Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 15: zakażenie Streptococcus pneumoniae

Konsultował dr hab. n. med. Ernest Kuchar, Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Skróty: ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, OIT – oddział intensywnej terapii, OZUŚ – ostre zapalenie ucha środkowego, PCV-10 – 10-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae, dwoinka zapalenia płuc, pneumokok) to Gram-dodatnia bakteria z rodzaju paciorkowców. Większość pneumokoków posiada otoczkę zbudowaną z polisacharydów, które stanowią podstawę klasyfikacji tych bakterii oraz są jednym z czynników ich zjadliwości. Na podstawie różnic w budowie otoczki polisacharydowej (obecność różnych antygenów) opisano >90 typów serologicznych pneumokoków, z których 23 odpowiadają za przeważającą większość zakażeń inwazyjnych na świecie. Przyczyną zakażeń inwazyjnych są niemal wyłącznie szczepy otoczkowe. Jedynym znanym rezerwuarem S. pneumoniae jest człowiek, a miejscem bytowania bakterii jest nosowa część gardła. Osiedlając się na błonie śluzowej nosa lub gardła, pneumokoki często nie wywołują objawów choroby u ogólnie zdrowych osób i prowadzą do rozwoju nosicielstwa. Częstość nosicielstwa pneumokoków jest bardzo różna (5–90%) i zależy od wielu czynników, m.in. od wieku – szacuje się, że dotyczy około 20–60% dzieci w wieku szkolnym oraz około 5–10% dorosłych. Czas utrzymywania się nosicielstwa jest również dłuższy u dzieci niż u dorosłych.^1,2 Pneumokoki przenoszą się z człowieka (chorego lub nosiciela) na człowieka drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni z osobą chorą lub nosicielem. Okres wylęgania nie jest dokładnie znany, choć wiadomo, że zależy od postaci zakażenia. Szacuje się, że wynosi on około 1–3 dni. Nie jest również znany dokładny okres zakaźności, ale zakłada się, że trwa do momentu, w którym wydzielina z jamy ustnej i nosa nie zawiera pneumokoków w znamiennej liczbie. Po rozpoczęciu skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego pacjent pozostaje zakaźny przez <24 godzin.^2,3

Różnorodność przebiegu klinicznego

Obraz kliniczny zakażeń pneumokokowych jest bardzo zróżnicowany. W wyniku kontaktu z pneumokokiem może się rozwinąć wspomniane powyżej bezobjawowe nosicielstwo, zakażenie nieinwazyjne, tj. błon śluzowych (np. zapalenie ucha środkowego lub zapalenie zatok) lub zakażenie inwazyjne, tj. krwi (bakteriemia utajona, posocznica), ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [ZOMR]) lub tkanek (np. zapalenie płuc, ropne zapalenie stawów). Zdecydowanie rzadziej pneumokoki są przyczyną zapalenia wsierdzia, osierdzia, otrzewnej, skóry, kości, tkanek miękkich lub spojówek.^1,2 Charakterystykę inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) oraz czynniki ryzyka zachorowania przedstawiono odpowiednio w tabeli 1 oraz ramce.

