Skróty: ASD – zaburzenia ze spektrum autyzmu, 95% CI – 95% przedział ufności, ILI – choroba grypopodobna, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, RR – ryzyko względne, RRR – względne zmniejszenie ryzyka, OIT – oddział intensywnej terapii, OR – iloraz szans, OZUŚ – ostre zapalenie ucha środkowego, QIV – 4-walentna szczepionka przeciwko grypie, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca
Rok 2014 w dziedzinie szczepień ochronnych dzieci nie zaowocował przełomowym badaniem, które zrewolucjonizowało praktykę, ale nie był to rok stagnacji. Pojawiło się wiele ciekawych metaanaliz oraz badań obserwacyjnych, podsumowujących różne efekty szczepień w praktyce. To cenne uzupełnienie naszej wiedzy. Skupiłem się na omówieniu tych najciekawszych, które moim zdaniem mają praktyczne znaczenie dla polskiego lekarza, a dotyczą kilku zagadnień, które z braku miejsca pominąłem w ubiegłorocznym podsumowaniu (p. Postępy w szczepieniach ochronnych u dzieci w 2013 roku – przyp. red.). Najważniejsze wytyczne – podobnie jak w poprzednim roku – polecam w ramce, odsyłając zainteresowanych Czytelników do obszerniejszych polskich opracowań.
Ramka. Wybrane wytyczne dotyczące szczepienia dzieci opublikowane w ciągu minionego roku
- Diagnostyka laboratoryjna krztuśca. Aktualne zalecenia EUpert i European Centre for Disease Prevention and Control (p. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca – przyp. red.)
- Zalecenia Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych w sprawie zmiany w sposobie realizacji szczepień ochronnych preparatami zawierającymi bezkomórkowy komponent krztuśca (p. Zalecenia Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych w sprawie zmiany w sposobie realizacji szczepień ochronnych preparatami zawierającymi bezkomórkowy komponent krztuśca oraz WS 2/2015 Med. Prakt. Pediatr., s. 129–131 – przyp. red.)
- Bariery w realizacji szczepień ochronnych u dzieci i nastolatków oraz możliwości ich pokonania (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2015, s. 59–67 – przyp. red.)
- Szczepienia dzieci z chorobami układu nerwowego. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (p. Szczepienia dzieci z chorobami układu nerwowego. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii – przyp. red.)
Grypa
W amerykańskim badaniu populacyjnym oceniono
epidemiologię i przebieg grypy wymagającej hospitalizacji u dzieci do 12. miesiąca życia w latach
2003–2012 (3157 hospitalizacji).1 75% zachorowań
dotyczyło dzieci bez chorób przewlekłych, a u pozostałych
25% stwierdzono wcześniactwo (14%),
choroby płuc (8%), układu krążenia (4%) oraz układu
nerwowego (3%). Do 6. miesiąca życia ryzyko
przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) było
większe o 40% niż u starszych niemowląt. Dzieci
chore przewlekle były 2–3-krotnie częściej przyjmowane
na OIT niż dzieci zdrowe. Przewlekła choroba
układu oddechowego zwiększyła 2-krotnie ryzyko
pobytu na OIT (iloraz szans [OR]: 1,8 [95% CI:
1,2–2,7]), a choroby układu krążenia (zwykle wady
serca) – 4-krotnie (OR: 4,2 [95% CI: 2,7–6,5]). Niemowlęta z chorobami układu nerwowego wymagały
3-krotnie częściej leczenia na OIT niż dzieci bez
takich zaburzeń (OR: 3 [95% CI: 1,9–4,8]).
