Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Profilaktyka immunologiczna chorób zakaźnych u dzieci z chorobami serca

21.12.2016
lek. Kamila Ludwikowska1, prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn1, dr n. med. Edward Tracewski2, lek. Paweł Tracewski3
1Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
2Gabinet Kardiologii Dziecięcej, Zielona Góra
3Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej, Ośrodek Pediatryczny im. M. Konopnickiej w Łodzi

Skróty: ASA – kwas acetylosalicylowy, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RSV – wirus syncytium nabłonka oddechowego, WWS – wrodzone wady serca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Choroby serca u dzieci można podzielić na wrodzone oraz nabyte. Wrodzoną chorobę układu krążenia definiuje się, jako zaburzenie struktury lub czynności układu krążenia, która jest obecna w chwili narodzin, nawet jeśli wykrywa się ją dużo później.1 W Europie wrodzone wady serca (WWS) występują u 0,69% żywo urodzonych dzieci, natomiast u wcześniaków odsetek ten wynosi około 2%. Dane te nie uwzględniają wypadania płatka zastawki mitralnej, dwupłatkowej zastawki aortalnej (czyli najczęstszych wrodzonych anomalii u dorosłych) oraz przetrwałego przewodu tętniczego u wcześniaków. U 1/4 pacjentów rozpoznaje się krytyczne wady serca, czyli wymagające cewnikowania serca i zabiegów przezskórnych lub kardiochirurgicznych w 1. roku życia. Dzieci, u których nie udało się odpowiednio wcześnie rozpoznać krytycznej wady, są obarczone dużym ryzykiem ciężkich powikłań lub zgonu w pierwszych tygodniach życia. Dzięki zaawansowanym technikom diagnostycznym oraz terapeutycznym, a także działaniom profilaktycznym, w tym szczepieniom ochronnym, ponad 90% dzieci z WWS osiąga wiek dorosły.2 WWS dzieli się na wady sinicze i niesinicze. Do najczęściej występujących niesiniczych wad serca należą: ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD), wspólny kanał przedsionkowo-komorowy, stenoza płucna (PS), przetrwały przewód tętniczy (PDA), stenoza aortalna (AoS) oraz koarktacja aorty (CoA). Priorytetem w opiece nad dzieckiem z tymi wadami jest zapobieganie rozwojowi niewydolności serca. Do najczęstszych wad siniczych należą: tetralogia Fallota (ToF) oraz przełożenie wielkich naczyń (TGA). Głównym problemem dzieci z wadami siniczymi jest hipoksemia wynikająca z przecieku lub mieszania się układowej krwi żylnej z krwią tętniczą.1
Obecnie szacuje się, że nawet 30–60% WWS można rozpoznać w okresie prenatalnym. Celem badania ultrasonograficznego (USG) płodu wykonywanego rutynowo w II trymestrze ciąży jest wykrycie wad anatomicznych u dziecka, w tym układu sercowo-naczyniowego. Specjalistyczne badanie echokardiograficzne płodu zalecane jest u kobiet chorych na cukrzycę, z wadami serca w wywiadzie rodzinnym, stosujących leki teratogenne w I trymestrze ciąży, po przebyciu w trakcie ciąży różyczki, a także w przypadku innych wad anatomicznych lub zaburzeń genetycznych płodu. W specjalistycznych ośrodkach, do których trafiają pacjentki z grup ryzyka, w okresie prenatalnym wykrywa się nawet 90% WWS.3
W Stanach Zjednoczonych w 2010 roku wprowadzono zalecenie wykonywania badania pulsoksymetrycznego w ramach testu przesiewowego dla istotnych wad serca u noworodków.4 Zgodnie z aktualnymi standardami także w Polsce zaleca się, aby u każdego noworodka wykonać przesiewowe badanie pulsoksymetryczne w celu wczesnego wykrycia bezobjawowych, krytycznych wad serca.5 Dzięki rozwojowi diagnostyki prenatalnej oraz standardów opieki neonatologicznej, wadę serca udaje się rozpoznać u 40–50% noworodków w 1. tygodniu życia oraz 50–60% dzieci do końca 1. miesiąca życia.1 Tę wiedzę warto wykorzystać do odpowiednio wczesnego zaplanowania profilaktyki chorób infekcyjnych u dzieci z tej grupy. Już w czasie życia płodowego rodzina może poczynić pierwsze kroki zabezpieczające dziecko z WWS przed wieloma chorobami infekcyjnymi. Szczepienia kobiet w ciąży oraz realizacja strategii kokonu ma udowodnione działanie przede wszystkim w przypadku krztuśca i grypy. Godne polecenia jest także uodpornienie przeciwko ospie wietrznej osób z najbliższego kontaktu, które dotychczas nie przebyły choroby lub nie były szczepione.
Mówiąc o przewlekłych chorobach serca, nie należy zapominać o nabytych wadach serca u dzieci. Ich najczęstszą przyczyną w krajach rozwiniętych jest obecnie choroba Kawasaki. Częstość występowania choroby znacząco różni się w zależności od szerokości geograficznej i rasy. Wśród przedstawicieli rasy białej wynosi ona 12/100 000 dzieci <5. roku życia. Najczęstszym powikłaniem przebytej choroby są tętniaki naczyń wieńcowych i/lub ich zwężenia.2
Zaburzenia rytmu serca, istotne klinicznie i wymagające leczenia, to stosunkowo rzadki problem w praktyce pediatrycznej, dotykający przede wszystkim osób po przebytych zabiegach z powodu WWS. Mogą one wynikać także z wrodzonych nieprawidłowości w budowie układu bodźco-przewodzącego (np. kanałopatie, dodatkowe drogi przewodnictwa przedsionkowo-komorowego); towarzyszyć chorobom przebiegającym z zaburzeniami elektrolitowymi (np. zaburzenia metaboliczne), hormonalnymi (np. niedoczynności tarczycy) lub wikłać niektóre choroby infekcyjne (np. w przebiegu boreliozy, błonicy czy gorączki reumatycznej).1
Większość dzieci obciążonych chorobami kardiologicznymi zwykle wymaga rutynowej opieki pediatrycznej. Należy jednak pamiętać, że zarówno choroby wirusowe, jak i bakteryjne mogą prowadzić u nich do dekompensacji krążenia, dlatego należą one do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu niektórych chorób infekcyjnych. Realizacja Programu Szczepień Ochronnych (PSO) ma zatem w tej grupie szczególnie istotne znaczenie.
W wytycznych dotyczących szczepień ochronnych zarówno obowiązujących w Polsce, jak i w innych krajach (np. Stany Zjednoczone [zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP], Wielka Brytania, WHO) przewlekłe choroby serca uznaje się jako szczególne wskazanie do realizacji szczepień przeciwko pneumokokom (z uwzględnieniem także szczepionki polisacharydowej), grypie oraz immunoprofilaktyki zakażeń wirusem syncytium nabłonka oddechowego (RSV). W niniejszym artykule omówiono znaczenie profilaktyki oraz inne, ważne aspekty szczepień ochronnych u dzieci z WWS.

