Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 6: odra, świnka i różyczka

25.08.2018
mgr Małgorzata Ściubisz
specjalista zdrowia publicznego, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

lek. Iwona Rywczak
Oddział Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Konsultował: dr hab. n. med. Ernest Kuchar, Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: CDC – Centers for Disease Control and Prevention, CRS – zespół różyczki wrodzonej, ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, NIZP–PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, NOP – niepożądane odczyny poszczepienne, SSPE – podostre stwardniające zapalenie mózgu, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

* Bazowy współczynnik reprodukcji zakłada, że odsetek populacji zaszczepionej przeciwko danej chorobie wynosi 0.

Odra, świnka i różyczka – w powszechnej opinii rodziców małych dzieci i ich samych uchodzą za banalne i niepowikłane choroby wieku dziecięcego. Natomiast skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) budzi najwięcej obaw w kwestii bezpieczeństwa jej stosowania, co z pewnością zawdzięcza powszechnie znanemu artykułowi z 1998 roku, którego autor opisał związek szczepionki MMR z występowaniem autyzmu. Artykuł opublikowany w czasopiśmie „The Lancet” został po 12 latach uznany za oszustwo i usunięty z publikacji (p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia 1/2010, s. 5–15 oraz 1/2011, s. 4–6). Jednak do dzisiaj przeciwnicy szczepień wykorzystują tę publikację jako argument przeciwko bezpieczeństwu szczepionki MMR.
W niniejszym artykule porównano ryzyko wystąpienia i ciężkość powikłań związanych z zachorowaniem na odrę, świnkę i różyczkę z ryzykiem wystąpienia i ciężkością niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) po podaniu szczepionki MMR. Na czyją korzyść przemawia bilans ryzyka?

Odra

Odra (p. tab. 1.) jest ostrą, wirusową chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest wirus odry.1 Jedynym rezerwuarem wirusa odry jest człowiek. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową oraz przez kontakt z zakaźnymi wydzielinami (np. dróg oddechowych).2 Odra jest zakażeniem ogólnoustrojowym.1 Okres wylęgania (do czasu pojawienia się objawów zwiastunowych) wynosi średnio 10 dni (zakres: 8–12 dni), a do czasu pojawienia się osutki średnio 14 dni (zakres: 7–18 dni). W przeglądzie systematycznym piśmiennictwa, w którym uwzględniono 55 obserwacji z 8 badań, wykazano, że mediana czasu wylęgania wynosi 12,5 dnia (95% CI: 11,8–13,2).3 Odra charakteryzuje się dużą zakaźnością – ryzyko zachorowania po kontakcie u osoby podatnej na zakażenie (nieszczepionej, która uprzednio nie chorowała na odrę) jest bardzo duże i może wynosić >90%.1,4 Bazowy współczynnik reprodukcji* (liczba osób, którą zakaża jeden chory) odry wynosi 12–18. Chory jest zakaźny od momentu wystąpienia objawów zwiastunowych do 3–4 dni po wystąpieniu osutki.2

Tabela 1. Charakterystyka odry
epidemiologia – przed rozpoczęciem powszechnych szczepień: w Polsce rejestrowano 70 000–140 000 zachorowań/rok (w latach epidemicznych nawet 200 000), roczna zapadalność z lat 1966, 1969, 1971 i 1973 wśród dzieci w wieku 5–9 lat wyniosła śr. 1895/100 000
– po rozpoczęciu powszechnych szczepień: w Polsce w latach 2006–2016 roczna zapadalność nie przekroczyła 0,35/100 000, w 2016 r. zarejestrowano 133 zachorowania na odrę
okres wylęgania śr. 10 dni (zakres: 8–12 dni) do czasu wystąpienia objawów zwiastunowych oraz śr. 14 dni (zakres: 7–18 dni) do czasu pojawienia się osutki
zakaźność ryzyko zachorowania po kontakcie u osoby podatnej sięga 90%
odporność przechorowanie odry zapewnia trwałą odporność
skuteczność szczepieniaa 1 dawka szczepionki: 93% (zakres: 39–100%)
2 dawki szczepionki: 97% (zakres: 67–100%)
a Dane z badań oceniających preparat MMR II