Z kolei autorzy kanadyjscy na podstawie wyników
prospektywnego badania obserwacyjnego zwrócili
uwagę, że dzieci z chorobami układu nerwowego
stanowią drugą pod względem liczebności grupę
przewlekle chorych, którzy wymagali hospitalizacji z powodu grypy (za przewlekłymi chorobami płuc).2
Najczęstszą przyczyną zgłoszenia się do szpitala
dzieci z tej grupy chorych na grypę była duszność
lub drgawki. Istotnie częściej wymagały one leczenia
na OIT i zastosowania wentylacji mechanicznej
niż dzieci z innymi chorobami przewlekłymi. Zwiększone
ryzyko powikłań grypy dotyczyło wszystkich
dzieci z chorobami układu nerwowego, a nie tylko z tymi, które upośledzają ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych. Duże znaczenie szczepienia
przeciwko grypie tych dzieci podkreśla stanowisko
Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (p. ramka).3
Aktualną wiedzę o czynnikach ryzyka hospitalizacji z powodu powikłań grypy (potwierdzonej
laboratoryjnie) lub choroby grypopodobnej (ILI) u dzieci podsumowano w metaanalizie 27 badań
obserwacyjnych (łącznie 14 086 dzieci).4 Jej wyniki
wykazały, że najistotniejszymi – ponad 4-krotnie
zwiększającymi szansę hospitalizacji z powodu
grypy lub ILI – są choroby układu nerwowego (OR:
4,6 [95% CI: 2,8–7,6]) lub wcześniactwo (OR: 4,3
[95% CI: 2,5–7,6]). Ryzyko jest również 2–3 razy
większe niż przeciętnie w przypadku niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, niedoboru odporności,
cukrzycy, a także u dzieci do ukończenia 2 lat.
Prawdopodobieństwo hospitalizacji jest większe u dzieci z co najmniej 2 czynnikami ryzyka niż z tylko 1 czynnikiem (74 vs 48%).
W pierwszym półroczu życia istotnym elementem
ochrony przed grypą i jej powikłaniami
jest szczepienie osób z najbliższego otoczenia dziecka
(szczepionki są zarejestrowane od 6. mż.). Dodatkowo
zaleca się szczepienie kobiet w ciąży, bo należą
one do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy i odnoszą ze szczepienia wymierną korzyść. Dodatkowo
szczepienie może ochronić przed grypą ich
niemowlęta w pierwszych miesiącach życia. Słuszność
tego zalecenia potwierdziły wyniki badania z randomizacją, którym objęto ponad 2100 ciężarnych.
5 W ciągu 6-miesięcznej obserwacji w grupie
szczepionej przeciwko grypie, w porównaniu z grupą
placebo, stwierdzono o połowę mniejsze ryzyko
zachorowania na grypę zarówno u samych zaszczepionych
kobiet (3,6 vs 1,8%; skuteczność szczepienia
[RRR]: 50,4% [95% CI: 14,5–71,2]), jak i ich dzieci
(3,6 vs 1,9%; RRR: 48,8% [95% CI: 11,6–70,4]).
Szczepienie było dobrze tolerowane, a uogólnione i ciężkie odczyny występowały z podobną częstością
po szczepieniu i po placebo. Wyniki metaanalizy 7 dużych badań obserwacyjnych (prawie 150 000
ciężarnych) potwierdzają, że szczepienie przeciwko
grypie w ciąży jest bezpieczne: ryzyko urodzenia
martwego dziecka jest znamiennie mniejsze, a ryzyko
poronienia podobne jak u kobiet nieszczepionych.
6 Pediatrzy i lekarze rodzinni powinni
się aktywniej włączyć w promocję szczepień
przeciwko grypie wśród ciężarnych, bo korzyść
jest podwójna – zarówno dla matki, jak i jej dziecka w pierwszym półroczu życia.
Jedną z metod zwiększenia skuteczności szczepionek
przeciwko grypie jest uwzględnienie w nich
dodatkowego antygenu wirusa grypy B pochodzącego z drugiej z krążących w populacji linii wirusa. W ten sposób opracowano szczepionki 4-walentne
(QIV; jeszcze niedostępne w Polsce). W wieloośrodkowym
badaniu z randomizacją oceniono
skuteczność takiej szczepionki, w porównaniu z placebo, u 5168 dzieci (3–8 lat) w ciągu co najmniej 6 miesięcy.7 W grupie zaszczepionej na grypę
zachorowało 2,4% dzieci, a w grupie kontrolnej
5,7% (z czego u >41% przebieg był umiarkowany
lub ciężki). Skuteczność QIV w zapobieganiu grypie
potwierdzonej laboratoryjnie wyniosła 59,3%
(95% CI: 45,2–69,7), natomiast w zapobieganiu
grypie o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu
(z powikłaniami) odpowiednio: 74,2 (97,5%
CI: 51,5–86,2) i 73,1% (97,5% CI: 47,1–86,3).