Ogólne zasady szczepienia dzieci z WWS

Dzieci w stabilnym stanie hemodynamicznym, bez istotnych zaburzeń rytmu serca, należy szczepić zgodnie ze standardowym PSO. Realizacja szczepień ochronnych może być utrudniona u dzieci z ciężkimi wadami serca, niewydolnością serca, niestabilnych hemodynamicznie i/lub z poważnymi zaburzeniami rytmu serca. Należy jednak pamiętać, że przewlekłe choroby serca nie są przeciwwskazaniem do szczepień ochronnych. Jedynym stałym, uznawanym na całym świecie, bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania danej szczepionki jest wystąpienie reakcji anafilaktycznej na jakikolwiek jej składnik lub po zastosowaniu poprzedniej dawki. Zaostrzenie choroby przewlekłej (w tym chorób serca), to tymczasowe, względne przeciwwskazanie do szczepień. Zgodnie z ogólnymi zasadami dotyczącymi szczepień ochronnych, realizację PSO należy rozpocząć po ustabilizowaniu się stanu ogólnego dziecka.6,7

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Dzieci z przewlekłymi chorobami serca podlegają rutynowym szczepieniom przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Noworodkom z istotnymi zaburzeniami hemodynamicznymi pierwszą dawkę szczepienia należy podać po ustabilizowaniu się stanu klinicznego, jeszcze w trakcie hospitalizacji.
U dzieci z masą urodzeniową <2000 g (w tym u wcześniaków) szczepienia ochronne należy rozpocząć zgodnie z wiekiem metrykalnym. W tej grupie obowiązuje schemat 4-dawkowy: 0, 1, 2 i 12 miesięcy.6
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) drogą transfuzji preparatów krwiopochodnych oraz w trakcie inwazyjnych procedur szpitalnych jest obecnie niezwykle rzadkim zjawiskiem. Mimo to zalecenie dotyczące szczepienia pacjentów z chorobami przewlekłymi oraz przed planowanym zabiegiem chirurgicznym jest wciąż aktualne.6 Dzieci z przewlekłymi chorobami serca częściej wymagają hospitalizacji oraz procedur inwazyjnych z przerwaniem ciągłości tkanek, co często wiąże się z koniecznością przetaczania preparatów krwi, dlatego nie należy zwlekać z uodpornieniem przeciwko WZW typu B.
W wyjątkowych sytuacjach, na przykład przed planowanym zabiegiem kardiochirurgicznym, u pacjentów dotychczas nieszczepionych przeciwko WZW typu B (np. urodzonych w krajach, w których szczepienie to nie jest obowiązkowe), można przeprowadzić przyspieszony schemat szczepienia. Zgodnie Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) szczepionki Engerix oraz Euvax B, oba preparaty można podać w schemacie 0, 1, 2 miesiące, pamiętając o dawce przypominającej 12 miesięcy po podaniu pierwszej dawki.8 3 miesiące po podaniu pierwszej dawki szczepionki ochronne miano przeciwciał stwierdza się u 89% pacjentów szczepionych tym schematem, co nie różni się od odpowiedzi poszczepiennej w przypadku stosowania rutynowego schematu szczepienia (tzn. 0, 1, 6 mies.). W związku z tym schemat ten znajduje praktyczne uzasadnienie w bardzo wyjątkowych sytuacjach, kiedy pacjent ma niewiele czasu przed planowaną operacją.8 Odpowiednikiem takiego postępowania jest zastosowanie szczepionek typu „6 w 1”. Wyniki badania klinicznego nad szczepionką Euvax, w którym uczestniczyły zdrowe niemowlęta zaszczepione 3 dawkami szczepionki Euvax B w 1. dniu życia, w 6. tygodniu i 14. tygodniu życia wskazują, że ponad 95% dzieci wytworzyło ochronne stężenie przeciwciał (≥10 j.m./ml). Jednoczesne podanie w 6. i 14. tygodniu życia szczepionki Euvax B oraz szczepionek zawierających antygeny krztuśca nie wpływa na odpowiedź immunologiczną na szczepionkę Euvax B.9
Należy podkreślić, że nawet brak szczepienia przeciwko WZW typu B nie może być przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego ani innego zabiegu operacyjnego.6 W takiej sytuacji nie ma także wskazań do profilaktycznego zastosowania immunoglobuliny anty-HBs.