Epidemiologia zakażeń pneumokokowych

Przed rozpoczęciem powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom w populacji dzieci do 5. roku życia w Stanach Zjednoczonych rocznie notowano niemal 17 000 przypadków IChP, w tym 700 przypadków ZOMR ze śmiertelnością sięgającą 30%. W populacji dzieci w wieku 6–11 miesięcy oraz 2–4 lat zapadalność na IChP wynosiła odpowiednio 235 i 35,2/100 000. W Europie największą zapadalność na IChP również obserwowano u dzieci do 2. roku życia, choć była ona mniejsza niż w Stanach Zjednoczonych. W latach 90. XX wieku w Anglii i Walii roczna zapadalność na IChP w populacji dzieci w wieku 6–11 miesięcy wynosiła 35,8/100 000, a w Finlandii 43,5/100 000.⁴
Dane ze Stanów Zjednoczonych zbierane w ramach nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami bakteryjnymi prowadzonego przez Centers for Disease Control and Prevention wskazują, że w 2016 roku zapadalność na IChP w populacji dzieci przed ukończeniem 1. roku życia wyniosła 13,6/100 000, w populacji dzieci przed ukończeniem 2. roku życia 13,3/100 000, u dorosłych w wieku 65–74 lat 20,1/100 000, w wieku 75–84 lat 26,4/100 000, a u dorosłych wieku ≥85 lat aż 37,9/100 000. Zauważono, że umieralność z powodu IChP zwiększała się wraz z wiekiem i wynosiła 0,48/100 000 wśród niemowląt oraz 8,56/100 000 wśród dorosłych w wieku ≥85 lat. Najczęstszą postacią kliniczną IChP było zapalenie płuc (65%), bakteriemia uogólniona (19%) oraz ZOMR (6,3%).⁵ W 2016 roku w 29 krajach Europy zarejestrowano łącznie 21 986 potwierdzonych przypadków IChP, co dało zapadalność ogólną 5,4/100 000. Podobnie jak w Stanach Zjednoczonych, zachorowania dotyczyły głównie niemowląt (do ukończenia 12. mż.; zapadalność 11,9/100 000) oraz dorosłych w wieku >65 lat (zapadalność 15,9/100 000).⁶ Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny w 2017 roku, w Polsce zarejestrowano 1155 przypadków IChP, co daje zapadalność ogólną 3,01/100 000 mieszkańców. Neuroinfekcje rozpoznano w 173 przypadkach (zapadalność ogólna: 0,45/100 000), posocznicę w 797 (zapadalność ogólna: 2,07/100 000), a inne określone i nieokreślone zakażenia inwazyjne w 450 (1,17/100 000).⁷ W Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) potwierdzono laboratoryjnie 870 zachorowań na IChP (ogólna wykrywalność 2,26/100 000 mieszkańców). W 2017 roku wykrywalność w tych grupach wiekowych wyniosła odpowiednio 4,69 oraz 6,55/100 000 mieszkańców (p. www.mp.pl/197424).⁸ Zachorowania na pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) nie podlegają rejestracji, dlatego nie ma dokładnych wskaźników epidemiologicznych dotyczących tej choroby. Szacuje się, że w populacji europejskiej ogółem zapadalność na PZP (niezależnie od etiologii) wynosi 5–12/1000 osób rocznie, ale jest zdecydowanie większa u osób w wieku ≥75 lat, u których może osiągać wartość >30/1000 osób.⁹

Skuteczność szczepienia

Skuteczność szczepienia przeciwko pneumokokom przedstawiono w tabeli 1.

Konsekwencje zakażenia S. pneumoniae

Zakażenia nieinwazyjne

S. pneumoniae jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym bakteryjnego ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ) zarówno u dzieci, jak i dorosłych.^2,10 Szacuje się, że odpowiada za 30–50% zachorowań na OZUŚ,¹¹ przy czym ich częstość zmniejsza się wraz z wiekiem. Dotyczy głównie dzieci w wieku przedszkolnym, jednocześnie stanowiąc najczęstsze bakteryjne zakażenie w tej grupie wiekowej. Dostępne dane wskazują, że u dzieci do ukończenia 2. roku życia zapadalność na pneumokokowe OZUŚ wynosi 80/1000. Ryzyko hospitalizacji z powodu OZUŚ wynosi 5/1000 przypadków.^12,13 Dostępne dane wskazują, że OZUŚ o etiologii pneumokokowej charakteryzuje się cięższym przebiegiem (wyższa gorączka), bardziej nasilonym bólem ucha oraz większym ryzykiem wystąpienia powikłań, bakteriemii i zapalenia wyrostka sutkowatego.¹⁴ Obustronne zapalenie obserwuje się w >50% przypadków pneumokokowego OZUŚ.¹⁵
W przebiegu OZUŚ może dojść do przeniesienia procesu zapalnego z przestrzeni ucha środkowego na sąsiadujące struktury anatomiczne, prowadząc do rozwoju powikłań. W krajach rozwiniętych ryzyko rozwoju powikłań OZUŚ jest bardzo małe i wynosi <1% (występują one głównie u dzieci). Zdecydowaną większość powikłań OZUŚ stanowią tzw. powikłania wewnątrzskroniowe (ostre zapalenie wyrostka sutkowatego, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, zapalenie błędnika, upośledzenie słuchu), które obserwuje się w przebiegu około 4–10/1000 zachorowań. Obecnie jedynie w pojedynczych przypadkach występują tzw. powikłania wewnątrzczaszkowe (ZOMR, ropień nadtwardówkowy, ropniak podtwardówkowy, zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej, ropnie mózgu [płata skroniowego lub móżdżku]). W krajach rozwiniętych śmiertelność z powodu OZUŚ jest bardzo mała i według obliczeń wynosi ona <1/100 000 przypadków OZUŚ.^14,16-18 Najczęstszym powikłaniem OZUŚ jest ostre zapalenie wyrostka sutkowatego. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych występuje ono u 1,2–6/100 000 dzieci do 2. roku życia.¹⁹ W retrospektywnej analizie obejmującej >60 000 dzieci w wieku około 2 lat wymagających hospitalizacji powikłania w przebiegu OZUŚ stwierdzono ogólnie u około 3% z nich, w tym u około 2% rozpoznano ostre zapalenie wyrostka sutkowatego. Ciężkie powikłania, takie jak ZOMR i ropnie wewnątrzczaszkowe, obserwowano odpowiednio u 0,3 oraz 0,1% chorych.²⁰ W krajach rozwiniętych OZUŚ jest rzadką przyczyną trwałego upośledzenia słuchu (2/10 000 przypadków).²¹