QIV o >70% zmniejszyła ryzyko gorączki >39°C
(ryzyko względne [RR]: 0,29 [95% CI: 0,2–0,6]), a o 80% ryzyko zapalenia dolnych dróg oddechowych
(RR: 0,2 [95% CI: 0,04–0,9]). Szczepionka
była bezpieczna, zaobserwowano jedynie częstsze
występowanie bólu w miejscu wstrzyknięcia.
Wirus grypy B linii Victoria, z którego pochodził
dodatkowy, czwarty antygen w szczepionce, odpowiadał
za >35% przypadków grypy w tym badaniu.
To nie pierwsze badanie, w którym wykazano, że
skuteczność szczepionek przeciwko grypie
jest większa w profilaktyce zachorowań o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu,
które zwykle wymagają porad lekarskich lub hospitalizacji.
Dotyczy to także stosowanych w Polsce
szczepionek 3-walentnych. W ubiegłym roku opublikowano
wyniki kolejnego badania obserwacyjnego
(kliniczno-kontrolnego), w którym wykazano,
że u dzieci kompletnie zaszczepionych przeciwko
grypie ryzyko zachorowania wymagającego hospitalizacji
na OIT było o ¾ mniejsze niż u dzieci
nieszczepionych.8 Natomiast u dzieci, u których
obowiązywał 2-dawkowy schemat szczepienia
przeciwko grypie (tzn. do ukończenia 9. rż., które
szczepiono po raz pierwszy), podanie tylko 1 dawki
nie wpłynęło na ryzyko hospitalizacji na OIT.8
W najnowszej metaanalizie Cochrane obejmującej
10 badań z randomizacją (16 707 dzieci od 6. mż.
do 6 lat) oceniono skuteczność szczepionek przeciwko
grypie w profilaktyce ostrego zapalenia ucha
środkowego (OZUŚ).9 W analizie uwzględniono
wszystkie przypadki OZUŚ, bez względu na ich
przyczynę (grypa to tylko jedna z wielu możliwych
etiologii). W ciągu co najmniej 6 miesięcy obserwacji
szczepienie, w porównaniu z placebo lub brakiem
interwencji, zmniejsza ryzyko OZUŚ o 20% (RR:
0,8 [95% CI: 0,67–0,96]), a zachorowania unika 1 na 25 zaszczepionych dzieci (95% CI: 15–50). Ponadto u zaszczepionych dzieci o 30% zmniejszyło
się zużycie antybiotyków w leczeniu OZUŚ (RR:
0,7 [95% CI: 0,6–0,8]). W porównaniu z grupą
kontrolną, po szczepieniu częściej występowała
łagodna gorączka (dodatkowo u 2 na 100 zaszczepionych) i wyciek wydzieliny z nosa (dodatkowo u 9 na 100 zaszczepionych), nie zaobserwowano
natomiast ciężkich odczynów. Te dodatkowe korzyści
ze szczepienia (zmniejszenie ryzyka OZUŚ
oraz konsumpcji antybiotyków) mogą stanowić dla
rodziców dodatkowy argument ułatwiający podjęcie
decyzji o zaszczepieniu dziecka. Efekty te mają
natomiast istotne znaczenie dla zdrowia publicznego,
zwłaszcza w kontekście narastającej oporności
na antybiotyki i wysiłków na rzecz racjonalnego
stosowania tych leków (szczepiąc 100 dzieci, w sezonie
jesienno-zimowym unikniemy przepisania
antybiotyku z powodu OZUŚ u 15).9
Odra, świnka i różyczka (MMR)
W niemieckim badaniu kohortowym oceniono skuteczność
MMR w zapobieganiu zachorowaniom w ognisku epidemicznym świnki. Objęto nim
108 uczniów szkoły podstawowej z klas, w których
zidentyfikowano ≥1 zachorowanie na świnkę.10
Skuteczność rzeczywista (efektywność) 2 dawek
MMR w zapobieganiu śwince wyniosła 91,9%
(95% CI: 81–97). Czas od podania ostatniej dawki
MMR nie różnił się istotnie pomiędzy dziećmi,
które zachorowały, a tymi, które nie chorowały
na świnkę (4,8–6,5 roku), ale dzieci, u których
rozwinęła się świnka, drugą dawkę MMR otrzymały w młodszym wieku (śr. 1,7 rż. [95% CI:
1,1–2,2]) niż te, które nie zachorowały (śr. 3,1 rż.