Zapobieganie zakażeniom dróg oddechowych oraz ich powikłaniom

Zapalenie płuc jest częstą przyczyną zwiększonej zachorowalności i umieralności u dzieci z przewlekłymi chorobami serca. Częstsze hospitalizacje, niewydolność oddechowa oraz przedłużająca się wentylacja mechaniczna pogarszają rokowanie w przebiegu infekcji dróg oddechowych w tej grupie.10

RSV

W badaniu obejmującym 2613 dzieci w wieku <24. miesiąca życia z przewlekłymi chorobami serca wykazano, że zapalenie oskrzelików było w tej grupie najczęstszą przyczyną hospitalizacji (54,1%).11 Natomiast najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia oskrzelików u dzieci z chorobami serca był RSV.12 Ryzyko wczesnych zabiegów kardiochirurgicznych po przebytym zakażeniu RSV może być większe niż korzyści z tego leczenia. Co więcej, przeprowadzenie zabiegu kardiochirurgicznego w trakcie objawowego zakażenia RSV wiąże się z dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych (w tym z nadciśnieniem płucnym), niejednokrotnie przewyższającym korzyści z leczenia.13
Wykazano dużą skuteczność monoklonalnych przeciwciał przeciw RSV (paliwizumab) w zapobieganiu hospitalizacjom oraz powikłaniom wywołanym zakażeniami RSV u dzieci do 24. miesiąca życia z istotnymi hemodynamicznie wadami siniczymi i niesiniczymi, zarówno nieskorygowanymi kardiochirurgicznie, jak i po częściowej korekcji.14 W związku z tym w Stanach Zjednoczonych zaleca się stosowanie takiej profilaktyki u wybranych pacjentów z grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia, w tym z krytycznymi WWS.15 Zgodnie ze standardami opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce (zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego), profilaktyka zakażeń RSV obejmuje wszystkie dzieci urodzone do 28. (0 dni) tygodnia ciąży oraz wszystkie dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną (BPD). Kryteria rozpoznania BPD o różnym nasileniu uwzględniają uzależnienie od tlenu i długość stosowania wentylacji mechanicznej/wsparcia oddechowego. Immunizację przeprowadza się jednorazowo, rozpoczynając ją przed ukończeniem przez dziecko 1. roku życia. Profilaktyka polega na podaniu co najmniej 3 i maksymalnie 5 dawek paliwizumabu w sezonie zakażeń, tj. od 1 października do 30 kwietnia.16 W Polskich zaleceniach nie uwzględniono zatem dzieci z krytycznymi WWS, można jednak rozważyć stosowanie paliwizumabu finansowanego poza programem lekowym. Szczepionki można podać w dowolnym czasie po wlewie przeciwciał monoklonalnych przeciwko RSV. Wady serca nieistotne hemodynamicznie, bez współtowarzyszących czynników ryzyka, nie wymagają stosowania profilaktyki zakażeń RSV. Zastosowanie paliwizumabu nie jest przeciwwskazaniem do podania jakiejkolwiek szczepionki („żywej” lub inaktywowanej).

Krztusiec

W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną liczbę zachorowań na krztusiec. W 2015 roku w Polsce odnotowano prawie 5000 zachorowań, a w pierwszym kwartale bieżącego roku zgłoszono już 1600 przypadków.17 Zachorowania dotyczą najczęściej dzieci starszych i młodzieży oraz dorosłych. Zakażenie może się rozwinąć także u młodszych dzieci, nawet tych, które przeszły pełny cykl szczepienia, ale w takich przypadkach choroba przebiega łagodniej niż u dzieci nieszczepionych. Choroba jest szczególnie niebezpieczna dla dzieci w 1. roku życia – śmiertelność u niemowląt sięga 2%.18 Badaniem kohortowym z prospektywnym zbieraniem danych prowadzonym w latach 2008–2011 objęto 127 dzieci chorych na krztusiec o ciężkim przebiegu (definiowanym jako wymagający leczenia na oddziale intensywnej terapii). Wykazano, że jednym z najważniejszych czynników związanych ze zwiększoną śmiertelnością choroby było nadciśnienie płucne w przebiegu zakażenia. Do często obserwowanych zaburzeń kardiologicznych należała bradykardia (obecna u 63% pacjentów). 11% pacjentów przebyło wstrząs kardiogenny w przebiegu tej choroby.19 Mechanizm zaburzeń krążenia związanych z zakażeniem B. pertussis nie został w pełni poznany. Najczęściej tłumaczy się je działaniem wazokonstrykcyjnym oraz upośledzającym funkcję śródbłonka toksyn bakteryjnych. Powstaniu nadciśnienia płucnego może także sprzyjać zatorowość leukocytami, gdyż duża liczba białych krwinek była kolejnym elementem obrazu choroby, korelującym ze zwiększoną śmiertelnością.19,20 Ze względu na potencjalne powikłania kardiologiczne, zachorowanie na krztusiec może być szczególnie niebezpieczne u dzieci z wyjściową dysfunkcją układu sercowo-naczyniowego, w tym z nadciśnieniem płucnym wikłającym chorobę serca. Warto także pamiętać, że makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna i erytromycyna) – podstawowe antybiotyki stosowane w leczeniu i profilaktyce poekspozycyjnej krztuśca – mają działanie arytmogenne u osób z wydłużonym QT oraz z innymi czynnikami sprzyjającymi zaburzeniom rytmu serca, wśród których wymienia się niewyrównaną hipokalemię lub hipomagnezemię, istotną klinicznie bradykardię, leczenie preparatami antyarytmicznymi I i III klasy (w tym amiodaron, sotalol) i niewyrównaną niewydolność serca.21-23 Szczepienia przeciwko krztuścowi charakteryzują się dużą skutecznością w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec,18,24,25 ale utrzymywanie optymalnej ochrony wymaga terminowego podawania dawek przypominających.
Zarówno szczepienie szczepionkami całokomórkowymi, jak i przechorowanie naturalne nie dają trwałej odporności na chorobę. Szacuje się, że skuteczna ochrona utrzymuje się przez 5–10 lat, a w przypadku narażenia na masywne zakażenie okres ten może być nawet krótszy. Ochrona po zastosowaniu szczepionek bezkomórkowych jest krótsza – szacuje się, że u 7 na 10 zaszczepionych dzieci utrzymuje się przez około 5 lat. U zaszczepionych dzieci choroba zwykle ma łagodniejszy przebieg niż u tych, które nigdy nie otrzymały szczepionki, chociaż możliwy jest też pełnoobjawowy przebieg choroby z powikłaniami.26,28
Zgodnie z aktualnym PSO obowiązującym w Polsce kobietom planującym ciążę lub będącym w ciąży (po 28. tygodniu ciąży) zaleca się szczepienie przeciwko krztuścowi.5 W Stanach Zjednoczonych podkreśla się, że zalecenie dotyczy kobiet w każdej ciąży (podanie szczepionki dTpa, optymalnie między 27. a 36. tygodniem ciąży), niezależnie od wcześniej przyjętych dawek. Wykazano bowiem, że takie postępowanie jest bezpieczne dla płodu, matek i przebiegu ciąży oraz skuteczne w zapobieganiu zakażeniom krztuścem u dziecka w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym.6,25,29-31
Możliwość wykrycia wielu wad serca już w życiu płodowym daje szansę wcześniejszego przygotowania się i zabezpieczenia zarówno dziecka, jak i rodziny przed ciężkimi postaciami choroby. Oprócz szczepienia ciężarnej, co w tej sytuacji znajduje szczególne uzasadnienie, dawki przypominające szczepionki należy podać wszystkim domownikom oraz bliskim osobom, które ostatnią dawkę szczepienia otrzymały 5–10 lat temu. Takie postępowanie pozwala zrealizować tzw. strategię kokonu. Wykazano bowiem, że niemowlęta najczęściej ulegają zakażeniom od osób z najbliższego kontaktu – rodziców, rodzeństwa i dziadków.32-34