Zakażenia inwazyjne

Obraz kliniczny IChP jest zróżnicowany i zależy m.in. od wieku chorego. Dane europejskie wskazują, że najczęstszą postacią kliniczną IChP jest posocznica (37%), zapalenie płuc (37%) oraz ZOMR (22%). ZOMR z równoczesną posocznicą występuje tylko u 1% chorych na IChP. U dzieci w wieku 1–4 lat chorych na IChP najczęściej występuje posocznica, u dzieci w wieku <12 miesięcy oraz 5–14 lat dominuje ZOMR, a w grupie wiekowej >15 lat najczęstszą postacią IChP jest zapalenie płuc.⁶
W przeprowadzonej w Szwecji analizie 2977 dzieci i dorosłych hospitalizowanych z powodu IChP najczęstszą postacią kliniczną zakażenia było zapalenie płuc (76%), natomiast posocznicę i ZOMR rozpoznano odpowiednio u 11 i 7% chorych. Posocznica oraz ZOMR dotyczyły głównie dzieci do 2. roku życia i odpowiadały za odpowiednio 32 oraz 31% przypadków IChP w tej grupie wiekowej. Z kolei zapalenie płuc było najczęstszą postacią IChP u dorosłych w wieku >50 lat (76%). Wśród innych postaci klinicznych IChP obserwowano ropne zapalenie stawów (2%), zapalenie tkanek miękkich (1%), zapalenie kości (0,5%), zakażenia wewnątrzbrzuszne (0,9%), w tym zapalenie otrzewnej (0,4%) oraz zapalenie wsierdzia (0,5%) i osierdzia (0,2%).²²

Bakteriemia utajona, posocznica

Posocznica pneumokokowa rozwija się u około 40% chorych na IChP⁶ i objawia się podobnie jak inne posocznice bakteryjne. Zazwyczaj nie przebiega tak gwałtowanie jak posocznica meningokokowa, cechuje się też mniejszą śmiertelnością, ale większą zapadalnością. Ryzyko rozwoju ciężkiej, piorunującej posocznicy pneumokokowej u ogólnie zdrowych osób, bez niedoborów odporności, jest bardzo małe (w piśmiennictwie dostępne są tylko opisy przypadków), ale istotnie się zwiększa u osób z upośledzeniem odporności, zwłaszcza w przypadku braku śledziony lub upośledzenia jej funkcji. Szacuje się, że w tej grupie ryzyko posocznicy piorunującej może być 600-krotnie większe niż w populacji ogólnej i wynosić nawet 5%.²³ Według obliczeń śmiertelność z powodu posocznicy pneumokokowej w Europie i Stanach Zjednoczonych sięga 11–30%.^24-27 Posocznica pneumokokowa może mieć szczególnie ciężki przebieg u osób starszych. W analizie przeprowadzonej w Norwegii, którą objęto starsze osoby (śr. wieku 67 lat) hospitalizowane z powodu posocznicy pneumokokowej, wykazano, że prawie u 30% chorych rozwinęła się niewydolność wielonarządowa, a u 9% wstrząs septyczny. Śmiertelność w zależności od ciężkości przebiegu wyniosła 5–38%.²⁸