[95% CI: 2,7–3,6]). Podobną zależność zaobserwowano w populacji 44 dorosłych (śr. 26 lat) objętych
badaniem. Nie wykryto żadnego zachorowania u osób kompletnie zaszczepionych przeciwko śwince,
natomiast skuteczność rzeczywista 1 dawki
szczepionki wyniosła u nich 50%. Szczepienie 2 dawkami MMR zapewnia akceptowalny
poziom ochrony przed świnką, jednak aby
uniknąć epidemii, należy zaszczepić bardzo
duży odsetek populacji i unikać zbyt wczesnego
podawania drugiej dawki MMR. Szczególnie
ważne jest także uzupełnienie szczepień u dorosłych niekompletnie zaszczepionych w dzieciństwie,
co ma znaczenie także w zapobieganiu
epidemiom odry i różyczki.
Do podobnego wniosku doszli autorzy amerykańscy,
analizując dane zebrane w trakcie epidemii
świnki w Nowym Jorku (462 przypadki) w celu oceny skuteczności MMR w profilaktyce
zachorowań po kontakcie domowym.11 Badaniem
objęto 311 gospodarstw domowych (2176 mieszkańców).
Skuteczność rzeczywista 1 i 2 dawek
MMR w zapobieganiu śwince po kontakcie domowym z chorym wyniosła odpowiednio 83 (95% CI:
37–95) i 86% (95% CI: 63–95). Przy zbyt małym
odsetku zaszczepionych w populacji taki poziom
ochrony nie wystarczy, aby zapobiec epidemiom,
stąd konieczność terminowego wykonywania
szczepień MMR i uzupełniania zaległości. W innym badaniu kohortowym oceniono zależność
pomiędzy wiekiem wykonania pierwszego
szczepienia przeciwko odrze (MMR lub MMR skojarzoną
ze szczepionką przeciwko ospie wietrznej
[MMRV]) a ryzykiem drgawek gorączkowych.12
Badaniem objęto 840 348 dzieci (12.–23. mż.). U dzieci w wieku 12–15 miesięcy ryzyko drgawek
gorączkowych w ciągu 7–10 dni po szczepieniu
było ponad 3-krotnie większe niż w jakimkolwiek
innym okresie w ciągu 42 dni po szczepieniu (RR:
3,4 [95% CI: 3–3,9]), co oznacza 4 (95% CI: 3,4–4,6) dodatkowe epizody drgawek gorączkowych
na 10 000 dawek szczepionki. Natomiast u dzieci,
które pierwszą dawkę otrzymały z opóźnieniem
(16.–23. mż.), ryzyko drgawek gorączkowych
było 6-krotnie większe (RR: 6,5 [95% CI: 5,3–8,1]) – 9,5 dodatkowych epizodów/10 000 dawek
(95% CI: 7,6–11,5). W obu grupach wiekowych
ryzyko wystąpienia drgawek po podaniu MMRV
było 2-krotnie większe od ryzyka obserwowanego u dzieci zaszczepionych wyłącznie MMR lub MMR
równocześnie z nieskojarzoną szczepionką przeciwko
ospie wietrznej, co jest zgodne z wcześniej
opublikowanymi danymi. Terminowa realizacja
szczepień przeciwko odrze zgodnie z zaleceniami
zwiększa bezpieczeństwo dzieci.