Epidemiologia odry

Odra występuje endemicznie na całym świecie, z wyjątkiem krajów, w których dzięki szczepieniom całkowicie wykorzeniono zachorowania endemiczne. W okresie, kiedy szczepionka przeciwko odrze była niedostępna, zakażenia wirusem były powszechne.1 Na przykład w Stanach Zjednoczonych do 1963 roku notowano około 500 000 zachorowań rocznie, z czego około 500 kończyło się zgonem, a 150 000 przebiegało z powikłaniami ze strony układu oddechowego, prawie 48 000 chorych wymagało hospitalizacji, a u 4000 rozwijało się zapalenie mózgu, prowadząc w 25% przypadków do trwałych następstw neurologicznych lub głuchoty. Zachorowania występowały głównie wśród dzieci w wieku 5–9 lat (50% przypadków), a >95% zachorowań dotyczyło dzieci w wieku do 15 lat. W latach 1960–1964 zapadalność na odrę wśród dzieci w wieku 5–9 lat wynosiła 1234/100 000. Po rozpoczęciu szczepień dzieci przeciwko odrze zapadalność istotnie się zmniejszyła, jednak zachorowania przesunęły się na starsze grupy wiekowe (≥15 lat). W latach 2001–2010 zapadalność na odrę w Stanach Zjednoczonych wahała się 0,03–0,12/100 000 w zależności od grupy wiekowej.3
W Polsce w okresie przed wprowadzeniem szczepień przeciwko odrze (1965–1974) do programu szczepień ochronnych (PSO) rocznie rejestrowano 70 000–120 000 zachorowań na odrę, a w latach epidemicznych nawet 140 000–200 000! Jednak nie wszystkie przypadki były zgłaszane – w praktyce na odrę chorowały wszystkie dzieci (liczba zachorowań odpowiadała kohorcie urodzeniowej). Podobnie jak w Stanach Zjednoczonych, większość zachorowań (87,2–91,8%) dotyczyło dzieci do 10. roku życia. Średnia roczna zapadalność z lat 1966, 1969, 1971 i 1973 wśród dzieci w wieku 5–9 lat wynosiła 1895/100 000. Obowiązkowe szczepienia przeciwko odrze dla wszystkich dzieci w wieku 13.–15. miesięcy rozpoczęto w 1975 roku. Drugą dawkę szczepionki (w 3. rż.) wprowadzono w 1991 roku. Od czasu rozpoczęcia powszechnych szczepień dzieci przeciwko odrze liczba zachorowań systematycznie się zmniejszała – z 70 000 przypadków w 1974 roku do 337 w 1997 roku. Zmniejszenie zapadalności odnotowano również wśród dzieci do 12. miesiąca życia (nieobjętych szczepieniami ze względu na wiek) – z 1177,3/100 000 w 1973 roku do 227,7/100 000 w 1990 roku.5 Dane epidemiologiczne udostępnione przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH) wskazują, że zapadalność na odrę w Polsce w latach 2010–2016 nie przekroczyła 0,35/100 000 i bezwzględnej liczby 133 przypadków, które zarejestrowano w 2016 roku.6
Pod koniec 2016 roku Centers for Disease Control and Prevention (CDC) opublikowały raport podsumowujący wyniki działań z lat 2000–2015 mających na celu eradykację odry na świecie. Zwiększenie liczby zgłaszanych zachorowań na odrę odnotowano w trzech regionach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), m.in. w Regionie Europejskim (o 83%), głównie z powodu lokalnych epidemii odry. Tak było 2 lata temu w Niemczech, głównie w Berlinie, gdzie w okresie od października 2014 roku do marca 2015 roku odnotowano 950 potwierdzonych zachorowań, z czego 100 osób wymagało hospitalizacji. Było to największe zwiększenie zapadalności w Niemczech od 2001 roku.7 Aktualnie, nieprzerwanie od lutego 2016 roku, trwa epidemia odry w Rumunii. Według danych European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) w okresie od stycznia 2016 roku do kwietnia 2017 roku odnotowano tam 4881 zachorowań na odrę, w tym 22 przypadki śmiertelne (większość dotyczyła osób nieszczepionych przeciwko odrze). W październiku 2016 roku, podczas 5. posiedzenia Europejskiej Regionalnej Komisji ds. Odry i Różyczki, tylko 24 z 53 krajów należących do Europejskiego Regionu WHO zgłosiło całkowitą eliminację odry. Kolejne 13 krajów zadeklarowało, że w ciągu 12–36 miesięcy nie wystąpiły już u nich zachorowania endemiczne, co zbliża je do spełnienia kryteriów eliminacji choroby. Belgia, Francja, Niemcy, Włochy, Rumunia oraz Polska zostały uznane za kraje endemicznego występowania odry. Poza Unią Europejską zachorowania na odrę w 2017 roku odnotowano także w Afganistanie, Australii, Kanadzie, Republice Środkowej Afryki, Etiopii, Gwinei, Liberii, Nigerii, Pakistanie, Somalii, Południowym Sudanie, Szwajcarii, Syrii, na Ukrainie i w Stanach Zjednoczonych.8

Konsekwencje zakażenia wirusem odry

Zakażenie wirusem odry prawie zawsze przebiega z objawami klinicznymi (w 98% przypadków z osutką i gorączką). W pierwszej kolejności pojawiają się tzw. objawy zwiastunowe obejmujące: złe samopoczucie, wysoką gorączkę (nawet do 40°C) utrzymującą się przez 1–7 dni, suchy kaszel utrzymujący się nawet do 2 tygodni, nasilony nieżyt nosa oraz zapalenie spojówek. Stopień nasilenia zapalenia spojówek jest zróżnicowany (większy u dorosłych), może towarzyszyć mu światłowstręt, łzawienie i obrzęk powiek.2,4 Charakterystycznym objawem odry są plamki Koplika – liczne, szarobiałe grudki na błonie śluzowej policzków w pobliżu zębów przedtrzonowych. Pojawiają się 1–2 dni przed wystąpieniem osutki i utrzymują się przez 1–2 dni po jej wystąpieniu. Choć jest to objaw patognomoniczny (wystarczający do rozpoznania choroby), jego brak nie wyklucza odry.3 Następnie (śr. 14 dni po kontakcie z wirusem) pojawia się osutka plamisto-grudkowa o barwie od ciemnoczerwonej do fioletowej, często w pierwszej kolejności na głowie (na czole, poniżej linii włosów, za uszami – osutka nie obejmuje skóry owłosionej), stopniowo obejmująca tułów i kończyny. Osutka zaczyna blednąć i zanikać po upływie 3–7 dni, pozostawiając brunatne przebarwienia i delikatne złuszczanie naskórka. Wśród innych, rzadszych objawów, wymienia się: jadłowstręt, biegunkę oraz uogólnione powiększenie węzłów chłonnych i śledziony.1,4