Zakażenia pneumokokowe

Dzieci z wrodzonymi i/lub przewlekłymi chorobami serca należą do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP).7,35,36 Ryzyko zachorowania na IChP w tej grupie jest 2–2,4 razy większe niż wśród dzieci nieobciążonych chorobami kardiologicznymi.37,38 Ryzyko dla dzieci w wieku 5–17 lat jest nawet 9,9-krotnie większe niż u dzieci z tej samej grupy wiekowej bez chorób serca. Ryzyko pneumokokowego zapalenia płuc (PZP) jest 4,6–4,9 razy większe w grupie dzieci z przewlekłymi chorobami serca niż u ich zdrowych rówieśników.38 Profilaktyka zakażeń pneumokokowych ma coraz większe znaczenie w kontekście doniesień na temat oporności S. pneumoniae na antybiotyki. W Polsce w 2015 roku nawet 22,5% szczepów pneumokoków izolowanych z pozaszpitalnych zakażeń dróg oddechowych wykazywało niewrażliwość na penicylinę (odsetek ten zależał od dawki antybiotyku i malał wraz ze zwiększaniem dawki penicyliny); 23% szczepów nie było wrażliwych na cefuroksym (zarówno podawany dożylnie, jak i doustnie), 15% nie było wrażliwych na ceftriakson, a 15% na erytromycynę.39 W całej Europie zwiększa się oporność pneumokoków zarówno na ß-laktamy, jak i erytromycynę.40
Wykazano dużą skuteczność skoniugowanych szczepionek 7- oraz 10-walentnych przeciwko pneumokokom zarówno w zapobieganiu IChP, jak i PZP.7,41-43 W dotychczasowych obserwacjach wykazano jeszcze lepszą efektywność szczepionki 13-walentnej (PCV-13) w zapobieganiu chorobom pneumokokowym, która zapewnia ochronę przed większą liczbą typów serologicznych, w tym 19A. Badania sugerują także, że szczepienia populacyjne szczepionką PCV-13 wpływają na zmniejszenie nosicielstwa S. pneumoniae, zapewniając w ten sposób ochronę populacyjną.44-46 Ministerstwo Zdrowia planuje wprowadzenie od 2017 roku szczepienia przeciwko pneumokokom do PSO finansowanego ze środków publicznych. Jeśli uda się zrealizować to założenie, będzie się można spodziewać zmniejszenia zarówno liczby przypadków IChP, jak i zapalenia płuc u dzieci z WWS.
Przy obecnym systemie refundacji szczepień (poza pojedynczymi miastami w Polsce, w których szczepienia przeciwko pneumokokom są refundowane ze środków gminy) nie można jeszcze liczyć na efekt populacyjny. Dzieci w wieku od 2. miesiąca życia do ukończenia 5. roku życia z WWS podlegają natomiast obowiązkowym (bezpłatnym) szczepieniom przeciwko pneumokokom.5 W brytyjskich zaleceniach dotyczących szczepień ochronnych („Green Book”) przewlekłe choroby serca zdefiniowano w kontekście wskazań do szczepienia przeciw pneumokokom jako: choroba niedokrwienna serca wymagająca regularnego stosowania leków i/lub wizyt lekarskich, wrodzone choroby serca (pojęcie szersze niż wady serca!), nadciśnienie tętnicze z powikłaniami ze strony mięśnia sercowego oraz przewlekła niewydolność serca.47 Zgodnie z zaleceniami ACIP i brytyjskimi, u dzieci w wieku 24.–59. miesiąca życia z grupy dużego ryzyka, czyli z wrodzonymi siniczymi wadami serca i/lub niewydolnością krążenia, należy stosować schematy szczepienia z dodatkowym zastosowaniem polisacharydowej szczepionki 23-walentnej (PPSV-23) – zaleca się podanie 1 dawki PPSV-23 w wieku ≥2 lat i co najmniej 8 tygodni po podaniu ostatniej dawki PCV-13. Dodatkowa dawka PPSV-23 pozwala rozszerzyć ochronę przed zachorowaniem na zapalenie płuc wywołane przez dodatkowe typy serologiczne pneumokoka.7,47 Szczepienie PPSV-23 zaleca się również nieszczepionym wcześniej dzieciom w wieku ≥6 lat.