Zapalenie płuc

S. pneumoniae jest główną przyczyną bakteryjnego PZP zarówno u dzieci, jak i dorosłych.^3,29 Jest też najczęstszą postacią kliniczną IChP u dorosłych.²² W populacji europejskiej S. pneumoniae odpowiada za 12–68% zachorowań na bakteryjne PZP leczonych zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych, w tym na oddziale intensywnej terapii (OIT).³⁰
Szacuje się, że w ciągu roku na pneumokokowe zapalenie płuc choruje 1/1000 osób.¹ Większość z nich wymaga hospitalizacji, a u 10% z nich konieczne jest leczenie na OIT. U 25–30% chorych z tej grupy stwierdza się obecność pneumokoka we krwi (bakteriemię).^1,31
S. pneumoniae najczęściej jest odpowiedzialny za klasyczne płatowe zapalenie płuc i przebieg kliniczny pneumokokowego zapalenia płuc zwykle odpowiada jego obrazowi. Początek choroby jest nagły, objawia się wysoką gorączką, dreszczami i potami, silnym bólem w klatce piersiowej oraz kaszlem, często z wykrztuszaniem rdzawej, a następnie ropnej plwociny. W ciężkich przypadkach pojawia się duszność, a nawet sinica oraz tachykardia. Objawom przedmiotowym towarzyszy ogólne osłabienie i złe samopoczucie.^1,2,9 W retrospektywnej analizie 254 dzieci i młodych dorosłych w wieku ≤26 lat chorych na pneumokokowe zapalenie płuc najczęściej obserwowano takie objawy, jak gorączka (90%), kaszel (70%), w tym z wykrztuszaniem plwociny (10%), zwiększenie częstotliwości oddechów (50%), złe samopoczucie i osłabienie (45%), wymioty (43%), ból brzucha (20%) oraz ból w klatce piersiowej (10%). Większość pacjentów wymagała hospitalizacji (74%), a jedynie co czwarty chory był leczony ambulatoryjnie.³²
U ogólnie zdrowych dzieci i dorosłych, bez czynników ryzyka (p. ramka), pneumokokowe zapalenie płuc wymagające leczenia w warunkach opieki ambulatoryjnej zazwyczaj przebiega bez powikłań, z całkowitym powrotem prawidłowej budowy i funkcji płuc. Szacuje się, że powikłania rozwijają się u 5% chorych leczonych ambulatoryjnie, a śmiertelność nie przekracza 0,5%.^33,34 Powikłania mogą się natomiast rozwinąć nawet u 40–50% chorych na pneumokokowe zapalenie płuc wymagające hospitalizacji.^35-37 Wśród powikłań pneumokokowego zapalenia płuc obserwuje się wysięk w jamie opłucnej, ropniak opłucnej, ropień płuca, martwicze zapalenie płuc, niedodmę, odmę opłucnową, rzadziej zapalenie osierdzia oraz wsierdzia. Najczęstszym powikłaniem jest wysięk w jamie opłucnej (20–60%).^1,9,33 W retrospektywnej analizie obejmującej >100 dzieci hospitalizowanych z powodu pneumokokowego zapalenia płuc u 39% z nich rozwinęło się co najmniej jedno powikłanie. Najczęściej obserwowano wysięk w jamie opłucnej (83%), ropniak opłucnej (52%), niedodmę (26%) oraz odmę opłucnową (10%).³⁶ W podobnej analizie dotyczącej dzieci w wieku <16 lat powikłania rozwinęły się u 45% z nich, w tym u 44% stwierdzono wysięk w jamie opłucnej, a u 24% z towarzyszącym ropniakiem opłucnej. U 4% dzieci rozwinęło się natomiast martwicze zapalenie płuc.³⁷
Pneumokokowe zapalenie płuc może mieć szczególnie ciężki przebieg u osób starszych, obciążonych dodatkowymi (poza wiekiem) czynnikami ryzyka. U większości z 626 osób, których wiek wynosił średnio 63 lat (prawie połowa w wieku >65 lat), przy przyjęciu do szpitala z powodu pneumokokowego zapalenia płuc stwierdzono gorączkę (88%), duszność (73%) i ból w klatce piersiowej (58%). U 15% pacjentów rozpoznano ostrą niewydolność nerek, a u 10% wstrząs. Co najmniej jedno powikłanie rozwinęło się u 38% badanych, w tym u 52% wysięk w jamie opłucnej, u 8% ropniak opłucnej, a u 64% pacjentów stwierdzono zmiany naciekowe co najmniej w 2 płatach. 21% pacjentów wymagało leczenia na OIT, a niemal 10% zastosowania mechanicznego wspomagania wentylacji. Śmiertelność wyniosła prawie 9%.³⁸ W podobnej analizie obejmującej >200 dorosłych w wieku 49–75 lat (śr. 60 lat) w momencie przyjęcia na OIT z powodu pneumokokowego zapalenia płuc u 70% pacjentów stwierdzono ostrą niewydolność oddechową, u 24% wstrząs septyczny, a niemal u 3% śpiączkę. W trakcie hospitalizacji u 70% pacjentów rozwinęła się niewydolność wielonarządowa i wstrząs septyczny, a u 30% rozpoznano wielopłatowe zapalenie płuc. Inwazyjnego mechanicznego wspomagania oddychania wymagało >80% hospitalizowanych, a prawie u połowy pacjentów (45%) rozpoznano zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Śmiertelność wyniosła blisko 29%.³⁹ Śmiertelność z powodu pneumokokowego zapalenia płuc jest bardzo zróżnicowana, ponieważ zależy od wieku chorego i obecności innych czynników ryzyka. W populacji europejskiej może wynosić <1% u pacjentów leczonych ambulatoryjnie oraz nawet 48% u osób starszych i obciążonych dodatkowymi (poza wiekiem) czynnikami ryzyka. 30 Przyjmuje się, że ogółem śmiertelność u chorych leczonych ambulatoryjnie nie przekracza 1%, a u chorych hospitalizowanych wynosi 5–20%.^1,9 W populacji dzieci w wieku <5 lat śmiertelność z powodu pneumokokowego zapalenia płuc szacuje się na około 5% (zakres 4–9%).⁴⁰

