Konsultował: dr hab. n. med. Ernest Kuchar, Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Skróty: CDC – Centers for Disease Control and Prevention, CRS – zespół różyczki wrodzonej, ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, NIZP–PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, NOP – niepożądane odczyny poszczepienne, SSPE – podostre stwardniające zapalenie mózgu, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
* Bazowy współczynnik reprodukcji zakłada, że odsetek populacji zaszczepionej przeciwko danej chorobie wynosi 0.
Odra, świnka i różyczka – w powszechnej opinii
rodziców małych dzieci i ich samych uchodzą
za banalne i niepowikłane choroby wieku dziecięcego.
Natomiast skojarzona szczepionka przeciwko
odrze, śwince i różyczce (MMR) budzi najwięcej
obaw w kwestii bezpieczeństwa jej stosowania, co z pewnością zawdzięcza powszechnie znanemu artykułowi z 1998 roku, którego autor opisał związek
szczepionki MMR z występowaniem autyzmu.
Artykuł opublikowany w czasopiśmie „The Lancet”
został po 12 latach uznany za oszustwo i usunięty z publikacji (p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia
1/2010, s. 5–15 oraz 1/2011, s. 4–6). Jednak do dzisiaj
przeciwnicy szczepień wykorzystują tę publikację
jako argument przeciwko bezpieczeństwu
szczepionki MMR.
W niniejszym artykule porównano ryzyko wystąpienia i ciężkość powikłań związanych z zachorowaniem
na odrę, świnkę i różyczkę z ryzykiem
wystąpienia i ciężkością niepożądanych odczynów
poszczepiennych (NOP) po podaniu szczepionki
MMR. Na czyją korzyść przemawia bilans ryzyka?
Odra
Odra (p. tab. 1.) jest ostrą, wirusową chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest wirus odry.1 Jedynym rezerwuarem wirusa odry jest człowiek. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową oraz przez kontakt z zakaźnymi wydzielinami (np. dróg oddechowych).2 Odra jest zakażeniem ogólnoustrojowym.1 Okres wylęgania (do czasu pojawienia się objawów zwiastunowych) wynosi średnio 10 dni (zakres: 8–12 dni), a do czasu pojawienia się osutki średnio 14 dni (zakres: 7–18 dni). W przeglądzie systematycznym piśmiennictwa, w którym uwzględniono 55 obserwacji z 8 badań, wykazano, że mediana czasu wylęgania wynosi 12,5 dnia (95% CI: 11,8–13,2).3 Odra charakteryzuje się dużą zakaźnością – ryzyko zachorowania po kontakcie u osoby podatnej na zakażenie (nieszczepionej, która uprzednio nie chorowała na odrę) jest bardzo duże i może wynosić >90%.1,4 Bazowy współczynnik reprodukcji* (liczba osób, którą zakaża jeden chory) odry wynosi 12–18. Chory jest zakaźny od momentu wystąpienia objawów zwiastunowych do 3–4 dni po wystąpieniu osutki.2
Tabela 1. Charakterystyka odry | |
---|---|
epidemiologia | – przed rozpoczęciem powszechnych szczepień: w Polsce rejestrowano 70 000–140 000 zachorowań/rok (w latach epidemicznych nawet 200 000), roczna zapadalność z lat 1966, 1969, 1971 i 1973 wśród dzieci w wieku 5–9 lat wyniosła śr. 1895/100 000 – po rozpoczęciu powszechnych szczepień: w Polsce w latach 2006–2016 roczna zapadalność nie przekroczyła 0,35/100 000, w 2016 r. zarejestrowano 133 zachorowania na odrę |
okres wylęgania | śr. 10 dni (zakres: 8–12 dni) do czasu wystąpienia objawów zwiastunowych oraz śr. 14 dni (zakres: 7–18 dni) do czasu pojawienia się osutki |
zakaźność | ryzyko zachorowania po kontakcie u osoby podatnej sięga 90% |
odporność | przechorowanie odry zapewnia trwałą odporność |
skuteczność szczepieniaa | 1 dawka szczepionki: 93% (zakres: 39–100%) 2 dawki szczepionki: 97% (zakres: 67–100%) |
a Dane z badań oceniających preparat MMR II |
Epidemiologia odry
Odra występuje endemicznie na całym świecie, z wyjątkiem krajów, w których dzięki szczepieniom
całkowicie wykorzeniono zachorowania
endemiczne. W okresie, kiedy szczepionka przeciwko
odrze była niedostępna, zakażenia wirusem
były powszechne.1 Na przykład w Stanach
Zjednoczonych do 1963 roku notowano około
500 000 zachorowań rocznie, z czego około 500
kończyło się zgonem, a 150 000 przebiegało z powikłaniami ze strony układu oddechowego,
prawie 48 000 chorych wymagało hospitalizacji, a u 4000 rozwijało się zapalenie mózgu, prowadząc w 25% przypadków do trwałych następstw
neurologicznych lub głuchoty. Zachorowania występowały
głównie wśród dzieci w wieku 5–9 lat
(50% przypadków), a >95% zachorowań dotyczyło
dzieci w wieku do 15 lat. W latach 1960–1964 zapadalność
na odrę wśród dzieci w wieku 5–9 lat
wynosiła 1234/100 000. Po rozpoczęciu szczepień
dzieci przeciwko odrze zapadalność istotnie się
zmniejszyła, jednak zachorowania przesunęły
się na starsze grupy wiekowe (≥15 lat). W latach
2001–2010 zapadalność na odrę w Stanach Zjednoczonych
wahała się 0,03–0,12/100 000 w zależności
od grupy wiekowej.3
W Polsce w okresie przed wprowadzeniem szczepień
przeciwko odrze (1965–1974) do programu
szczepień ochronnych (PSO) rocznie rejestrowano
70 000–120 000 zachorowań na odrę, a w latach
epidemicznych nawet 140 000–200 000! Jednak
nie wszystkie przypadki były zgłaszane – w praktyce
na odrę chorowały wszystkie dzieci (liczba
zachorowań odpowiadała kohorcie urodzeniowej).
Podobnie jak w Stanach Zjednoczonych, większość
zachorowań (87,2–91,8%) dotyczyło dzieci
do 10. roku życia. Średnia roczna zapadalność z lat 1966, 1969, 1971 i 1973 wśród dzieci w wieku
5–9 lat wynosiła 1895/100 000. Obowiązkowe
szczepienia przeciwko odrze dla wszystkich dzieci w wieku 13.–15. miesięcy rozpoczęto w 1975 roku.
Drugą dawkę szczepionki (w 3. rż.) wprowadzono w 1991 roku. Od czasu rozpoczęcia powszechnych
szczepień dzieci przeciwko odrze liczba zachorowań
systematycznie się zmniejszała – z 70 000 przypadków w 1974 roku do 337 w 1997 roku. Zmniejszenie
zapadalności odnotowano również wśród
dzieci do 12. miesiąca życia (nieobjętych szczepieniami
ze względu na wiek) – z 1177,3/100 000 w 1973 roku do 227,7/100 000 w 1990 roku.5 Dane
epidemiologiczne udostępnione przez Narodowy
Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład
Higieny (NIZP–PZH) wskazują, że zapadalność
na odrę w Polsce w latach 2010–2016 nie przekroczyła
0,35/100 000 i bezwzględnej liczby 133 przypadków,
które zarejestrowano w 2016 roku.6
Pod koniec 2016 roku Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) opublikowały raport
podsumowujący wyniki działań z lat 2000–2015
mających na celu eradykację odry na świecie.