Wyniki kolejnego dużego badania kohortowego
potwierdziły, że MMR nie zwiększyła ryzyka zaburzeń
ze spektrum autyzmu (ASD) w żadnej grupie
wiekowej, niezależnie od liczby otrzymanych dawek
szczepionki, nawet wśród dzieci, których starsze rodzeństwo
choruje na ASD. Badaniem objęto okres
15 lat i 95 727 dzieci mających starsze rodzeństwo, w tym chorujące na ASD. W porównaniu z dziećmi
nieszczepionymi MMR ryzyko wystąpienia ASD
nie różniło się istotnie zarówno w kohorcie dzieci
ze starszym rodzeństwem bez ASD, jak i w grupie
ze starszym rodzeństwem z ASD. Większy odsetek
ASD odnotowano wśród dzieci posiadających chore
rodzeństwo, w porównaniu z dziećmi, których rodzeństwo
było zdrowe (6,9 vs 0,9%). Wyniki tego
dużego badania to pomocny argument w rozmowie z rodzicami dzieci z grupy ryzyka, bo – jak pokazuje
praktyka – obawiają się oni szczepienia swoich
kolejnych dzieci. Predyspozycje genetyczne to
najistotniejszy czynnik ryzyka ASD, a MMR
nie zwiększa tego ryzyka.
Ospa wietrzna i półpasiec
Od lat toczy się dyskusja, jak szczepienie dzieci
przeciwko ospie wietrznej wpłynie na ryzyko półpaśca u zaszczepionych i czy nie zwiększy zapadalności
na półpasiec w starszych grupach wiekowych w wyniku ograniczenia kontaktu z chorymi na
ospę, co ma działać jak swoista „dawka przypominająca”. W ostatnim okresie opublikowano kilka
badań, które zbliżają nas do odpowiedzi na to
frapujące pytanie.
W badaniu kohortowym (144 000 dzieci <18. rż.)
oceniono epidemiologię półpaśca u dzieci w okresie
realizacji programu powszechnych szczepień przeciwko
ospie w Stanach Zjednoczonych.14 Zidentyfikowano
322 dzieci chorych na półpasiec, od których
pobrano materiał z wykwitów skórnych. Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV)
potwierdzono u 254 chorych (83 zaszczepionych
przeciwko ospie) – u 214 (84%) dzikim wirusem, u 38 (15%) szczepem szczepionkowym. U 52% zaszczepionych
dzieci w wykwitach półpaśca wykryto
dziki szczep VZV, a u 46% – szczep szczepionkowy.
Ogólna zapadalność na półpasiec potwierdzony
laboratoryjnie wyniosła 112/100 000/rok. U dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej
zapadalność była mniejsza o 79% niż u dzieci
nieszczepionych (48 vs 230/100 000/rok) – takie
mniejsze wskaźniki zapadalności obserwowano w grupie wiekowej 3–17 lat. W grupie 1–2-latków
zapadalność była natomiast większa wśród dzieci
zaszczepionych (ok. 10 vs 1/10 000/rok), co może
mieć związek z późniejszym okresem ujawniania
się półpaśca wywołanego dzikim szczepiem VZV
i/lub mniejszą zapadalnością na ospę w porównaniu
ze starszymi dziećmi. Ogółem w całej populacji
dzieci szczepienie przeciwko ospie wietrznej
zmniejsza ryzyko półpaśca, a za ponad połowę
przypadków u szczepionych dzieci odpowiada dziki
szczep VZV.
W innym amerykańskim badaniu kohortowym
oceniono natomiast wpływ programu powszechnych
szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej
na zapadalność na półpasiec wśród dorosłych
>65. roku życia.15 W analizie trendów zapadalności
wyróżniono trzy okresy: przed wprowadzeniem
programu szczepień przeciwko ospie wietrznej
(lata 1992–1995), wczesny okres realizacji programu
(lata 1996–1999) oraz okres pełnej realizacji
programu (lata 2000–2010). W okresie od
1992 roku do 2010 roku wśród 2 848 765 uczestników
badania zarejestrowano 281 317 zachorowań
na półpasiec. W ciągu całego okresu obserwacji zapadalność
zwiększyła się o 39% – z 10/1000 osobolat w 1992 roku do 13,9/1000 osobolat w 2010 roku,
jednak tempo wzrostu zapadalności nie zwiększyło
się znamiennie po wprowadzeniu programu
szczepień. Średni wiek pacjentów w momencie
rozpoznania półpaśca przed wprowadzeniem programu i po jego wprowadzeniu był również podobny
– 76,1 lat w 1992 roku i 77,1 lat w 2010 roku.
Trendy zapadalności w stanach o dużym (śr. 82%) i małym (śr. 64%) odsetku zaszczepionych były podobne.
Realizacja programu powszechnych
szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej
nie wpłynęła na zapadalność na półpasiec
wśród osób >65. roku życia, a zwiększenie zapadalności
obserwowano już przed wprowadzeniem
tego programu.
Kolejne badanie (kliniczno-kontrolne) potwierdziło
dużą skuteczność szczepienia przeciwko
ospie wietrznej, tym razem w profilaktyce zachorowań w warunkach ogniska epidemicznego w szkołach.16 Skuteczność rzeczywista 1 dawki
szczepionki wyniosła 83,2% (95% CI: 69,2–90,8), a 2 dawek – 93,9% (95% CI: 86,9–97,1), a w profilaktyce
zachorowań o umiarkowanym lub ciężkim
przebiegu – odpowiednio 88,2% (95% CI: 72,7–
94,9) i 97,5% (95% CI: 91,6–99,2). Skuteczność 1 dawki zmniejszała się wraz z upływem czasu
od wykonania szczepienia, z 93% dla okresu do 5 lat od podania szczepionki do 81,8% dla okresu
≥10 lat od szczepienia. W przypadku 2-dawkowego
szczepienia czas od podania ostatniej dawki
szczepionki nie wpłynął na jej efektywność. Dzieci,
które zachorowały mimo szczepienia, chorowały
łagodniej niż dzieci nieszczepione. W grupie nieszczepionej
ciężki przebieg choroby (>500 wykwitów)
zaobserwowano u 8,8% dzieci, a wśród dzieci
zaszczepionych 2 dawkami u żadnego. Dwie
dawki szczepionki przeciwko ospie są bardzo
skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom
na ospę i zapewniają lepszą ochronę
niż schemat 1-dawkowy.
Inne
Wyniki metaanalizy badań kliniczno-kontrolnych
(5) i kohortowych (5), obejmujących 1 266 327 dzieci
(także z Polski), nie potwierdziły związku
MMR i szczepionek z tiomersalem z ryzykiem
zachorowania na autyzm i ASD.17 Publikacja
stawia kropkę nad „i”, potwierdzając, że
ta hipoteza była ślepą uliczką.