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

S. pneumoniae jest jedną z głównych przyczyn bakteryjnego ZOMR u dorosłych, dzieci >5. roku życia oraz dzieci w wieku 1–5 lat (na drugim miejscu po N. meningitidis). U noworodków etiologia ZOMR jest zazwyczaj inna.^2,9 ZOMR jest najcięższą postacią kliniczną IChP i charakteryzuje się najgorszym rokowaniem, ponieważ w jego przebiegu obserwuje się dużą śmiertelność i częste powikłania, głównie neurologiczne. Trwałe następstwa neurologiczne odnotowano u 9% chorych na pneumokokowe ZOMR, ale częstość ich występowania jest większa w grupach ryzyka. Śmiertelność w przebiegu pneumokokowego ZOMR, nawet w przypadku zastosowania odpowiedniego leczenia, wynosi 20–30%.^1,9,24 Objawy kliniczne pneumokokowego ZOMR oraz powikłania neurologiczne są podobne do obserwowanych w przebiegu ZOMR o innej etiologii bakteryjnej. U większości osób z rozwijającym się pneumokokowym ZOMR obserwuje się gorączkę oraz objawy przedmiotowe i podmiotowe zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych, takie jak sztywność karku, drażliwość, dezorientacja lub zmieniony stan psychiczny, ból głowy, światłowstręt, nudności, wymioty, które często poprzedzone są objawami typowymi dla zakażeń górnych dróg oddechowych. U niemowląt typowe objawy bakteryjnego ZOMR mogą nie występować. Częściej obserwuje się u nich izolowaną gorączkę, hipotermię, niewydolność oddechową, wymioty, biegunkę, drgawki, rozdrażnienie oraz tętnienie ciemiączka. W zaawansowanej postaci choroby obserwuje się zaburzenia świadomości, odwodnienie oraz objawy wstrząsu septycznego.^41,42 W przebiegu ZOMR u około 20% dzieci występują drgawki, w większości przypadków uogólnione (76%). U dzieci chorych na ZOMR o etiologii pneumokokowej częściej obserwuje się również ogniskowe objawy neurologiczne (niedowład połowiczy, niedowład czterokończynowy, porażenie nerwu twarzowego, zaburzenia widzenia).⁴³ W przebiegu pneumokokowego ZOMR, w porównaniu z ZOMR o innej etiologii, 2–3 razy częściej następuje też utrata słuchu. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych śmiertelność z powodu pneumokokowego ZOMR wśród dzieci wynosi około 8%.^43-46 U >30% dzieci po przechorowaniu pneumokokowego ZOMR w momencie wypisu ze szpitala stwierdza się umiarkowane do ciężkiego jedno- lub obustronne uszkodzenie słuchu, a u 25% z nich deficyty ruchowe.^43,47