Grypa

U osób z WWS ryzyko zgonu z powodu grypy jest średnio ponad 10-krotnie większe (w zależności od wieku ryzyko względne mieści się w zakresie 7,3–15,7). Wskazują na to dane zgromadzone przez Public Health England (PHE) dotyczące zgonów z powodu grypy w sezonie 2010/2011 (dominował szczep A/H1N1).48 Podobne wnioski przedstawiono w raporcie WHO dotyczącym obserwacji prowadzonych w krajach Europy wschodniej w latach 2009–2012.49
W Polsce szczepienie przeciwko grypie nie jest refundowane ze środków publicznych w żadnej grupie chorych. Szczepienie wszystkich zdrowych dzieci długo pozostawało kwestią dyskusyjną ze względu na niejednoznaczne wyniki badań dotyczących korzyści z takiego postępowania. W Stanach Zjednoczonych aktualnie zaleca się szczepienie wszystkich dzieci, które ukończyły 6. miesiąc życia (w polskim PSO takie zalecenie wymienia się ze względów epidemiologicznych – przyp. red.).50 Powszechnie uznane na świecie jest natomiast zalecenie szczepienia dzieci przewlekle chorych, w tym z WWS. W polskim PSO wyszczególniono zalecenie corocznego szczepienia przeciwko grypie dzieci z WWS, zwłaszcza sinicznymi, z niewydolnością serca, z nadciśnieniem płucnym, a także od ukończenia 6. miesiąca życia do 18. roku życia leczonych przewlekle salicylanami (u dzieci taką terapię stosuje się przede wszystkim z powodu choroby Kawasaki). Wskazaniem do szczepienia przeciwko grypie zarówno dzieci po ukończeniu 6. miesiąca życia, jak i dorosłych jest niewydolność układu krążenia, choroba wieńcowa (zwłaszcza po przebytym zawale serca; u dzieci głównie z WWS w wywiadzie) oraz stan po przeszczepieniu narządów.6
Niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu choroby oraz zgonu w przebiegu grypy jest ciąża,48-50 dlatego szczepienie przeciwko grypie zaleca się kobietom w ciąży i planującym zajście w ciążę.6,50 Działanie teratogenne zakażenia wirusem grypy w ciąży pozostaje dyskusyjne. Istnieją przesłanki sugerujące, że zakażenie matczyne, przynajmniej niektórymi szczepami wirusa grypy w I trymestrze ciąży, może sprzyjać wadom serca u płodu (szczególnie VSD oraz atrezji i zwężeniu zastawki trójdzielnej).51-53 Można zatem przypuszczać, że szczepienie przeciwko grypie nie tylko chroni osoby z WWS przed ciężkim przebiegiem, ale być może zapobiega niektórym wrodzonym wadom serca per se.

Inne choroby zakaźne stwarzające szczególne ryzyko dla dzieci z chorobami serca

Powikłania kardiologiczne chorób infekcyjnych, którym można zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych, mogą występować nawet u dzieci z nieobciążonym wywiadem chorobowym, o czym świadczą przypadki zapalenia mięśnia sercowego i poważnych zaburzeń rytmu serca w przebiegu zakażeń Corynebacterium diphteriae,54,55 ospy wietrznej56 oraz świnki (zapalenie mięśnia sercowego, fibroelastoza wsierdzia).57 Choroby przewlekłe, w tym WWS, są czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu wielu chorób zakaźnych. Planując szczepienia ochronne u tych pacjentów, należy pamiętać, że zwiększone ryzyko wynika nie tylko z dysfunkcji układu krążenia, ale również z częstszych wizyt u lekarza oraz hospitalizacji. Rodzicom dzieci z WWS należy zatem szczególnie polecić poszerzenie PSO o szczepienia zalecane przeciwko rotawirusom oraz ospie wietrznej.