W badaniu z randomizacją oceniono, czy rodzaj informacji o szczepionce MMR wpływa na skłonność
rodziców (802 osoby) do zaszczepienia dziecka.18
Ci, którzy otrzymali dodatkowe informacje o korzyściach
szczepionki MMR dla dziecka, chętniej
zaszczepiliby swoje dziecko niż rodzice, którzy
otrzymali tylko standardową informację o chorobie,
szczepionce i odczynach poszczepiennych,
albo korzyściach dla społeczeństwa. Informując
rodziców o szczepieniach, lekarze powinni
zwracać uwagę na bezpośrednie korzyści dla
dziecka. Z kolei badanie przekrojowe wśród pediatrów
wykazało, że najskutecznym argumentem
przekonującym rodziców do terminowych szczepień
(nie tylko MMR) zgodnie z zaleceniami jest
wyznanie lekarza, że swoje własne dzieci
szczepił lub szczepi zgodnie z obowiązującym
kalendarzem.19
Piśmiennictwo:
1. Chaves S.S. Perez A., Farley M.M. i wsp.: The burden of influenza hospitalizations in infants from 2003 to 2012, United States. Pediatr. Infect. Dis. J., 2014; 33: 912–9292. Burton C., Vaudry W., Moore D. i wsp.: Burden of seasonal influenza in children with neurodevelopmental conditions. Pediatr. Infect. Dis J., 2014; 33: 710–714
3. Małecka I., Stryczyńska-Kazubska J., Wysocki J. i wsp.: Szczepienia dzieci z chorobami układu nerwowego. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Med. Prakt. Szczepienia 3/2015, s. 21–31
4. Gill P.J., Ashdown H.F., Wang K. i wsp.: Identification of children at risk of influenza-related complications in primary and ambulatory care: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir. Med., 2015; 3: 139–149
5. Madhi S.A., Cutland C. L., Kuwanda L. i wsp.: Influenza vaccination of pregnant women and protection of their infants. NEJM, 2014; 371: 918–931
6. Bratton K.N., Wardle M.T., Orenstein W.A., Omer S.B.: Maternal influenza immunization and birth outcomes of stillbirth and spontaneous abortion: a systematic review and meta-analysis. Clin. Infect. Dis., 2015; 60: 11–19
7. Jain V.K., Rivera L., Zaman K. i wsp.: Vaccine for prevention of mild and moderate-to-severe influenza in children. NEJM, 2013; 369: 2481–2491
8. Ferdinands J.M., Olsho L.E., Agan A.A. i wsp.: Effectiveness of influenza vaccine against life-threatening RT-PCR-confirmed influenza illness in US children, 2010–2012. J. Infect. Dis., 2014; 201 (5): 674–683
9. Norhayati N.M., Ho J.J., Azman M.Y.: Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children. Cochrane Database Syst. Rev., 2015 (doi: 10.1002/14 651 858. CD010 089.pub2.)
10. Takla A., Bohmer M.M., Klinc C. i wsp.: Outbreak-related mumps vaccine effectiveness among a cohort of children and of young adults in Germany 2011. Hum. Vaccin. Immunother., 2013; 10: 140–145
11. Livingston K.A., Rosen J.B., Zucker J.R., Zimmerman C.M.: Mumps vaccine effectiveness and risk factors for disease in households during an outbreak in New York City. Vaccine, 2014; 32: 369–374
12. Rowhani-Rahbar A., Fireman B., Lewis E. i wsp.: Effect of age on the risk of fever and seizures following immunization with measles-containing vaccines in children. JAMA Pediatr., 2013; 167: 1111–1117
13. Jain A., Marshall J., Buikema A. i wsp.: Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism. JAMA, 2015; 313: 1534–1540
14. Weinmann S., Chun C., Schmid D.S. i wsp.: Incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine era, 2005–2009. J. Infect. Dis., 2013; 208: 1859–1868
15. Hales C.M., Harpaz R., Joesoef M.R., Bialek S.R.: Examination of links between herpes zoster incidence and childhood varicella vaccination. Ann. Intern. Med., 2013; 159: 739–745
16. Thomas C.A., Shwe T., Bixler D. i wsp.: Two-dose varicella vaccine effectiveness and rash severity in outbreaks of varicella among public school students. Pediatr. Infect. Dis. J., 2014; 33: 1164–1168
17. Taylor L.E., Swerdfeger A.L., Eslick G.D. i wsp.: Vaccines are not associated with autism: an evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies. Vaccine, 2014; 32: 3623–3629
18. Hendrix K.S., Finnell S.M., Zimet G.D. i wsp.: Vaccine message framing and parents’ intent to immunize their infants for MMR. Pediatrics, 2014; 134: e675–683
19. Kempe A., O’Leary S.T., Kennedy A. i wsp.: Physician response to parental requests to spread out the recommended vaccine schedule. Pediatrics, 2015; 135: DOI: 10.1542/ peds.2014-3474