Zwiększenie liczby zgłaszanych zachorowań
na odrę odnotowano w trzech regionach Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO), m.in. w Regionie
Europejskim (o 83%), głównie z powodu lokalnych
epidemii odry. Tak było 2 lata temu w Niemczech,
głównie w Berlinie, gdzie w okresie od października
2014 roku do marca 2015 roku odnotowano
950 potwierdzonych zachorowań, z czego
100 osób wymagało hospitalizacji. Było to największe
zwiększenie zapadalności w Niemczech
od 2001 roku.7 Aktualnie, nieprzerwanie od lutego
2016 roku, trwa epidemia odry w Rumunii. Według
danych European Centre for Disease Prevention
and Control (ECDC) w okresie od stycznia
2016 roku do kwietnia 2017 roku odnotowano tam
4881 zachorowań na odrę, w tym 22 przypadki
śmiertelne (większość dotyczyła osób nieszczepionych
przeciwko odrze). W październiku 2016 roku,
podczas 5. posiedzenia Europejskiej Regionalnej
Komisji ds. Odry i Różyczki, tylko 24 z 53 krajów
należących do Europejskiego Regionu WHO zgłosiło
całkowitą eliminację odry. Kolejne 13 krajów
zadeklarowało, że w ciągu 12–36 miesięcy nie
wystąpiły już u nich zachorowania endemiczne,
co zbliża je do spełnienia kryteriów eliminacji choroby.
Belgia, Francja, Niemcy, Włochy, Rumunia
oraz Polska zostały uznane za kraje endemicznego
występowania odry. Poza Unią Europejską zachorowania
na odrę w 2017 roku odnotowano także w Afganistanie, Australii, Kanadzie, Republice
Środkowej Afryki, Etiopii, Gwinei, Liberii, Nigerii,
Pakistanie, Somalii, Południowym Sudanie,
Szwajcarii, Syrii, na Ukrainie i w Stanach Zjednoczonych.8
Konsekwencje zakażenia wirusem odry
Zakażenie wirusem odry prawie zawsze przebiega z objawami klinicznymi (w 98% przypadków z osutką i gorączką). W pierwszej kolejności pojawiają się tzw. objawy zwiastunowe obejmujące: złe samopoczucie, wysoką gorączkę (nawet do 40°C) utrzymującą się przez 1–7 dni, suchy kaszel utrzymujący się nawet do 2 tygodni, nasilony nieżyt nosa oraz zapalenie spojówek. Stopień nasilenia zapalenia spojówek jest zróżnicowany (większy u dorosłych), może towarzyszyć mu światłowstręt, łzawienie i obrzęk powiek.2,4 Charakterystycznym objawem odry są plamki Koplika – liczne, szarobiałe grudki na błonie śluzowej policzków w pobliżu zębów przedtrzonowych. Pojawiają się 1–2 dni przed wystąpieniem osutki i utrzymują się przez 1–2 dni po jej wystąpieniu. Choć jest to objaw patognomoniczny (wystarczający do rozpoznania choroby), jego brak nie wyklucza odry.3 Następnie (śr. 14 dni po kontakcie z wirusem) pojawia się osutka plamisto-grudkowa o barwie od ciemnoczerwonej do fioletowej, często w pierwszej kolejności na głowie (na czole, poniżej linii włosów, za uszami – osutka nie obejmuje skóry owłosionej), stopniowo obejmująca tułów i kończyny. Osutka zaczyna blednąć i zanikać po upływie 3–7 dni, pozostawiając brunatne przebarwienia i delikatne złuszczanie naskórka. Wśród innych, rzadszych objawów, wymienia się: jadłowstręt, biegunkę oraz uogólnione powiększenie węzłów chłonnych i śledziony.1,4
Powikłania odry
Odra zwykle ma średnio ciężki lub ciężki przebieg, a duże ryzyko powikłań dotyczy dzieci w wieku <5 lat (przede wszystkim niemowląt, dzieci niedożywionych, z niedoborem witaminy A) oraz dorosłych w wieku >20 lat (zwłaszcza z niedoborami odporności komórkowej, np. chorych na niektóre postacie białaczki, AIDS).2,9 Jednak przynajmniej jedno powikłanie odry rozwija się u około 30% chorych, niezależnie od obecności czynników ryzyka (p. tab. 2.). Najczęstszym powikłaniem odry jest zapalenie ucha środkowego (7–9% chorych i dotyczy przede wszystkim dzieci) oraz zapalenie płuc (1–6% chorych) o etiologii wirusowej lub powikłane nadkażeniem bakteryjnym, które odpowiada za 60% zgonów chorych na odrę.1,3 U chorych dorosłych obserwuje się także wtórne hepatotropowe zapalenie wątroby, będące objawem uogólnionego zakażenia wirusem odry. Bardzo ciężkie, choć rzadsze, są powikłania neurologiczne odry. U 0,1% chorych rozwija się zapalenie mózgu, które wiąże się z 15% śmiertelnością, a u 25% chorych pozostawia trwałe następstwa neurologiczne. Pierwsze objawy zapalenia mózgu zwykle pojawiają się około 6 dni (zakres 1–15 dni) po ustąpieniu osutki, a pełny obraz kliniczny obejmuje gorączkę, ból głowy, wymioty, sztywność karku, senność, drgawki, a w niektórych przypadkach również śpiączkę. Drgawki (z gorączką lub bez) występują u 0,6–0,7% chorych. Odległym powikłaniem odry jest podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE). Jest to postępujące zaburzenie neurodegeneracyjne ośrodkowego układu nerwowego (OUN), prowadzące do zgonu. Najczęściej rozwija się kilka lub kilkanaście lat po zachorowaniu na odrę (mediana: 7 lat, zakres: od 1 mies. do 27 lat).1 Występuje u 1–4/100 000 chorych (3 razy częściej u mężczyzn niż kobiet), a czynnikiem ryzyka jest zachorowanie na odrę przed ukończeniem 2. roku życia.2,3 Dostępne dane sugerują jednak, że częstość występowania SSPE u dzieci, które zachorowały na odrę przed ukończeniem 1. roku życia, może być większa i wynosić nawet 1/600 dzieci.10
Tabela 2. Powikłania odry i częstość ich występowania | |
---|---|
zapalenie ucha środkowego | 7–9/100a |
zapalenie płuc | 1–6/100a |
zapalenie mózgu | 1/1000a |
trwałe następstwa neurologiczne | 25/1000b |
zgon | 15/1000b |
SSPE | 1–4/100 000a |
zgon | 80/100c |
małopłytkowość | 33/100 000 |
hospitalizacja | |
dzieci w wieku 5 lat | 25/100 |
dzieci i dorośli w wieku 5–19 lat | 8/100 |
dorośli w wieku ≥20 lat | 24/100 |
zgon | 0,1–1/1000a |
a częstość u chorych na odrę niezależnie od obecności czynników ryzyka b częstość u chorych na zapalenie mózgu c częstość u chorych na SSPE SSPE – podostre stwardniające zapalenie mózgu |
W przebiegu klinicznym SSPE początkowo
obserwuje się regresję intelektualną, głównie
zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi,
rzadziej zaburzenia zachowania, agnozję wzrokową i apraksję. Z czasem pogłębiają się zmiany
psychiczne i pojawiają się ruchy mimowolne
oraz cechy uszkodzenia układu piramidowego. U 20–30% chorych na SSPE pojawiają się napady
padaczkowe. Narastanie objawów spastycznych
(niedowład, porażenie) i sztywność pozapiramidowa
prowadzą do unieruchomienia chorego i dalszego pogorszenia kontaktu z nim. Nasilają
się też zaburzenia wzrokowe. U niektórych pacjentów
(choć rzadko) dochodzi do zaniku nerwu
wzrokowego. W końcowej fazie choroby słabną reakcje
na bodźce zewnętrzne, pojawia się niekiedy
przymusowy śmiech i płacz, nasilają się objawy
uszkodzenia pnia mózgu. W większości przypadków
(80%) zgon następuje w ciągu 1–3 lat.11
Wśród innych powikłań odry w piśmiennictwie
opisuje się także małopłytkowość (1/3000 chorych
dzieci), zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli,
zapalenie jamy ustnej, zapalenie wątroby, wyrostka
robaczkowego, okrężnicy, osierdzia, mięśnia
sercowego, kłębuszkowe zapalenie nerek, hipokaliemię
oraz zespół Stevensa i Johnsona. Obecność
wirusa odry wykazano także w zmienionych
chorobowo tkankach osób z otosklerozą i chorobą
Pageta. Niektóre badania sugerują, że zakażenie
wirusem odry może mieć znaczenie w patogenezie
stwardnienia rozsianego. Ponadto zakażenie wirusem
odry może skutkować zmniejszeniem liczby
limfocytów CD4+, a stan immunosupresji może
się utrzymywać do miesiąca od wystąpienia osutki.3 Z tego powodu u chorych na odrę dochodzi
do wtórnych zakażeń bakteryjnych, w tym nasilenia
objawów utajonej gruźlicy, często o ciężkim
przebiegu i obarczonej dużym ryzykiem zgonu.2
U ciężarnych chorych na odrę obserwuje się
zarówno większe ryzyko powikłań ciąży, jak i powikłań u samej ciężarnej. Dostępne dane
wskazują, że u ciężarnych chorych na odrę obserwuje
się większe ryzyko poronienia samoistnego,
wewnątrzmacicznego obumarcia płodu i porodu przedwczesnego, a także urodzenia
dziecka z małą urodzeniową masą ciała. W badaniu opisowym przeprowadzonym przez
CDC u 15 (26%) z 58 ciężarnych chorych na odrę
rozwinęło się zapalenie płuc, a 2 kobiety zmarły.