Sytuacje szczególne

Pacjent zakwalifikowany do leczenia kardiochirurgicznego

Zabiegi należy planować co najmniej 14 dni po podaniu „żywej” szczepionki oraz 3 dni po podaniu szczepionki inaktywowanej. Co prawda szczepienie nie wpływa na samą operację oraz narkozę, ale należy unikać nakładania się objawów po tych zabiegach (takich jak gorączka). Takie zdarzenia mogą utrudniać różnicowanie objawów zakażenia z reakcją poszczepienną. W przypadkach nagłych nie ma powodu do opóźniania zabiegu z powodu jakiegokolwiek wcześniej wykonanego szczepienia.
Transfuzje preparatów krwi stosuje się w przebiegu około 6,3% zabiegów operacyjnych. Dzieci poddawane zabiegom kardiochirurgicznym stanowią grupę najczęściej wymagającą przetoczeń preparatów krwi (głównie koncentratu krwinek czerwonych [KKCz]). W zależności od rodzaju operowanej wady, wieku dziecka oraz towarzyszących chorób preparaty krwi stosuje się w przebiegu nawet 79% operacji kardiochirurgicznych.58,59
Przygotowując dziecko do takiego zabiegu, należy zadbać o odpowiednio wczesne zastosowanie profilaktyki chorób zakaźnych. Aby „żywe” szczepionki przeciwko ospie wietrznej i/lub odrze były skuteczne, należy je podać 2 tygodnie przed zastosowaniem preparatów zawierających przeciwciała. Jeśli natomiast szczepienie wykonano w krótszym czasie przed przetoczeniem preparatu krwiopochodnego niż się zaleca, należy je powtórzyć. W przypadku planowania tych szczepień po przetoczeniu preparatu krwi, zalecany odstęp zależy od tego, jaki preparat krwi oraz w jakiej ilości zastosowano w trakcie zabiegu – optymalnie jest to 6 miesięcy, gdyż najczęściej stosowanym preparatem krwi jest KKCz (p. tab.).
Najczęstsze zakażenia szpitalne wikłające zabiegi kardiochirurgiczne oraz wymagające rehospitalizacji to infekcje dróg oddechowych oraz nieżyt żołądkowo-jelitowy o etiologii wirusowej.60 Szczepienia inne niż przeciwko odrze i ospie wietrznej, w tym przede wszystkim przeciwko pneumokokom, grypie oraz rotawirusom, można wykonać w dowolnym czasie przed planowaną operacją. Zalecamy możliwie wczesną immunizację przed wymienionymi chorobami, aby zminimalizować ryzyko powikłań pooperacyjnych. Jednocześnie, planując szczepienia przed zabiegiem, należy uwzględnić ryzyko wystąpienia NOP, co opisano powyżej.

Tabela. Proponowane odstępy czasowe między podaniem preparatów immunoglobulin, krwi i innych jej preparatów a szczepieniami przeciwko odrze i ospie wietrznej
Preparaty zawierające przeciwciała Dawka preparatu (w tym IgG) Odstępy czasu (miesiące)
monoklonalne przeciwciała przeciwko RSV (Synagis) 15 mg/kg mc. i.m. nie dotyczy
antytoksyna tężcowa 250 j. (10 mg IgG/kg mc.) i.m. 3
profilaktyka WZW typu A
– po kontakcie

– przed podróżą zagraniczną

0,02 ml/kg mc. (3,3 mg IgG/kg mc.) i.m.
0,06 ml/kg mc. (10 mg IgG/kg mc.) i.m.

3

3
profilaktyka WZW typu B 0,06 ml/kg mc. (10 mg IgG/kg mc.) i.m. 3
profilaktyka wścieklizny 20 IU/kg mc. (22 mg IgG/kg mc.) i.m. 4
profilaktyka odry
– standardowe dawki

– przy zaburzeniach odporności

0,25 ml/kg mc. (40 mg IgG/kg mc.) i.m.
0,50 ml/kg mc. (80 IgG/kg mc.) i.m.

5

6
transfuzje krwi
– płukane krwinki czerwone
– masa krwinkowa

– pełna krew

– masa płytkowa

10 ml/kg IgG/kg mc. i.v.
10 ml/kg mc. (60 mg IgG/kg mc.) i.v.
10 ml/kg mc. (80–100 mg IgG/kg mc.) i.v.
10 ml/kg mc. (160 mg IgG/kg mc.) i.v.

nie dotyczy
6

6

7
preparaty przeciwko zakażeniu CMV 150 mg/kg mc. maximum i.v. 6
IVIG
terapia substytucyjna i leczenie niedoborów odporności 300–400 mg/kg mc. i.v. 8
poekspozycyjna profilaktyka ospy wietrznej 400 mg/kg mc. mc. i.v. 8
pierwotna małopłytkowość immunologiczna 400–1000 mg/kg mc. i.v. 10
choroba Kawasaki 2 g/kg mc. i.v. 11
Źródło: General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2011; 60: 1–64
CMV – cytomegalowirus, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin

Pacjenci po zabiegu kardiochirurgicznym w krążeniu pozaustrojowym

Dotychczasowe badania wykazały, że krążenie pozaustrojowe nie wpływa na odpowiedź humoralną.

Pacjenci po przetoczeniu immunoglobulin oraz w trakcie terapii kwasem acetylosalicylowym z powodu choroby Kawasaki

„Żywą” szczepionkę przeciwko ospie wietrznej i/lub wirusowi odry można podać najwcześniej 11 miesięcy po przetoczeniu preparatów immunoglobulin w dużej dawce (p. tab.). Odraczanie szczepienia przeciwko śwince, różyczce, rotawirusom oraz BCG nie jest konieczne, jeśli nie podano ich wcześniej. W przypadku dużego zagrożenia epidemiologicznego odrą należy rozważyć wcześniejsze podanie szczepionki, ponieważ takie postępowanie nie zwiększa ryzyka niepożądanych odczynów, natomiast skuteczność szczepienia po podaniu immunoglobulin dożylnie może być zmniejszona. Takie szczepienie należy zatem powtórzyć po upływie zalecanego czasu (tab.).
Choroba Kawasaki jest jednym z nielicznych wskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA) u dzieci. Jeśli w trakcie stosowania ASA w dużych dawkach dojdzie do zachorowania na grypę lub ospę wietrzną, zwiększy się ryzyko zachorowania na zespół Rey’a.61 Ryzyko w przypadku stosowania leczenia podtrzymującego za pomocą ASA w małych dawkach nie jest dokładnie znane. W związku z tym dzieciom przyjmującym ASA zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie.18 Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a, Centre for Disease Prevention and Control (CDC) zalecają unikać stosowania salicylanów przez 6 tygodni po przechorowaniu lub szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, a w przypadku konieczności stosowania takiego leczenia – ścisłą obserwację pacjenta po szczepieniu. U pacjentów z chorobą Kawasaki taka sytuacja może wystąpić, jeśli szczepionkę przeciwko ospie wietrznej podano mniej niż 6 tygodni przed rozpoznaniem choroby lub w przypadku konieczności zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej u dziecka leczonego ASA. Nie można jednoznacznie ocenić skuteczności leczenia choroby Kawasaki bez zastosowania ASA w dużej dawce na początku choroby (na tym etapie lek ma zarówno działanie antyagregacyjne, jak i przeciwzapalne), dlatego decyzję o ewentualnej modyfikacji leczenia należy rozważać u każdego pacjenta indywidualnie.