Objawy typowe dla ZOMR (sztywność karku, tętnienie ciemiączka lub objaw Kerniga) obserwowano u większości (82%) dzieci w wieku do 16 lat (>70% w wieku do 2 lat) hospitalizowanych z powodu pneumokokowego ZOMR. Dodatkowo objawom tym towarzyszyła senność, zaburzenia świadomości, apatia, rozdrażnienie (70%), wysoka gorączka ≥38,5C (62%), światłowstręt (20%) oraz wymioty (67%). U co trzeciego dziecka wystąpił epizod drgawek (33%), a u 11% stwierdzono ogniskowe objawy neurologiczne. Trwałe następstwa neurologiczne odnotowano u 28% dzieci, w tym u 19% ciężkie.⁴⁸ U większości z 352 dorosłych (śr. wiek 58 lat) z pneumokokowym ZOMR w momencie przyjęcia do szpitala obserwowano sztywność karku (81%) oraz gorączkę ≥38°C (84%). Wielu z nich zgłaszało także ból głowy (84%). U 85% pacjentów stwierdzono zaburzenia świadomości (<14 pkt w skali Glasgow), w tym u 5% z nich były one ciężkie (<8 pkt w skali Glasgow). Klasyczne objawy ZOMR, tzw. triadę (gorączka, sztywność karku, zmiana stanu psychicznego), stwierdzono u 59% chorych. Ogniskowe objawy neurologiczne rozpoznano u 40% pacjentów. Obejmowały one afazję (34%), porażenie nerwu twarzowego (12%), niedowład połowiczy (11%) i utratę słuchu (9%). Epizod drgawek wystąpił u 7% pacjentów. Powikłania, w tym udar niedokrwienny (17%), obrzęk mózgu (12%), zapalenie mózgu (8%), wodogłowie (5%), ropniak lub ropień mózgu (2%) oraz krwotok wewnątrzczaszkowy (1%), rozwinęły się u ponad połowy chorych (56%). Śmiertelność ogółem wyniosła 30%, ale u pacjentów w wieku ?60 lat osiągnęła ona wartość 39%, a w wieku <60 lat 22%.⁴⁹ W retrospektywnej analizie przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych w populacji dzieci w wieku do 17 lat (80% w wieku <2 lat) chorych na pneumokokowe ZOMR wykazano, że co najmniej jedno powikłanie neurologiczne (niezależnie od ciężkości) rozwinęło się u ponad połowy z nich (58%). Najczęściej obserwowano ciężkie opóźnienie rozwoju (39%) oraz niedosłuch odbiorczy (29%). U co piątego dziecka obserwowano objawy porażenia nerwów czaszkowych (20%). Rzadziej występowało wodogłowie (14%), niedowład czterokończynowy (12%), zaburzenia widzenia (12%), niedowład połowiczy (8%), ataksja (7%), nadpobudliwość (7%) oraz małogłowie (3%). W trakcie hospitalizacji co najmniej jeden epizod drgawek odnotowano u 70% z nich. Śmiertelność wyniosła 13%.⁵⁰

Inne postacie inwazyjnych zakażeń S. pneumoniae

Do rzadszych inwazyjnych zakażeń pneumokokowych należą: ropne zapalenie stawów (najczęściej dotyczy dużych, pojedynczych stawów, np. biodrowego, kolanowego), tkanek miękkich, zakażenia wewnątrzbrzuszne (np. zapalenie otrzewnej), zapalenie kości, szpiku, wsierdzia oraz osierdzia.^22,51 Konsekwencje zakażenia S. pneumoniae i częstość ich występowania podsumowano w tabeli 2.

Zdarzenia i reakcje niepożądane po podaniu skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom

Aktualnie dostępne skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV) charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa i są skuteczne w zapobieganiu IChP.^52-68 Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) mają zwykle łagodny i przemijający charakter, nie wymagają porady lekarskiej i nie różnią się istotnie od objawów obserwowanych po innych szczepionkach stosowanych w ramach programów szczepień. U zaszczepionych osób mogą wystąpić typowe reakcje miejscowe, takie jak ból, zaczerwienie i obrzęk w miejscu wkłucia. Z objawów ogólnych obserwuje się gorączkę, osłabienie, ból mięśni i stawów, a u niemowląt drażliwość, niepokój oraz brak łaknienia. Aktualnie dostępne dane nie wskazują na związek przyczynowy pomiędzy skoniugowanymi szczepionkami przeciwko pneumokokom a ciężkimi NOP o trwałych następstwach (tab. 3–5).^53-61 W amerykańskim badaniu przeprowadzonym po wprowadzeniu do obrotu 13-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-13) oceniono ryzyko wystąpienia różnych zdarzeń niepożądanych u dzieci do 2. roku życia zaszczepionych PCV-13, objętych świadczeniami zdrowotnymi przez placówki uczestniczące w projekcie Vaccine Safety Datalink (VSD).⁶² W ramach tego projektu prowadzone są badania nad bezpieczeństwem szczepień. W porównaniu z historyczną grupą kontrolną zaszczepioną szczepionką 7-walentną, u dzieci zaszczepionych PCV-13 nie stwierdzono większego ryzyka drgawek gorączkowych, pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego, objawów astmy oskrzelowej/ zapalenia oskrzelików, małopłytkowości, reakcji anafilaktycznej ani encefalopatii. W zależności od zdarzenia wyróżniono 3 okresy ryzyka: 0–1, 0–7 i 0–28 dni po szczepieniu. Zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia choroby Kawasakiego w ciągu 0–28 dni po szczepieniu, ale uzyskany wynik nie był statystycznie istotny (RR: 1,94 [95% CI: 0,79–4,86]). Analizą objęto okres od kwietnia 2010 roku do stycznia 2012 roku. W tym czasie podano 599 229 dawek PCV-13.

Podobne badanie przeprowadzono u dorosłych >65. roku życia, również w ramach projektu VSD.⁶³ Osoby zaszczepione PCV-13 (łącznie podano 313 136 dawek) porównano z osobami zaszczepionymi 23-walentną szczepionką polisacharydową (232 591 dawek). Szczepienie PCV-13 nie zwiększyło ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych, takich jak zaburzenia ze strony układu krążenia (m.in. migotanie przedsionków, zawał serca), porażenie Bella, zespół Guillaina i Barrégo, omdlenie, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa i Johnsona oraz toksyczna nekroliza naskórka, małopłytkowość, zapalenie tkanki podskórnej, reakcja alergiczna i reakcja anafilaktyczna (p. www.mp.pl/206498). Szczepienie przeciwko pneumokokom zaleca się dzieciom i dorosłym z grupy ryzyka IChP, m.in. z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności. W badaniu przeprowadzonym w Australii oceniono immunogenność i bezpieczeństwo pojedynczej dawki PCV-13 u dzieci w wieku 1–18 lat leczonych z powodu choroby rozrostowej układu krwiotwórczego i guzów litych (46 dzieci) oraz po zakończeniu takiego leczenia (36 dzieci).⁶⁴ Najczęściej obserwowano reakcje miejscowe o łagodnym przebiegu, które ustępowały w ciągu 48 godzin. Odnotowano 3 ciężkie zdarzenia niepożądane. U 2 dzieci pozostających jeszcze w trakcie chemioterapii wystąpiła gorączka >38,5°C, co wymagało przyjęcia do szpitala i zastosowania empirycznej antybiotykoterapii drogą dożylną (w ogólnej populacji gorączka >38,5°C nie jest kwalifikowana jako ciężkie zdarzenie niepożądane, natomiast u dzieci w trakcie leczenia onkologicznego każdy epizod gorączki jest traktowany jako potencjalne zakażenie inwazyjne i zazwyczaj wiąże się z koniecznością hospitalizacji oraz antybiotykoterapii). Po wykluczeniu posocznicy dzieci wypisano do domu. Jedno dziecko 25 dni po szczepieniu zachorowało na IChP wywołaną typem serologicznym pneumokoka nieuwzględnionym w szczepionce. W innym badaniu australijskim pojedynczą dawkę PCV-13 podano dorosłym biorcom przeszczepu nerki.⁶⁵ Szczepionka była dobrze tolerowana, u 1 pacjenta w ciągu pierwszej doby po szczepieniu wystąpił ból stawów, który utrzymywał się przez 48 godzin. Nie odnotowano żadnego przypadku odrzucenia nerki potwierdzonego badaniem biopsyjnym w ciągu 12 miesięcy po szczepieniu.