Najczęściej obserwowanym powikłaniem ciąży był
poród przedwczesny (22%), a 5 (9%) ciąż zakończyło
się samoistnym poronieniem.12 Wady wrodzone u dzieci urodzonych przez matki, które chorowały
na odrę w czasie ciąży, obserwuje się rzadko i nie
potwierdzono ich związku przyczynowego z zakażeniem
wirusem odry.1,3,13 Szacuje się, że ryzyko
zgonu (ogółem) z powodu odry wynosi 1–3/1000
chorych, choć inne źródła podają 0,1–1/1000 chorych.2,3 Najczęstszą przyczyną zgonu z powodu
odry u dzieci jest zapalenie płuc, a u dorosłych
zapalenie mózgu.1
Świnka
Świnka (nagminne zapalenie przyusznic) jest ostrą wirusową choroba zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest wirus świnki należący do rodziny paramyksowirusów (p. tab. 3.).14 Jedynym rezerwuarem wirusa świnki jest człowiek. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni, lub pośredni z zakaźnym materiałem (krew, ślina, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz) albo skażonymi przedmiotami. Wrotami zakażenia są drogi oddechowe. Wstępna replikacja zachodzi w komórkach nabłonka oddechowego, następnie rozwija się wiremia oraz zakażenie wielu narządów i tkanek (m.in. ślinianki i OUN).15 Okres wylęgania wynosi 12–25 dni (śr. 16–18 dni). Chory może być źródłem zakażenia od 7 dni przed wystąpieniem obrzęku ślinianek do 9 dni po jego wystąpieniu (wirus jest obecny w moczu do 2 tygodni).14,15 Prawdopodobieństwo zakażenia wirusem świnki osoby podatnej jest mniejsze niż w przypadku odry i w kontakcie domowym wynosi 31%.16 Bazowy współczynnik reprodukacji świnki wynosi 4–7.
Tabela 3. Charakterystyka świnki | |
---|---|
epidemiologia | – przed rozpoczęciem szczepień: w krajach europejskiego Regionu WHO (dane z 12 krajów; lata 1977–1979 lub 1983–1985) roczna zapadalność wynosiła śr. 290/100 000; w Polsce w latach 1983–1985
wynosiła 400/100 000 – po rozpoczęciu szczepień: w krajach europejskiego Regionu WHO (dane z 10 krajów; lata 1977–1979 lub 1983–1985) roczna zapadalność wynosiła śr. 6,4/100 000; w Polsce zapadalność w latach 2010–2016 nie przekroczyła 7,2/100 000, w 2016 r. wyniosła 5,1/100 000 |
okres wylęgania | 12–25 dni (śr. 16–18 dni) |
zakaźność | prawdopodobieństwo zakażenia wirusem świnki osoby podatnej (nieszczepionej, która uprzednio nie chorowała na świnkę) po kontakcie domowym wynosi ok. 31% |
odporność | przechorowanie świnki pozostawia trwałą odporność |
skuteczność szczepieniaa | 1 dawka szczepionki: 78% (zakres: 49–92%) 2 dawki szczepionki: 88% (zakres: 66–95%) |
a Dane z badań oceniających preparat MMR II |
Epidemiologia świnki
W okresie przed rozpoczęciem szczepień przeciwko śwince zachorowania występowały powszechnie w większości krajów europejskich, a dane z biernego nadzoru epidemiologicznego prowadzonego w tym okresie wskazują, że roczna zapadalność wynosiła >100/100 000. Gałązka i wsp. przeanalizowali zapadalność na świnkę w wybranych krajach Europejskiego Regionu WHO w okresie przed rozpoczęciem szczepień przeciwko śwince (lata 1977–1979 lub 1983–1985). Dane uzyskane z 12 krajów (Dania, Finlandia, Norwegia, Słowenia, Szwecja, Armenia, Chorwacja, Anglia i Walia, Izrael, Litwa, Polska i Rumunia) wskazują, że roczna zapadalność na świnkę wynosiła wówczas średnio 290/100 000. W Polsce w latach 1983–1985 zapadalność na świnkę sięgała ponad 400/100 000.17 Dzięki powszechnym szczepieniom przeciwko śwince (od 1998 r. szczepionką nieskojarzoną [szczepienie nieobowiązkowe], od 2000 r. powszechne szczepienia dzieci preparatem nieskojarzonym], od 2004 r. obowiązkowe szczepienia MMR) w latach 2010–2016 zapadalność nie przekroczyła 7,2/100 000, a w ostatnim roku wyniosła 5,1/100 000.6
Konsekwencje zakażenia wirusem świnki
Zakażenie wirusem świnki u 20–40% osób może przebiegać bezobjawowo lub jako zakażenie z nieswoistymi objawami oddechowymi.16 Zakażenie utajone częściej obserwuje się u małych dzieci i starszych dorosłych niż u dzieci w wieku szkolnym. W przebiegu świnki dochodzi do zajęcia narządów gruczołowych. U osób z kliniczną postacią świnki w pierwszej kolejności, 1–7 dni przed wystąpieniem obrzęku ślinianek, pojawiają się objawy zwiastunowe (częściej u dorosłych niż u dzieci), które przypominają objawy grypy: ból mięśni, brak łaknienia, złe samopoczucie, ból głowy i niewysoka gorączka. Podwyższona temperatura ciała utrzymuje się przez około 1–6 dni. Najczęstszym objawem świnki jest zapalenie ślinianek, zwykle przyusznych (60–70%), rzadziej podżuchwowych (10%) i zwykle obustronne (ok. 70% przypadków). Zapalenie ślinianek występuje u 31–65% zakażonych (niezależnie od wieku), choć w szczególnych grupach może wynosić tylko 9% lub aż 94% w zależności od wieku i odporności. W wyniku zapalenia pojawia się ból i obrzęk ślinianek, zmniejszone wydzielanie śliny (uczucie suchości w jamie ustanej), trudności w żuciu, połykaniu i otwieraniu ust. Ból ślinianek nasila się podczas spożywania kwaśnych pokarmów (lub innych silnie stymulujących wydzielanie śliny). Gorączka (38–39°C) pojawia się równocześnie z obrzękiem ślinianek (rzadziej u małych dzieci), utrzymuje się przez 3–4 dni i występuje ponownie w razie zajęcia kolejnych ślinianek lub powikłań. Inne objawy to złe samopoczucie i osłabienie, ból głowy, utrata łaknienia oraz wymioty. Nasilenie tych objawów zmniejsza się po 3–4 dniach i zazwyczaj ustępuje po około 7–10 dniach.14,15
Powikłania świnki
Powikłania świnki mogą być ciężkie i częściej występują u dorosłych niż u dzieci (p. tab. 4.). Z wyjątkiem powikłań swoistych dla płci (zapalenie jąder, jajnika lub gruczołu piersiowego) występują z podobną częstością u mężczyzn i kobiet. U chłopców w okresie dojrzewania najczęstszym powikłaniem świnki jest zapalenie jądra (30–40% chorych), zazwyczaj jednostronne (60–83%). Zapaleniu towarzyszy silny ból jądra promieniujący do krocza, obrzęk, zaczerwienienie i ocieplenie, ból podbrzusza i głowy, dreszcze, nudności i wymioty. Objawy zwykle ustępują po 4 dniach, ale tkliwość jąder może się utrzymywać nawet przez klika tygodni.14 Zapalenie jądra może upośledzać funkcję plemnikotwórczą i powodować niepłodność (choć częściej dotyczy to chłopców z obustronnym zapaleniem jądra). Dostępne dane wskazują również, że zapalenie jądra jako powikłanie świnki może zwiększać ryzyko raka jądra.15 U 5–7% dziewcząt po okresie dojrzewania chorych na świnkę rozwija się jedno- lub obustronne zapalenie jajnika. Objawy są mniej nasilone niż w przypadku zapalenia jądra – bardziej przypominają zapalenie wyrostka robaczkowego, tj. ból i tkliwość w podbrzuszu. Nie udowodniono, aby zapalenie jajnika było przyczyną niepłodności u kobiet. U 10% dziewcząt po okresie dojrzewania powikłaniem świnki może być zapalenie gruczołu piersiowego.