Pacjenci po przeszczepieniu serca

U pacjentów po przeszczepieniu serca należy postępować zgodnie z zasadami szczepień ochronnych odpowiednimi dla stanu immunologicznego (immunosupresja związana z leczeniem).62 U biorców przeszczepu przez pierwszych kilka miesięcy po zabiegu na ogół nie wykonuje się szczepień ze względu na małe prawdopodobieństwo wytworzenia odpowiedzi. Zaleca się przeprowadzenie szczepień ochronnych w okresie poprzedzającym przeszczepienie, zwłaszcza szczepionkami chroniącymi przed zakażeniami układu oddechowego oraz przeciwko ospie wietrznej, odrze, śwince i różyczce, które będą przeciwwskazane przez pewien czas po zabiegu. Nie zaleca się podawania „żywych” szczepionek w okresie krótszym niż 4 tygodnie przed planowanym przeszczepieniem.

Piśmiennictwo:

1. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E.: Braunwald. Choroby serca. 7. Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2007
2. Mozaffarian D., Benjamin E., Go A. i wsp.: Heart disease and stroke statistics – 2016 update. A Report From the American Heart Association. AHA, 2016
3. Pilu G., Nicolaides K., Ximenes R., Jeanty P.: Diagnosis of fetal abnormalities – the 18–23 weeks scan. London, ISUOG & Fetal Medicine Foundation, 2002
4. Hoffman J.I.: It is time for routine neonatal screening by pulse oximetry. Neonatology, 2011, 99: 1–9
5. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r.: Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zal_opiek_24092010.pdf
6. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2015 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2016: Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, 2015
7. ACIP: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children – Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. MMWR, 2010; 59 (RR 11): 1–18
8. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Engerix
9. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Euvax B
10. Healy F., Hanna B.D., Zinman R.: Pulmonary Complications of Congenital Heart Disease. Paediatr. Respir. Rev., 2011; 13 (1): 10–15
11. Wang E.E., Law B.J., Stephens D.: Pediatric Investigators Collaborative Network onInfections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes inpatients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tractinfection. J. Pediatr., 1995; 126: 212–219
12. Medrano Lopez C., Garcia-Guereta L.: Community-acquired respiratory infections in young children with congenital heart diseases in the palivizumab era: the Spanish 4-season civic epidemiologic study. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 1077–1082
13. Khongphatthanayothin A., Wong P.C., Samara Y. i wsp.: Impact of respiratory syncytial virus infection on surgery for congenital heart disease: postoperative course and outcome. Crit. Care Med., 1999; 27: 1974–1981
14. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics, 1998; 102: 531–537
15. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Synagis. 2009
16. Polskie Towarzystwo Neonatologiczne. Standardy Opieki Medycznej nad Noworodkiem. Warszawa: Polskie Towarzystwo Neonatologiczne & Media-Press Sp. z o.o., 2015
17. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2015 roku: Główny Inspektorat Sanitarny. Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi, 2016
18. Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W.: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, Elk Grove Village, 2012
19. Berger J., Carcillo J., Shanley T.: Critical Pertussis Illness in Children, A Multicenter Prospective Cohort Study. Pediatr Crit Care Med., 2013; 14 (4): 356–365
20. McEniery J., Delbridge R., Reith D.: Infant pertussis deathsand the management of cardiovascular compromise. J. Paediatr. Child Health, 2004; 40 (4): 230–232
21. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Sumamed. 2010
22. Brunton L., Lazo S., Parker K. i wsp.: Farmakologia Goodmana & Gilmana. Czelej Sp. z o.o., Lublin, 2007
23. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Klacid. 2012
24. Juretzko P., von Kries R., Hermann M. i wsp.: Effectiveness of Acellular Pertussis Vaccine Assessed by Hospital-Based Active Surveillance in Germany. Clin. Infect. Dis., 2002; 35 (2): 162–167
25. Centers for Disease Control and Prevention: Pregnancy and Whooping Cough. www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/get-vaccinated.html (cyt. 05.06.2016)
26. Wendelboe A.M., Van Rie A., Salmaso S., Englund J.A.: Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24 (supl. 5): S58–S61
27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pertussis – United States, 2001–2003. MMWR, 2005; 54: 1283–1286
28. Kroger A., Sumaya C., Pickering L.: General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60 (2): 1–64
29. Kharbanda E., Vazquez-Benitez G., Lipkind H. i wsp.: Evaluation of the association of maternal petussis vaccination with obstetric events and birth outcomes. JAMA, 2014; 312 (18): 1897–1904
30. Van Rie A., Wendelboe A.M., Englund J.A.: Role of maternal pertussis antibodies in infants. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24: S62–S65
31. Forsyth K., Plotkin S., Tan T., Wirsing von König C.H.: Strategies to decrease pertussis transmission to infants. Pediatrics, 2015; 135: e1475–e1482
32. Bisgard K.M., Pascual F.B., Ehresmann K.R. i wsp.: Infant pertussis: who was the source? Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23 (11): 985–989
33. Skoff T.H., Kenyon C., Cocoros N. i wsp.: Sources of Infant Pertussis Infection in the United States. Pediatrics, 2015; 136 (4): 635–641