W badaniu przeprowadzonym w Finlandii (analiza ekologiczna) po wprowadzeniu powszechnych szczepień skoniugowaną szczepionką 10-walentną (PCV-10) nie zaobserwowano większej zapadalności na drgawki gorączkowe, zaburzenia oddychania (kod R06.8 wg ICD-10), ostre zapalenie oskrzeli, astmę oskrzelową i chorobę Kawasakiego.⁶⁷ W badaniu tym dzieci objęte programem szczepień przeciwko pneumokokom (urodzone w latach 2010–2014) porównano z dziećmi urodzonymi w latach 2004–2008, przed wprowadzeniem szczepień PCV-10. W populacji uprawnionej do szczepień PCV-10 stwierdzono częstsze występowanie pokrzywki – ryzyko względne (RR) wyrażone jako iloraz współczynników zapadalności wyniosło 1,54 (95% CI: 1,42–1,67). Częstsze rozpoznawanie pokrzywki po wprowadzeniu szczepień stwierdzono również w starszych grupach wiekowych, których nie objęto programem szczepień. W wieloośrodkowym badaniu z 6-letnim okresem obserwacji przeprowadzonym w Korei Południowej odnotowano 489 zdarzeń niepożądanych u 274 dzieci zaszczepionych PCV-10 (badaniem objęto łącznie 646 dzieci).⁶⁸ Większość (97,8%) zdarzeń zaklasyfikowano jako niezwiązane przyczynowo ze szczepieniem (najczęściej było to zapalenie infekcyjne górnych lub dolnych dróg oddechowych). 86% zdarzeń uznano za łagodne. Stwierdzono tylko 3 ciężkie zdarzenia, które jednak nie miały związku przyczynowego ze szczepieniem (zapalenie płuc, rumień wielopostaciowy i zakażenie układu moczowego). W Polsce w 2016 roku po szczepieniu PCV-13 zarejestrowano 56 miejscowych NOP i 83 reakcje ogólne – w większości przypadków (44) była to gorączka, a poza tym m.in. reakcje alergiczne (18), drgawki gorączkowe lub bez gorączki (3), nieukojony płacz (14) oraz epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (1). Po podaniu PCV-10 zgłoszono 17 przypadków reakcji miejscowej i 17 przypadków reakcji ogólnej. Wśród objawów ogólnoustrojowych, podobnie jak po PCV-13, dominowała gorączka (10); poza tym odnotowano pojedyncze przypadki drgawek, reakcji alergicznej, nieukojonego płaczu i epizodu hipotoniczno-hiporeaktywnego. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w 2016 roku w Polsce przeciwko pneumokokom zaszczepiono 240 472 osoby we wszystkich grupach wiekowych (łącznie z osobami zaszczepionymi szczepionką polisacharydową).⁶⁹

Podsumowanie

Objawy niepożądane po szczepieniu przeciwko pneumokokom to na ogół reakcje miejscowe lub ogólne o łagodnym przebiegu, które obserwuje się również po podaniu innych, rutynowo stosowanych szczepionek. Większość z tych reakcji ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Wprawdzie IChP występuje stosunkowo rzadko, jednak ma ciężki przebieg. Często występujące pneumokokowe zapalenie płuc nierzadko wymaga leczenia szpitalnego. Porównanie ryzyka zgonu i trwałych powikłań u chorych na IChP z ryzykiem NOP wskazuje na przewagę korzyści ze szczepienia.