Tabela 4. Powikłania świnki i częstość ich występowania | |
---|---|
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych | |
bezobjawowe lub skąpoobjawowe | 60–70/100a |
o łagodnym przebiegu | 5–10/100b |
zapalenie mózgu | 2/100 000c |
zgon | 1/100d |
uszkodzenie słuchu | |
trwałe | 5/100 000c |
przejściowe | 4/100c |
zapalenie trzustki | 4/100c |
zapalenie jądra | 30–40/100c,e |
jednostronne | 60–83/100c,e |
niepłodność | 13/100 |
zapalenie jajnika | 5–7/100c,f |
zapalenie gruczołu piersiowego | 10/100c,f |
a zmiany w płynie-mózgowo rdzeniowym typowe dla zapalenia wirusowego b z objawami oponowymi c częstość u chorych na świnkę d częstość u chorych na zapalenie mózgu e częstość u chłopców w okresie dojrzewania chorych na świnkę f częstość u dziewcząt w wieku ≥12 lat chorych na świnkę |
Zakażenie wirusem świnki w I trymestrze ciąży może prowadzić do samoistnego poronienia. Nie wykazano natomiast, aby zakażenie w późniejszym okresie ciąży zwiększało ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu lub jego uszkodzenia.18 Zajęcie OUN w przebiegu świnki obserwuje się z bardzo różną częstością – w badaniach populacyjnych oraz w przeprowadzonych w okresach dużych epidemii wynosiła ona 1–67% zachorowań na świnkę.16 U 60–70% chorych na świnkę obserwuje się zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym typowe dla wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), ale w większości przypadków przebiega ono skąpolub bezobjawowo. Objawy oponowe występują u 5–10% chorych na ZOMR (częściej u dorosłych niż dzieci), zazwyczaj mają niewielkie nasilenie i ustępują w ciągu tygodnia. Zapalenie mózgu o ciężkim przebiegu (z zaburzeniami świadomości, drgawkami i afazją) występuje rzadko (2/100 000 chorych) i wiąże się z około 1,4% śmiertelnością.15,18 Wśród innych, choć bardzo rzadkich, neurologicznych powikłaniach świnki obserwowano ataksję móżdżkową, poprzeczne zapalenie rdzenia, objawy przypominające polio i wodogłowie.16 Stosunkowo często w przebiegu zapalenia błędnika obserwuje się natomiast przejściowe uszkodzenie słuchu (4% chorych na świnkę), choć do jego trwałego uszkodzenie dochodzi rzadko, bo u 5/100 000 chorych.16,18 W późniejszym okresie choroby (nawet do kilku tygodni po obrzęku ślinianek) u około 4% chorych na świnkę rozwija się zapalenie trzustki. Choroba zwykle nie ma ciężkiego przebiegu, objawiając się ostrym bólem w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami, gorączką, dreszczami oraz biegunką. W większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 7 dni.15,16 W niektórych badaniach obserwowano zależność między zapaleniem trzustki a cukrzycą, jednak nie udowodniono istnienia związku przyczynowego.18,19 Inne rzadkie powikłania świnki to: zapalenie mięśnia sercowego, stawów, gruczołu łzowego, tarczycy, grasicy, wątroby i nerek, autoimmunizacyjna niedokrwistość hemolityczna i małopłytkowość.
Różyczka i zespół różyczki wrodzonej
Różyczka jest ogólnoustrojową, wirusową chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest wirus różyczki (p. tab. 5.). Jedynym rezerwuarem tego wirusa jest człowiek. Zakażenie przenosi się gównie drogą kropelkową, ale także przez kontakt bezpośredni z materiałem zakaźnym (głównie wydzielina górnych dróg oddechowych, ale także mocz, krew i kał). Wirus różyczki przenoszony jest również przez łożysko, co może skutkować zakażeniem u płodu (zespół różyczki wrodzonej – CRS).20 Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe, z których wirus przenika do okolicznych węzłów chłonnych, replikuje się i może zakażać większość komórek i tkanek (limfocyty, monocyty, spojówki, błonę maziową, szyjkę macicy oraz łożysko). Okres wylęgania wynosi 12–23 dni (najczęściej 16–18 dni), a u większości pacjentów osutka pojawia się 14–17 dni po zakażeniu.20,21 Różyczka charakteryzuje się dużą zakaźnością podczas dłuższego lub częstego kontaktu z chorym, również w przypadkach bezobjawowych: od 7 dni przed wystąpieniem osutki do 6 dni po jej wystąpieniu. Bazowy współczynnik reprodukacji rożyczki wynosi 6–7. Ryzyko zakażenia płodu wynosi 85–100%, gdy osutka pojawi się u ciężarnej w ciągu pierwszych 12 tygodni ciąży, 54% – gdy pojawi się w 13.–16. tygodniu ciąży oraz 25% – w 17.–22. tygodniu. Dzieci z CRS wydalają wirusa w moczu i przez drogi oddechowe bardzo długo, niekiedy nawet ponad 12 miesięcy (50% do 6 mies., niektóre do 2 lat).20
Tabela 5. Charakterystyka różyczki | |
---|---|
epidemiologia | – w latach 2010–2016 roczna zapadalność na różyczkę i CRS (łącznie) wahała się w granicach 2,9–100/100 000, co odpowiada bezwzględnej liczbie 1105–38 548 przypadków; w 2015 r. zgłoszono 2027 przypadków różyczki, większość u osób nieszczepionych lub szczepionych tylko 1 dawką – zachorowania osób szczepionych 2 dawkami stanowiły 7,5% wszystkich zachorowań |
okres wylęgania | 12–23 dni (najczęściej 16–18 dni), u większości pacjentów osutka pojawia się 14–17 dni po zakażeniu |
zakaźność | bazowy współczynnik reprodukacji wynosi 6–7 |
odporność | przechorowanie różyczki pozostawia trwałą odporność |
skuteczność szczepieniaa | 97% (zakres: 94–100%) |
a Dane z badań oceniających preparat MMR II |
Epidemiologia różyczki i zespołu różyczki wrodzonej
W okresie przed rozpoczęciem szczepień (pierwszą
szczepionkę przeciwko różyczce zarejestrowano w 1969 r.) różyczka występowała powszechnie
na całym świecie.21,22 Według Global Measles
and Rubella Laboratory Network do 2009 roku
różyczka odpowiadała za 15% wszystkich chorób
przebiegających z osutką, dla których otrzymywali
próbki do badania.21 Częstość występowania CRS
szacowano wówczas na 100–200/100 000 żywych
urodzeń.22 Vynnycky i Adams podają, że w roku
1996 i 2010 we wszystkich krajach członkowskich
WHO rocznie rejestrowano 103 068 przypadków
CRS. W europejskim Regionie WHO zapadalność w 1996 i 2010 roku wynosiła odpowiednio
9749/100 000 vs 12/100 000. W czasie epidemii
różyczki w Stanach Zjednoczonych w latach
1963–1964 odnotowano 12 500 000 zachorowań
na różyczkę, w tym 159 375 przypadków zapalenia
stawów i 2084 przypadki zapalenia mózgu będące
powikłaniami różyczki. Odnotowano także 2160
zgonów, z których >97% dotyczyło noworodków.
Zarejestrowano wówczas 20 000 przypadków CRS, a w konsekwencji u 8055 dzieci rozpoznano głuchotę, u 3580 głuchotę i ślepotę, a u 1790 upośledzenie
umysłowe.21
W Polsce obowiązkowe szczepienie przeciwko
różyczce wprowadzono w 1988 roku. Szczepiono
wówczas tylko dziewczynki (1 dawka w 13. rż.). W 2004 roku wprowadzono obowiązkowe
szczepienie MMR dla chłopców i dziewczynek w 13.–15. miesiącu życia, jednak nadal szczepiono
13-letnie dziewczynki szczepionką monowalentną
przeciwko różyczce. Od 2005 roku wszystkim
dzieciom podaje się 2 dawki MMR, pierwszą między
13. a 15. miesiącem życia, drugą początkowo w 12. roku życia (2005 r.), a potem w 10. roku
życia (od 2006 r.).23 Dzięki szczepieniom ochronnym
liczba zachorowań na różyczkę systematycznie
się zmniejsza, jednak w Polsce nadal
co roku rejestruje się kilka tysięcy zachorowań
(niepotwierdzone przypadki rozpoznane na podstawie
objawów klinicznych). Dane NIZP–PZH
wskazują, że w latach 2010–2016 roczna zapadalność
na różyczkę wahała się 2,9–100/100 000,
co odpowiada bezwzględnej liczbie 1105–38 546
przypadków rocznie. W 2015 roku (w momencie
pisania artykułu dane za rok 2016 były niepełne)
zgłoszono 2027 przypadków różyczki, większość u osób nieszczepionych lub szczepionych tylko 1 dawką. Zachorowania osób szczepionych 2 dawkami
stanowiły 7,5% wszystkich zachorowań.6
Dane ECDC wskazują, że w krajach UE/EOG w okresie od marca 2016 roku do lutego 2017 roku
odnotowano łącznie 1078 przypadków różyczki, z czego 898 (83%) w Polsce.24 Jednak liczba
przypadków potwierdzonych laboratoryjnie jest
mała, na przykład w 2009 roku zgłoszono 7586
przypadków (zapadalność 19,7/100 000), z czego
tylko 7 zachorowań (0,1%!) potwierdzono laboratoryjnie.
Problem z potwierdzaniem zachorowań
dotyczy nie tylko Polski. W 2009 roku w całej
Europie potwierdzono laboratoryjnie tylko 1,6%
wszystkich zachorowań na różyczkę, a zaledwie
1,1% przypadków miało związek epidemiologiczny.25 Jak zauważa prof. Leszek Szenborn, późne
rozpoczęcie masowych szczepień dzieci obojga płci
(2004 r.) spowodowało, że na różyczkę częściej chorują
chłopcy, zwłaszcza nastoletni i młodzi mężczyźni.
Na ryzyko zachorowania na różyczkę oraz
udział w transmisji zakażeń szczególnie narażeni
są mężczyźni urodzeni przed 1995 rokiem. W Polsce
istnieje również problem nadrozpoznawania
różyczki, gdyż choroba ta funkcjonuje jako synonim
łagodnej choroby wirusowej przebiegającej z osutką. Od 1999 roku Polska spełnia natomiast
założenia dotyczące eliminacji CRS (<1/100 000
żywych urodzeń).25
Konsekwencje zakażenia wirusem różyczki
U 50% osób zakażenie przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. W pozostałych przypadkach w pierwszej kolejności obserwuje się objawy zwiastunowe, takie jak gorsze samopoczucie, ból głowy i mięśni, zapalenie gardła, nieżyt nosa, suchy kaszel, zapalenie spojówek (bez światłowstrętu), niewysoka gorączka (<39°C) oraz brak łaknienia, które zwykle utrzymują się przez kilka dni.20,21 Wystąpienie osutki poprzedza powiększenie i ból węzłów chłonnych karkowych, potylicznych i zausznych. Mogą one stanowić jedyny objaw zakażenia i utrzymywać się nawet przez kilka tygodni. Charakterystyczna plamista lub plamisto-grudkowa różowa osutka w pierwszej kolejności pojawia się na twarzy (najpierw zwykle za uszami) i tułowiu, a po 1–2 dniach na kończynach. Osutce może towarzyszyć świąd. Osutka znika po 2–3 dniach, nie pozostawia przebarwień, ale może wystąpić nieznaczne łuszczenie się skóry. Wśród innych, rzadkich objawów obserwuje się powiększenie śledziony, zapalenie gardła, czerwone plamki na podniebieniu miękkim i przemijające zapalenie wątroby. Przebycie choroby pozostawia odporność na całe życie.20
Powikłania różyczki i zespołu różyczki wrodzonej
Powikłania różyczki występują rzadko, częściej u młodzieży i dorosłych niż u dzieci (p. tab. 6.). U młodych kobiet często obserwuje się ból i zapalenie stawów, zwykle drobnych stawów dłoni i nadgarstka (nawet 70% chorych). W pojedynczych przypadkach obserwowano przejście zapalenia stawów w stan przewlekły, jednak dane naukowe dotyczące tego zagadnienia są niskiej jakości.21,26 U 1/6000 chorych (częściej u kobiet) rozwija się zapalenie mózgu o dobrym rokowaniu. Odległym powikłaniem różyczki (w tym CRS) jest postępujące różyczkowe zapalenie mózgu. Częściej u dzieci (1/3000 chorych) niż u dorosłych obserwuje się małopłytkowość. W piśmiennictwie opisano przypadki zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB) u chorych na różyczkę, ale nie udowodniono istnienia związku przyczynowego. Podobne podejrzenia istniały wobec związku pomiędzy zachorowaniem na różyczkę a występowaniem heterochromicznego zapalenia Fuchsa (odmiana przewlekłego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej). W płynie wewnątrzgałkowym pacjentów z tą chorobą stwierdzano RNA wirusa różyczki oraz duże miano przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki.21
Tabela 6. Powikłania różyczki i częstość ich występowania | |
---|---|
ból i zapalenie stawów | 70/100 |
zapalenie mózgu | 17/100 000 |
postępujące różyczkowe zapalenie mózgu | rzadko |
małopłytkowość | 3/1000 |
Zakażenie wirusem różyczki u ciężarnych jest szczególnie niebezpieczne dla płodu. Poważnym powikłaniem jest embriopatia różyczkowa lub CRS, co więcej, jednakowo niebezpieczne są zakażenia ciężarnych przebiegające jawnie, jak i bezobjawowo (p. tab. 7.). Do zakażenia łożyska dochodzi 10 dni po wystąpieniu osutki u kobiety, a do zakażenia płodu – w ciągu 20–30 dni. Ryzyko zakażenia płodu w I trymestrze ciąży sięga 90% i może skutkować ciężkimi zaburzeniami gałki ocznej, na przykład zaćmą (35%) lub retinopatią (35%), jak i małooczem czy jaskrą. Częstymi powikłaniami CRS są niesinicze wady serca – u 30% dzieci obserwuje się przetrwały przewód tętniczy, a u 25% zwężenie tętnicy płucnej, a także ubytki przegrody międzykomorowej. Zakażenie wewnątrzmaciczne w późniejszym okresie ciąży częściej związane jest z występowaniem głuchoty (uszkodzenie ucha wewnętrznego), która dotyczy nawet 80–90% dzieci z CRS. Poważnym powikłaniem CRS jest również małogłowie (występuje rzadko, choć wg niektórych źródeł nawet u 27% chorych) oraz upośledzenie rozwoju umysłowego. Poza wymienionymi objawami w wyniku przewlekłego zakażenia wirusem różyczki obserwuje się także śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie wątroby, zapalenie mięśnia sercowego, mięśni, nerek, mózgu oraz ZOMR, a także przewlekłą osutkę i skazę małopłytkową. Niekiedy powikłania występują także u dzieci zakażonych wewnątrzmacicznie, ale urodzonych jako zdrowe (śródmiąższowe zapalenie płuc, przewlekła biegunka, zaburzenia odporności). U niektórych pacjentów z CRS po latach stwierdza się postępujące różyczkowe zapalenie mózgu, różne zaburzenia autoimmunizacyjne i zapalenie tarczycy. Według dostępnych danych u 12–20% osób, które urodziły się z CRS, w późniejszym wieku rozwija się cukrzyca. U ciężarnych zakażonych wirusem różyczki może dochodzić do poronień samoistnych.21,25
Tabela 7. Powikłania zespołu różyczki wrodzonej i częstość ich występowania | |
---|---|
uszkodzenie słuchu | 80–90/100 |
mała urodzeniowa masa ciała | 50–85/100 |
zaćma | 35/100 |
retinopatia | 35/100 |
przetrwały przewód tętniczy | 30/100 |
zwężenie tętnicy płucnej | 25/100 |
powiększenie wątroby i śledziony | 10–20/100 |
upośledzenie rozwoju umysłowego | 10–20/100 |
ZOMR | 10–20/100 |
zmiany radiologiczne w kościach o charakterze obniżonej gęstości | 10–20/100 |
plamica | 5–10/100 |
małogłowie | rzadko |
Opracowano na podstawie: Reef E.S. Plotkin A.S. Rubella vaccine. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6., 2013 ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych |
Zdarzenia i reakcje niepożądane po szczepieniu MMR
Objawy niepożądane po szczepieniu MMR są
związane z replikacją żywych wirusów obecnych w szczepionce. Większość NOP przypisuje się
działaniu wirusa odry i różyczki. Około 90–95%
osób wytwarza odporność przeciwko odrze po podaniu
pierwszej dawki MMR, dlatego zdarzenia
niepożądane po drugiej dawce MMR występują
rzadziej z uwagi na neutralizację wirusa szczepionkowego.1,27,28
Wśród NOP po podaniu szczepionki MMR wymienia
się m.in. gorączkę, drgawki gorączkowe,
osutkę skórną, małopłytkowość, powiększenie węzłów
chłonnych, objawy ze strony stawów, reakcje
alergiczne i inne rzadkie objawy, takie jak obrzęk
ślinianek przyusznych (p. tab. 8.).1,27,28
Tabela 8. Częstość zdarzeń i reakcji niepożądanych po szczepieniu MMR | |
---|---|
gorączka | 16,67/100 dawek |
gorączka >39°C | 5–15/100 dawek |
osutka skórna odropodobna | 5/100 dawek |
przemijający ból stawów | do 25/100 daweka |
objawy zapalenia stawów | 10–12/100 daweka |
obrzęk ślinianki przyusznej | 1–1,33/100 dawek |
małopłytkowość | 2,6/100 000 dawek |
drgawki gorączkowe | 0,33/1000 dawek |
ciężkie reakcja alergiczne | ok. 1/1 000 000 dawek |
drgawki bez gorączki | nie zwiększa ryzyka |
padaczka | nie zwiększa ryzyka |
encefalopatia, zapalenie mózgu | nie zwiększa ryzyka |
autyzm | nie zwiększa ryzyka |
SSPE | nie zwiększa ryzyka |
zespół Guillaina i Barrégo | nie zwiększa ryzyka |
nieswoiste zapalenie jelit | nie zwiększa ryzyka |
a głównie u młodych kobiet SSPE – podostre stwardniające zapalenie mózgu |
Gorączka i drgawki gorączkowe
Stosunkowo częstym NOP jest gorączka. Typowo
gorączka pojawia się między 5. a 14. dniem
(najczęściej 7.–12. doba) po szczepieniu i ustępuje
po 1–2 dni. Gorączkę ≥39°C obserwuje się u 5–15% zaszczepionych.1,27,28 Gorączce zwykle
nie towarzyszą inne objawy ogólne, jednak w rzadkich przypadkach może ona sprowokować napad
drgawek gorączkowych.
Związek przyczynowy szczepionki MMR z drgawkami gorączkowymi potwierdzono w wielu
badaniach. Ryzyko to jest jednak małe i szacuje się
je na 1 epizod na 3000–4000 zaszczepionych dzieci.
Drgawki gorączkowe związane ze szczepieniem
mają charakter drgawek gorączkowych prostych
(napad uogólniony, czas trwania <15 min,
bez nawrotu w ciągu 24 h, brak wcześniejszych zaburzeń
neurologicznych). U dzieci, które przebyły
epizod drgawek gorączkowych prostych, rokowanie
jest dobre. Nie obserwowano różnic w rozwoju neurologicznym u dzieci z drgawkami gorączkowymi, w porównaniu z przeciętną populacją rówieśników. U dzieci po epizodzie drgawek gorączkowych związanych
ze szczepieniem, w porównaniu z dziecmi, u których drgawki gorączkowe wynikały z innych
czynników niż szczepienie, nie obserwowano również
większego ryzyka wystąpienia padaczki lub
zaburzeń neurorozwojowych. Drgawki gorączkowe
związane ze szczepieniem MMR, podobnie jak
gorączkę, typowo obserwuje się 7–12 dni (zakres:
5–14) po podaniu pierwszej dawki szczepionki.
Po upływie 2 tygodni od szczepienia MMR ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych jest takie
samo jak w populacji nieszczepionych dzieci w tym
samym wieku.29
Według danych NIZP w latach 2005–2015 w Polsce rocznie zgłaszano 1–11 przypadków
drgawek gorączkowych jako NOP po szczepieniu
MMR.33
Wystąpienie drgawek gorączkowych po podaniu
MMR nie stanowi przeciwwskazania do dalszej
realizacji szczepień.29
Małopłytkowość
Małopłytkowość związana ze szczepieniem MMR
występuje w ciągu 6 tygodni (zwykle 2–3 tyg.)
po podaniu szczepionki. Szacuje się, że częstość tego
NOP wynosi 2,6 przypadku/100 000 dawek szczepionki,
ryzyko jest zatem mniejsze niż w przypadku
naturalnego zakażenia wirusem odry lub różyczki
(p. tab. 2. i 6.).1,31,34 Małopłytkowość po szczepieniu MMR ma charakter przemijający, normalizacja
liczby płytek następuje w ciągu kilku dni do kilku
tygodni (przewlekłą postać obserwowano u <10%
dzieci). Zwykle przebiega łagodnie, opisywano jedynie
pojedyncze przypadki ciężkich krwawień.
Małopłytkowość po szczepieniu MMR nie jest
bezwzględnym przeciwwskazaniem do realizacji
szczepień zgodnie z PSO.
Objawy ze strony układu nerwowego
Szczegółowy przegląd danych na temat związku szczepienia MMR z różnymi zaburzeniami układu nerwowego zawiera raport amerykańskiego Institute of Medicine (działającego w ramach National Academy of Sciences, odpowiednika Polskiej Akademii Nauk [IOM]) dotyczący bezpieczeństwa poszczególnych szczepionek.30 Stwierdzono, że nie ma wystarczających danych pozwalających na potwierdzenie lub odrzucenie związku przyczynowego pomiędzy MMR a:
- zapaleniem mózgu
- encefalopatią
- drgawkami bez gorączki
- ZOMR
- ataksją
- chorobami demielinizacyjnymi
- ZGB.35
Równocześnie stwierdzono, że dostępne dane
przemawiają za odrzuceniem związku przyczynowego
pomiędzy szczepieniem MMR a autyzmem
(p. tab. 9.). Wśród nowszych badań, opublikowanych
już po ukazaniu się raportu IOM, na uwagę
zasługuje amerykańskie badanie kohortowe z retrospektywnym
zbieraniem danych przeprowadzone
przez Jain i wsp., w których uczestniczyło
prawie 96 000 dzieci. Autorzy badania stwierdzili,
że szczepienie MMR nie zwiększyło ryzyka zaburzeń
ze spektrum autyzmu w żadnej grupie wiekowej.
Podobne wyniki uzyskano w podgrupie dzieci,
których starsze rodzeństwo chorowało na autyzm
lub inne zaburzenia ze spektrum autyzmu.36 Natomiast
wyniki 2 badań kliniczno-kontrolnych przeprowadzonych w Japonii wskazują, że szczepienie
MMR, całkowita liczba szczepień lub zwiększająca
się w ciągu życia dziecka ekspozycja na tiomersal
nie wpłynęły na ryzyko wystąpienia zaburzeń
ze spektrum autyzmu.37,38
Dane dotyczące epidemiologii oraz genotypowania
wirusa odry sugerują, że szczepionkowe
wirusy odry nie wywołują SSPE.39,40
Tabela 9. Wybrane badania, w których nie potwierdzono związku przyczynowego pomiędzy szczepieniem MMR a zaburzeniami ze spektrum autyzmu | ||||
---|---|---|---|---|
Autor i rok publikacji | Lokalizacja badania | Metodyka | Populacja | Główne wnioski |
Jain i wsp., 2015 | Stany Zjednoczone | kohortowe z retrospektywnym zbieraniem danych | 95 727 dzieci urodzonych w latach 2001–2007, obserwowanych do 5. rż. | szczepienie MMR nie zwiększyło ryzyka wystąpienia ASD, nawet u dzieci, których starsze rodzeństwo choruje na ASD |
Uno i wsp., 2015 | Japonia | kliniczno-kontrolne | 189 pacjentów, u których rozpoznano jakąkolwiek postać ASD grupa kontrolna: 224 zdrowych dzieci | szczepienie MMR oraz zwiększająca się w ciągu życia dziecka ekspozycja na tiomersal nie wpłynęły na ryzyko wystąpienia ASD |
De Stefano i wsp., 2004 | Stany Zjednoczone | kliniczno-kontrolne | 624 dzieci z rozpoznanym autyzmem grupa kontrolna: 1824 zdrowych dzieci | wiek, w którym podano pierwszą dawkę MMR, nie różnił się u dzieci chorujących i niechorujących na autyzm, co sugeruje, że szczepienie MMR w młodym wieku nie stanowi czynnika ryzyka zachorowania na autyzm |
Smeeth i wsp., 2004 | Wielka Brytania | kliniczno-kontrolne | 1294 osób urodzonych po 1972 r., z rozpoznanym całościowym zaburzeniem rozwoju 4469 zdrowych osób | brak związku pomiędzy szczepieniem MMR a ryzykiem rozwoju całościowych zaburzeń rozwoju, w tym autyzmu |
Madsen i wsp., 2002 | Dania | kohortowe z retrospektywnym zbieraniem danych | 537 303 dzieci urodzonych w latach 1991–1998, 440 655 zaszczepiono MMR, ASD rozpoznano u 738 dzieci | brak związku pomiędzy m.in. wiekiem, w którym podano MMR, i czasem, jaki upłynął od szczepienia MMR do rozwoju ASD |
ASD – zaburzenia ze spektrum autyzmu, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce |
Objawy ze strony stawów
Po szczepieniu MMR może wystąpić przemijający ból stawów, który jest związany z replikacją atenuowanego wirusa różyczki obecnego w szczepionce. Objawy te dotyczą prawie wyłącznie młodych kobiet (do 25% szczepionych). U 10–12% z nich stwierdza się takie same objawy jak w przebiegu zapalenia stawów. Objawy te pojawiają się 7–21 dni po szczepieniu i zwykle utrzymują się przez kilka dni do 2 tygodni. W piśmiennictwie opisano przypadki przewlekłego utrzymywania się objawów stawowych u osób zaszczepionych MMR, nie ma jednak danych potwierdzających związek przyczynowy pomiędzy tymi zaburzeniami a szczepieniem MMR.27,28,34
Inne reakcje i zdarzenia niepożądane
U około 5% zaszczepionych występuje przejściowa osutka skórna, najczęściej 7–10 dni po podaniu MMR.1 U 1% zaszczepionych dzieci obserwowano obrzęk ślinianki przyusznej. Wśród rzadkich zdarzeń niepożądanych wymienia się powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie jąder.14 Reakcje alergiczne występują rzadko, mogą wynikać z nadwrażliwości na neomycynę (śladowe ilości obecne są w obu dostępnych w Polsce preparatach MMR) lub żelatynę (obecną w preparacie M-M-RvaxPro). Częstość reakcji anafilaktycznych szacuje się na około 1 przypadek/1 000 000 dawek. W kilku badaniach obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych i kohortowych) nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy szczepieniem MMR a cukrzycą typu 1. Dane epidemiologiczne wskazują, że wprowadzenie szczepień przeciwko odrze/MMR nie wiązało się ze zwiększeniem zapadalności na nieswoiste zapalenie jelit.30
Podsumowanie
Wbrew powszechnej opinii panującej wśród pacjentów,
odra, świnka i różyczka nie są łagodnymi
chorobami wieku dziecięcego, a konsekwencje zachorowania, w przeciwieństwie do NOP związanych
ze szczepieniem MMR, mogą być bardzo ciężkie.
Do najczęstszych NOP po szczepieniu MMR
zalicza się gorączkę, odropodobną osutkę skórną
oraz przemijający ból stawów lub objawy zapalenia
stawów. U osób zaszczepionych MMR mogą
wystąpić NOP wymagające hospitalizacji, takie
jak drgawki gorączkowe i małopłytkowość, jednak
objawy ze strony OUN i małopłytkowość znacznie
częściej występują w związku z naturalnym zakażeniem
niż ze szczepieniem. Z kolei zachorowanie
na odrę, świnkę i różyczkę niesie ze sobą ryzyko
poważnych powikłań, takich jak zapalenie płuc,
uszkodzenie słuchu (w tym głuchota), zapalenie
jąder u mężczyzn (w tym niepłodność), oraz poważne
powikłania ze strony układu nerwowego,
na przykład ZOMR, zapalenie mózgu, a także
te odległe (występujące kilka lub kilkanaście lat
po zachorowaniu), czyli postępujące różyczkowe
zapalenie mózgu oraz SSPE. Zakażenie wirusem
różyczki u ciężarnych związane jest m.in. z ryzykiem
wystąpieniem u dziecka CRS, a w konsekwencji
m.in. z uszkodzeniem słuchu (w tym
głuchota), zaburzeniami gałki ocznej (zaćma, jaskra,
małoocze, retinopatia), niesiniczymi wadami
serca (przetrwały przewód tętniczy, zwężenie
tętnicy płucnej, ubytki przegrody międzykomorowej),
upośledzeniem rozwoju umysłowego oraz
małogłowiem. U osób z CRS obserwuje się także
postępujące różyczkowe zapalenie mózgu. Dla ciężarnej i płodu niebezpieczne jest także zakażenie
wirusem odry, które może być przyczyną samoistnego
poronienia, wewnątrzmacicznego obumarcia
płodu i porodu przedwczesnego, a także urodzenia
dziecka z małą urodzeniową masą ciała.
Porównanie ryzyka związanego z zakażeniem
wirusem odry, świnki i różyczki z ryzykiem wystąpienia
NOP po szczepieniu MMR wskazuje
na przewagę korzyści ze szczepienia.
Piśmiennictwo:
1. Measles. (W:) Hamborsky J., Kroger A., Wolfe S. (red.) Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 20152. Zaborowski P., Stefaniak J., Parczewski M. Choroby zakaźne. Odra. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2016: 2330
3. Strobel M.P., Papania J.M., Fiebelkorn-Parker A., Halesy A.N.: Measles vaccine. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. 2013: 352
4. Gans H., Maldonado Y.: Measles: clinical manifestations, diagnosis, treatment, and Prevention. UpToDate. www.uptodate.com (cyt. 22.05.2017)
5. Janaszek W.: Wpływ szczepień ochronnych na sytuację epidemiologiczną odry w Polsce. Przegl. Epid., 1998; 52: 413–425
6. Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce. Zakład Epidemiologii NIZP-PZH. wwwold.pzh.gov.pl (cyt. 22.05.2017)
7. CDC przypomina o trwającej w Niemczech epidemii odry. www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/ (cyt. 22.05.2017)
8. Epidemiological update: Measles – monitoring European outbreaks. European Centre for Disease Prevention and Control. www.ecdc.europa.eu; www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/ (cyt. 22.05.2017)
9. Measles. Fact sweet. World Health Organization. www.who.int (cyt. 22.05.2017)
10. Jenco M. Study: Fatal measles complication not as rare as previously thought. AAP News, American Academy of Pediatrics. www.aappublications.org (cyt. 22.05.2017)
11. Sobczyk W.: Podostre stwardniające zapalenie mózgu. Polski Przegląd Neurologiczny, 2006; 2: 1–6
12. Eberhart-Phillips J.E., Frederick P.D., Baron R.C. i wsp.: Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases. Obstet. Gynecol., 1993; 82: 797–801
13. White S.J., Boldt K.L., Holditch S.J.: Measles, mumps, and rubella. Clin. Obstet. Gynecol., 2012; 55: 550–559
14. Mumps. (W:) Hamborsky J., Kroger A., Wolfe S. (red.) Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015
15. Zaborowski P., Stefaniak J., Parczewski M.: Choroby zakaźne. Świnka. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2016
16. Rubin A.S., Plotkin A.S. Mumps vaccine. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. 2013: 420
17. Gałązka A.M., Robertson S.E., Kraigher A.: Bull. World Health Organization, 1999; 77: 3–14
18. Schaffer K., Capner-Morgan P.: Measles, mumps, rubella. (W:) Cohen J., Powderly G.W., Opal M.S. (red.): Infectious disease. 3rd ed., 2011; Vol. 2: 1520–1527
19. Saad H.A., Patterson C.C., Cardwell C.R. i wsp.: Systematic review and meta-analysis of the association between mumps during childhood and risk of type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2016; 29: 1123–1128
20. Zaborowski P., Stefaniak J., Parczewski M.: Choroby zakaźne. Różyczka. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2016
21. Reef E.S., Plotkin A.S.: Rubella vaccine. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6., 2013
22. Lambert N., Strebel P., Orenstein W. i wsp.: Rubella. Lancet, 2015; 385: 2297–2307
23. Talarek E.: Kiedy wprowadzono obowiązek szczepienia przeciw różyczce? www.pediatria.mp.pl (cyt. 22.05.2017)
24. Monthly rubella epidemiological updates. European Centre for Disease Prevention and Control. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/rubella/epidemiological-data/Pages/Monthly-rubella-epidemiological-updates-.aspx (cyt. 22.05.2017)
25. Szenborn L.: Różyczka w Polsce – między planem eliminacji choroby a praktyką w gabinetach lekarskich. Med. Prakt. Szczepienia, 3/2012: 27–30
26. Rubella. (W:) Hamborsky J., Kroger A., Wolfe S. (red.) Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015
27. Kimberlin D.W., Brady M.T., Jackson M.A., Long S.S. (red.): Red Book. 30th ed. 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 30., AAP, 2015
28. www.gov.uk (cyt. 19.04.2017)
29. Pruna D., Balestri P., Zamponi N. i wsp.: Epilepsy and vaccinations: Italian guidelines. Epilepsia, 2013; 54 (supl. 7): 13–22
30. IOM (Institute of Medicine). 2012. Adverse effects of vaccines: Evidence and causality. Washington, DC, The National Academies Press
31. Measles vaccines: WHO position paper – April 2017. Wkly Epidemiol. Rec., 2017; 92: 205–227
32. Millichap J.G.: Risk of seizures following DTP and MMR vaccines. Pediatr. Neurol. Briefs, 2001; 15: 65–66
33. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny. Szczepienia ochronne w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl (cyt. 06.05.2017)
34. Rubella vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol. Rec., 2011; 86: 301–316
35. Patja A., Paunio M., Kinnunen E. i wsp.: Risk of Guillain-Barré syndrome after measles-mumps-rubella vaccination. J. Pediatr., 2001; 138: 250–254
36. Jain A., Marshall J., Buikema A. i wsp.: Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism. JAMA, 2015; 313: 1534–1540
37. Uno Y., Uchiyama T., Kurosawa M. i wsp.: The combined measles, mumps, and rubella vaccines and the total number of vaccines are not associated with development of autism spectrum disorder: the first case–control study in Asia. Vaccine, 2012; 30: 4292–4298
38. Uno Y., Uchiyama T., Kurosawa M. i wsp.: Early exposure to the combined measles–mumps–rubella vaccine and thimerosal-containing vaccines and risk of autism spectrum disorder. Vaccine, 2015; 33: 2511–2516
39. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 1–2 December 2005. Wkly Epidemiol. Rec., 2006; 81: 15–19
40. Campbell H., Andrews N., Brown K.E. i wsp.: Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. Int. J. Epidemiol., 2007; 36: 1334–1348