34. Wiley K.E., Zuo Y., Macartney K.K., McIntyre P.B.: Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013; 31: 618–625
35. van Hoek A., Andrews N., Waight P. i wsp.: The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J. Infect., 2012; 65: 17–24
36. Hjuler T., Wohlfahrt J., Staum K.M. i wsp.: Risks of invasive pneumococcal disease in children with underlying chronic diseases. Pediatrics, 2008; 122: e26–e32
37. Rose M.A., Christopoulou D., Myint T., de Schutter I.: Systematic review. The burden of invasive pneumococcal disease in children. Int. J. Clin. Pract., 2014; 68 (1): 8–19
38. Pelton S., Weycker D., Farkouh R. i wsp.: Risk of Pneumococcal Disease in Children With Chronic Medical Conditions in the Era of Pneumococcal Conjugate Vaccine. Clin. Infect. Dis., 2014; 59 (5): 615–623
39. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego. www.koroun.edu.pl
40. European Antimicrobial Resistance Surveillance System Annual Report. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2008
41. Tregnaghi M.W., Sáez-Llorens X., López P. i wsp.: EJ cacy of pneumococcal nontypable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) in young latin american children: a duble-blind randomized controlled trial. PLOS Medicine, 2014; 11 (6): e1 001 657–e1 001 657 (p. Med. Prakt. Szczep. 4/2014, s. 65–68)
42. Vergison A.: Skuteczność skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom o rozszerzonym składzie antygenowym w profilaktyce inwazyjnej choroby pneumokokowej. Med. Prakt. Szczep. 1/2013, s. 15–17 www.mp.pl/szczepienia/specjalne/show.html?id=83793
43. Pilishvili T., Zell E.R., Farley M.M. i wsp.: Risk factors for invasive pneumococcal disease in children in the era of conjugate vaccine use. Pediatrics, 2010; 126: e9–e17
44. Andrews N., Waight P.A., Burbidge P. i wsp.: Serotype-specific effectiveness and correlates of protection for the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: a postlicensure indirect cohort study. Lancet Infect. Dis., 2014; 14 (9): 839–846
45. Dagan R., Juergens C., Trammel J.: Efficacy of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) versus that of 7-valent PCV (PCV7) against nasopharyngeal colonization of antibiotic-nonsusceptible Streptococcus pneumonia. J. Infect. Dis., 2015; 211 (7): 1144–1153
46. Plotkin S.: Advances in Pneumococcal Disease Prevention: 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for Infants and Children. 10, Clin. Infect. Dis., 2011; 52 (10): 1241–1247
47. Guidance. Pneumococcal: the green book. Immunisation against infectious disease and Pneumococcal disease: guidance, data and analysis. Public Health England, 2013 www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/263318/Green-Book-Chapter-25-v5_2.pdf
48. Influenza: the green book. Immunisation against infectious disease. Public Health England, 2015 www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/456568/2904394_Green_Book_Chapter_19_v10_0.pdf
49. Meerhoff T.J., Simaku A., Ulginaku D. i wsp.: Surveillance for severe acute respiratory infections (SARI) in hospitals in the WHO European region – an exploratory analysis of risk factors for a severe outcome in influenza-positive SARI cases. BMC Infectious Diseases, 2015; 15: 1
50. Centers for Disease Control and Prevention: ACIP Vaccine Recommendations. Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 2011 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm
51. Luteijn J.M., Brown M.J., Dolk H.: Influenza and congenital anomalies:a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod., 2014; 29: 809–823
52. Oster M.E., Riehle-Colarusso T., Alverson C.J., Correa A.: Associations between maternal fever and in?uenza and congenital heart defects. J. Pediatr., 2011; 158: 990–995
53. Luteijn J.M., Addor M.C., Arriola L. i wsp.: The Association of H1N1 Pandemic Influenza with Congenital Anomaly Prevalence in Europe: An Ecological Time Series Study. Epidemiology (Cambridge, Mass.), 2015; 26 (6): 853–861
54. Washington C.H., Issaranggoon na ayuthaya S., Makonkawkeyoon K., Oberdorfer P.: A 9-year-old boy with severe diphtherial infection and cardiac complications. BMJ Case Rep., 2014
55. Stastny B., Leonhardt-Horti H., Hagel K.J., Schranz D.: Fulminant diphtheria myocarditis in an unvaccinated preschool child. Klein. Padiatr., 1999; 211 (6): 462–464
56. O’Grady M.J., Moylett E.: Cardiac-Related Varicella Mortality in Childhood: A Literature Review With Clinical Experience. Pediatr. Cardiol., 2011; 32 (8): 1241–1243
57. Hussain S., Zahid M.F., Rahman A.J. i wsp.: Mumps myocarditis: a forgotten disease? J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad, 2016; 28: 201–203
58. Salvin J.W., Scheurer M.A., Laussen P.C. i wsp.: Blood transfusion after pediatric cardiac surgery is associated with prolonged hospital stay. Ann. Thorac Surg., 2011; 91 (1): 204–210
59. Keung C.Y., Smith K.R., Savoia H.F., Davidson A.J.: An audit on transfusion of red blood cell units in pediatric anesthesia. Paediatr. Anaesth., 2009; 19 (4): 320–328
60. Sarvikivi E., Lyytikäinen O., Nieminen H. i wsp.: Nosocomial infections after pediatric cardiac surgery. Am. J. Infect. Control, 2008; 36 (8): 564–569
61. Takahashi M., Mason W., Thomas D., Sinatra F.: Reye syndrome following Kawasaki syndrome confirmed by liver histopathology. Kawasaki Disease. Proceedings of the 5th International Kawasaki Disease Symposium. Fukuoka, Japan, 22–25 May 1995
62. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań