Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Skuteczność szczepienia przeciwko różyczce w zapobieganiu zachorowaniom i różyczce wrodzonej

25.09.2019
lek. Joanna Mańdziuk, dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. med. Jacek Mrukowicz
Polski Instytut Evidence-Based Medicine w Krakowie, Redaktor Naczelny „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” i „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, CRS – zespół różyczki wrodzonej, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Wprowadzenie

Różyczka jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusa różyczki z rodziny Togaviridae. Wirus jest rozpowszechniony na całym świecie, a jego jedynym rezerwuarem jest człowiek. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą kropelkową, rzadziej poprzez kontakt z wydzielinami dróg oddechowych chorego. Wirus różyczki może również przeniknąć przez łożysko, prowadząc do zakażenia matczyno-płodowego, co zagraża rozwojem zakażenia wrodzonego i zespołu różyczki wrodzonej (congenital rubella syndrome – CRS).1
Okres wylęgania różyczki jest względnie długi i wynosi 12–23 dni, natomiast zakaźność utrzymuje się od 7 dni przed pojawieniem się objawów do około 5 dni po ich wystąpieniu. Objawy choroby zwykle są łagodne, obejmują osutkę plamisto-grudkową, niewysoką gorączkę, gorsze samopoczucie oraz charakterystyczne dla choroby znaczne powiększenie zausznych, szyjnych i/lub podpotylicznych węzłów chłonnych. W około połowie przypadków różyczka przebiega bezobjawowo. Choć powikłania rozwijają się rzadko, znacznie częściej obserwuje się je u dorosłych niż u dzieci. Ból i zapalenie stawów występują głównie u dorosłych kobiet (palce, nadgarstki, kolana), zapalenie mózgu zdarza się około raz na 6000 zachorowań, a małopłytkowość notuje się z częstością 6–1200/100 000 zachorowań.1 Uważa się, że przechorowanie zapewnia długotrwałą odporność (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2017, s. 39–54 – przyp. red.), niemniej jednak opisano sporadyczne przypadki ponownego zakażenia lub zachorowania (a także CRS) mimo przechorowania różyczki, głównie (choć nie tylko) u osób z wyjściowo małym stężeniem swoistych przeciwciał.1,2

Zespół różyczki wrodzonej

Do grupy szczególnie zagrożonej ciężkimi następstwami zachorowania na różyczkę należą kobiety w ciąży ze względu na ryzyko zakażenia płodu. Zakażenie wirusem zwiększa ryzyko poronienia i urodzenia martwego dziecka oraz ciężkich wad wrodzonych. Ryzyko jest największe, gdy do zakażenia dochodzi w pierwszych 16 tygodniach ciąży (szacuje się, że ≤10. tc. wynosi ono ok. 90%).1 Podczas epidemii różyczki w Polsce w latach 1985–1986 (przed erą powszechnych szczepień w naszym kraju) zakażeniu uległo 15% z 310 ciężarnych narażonych na zakażenie, które objęto analizą, a ryzyko CRS po zakażeniu w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży wyniosło odpowiednio: 78%, 33% i 0%.3
Do najczęstszych wad u dzieci z CRS należą: głuchota lub upośledzenie słuchu, wady serca oraz zaćma (tzw. triada Gregga). CRS może się także manifestować małopłytkowością, niedokrwistością hemolityczną, erytropoezą pozaszpikową, innymi wadami oka, zapaleniem mięśnia sercowego i gonad, śródmiąższowym zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby, powiększeniem wątroby i śledziony, zapaleniem mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapaleniem szpiku lub cukrzycą.1,2 Częstym następstwem CRS jest opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Opisano także autyzm.1,2 W populacjach objętych powszechnymi szczepieniami przeciwko różyczce, CRS występuje z częstością do 4 zachorowań na 1000 żywo urodzonych noworodków.4 W skali świata pod koniec XX wieku każdego roku rodziło się aż około 105 000 dzieci z CRS, przede wszystkich w państwach, w których nie prowadzono powszechnych szczepień przeciwko różyczce lub w których z innych powodów znaczny odsetek populacji był podatny na zakażenie.4

Gdzie leży problem?

Biorąc pod uwagę ciężkie następstwa CRS, kluczowe znaczenie ma zapobieganie zakażeniom wywołanym przez wirusa różyczki u kobiet ciężarnych. Najskuteczniejszym sposobem profilaktyki są powszechne szczepienia ochronne dzieci z dodatkowym szczepieniem wychwytującym podatnych na zachorowanie nastolatków i młodych dorosłych (kobiet i mężczyzn), a głównym celem programów szczepień jest zapobieganie (eliminacja) CRS.1,2
Przypadki różyczki wrodzonej i CRS dotyczą niemal wyłącznie dzieci kobiet, które nie chorowały wcześniej na różyczkę lub nie były szczepione, a do CRS pomimo przechorowania lub szczepienia dochodzi sporadycznie (w obu grupach opublikowano opisy przypadków, także u kobiet z ochronnym stężeniem swoistych przeciwciał w surowicy po naturalnym zachorowaniu).1
Według aktualnego polskiego Programu Szczepień Ochronnych (PSO) cykl szczepienia obejmuje (głównie z uwagi na skuteczniejszą ochronę przeciwko odrze i śwince) 2 dawki szczepionki skojarzonej przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) podawane w 2. i 6. lub 10. roku życia.5 Taki sposób postępowania aktualnie obowiązuje w wielu innych rozwiniętych krajach na świecie.1
W zapowiadanych w ubiegłym roku przez Główny Inspektorat Sanitarny planach modyfikacji polskiego PSO w kolejnych latach, pojawiła się sugestia wprowadzenia trzeciej dawki MMR w 19. roku życia dla dziewcząt w celu wzmocnienia profilaktyki CRS przed wejściem w okres rodzicielstwa. Zastanówmy się jednak, czy w świetle aktualnej wiedzy jest to rzeczywiście potrzebne i korzystne? Czy będzie to racjonalne wykorzystanie ograniczonych środków publicznych i zasobów systemu opieki zdrowotnej?

Aktualna sytuacja epidemiologiczna różyczki wrodzonej

Zapadalność na CRS uznaje się za dobry wskaźnik skuteczności programu powszechnych szczepień przeciwko różyczce i zakresu jego realizacji.1,2 Dzięki stopniowo wprowadzanym w kolejnych krajach powszechnym szczepieniom, na świecie zwiększa się kontrola nad różyczką i CRS. W ciągu ostatnich kilkunastu lat liczba przypadków różyczki zgłoszonych do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zmniejszyła się o 97% – z 670 894 zgłoszonych w 2000 roku w 102 państwach, do 22 361 w 2016 roku zgłoszonych w 165 państwach.6 Równolegle poprawiły się statystyki dotyczące CRS.
Aktualnie w krajach rozwiniętych, w których od lat realizuje się powszechne szczepienia przeciwko różyczce, CRS występuje bardzo rzadko. Na przykład w Stanach Zjednoczonych, dzięki wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko różyczce w 1969 roku, liczba przypadków CRS w latach 1970–1976 zmniejszyła się o 69%, a w kolejnych latach zanotowano dalszą poprawę. Ostatecznie w 2004 roku ogłoszono eliminację rodzimej różyczki i CRS na terenie Stanów Zjednoczonych (choć nadal obserwuje się przypadki przywleczone).7
W Europie w 1996 roku zarejestrowano 9749 przypadków CRS, natomiast w 2010 roku już tylko 3.1 Jednak w latach 2011–2012 w Rumunii wybuchła epidemia wyrównawcza różyczki (20 772 zgłoszone zachorowania, głównie u osób nieszczepionych), w wyniku której stwierdzono 22 przypadki CRS i 11 przypadków wrodzonego zakażenia wirusem różyczki.8,9

Różyczka i różyczka wrodzona w Polsce

Dane dotyczące sytuacji epidemiologicznej różyczki w Polsce wymagają osobnego komentarza. Oficjalnie 72% wszystkich przypadków różyczki odnotowanych w 2017 roku na terenie Unii Europejskiej zgłoszono w Polsce, jednak dane te należy interpretować ostrożnie, gdyż lekarze zgłaszają zachorowania jedynie na podstawie obrazu klinicznego, z reguły bez potwierdzenia wirusologicznego, co znacznie zawyża liczbę przypadków (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2012, s. 27 – przyp. red.).10 W 2016 roku potwierdzono laboratoryjnie jedynie 1,4% takich zgłoszeń.11 Spośród 477 zachorowań na różyczkę zgłoszonych w 2017 roku w Polsce potwierdzono jedynie 6 (1,26%), co wskazuje na istotne zawyżenie liczby rozpoznań klinicznych, zwłaszcza że od 2015 roku w naszym kraju nie zarejestrowano żadnego przypadku CRS.
W Polsce szczepienie wszystkich dzieci przeciwko różyczce szczepionką MMR (pierwsza dawka w 2., a druga w 10. rż.) wprowadzono dopiero w 2004 roku, a wcześniej (od 1987 r.) stosowaną szczepionkę monowalentną podawano tylko dziewczętom w 13. roku życia.12
Ostatnie przypadki różyczki wrodzonej w Polsce zarejestrowano w 2013 roku (2 zgłoszenia) podczas epidemii wyrównawczej, która wybuchła głównie wśród nieszczepionych nastoletnich chłopców i młodych mężczyzn, oraz w 2015 roku (1 przypadek).12 W latach 1997–2002 rejestrowano 1–5 przypadków rocznie (zapadalność 0,26–1,21/100 000), a następnie pojedyncze zgłoszenia co kilka lat (po 1 w okresie 2007–2010 i w 2015 r. [0,27/100 000] oraz 2 w 2013 r.).13 Od lat 1997–1998 (odpowiednio 5 i 4 przypadki CRS) w biernym nadzorze obserwuje się systematyczną redukcję liczby przypadków CRS.10

Skuteczność szczepienia przeciwko różyczce

Skuteczności szczepionek przeciwko różyczce (w tym MMR) w zapobieganiu zachorowaniom i CRS nie oceniono w badaniach z randomizacją (analizowano w nich tylko immunogenność). Oszacowano ją natomiast w badaniach obserwacyjnych (najczęściej podczas epidemii różyczki), a także podczas eksperymentalnej ekspozycji szczepionych i nieszczepionych dorosłych ochotników na „dzikiego” i atenuowanego wirusa.1 Dodatkowo dysponujemy długofalowymi obserwacjami seroprotekcji i immunogenności dawek przypominających (tzw. efektu dawki przypominającej [booster effect]), a także analizami efektów programów powszechnych szczepień.1,14
Wyniki wspomnianych powyżej badań zgodnie wskazują, że 2 dawki szczepionki przeciwko różyczce zapewniają skuteczną i długotrwałą ochronę przed zachorowaniem na różyczkę i CRS, podobną do ochrony uzyskiwanej po przechorowaniu różyczki (zwłaszcza w przypadku najskuteczniejszego szczepu Wistar RA27/3 wirusa różyczki wchodzącego w skład MMR, który podobnie jak naturalne zakażenie stymuluje także produkcję swoistych wydzielniczych IgA w błonie śluzowej górnych dróg oddechowych).1,7

Immunogenność i trwałość ochrony serologicznej

Szczep Wistar RA27/3 wirusa różyczki, wchodzący w skład MMR (a dawniej także szczepionek monowalentnych), charakteryzuje się doskonałą immunogennością, najlepszą wśród składowych MMR.1 Problem z interpretacją wyników badań serologicznych polega jednak na tym, że nie ustalono jednoznacznie stężenia lub miana swoistych przeciwciał, które koreluje ze skuteczną ochroną przed zachorowaniem na różyczkę i CRS. Chociaż u większości ludzi za ochronne uznaje się stężenie swoistych przeciwciał w klasie IgG >10 IU/ml, to metodyka testów serologicznych i wartości odcięcia dość istotnie różnią się między sobą (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2018, s. 82–84 – przyp. red.).1,15 Ocena stężenia swoistych przeciwciał nie jest również dobrym miernikiem pamięci immunologicznej i odporności komórkowej, które w przypadku większości chorób wirusowych o dłuższym okresie wylęgania, a także CRS, prawdopodobnie odgrywają istotne znaczenie.1 Względna prostota i łatwość przeprowadzenia sprawiły, że najliczniejsze są badania dotyczące immunogenności oraz seroepidemiologiczne, choć mogą one jedynie uzupełniać wyniki badań dotyczących skuteczności klinicznej.

1 vs 2 dawki

Zgodnie z przeglądem piśmiennictwa podsumowanym w zaleceniach Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dotyczących różyczki, po podaniu 1 dawki MMR (szczep Wistar RA27/3) odpowiedź serologiczną przeciwko różyczce rozwija 95–100% osób, natomiast po podaniu drugiej dawki swoiste przeciwciała stwierdzono u 99–100% zaszczepionych.1,7 W długofalowej obserwacji kinetyka stężenia swoistych przeciwciał w surowicy po przechorowaniu różyczki i po szczepieniu jest podobna, choć wartości po naturalnym zachorowaniu są nieco większe.1 Mimo iż w obu przypadkach stężenie przeciwciał stopniowo się zmniejsza, to po podaniu dawki przypominającej szczepionki przeciwko różyczce dochodzi do szybkiego i istotnego zwiększenia tego stężenia, co potwierdza dobrą pamięć immunologiczną.1
W zdecydowanej większości badań długofalowych (7 z 8 badań) wykazano, że 10–21 lat po podaniu 1 dawki szczepionki (MMR lub szczep Wistar RA27/3) 93–100% badanych pozostawało seropozytywnych.1,16 Podobnie w przypadku osób zaszczepionych 2 dawkami MMR ochronne stężenie swoistych przeciwciał przeciwko różyczce po 22 i 21 latach stwierdzono odpowiednio u 91 i 100% badanych (2 badania z najdłuższym okresem obserwacji).17,18
ACIP i WHO uznają więc, że już jedna dawka szczepionki przeciwko różyczce może zapewnić odporność na całe życie (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2013, s. 21 – przyp. red.), a korzyści z podania drugiej dawki szczepienia w przypadku różyczki nie zostały jednoznacznie udokumentowane.1,7,16 Aktualnie z uwagi na dostępność wyłącznie szczepionki skojarzonej MMR i większej skuteczności wobec odry oraz świnki, powszechnie zaleca się schemat 2-dawkowy.1,7

2 vs 3 dawki?

Opublikowano tylko 2 badania, w których analizowano odpowiedź immunologiczną przeciwko różyczce po podaniu trzeciej dawki MMR. W pierwszym z nich u 679 dorosłych w wieku 18–31 lat oceniono stężenie swoistych przeciwciał miesiąc i rok po podaniu trzeciej dawki.19 Przed podaniem dawki przypominającej (ok. 15 lat po drugiej dawce MMR) u 1,8% badanych stężenie swoistych przeciwciał w surowicy wynosiło <10 IU/ml. Miesiąc po podaniu trzeciej dawki obserwowano średnio 4,5-krotne zwiększenie stężenia swoistych przeciwciał, a najsilniej (prawie 19-krotne zwiększenie wartości) odpowiedziały osoby z wyjściowo małym stężeniem (<10 U/ml). Jednak po roku stężenie znacznie się zmniejszyło, choć było większe niż przed podaniem dawki przypominającej. Wydaje się zatem, że trzecia dawka MMR nie zapobiega stopniowemu zmniejszaniu się stężenia swoistych przeciwciał w surowicy. Najprawdopodobniej nie jest ona nawet potrzebna, bo w badaniu kolejny raz wykazano bardzo dobrą pamięć immunologiczną nawet u osób z wyjściowo małym stężeniem swoistych przeciwciał (mniejszym niż wartość uznawana za ochronną).19 Wniosek ten potwierdzono w drugim z przeprowadzonych badań.20

Skuteczność ochrony przed zachorowaniem

Badania eksperymentalne

W 1 badaniu 28 ochotników zaszczepionych 1 dawką szczepionki RA27/3 poddano po roku donosowej ekspozycji na atenuowanego wirusa RA27/3. Do ponownego zakażenia, zdefiniowanego jako 4-krotne zwiększenie miana swoistych przeciwciał przeciwróżyczkowych, doszło u 2 osób (ok. 7%).21 Skuteczność pojedynczej dawki szczepionki wyniosła więc około 93%. W innym małym badaniu o podobnym protokole, w którym oceniano wiremię, zauważono, że do reinfekcji dochodziło głównie w przypadku stężenia swoistych przeciwciał <15 IU/ml, ale u zaszczepionych osób reinfekcja nie wiązała się z wiremią.22 Obserwacja ta tłumaczy, dlaczego podczas reinfekcji sporadycznie dochodzi do zakażenia płodu, a ryzyko rozwoju CRS w takich przypadkach jest bardzo małe.1,16

Skuteczność rzeczywista podczas epidemii

W 1 badaniu eksperymentalnym bez randomizacji przeprowadzonym podczas epidemii różyczki na Tajwanie wykazano, że skuteczność pojedynczej dawki szczepionki RA27/A w zapobieganiu zachorowaniom na różyczkę, w porównaniu z placebo, wyniosła 99,5%.23 Te wczesne wyniki potwierdzono później w kilku kolejnych badaniach kliniczno-kontrolnych i kohortowych (skuteczność w granicach 95–100%).1,16 Badanie przeprowadzone wśród uczniów francuskich szkół wykazało natomiast 100% skuteczność w profilaktyce różyczki potwierdzonej laboratoryjnie.24 Z kolei w Kanadzie podczas epidemii różyczki w jednej szkole (651 uczniów) skuteczność przynajmniej 1 dawki MMR oszacowano na 99,3% (95% CI: 95,3–99,9).25

Efekty programów szczepień

Eliminacja rodzimych przypadków różyczki i CRS w krajach, w których ≥80% populacji otrzymało przynajmniej 1 dawkę MMR, potwierdza skuteczność strategii powszechnych szczepień dzieci i podatnych na zachorowanie dorosłych w przerwaniu transmisji wirusa różyczki oraz profilaktyce CRS.1,14,16 Taka strategia jest nie tylko najskuteczniejsza w eliminacji CRS potwierdzonych laboratoryjnie, ale także najszybsza (eliminacja w ciągu 10 lat),1,14 co potwierdzono m.in. w Meksyku i na Kostaryce, gdzie zapadalność na różyczkę zmniejszyła się o 98%, a w 2008 roku ogłoszono eliminację CRS.14 Oszacowano, że w przypadku szczepień wyłącznie małych dzieci i nastolatków eliminacja rodzimych zachorowań będzie trwała 10–20 lat.1,16

Aktualne zalecenia

Aktualnie w PSO większości krajów przewidziano 2 dawki szczepionki MMR dla dzieci, w żadnym natomiast nie zaleca się 3 dawek MMR w celu eliminacji różyczki.1,26 Takiego postępowania nie uwzględniają też wytyczne ACIP i WHO.7,16 Szczepienie MMR zaleca się natomiast nie tylko dzieciom, ale także młodym kobietom i mężczyznom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych.1,5,26

Według ACIP wystarczającym dowodem odporności przeciwko różyczce jest spełnienie co najmniej 1 z poniższych kryteriów:

  • prawidłowo udokumentowane szczepienie ≥1 dawką szczepionki przeciwko różyczce wykonane >1. roku życia (z uwagi na odrę i świnkę zaleca się jednak 2 dawki MMR)
  • stwierdzenie swoistych przeciwciał przeciw wirusowi różyczki w surowicy
  • przechorowanie różyczki potwierdzone laboratoryjnie.7

ACIP zaleca, aby kobietom w wieku rozrodczym, które otrzymały 1 lub 2 dawki szczepionki przeciwko różyczce i nie uzyskały dodatniego wyniku stężenia swoistych przeciwciał w klasie IgG, podać dodatkową dawkę MMR.7 Nie zaleca się jednak wykonywania kontrolnych testów serologicznych w celu oceny odpowiedzi na szczepienie przypominające.

Podsumowanie i wnioski

W świetle przedstawionych danych naukowych i obowiązujących wytycznych o znaczeniu międzynarodowym wydaje się, że kluczem do eliminacji rodzimych przypadków różyczki i CRS jest systematyczna realizacja programu powszechnych szczepień dzieci i nastolatków, uzupełniona o szczepienia wychwytujące nieszczepionych młodych dorosłych (2 dawki MMR). Uodpornienie dużego odsetka populacji (>80%) pozwala zahamować transmisję wirusa różyczki.
Sytuacja epidemiologiczna CRS w Polsce od początku XXI wieku systematycznie się poprawia dzięki wprowadzeniu 15 lat temu (w 2004 r.) powszechnych szczepień dzieci 2 dawkami MMR, a badania przesiewowe słuchu noworodków zwiększają czułość wykrywania CRS. Aktualnie nie ma danych potwierdzających większą skuteczność profilaktyki różyczki i CRS dzięki zastosowaniu trzeciej dawki MMR u 19-letnich dziewcząt, w porównaniu ze schematem 2-dawkowym. Co więcej, długotrwała seroprotekcja (>20 lat) po szczepieniu 2 dawkami i dowody na dobrą pamięć immunologiczną (tzw. efekt dawki przypominającej) sugerują, że trzecia dawka MMR jest najprawdopodobniej zbędna. Interwencja taka nie byłaby więc racjonalnym wykorzystaniem ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej i w świetle aktualnych danych nie jest uzasadniona. W tym kontekście zalecenie w polskim PSO, mówiące o szczepieniu młodych dorosłych przeciwko różyczce: „… jeżeli od szczepienia podstawowego minęło więcej niż 10 lat”, także wymaga pilnej modyfikacji i doprecyzowania, że nie dotyczy ono osób, które otrzymały już 2 dawki MMR.

Piśmiennictwo:

1. Reef S.E., Plotkin S.: Rubella vaccines. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A., Edwards K.M. (red.): Plotkin’s Vaccines. Wyd. 7, Filadelfia, Elsevier, 2018: 970–1000
2. Reef S.E., Plotkin S., Cordero J.F. i wsp.: Preparaing for elimination of congenital rubella syndrome (CRS): summary of a workshop on CRS elimination in the United States. Clin. Infect. Dis., 2000; 31: 85–95
3. Zgórniak-Nowosielska I., Zawilińska B., Szostek S.: Rubella infection during pregnancy in the1985–86 epidemic: follow-up after seven years. Eur. J. Epidemiol., 1996; 12: 303–308
4. Vynnycky E., Adams E.J., Cutts F.T. i wsp.: Using seroprevalence and immunisation coverage data to estimate the global burden of congenital rubella syndrome, 1996–2010: a systematic review. PLoS One, 2016; 11 (3): e0149160. doi:10.1371/journal.pone.0149160
5. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dz. U. Ministra Zdrowia, poz. 104
6. Grant G.B., Reef S.E., Patel M. i wsp.: Progress in rubella and congenital rubella syndrome control and elimination worldwide, 2000–2016. MMWR, 2017; 66: 1256–1260
7. McLean H.Q., Fiebelkorn A.P., Temte J.L. i wsp.: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2013; 62: 1–34
8. Janta D., Stanescu A., Lupulescu E. i wsp.: Ongoing rubella outbreak among adolescents in Salaj, Romania, September 2011–January 2012. Euro. Surveill., 2012; 17(7): pii=20089. www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20089
9. Romanian National Institute of Public Health. Supravegherea IRC/SRC, Romania, 2012. Surveillance of congenital rubella infection and syndrome, Romania, 2012. www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=504&Itemid=14
10. Główny Inspektorat Sanitarny. Stan Sanitarny Kraju w roku 2017. Warszawa, 2018
11. Bogusz J., Paradowska-Stankiewicz I.: Różyczka w Polsce w 2016 roku. Przegl. Epidemiol., 2018; 72: 275–280
12. Korczyńska M.R., Paradowska-Stankiewicz I.: Rubella in Poland in 2013. Przegl. Epidemiol., 2015; 69: 213–218, 341–343
13. Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru PZH, Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej: Meldunki epidemiologiczne. wwwold.pzh.gov.pl
14. Mongua-Rodriguez N., Díaz-Ortega J.L., García-García L. i wsp.: A systematic review of rubella vaccination strategies implemented in the Americas: impact on the incidence and seroprevalence rates of rubella and congenital rubella syndrome. Vaccine, 2013; 31 (17): 2145–2151
15. World Health Organization: The immunological basis for immunization series. Module 11: rubella. Geneva, Switzerland, 2008. www.whqlibdoc.who.int
16. WHO position paper: Rubella vaccines. Weekly Epidemiol. Rec., 2011; 86 (29): 301–316
17. Koulidou M., Forsgren M., Lewensohn-Fuchs I., Johansen K.: Serum levels of rubella-specific antibodies in Swedish women following three decades of vaccination programmes. Vaccine, 2010; 28(4): 1002–1007
18. Davidkin I., Jokinen S., Broman M. i wsp.: Persistence of measles, mumps, and rubella antibodies in an MMR vaccinated cohort: a 20-year follow-up. J. Infect. Dis., 2008; 197 (7): 950–956
19. McLean H.Q., Fiebelkorn A.P., Ogee-Nwankwo A. i wsp.: Rubella virus neutralizing antibody response after a third dose of measles-mumps-rubella vaccine in young adults. Vaccine, 2018; 36: 5732–5737
20. Siira L., Nokleby H., Barlinn R. i wsp.: Response to third rubella vaccine dose. Hum. Vaccin. Immunother., 2018; 14: 2472–2477
21. Fogel A., Gerichter C.B., Barena B. i wsp: Response to experimental challenges in persons immunized with different rubella vaccines. J. Pediatr., 1978; 92: 26–29
22. O’Shea S., Best J., Banatvala J.E.: Viremia, virus excretion, and antibody responses after challenge to volunteers with low levels of antibody to rubella virus. J. Infect. Dis., 1983; 148: 639–647
23. Beasley R.P., Detels R., Kim K.S. i wsp.: Prevention of rubella during an epidemic on Taiwan. HPV-77 and RA 27–3 rubella vaccines administered subcutaneously and intranasally HPV-77 vaccine mixed with mumps and or measles vaccines. Amer. J. Dis. Child., 1969, 118: 301–306
24. de Valk H.M., Garde X., Cohen B. i wsp.: Clinical efficacy of rubella vaccine determined during an outbreak of rubella in a primary school, France, 1997. JET, 1997; 213: 9879–9890
25. Hahné S., Macey J., van Binnendijk R. i wsp.: Rubella outbreak in the Netherlands, 2004–2005: high burden of congenital infection and spread to Canada. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: 795–800
26. Orenstein W.A., Hinmanb A., Nkowane B. i wsp.: Measles and rubella Global Strategic Plan 2012–2020 midterm review. Vaccine, 2018; 36: A1–A34

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Poznań – 24–26 października 2019 r.: VIII Krajowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTW: „Szczepienia nadal potrzebne”, szczegółowe informacje »

Przegląd badań