Powikłania odry

Odra zwykle ma średnio ciężki lub ciężki przebieg, a duże ryzyko powikłań dotyczy dzieci w wieku <5 lat (przede wszystkim niemowląt, dzieci niedożywionych, z niedoborem witaminy A) oraz dorosłych w wieku >20 lat (zwłaszcza z niedoborami odporności komórkowej, np. chorych na niektóre postacie białaczki, AIDS).2,9 Jednak przynajmniej jedno powikłanie odry rozwija się u około 30% chorych, niezależnie od obecności czynników ryzyka (p. tab. 2.). Najczęstszym powikłaniem odry jest zapalenie ucha środkowego (7–9% chorych i dotyczy przede wszystkim dzieci) oraz zapalenie płuc (1–6% chorych) o etiologii wirusowej lub powikłane nadkażeniem bakteryjnym, które odpowiada za 60% zgonów chorych na odrę.1,3 U chorych dorosłych obserwuje się także wtórne hepatotropowe zapalenie wątroby, będące objawem uogólnionego zakażenia wirusem odry. Bardzo ciężkie, choć rzadsze, są powikłania neurologiczne odry. U 0,1% chorych rozwija się zapalenie mózgu, które wiąże się z 15% śmiertelnością, a u 25% chorych pozostawia trwałe następstwa neurologiczne. Pierwsze objawy zapalenia mózgu zwykle pojawiają się około 6 dni (zakres 1–15 dni) po ustąpieniu osutki, a pełny obraz kliniczny obejmuje gorączkę, ból głowy, wymioty, sztywność karku, senność, drgawki, a w niektórych przypadkach również śpiączkę. Drgawki (z gorączką lub bez) występują u 0,6–0,7% chorych. Odległym powikłaniem odry jest podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE). Jest to postępujące zaburzenie neurodegeneracyjne ośrodkowego układu nerwowego (OUN), prowadzące do zgonu. Najczęściej rozwija się kilka lub kilkanaście lat po zachorowaniu na odrę (mediana: 7 lat, zakres: od 1 mies. do 27 lat).1 Występuje u 1–4/100 000 chorych (3 razy częściej u mężczyzn niż kobiet), a czynnikiem ryzyka jest zachorowanie na odrę przed ukończeniem 2. roku życia.2,3 Dostępne dane sugerują jednak, że częstość występowania SSPE u dzieci, które zachorowały na odrę przed ukończeniem 1. roku życia, może być większa i wynosić nawet 1/600 dzieci.10

Tabela 2. Powikłania odry i częstość ich występowania
zapalenie ucha środkowego 7–9/100a
zapalenie płuc 1–6/100a
zapalenie mózgu 1/1000a
   trwałe następstwa neurologiczne 25/1000b
   zgon 15/1000b
SSPE 1–4/100 000a
   zgon 80/100c
małopłytkowość 33/100 000
hospitalizacja  
   dzieci w wieku 5 lat 25/100
   dzieci i dorośli w wieku 5–19 lat 8/100
   dorośli w wieku ≥20 lat 24/100
zgon 0,1–1/1000a
a częstość u chorych na odrę niezależnie od obecności czynników ryzyka
b częstość u chorych na zapalenie mózgu
c częstość u chorych na SSPE
SSPE – podostre stwardniające zapalenie mózgu

W przebiegu klinicznym SSPE początkowo obserwuje się regresję intelektualną, głównie zaburzenia pamięcikoncentracji uwagi, rzadziej zaburzenia zachowania, agnozję wzrokową i apraksję. Z czasem pogłębiają się zmiany psychiczne i pojawiają się ruchy mimowolne oraz cechy uszkodzenia układu piramidowego. U 20–30% chorych na SSPE pojawiają się napady padaczkowe. Narastanie objawów spastycznych (niedowład, porażenie) i sztywność pozapiramidowa prowadzą do unieruchomienia chorego i dalszego pogorszenia kontaktu z nim. Nasilają się też zaburzenia wzrokowe. U niektórych pacjentów (choć rzadko) dochodzi do zaniku nerwu wzrokowego. W końcowej fazie choroby słabną reakcje na bodźce zewnętrzne, pojawia się niekiedy przymusowy śmiech i płacz, nasilają się objawy uszkodzenia pnia mózgu. W większości przypadków (80%) zgon następuje w ciągu 1–3 lat.11 Wśród innych powikłań odry w piśmiennictwie opisuje się także małopłytkowość (1/3000 chorych dzieci), zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli, zapalenie jamy ustnej, zapalenie wątroby, wyrostka robaczkowego, okrężnicy, osierdzia, mięśnia sercowego, kłębuszkowe zapalenie nerek, hipokaliemię oraz zespół Stevensa i Johnsona. Obecność wirusa odry wykazano także w zmienionych chorobowo tkankach osób z otosklerozą i chorobą Pageta. Niektóre badania sugerują, że zakażenie wirusem odry może mieć znaczenie w patogenezie stwardnienia rozsianego. Ponadto zakażenie wirusem odry może skutkować zmniejszeniem liczby limfocytów CD4+, a stan immunosupresji może się utrzymywać do miesiąca od wystąpienia osutki.3 Z tego powodu u chorych na odrę dochodzi do wtórnych zakażeń bakteryjnych, w tym nasilenia objawów utajonej gruźlicy, często o ciężkim przebiegu i obarczonej dużym ryzykiem zgonu.2
U ciężarnych chorych na odrę obserwuje się zarówno większe ryzyko powikłań ciąży, jak i powikłań u samej ciężarnej. Dostępne dane wskazują, że u ciężarnych chorych na odrę obserwuje się większe ryzyko poronienia samoistnego, wewnątrzmacicznego obumarcia płoduporodu przedwczesnego, a także urodzenia dziecka z małą urodzeniową masą ciała. W badaniu opisowym przeprowadzonym przez CDC u 15 (26%) z 58 ciężarnych chorych na odrę rozwinęło się zapalenie płuc, a 2 kobiety zmarły. Najczęściej obserwowanym powikłaniem ciąży był poród przedwczesny (22%), a 5 (9%) ciąż zakończyło się samoistnym poronieniem.12 Wady wrodzone u dzieci urodzonych przez matki, które chorowały na odrę w czasie ciąży, obserwuje się rzadko i nie potwierdzono ich związku przyczynowego z zakażeniem wirusem odry.1,3,13 Szacuje się, że ryzyko zgonu (ogółem) z powodu odry wynosi 1–3/1000 chorych, choć inne źródła podają 0,1–1/1000 chorych.2,3 Najczęstszą przyczyną zgonu z powodu odry u dzieci jest zapalenie płuc, a u dorosłych zapalenie mózgu.1

Świnka

Świnka (nagminne zapalenie przyusznic) jest ostrą wirusową choroba zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest wirus świnki należący do rodziny paramyksowirusów (p. tab. 3.).14 Jedynym rezerwuarem wirusa świnki jest człowiek. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni, lub pośredni z zakaźnym materiałem (krew, ślina, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz) albo skażonymi przedmiotami. Wrotami zakażenia są drogi oddechowe. Wstępna replikacja zachodzi w komórkach nabłonka oddechowego, następnie rozwija się wiremia oraz zakażenie wielu narządów i tkanek (m.in. ślinianki i OUN).15 Okres wylęgania wynosi 12–25 dni (śr. 16–18 dni). Chory może być źródłem zakażenia od 7 dni przed wystąpieniem obrzęku ślinianek do 9 dni po jego wystąpieniu (wirus jest obecny w moczu do 2 tygodni).14,15 Prawdopodobieństwo zakażenia wirusem świnki osoby podatnej jest mniejsze niż w przypadku odry i w kontakcie domowym wynosi 31%.16 Bazowy współczynnik reprodukacji świnki wynosi 4–7.

Tabela 3. Charakterystyka świnki
epidemiologia – przed rozpoczęciem szczepień: w krajach europejskiego Regionu WHO (dane z 12 krajów; lata 1977–1979 lub 1983–1985) roczna zapadalność wynosiła śr. 290/100 000; w Polsce w latach 1983–1985 wynosiła 400/100 000
– po rozpoczęciu szczepień: w krajach europejskiego Regionu WHO (dane z 10 krajów; lata 1977–1979 lub 1983–1985) roczna zapadalność wynosiła śr. 6,4/100 000; w Polsce zapadalność w latach 2010–2016 nie przekroczyła 7,2/100 000, w 2016 r. wyniosła 5,1/100 000
okres wylęgania 12–25 dni (śr. 16–18 dni)
zakaźność prawdopodobieństwo zakażenia wirusem świnki osoby podatnej (nieszczepionej, która uprzednio nie chorowała na świnkę) po kontakcie domowym wynosi ok. 31%
odporność przechorowanie świnki pozostawia trwałą odporność
skuteczność szczepieniaa 1 dawka szczepionki: 78% (zakres: 49–92%)
2 dawki szczepionki: 88% (zakres: 66–95%)
a Dane z badań oceniających preparat MMR II

Epidemiologia świnki

W okresie przed rozpoczęciem szczepień przeciwko śwince zachorowania występowały powszechnie w większości krajów europejskich, a dane z biernego nadzoru epidemiologicznego prowadzonego w tym okresie wskazują, że roczna zapadalność wynosiła >100/100 000. Gałązka i wsp. przeanalizowali zapadalność na świnkę w wybranych krajach Europejskiego Regionu WHO w okresie przed rozpoczęciem szczepień przeciwko śwince (lata 1977–1979 lub 1983–1985). Dane uzyskane z 12 krajów (Dania, Finlandia, Norwegia, Słowenia, Szwecja, Armenia, Chorwacja, Anglia i Walia, Izrael, Litwa, Polska i Rumunia) wskazują, że roczna zapadalność na świnkę wynosiła wówczas średnio 290/100 000. W Polsce w latach 1983–1985 zapadalność na świnkę sięgała ponad 400/100 000.17 Dzięki powszechnym szczepieniom przeciwko śwince (od 1998 r. szczepionką nieskojarzoną [szczepienie nieobowiązkowe], od 2000 r. powszechne szczepienia dzieci preparatem nieskojarzonym], od 2004 r. obowiązkowe szczepienia MMR) w latach 2010–2016 zapadalność nie przekroczyła 7,2/100 000, a w ostatnim roku wyniosła 5,1/100 000.6

Konsekwencje zakażenia wirusem świnki

Zakażenie wirusem świnki u 20–40% osób może przebiegać bezobjawowo lub jako zakażenie z nieswoistymi objawami oddechowymi.16 Zakażenie utajone częściej obserwuje się u małych dzieci i starszych dorosłych niż u dzieci w wieku szkolnym. W przebiegu świnki dochodzi do zajęcia narządów gruczołowych. U osób z kliniczną postacią świnki w pierwszej kolejności, 1–7 dni przed wystąpieniem obrzęku ślinianek, pojawiają się objawy zwiastunowe (częściej u dorosłych niż u dzieci), które przypominają objawy grypy: ból mięśni, brak łaknienia, złe samopoczucie, ból głowy i niewysoka gorączka. Podwyższona temperatura ciała utrzymuje się przez około 1–6 dni. Najczęstszym objawem świnki jest zapalenie ślinianek, zwykle przyusznych (60–70%), rzadziej podżuchwowych (10%) i zwykle obustronne (ok. 70% przypadków). Zapalenie ślinianek występuje u 31–65% zakażonych (niezależnie od wieku), choć w szczególnych grupach może wynosić tylko 9% lub aż 94% w zależności od wieku i odporności. W wyniku zapalenia pojawia się ból i obrzęk ślinianek, zmniejszone wydzielanie śliny (uczucie suchości w jamie ustanej), trudności w żuciu, połykaniuotwieraniu ust. Ból ślinianek nasila się podczas spożywania kwaśnych pokarmów (lub innych silnie stymulujących wydzielanie śliny). Gorączka (38–39°C) pojawia się równocześnie z obrzękiem ślinianek (rzadziej u małych dzieci), utrzymuje się przez 3–4 dni i występuje ponownie w razie zajęcia kolejnych ślinianek lub powikłań. Inne objawy to złe samopoczucie i osłabienie, ból głowy, utrata łaknienia oraz wymioty. Nasilenie tych objawów zmniejsza się po 3–4 dniach i zazwyczaj ustępuje po około 7–10 dniach.14,15

Powikłania świnki

Powikłania świnki mogą być ciężkie i częściej występują u dorosłych niż u dzieci (p. tab. 4.). Z wyjątkiem powikłań swoistych dla płci (zapalenie jąder, jajnika lub gruczołu piersiowego) występują z podobną częstością u mężczyzn i kobiet. U chłopców w okresie dojrzewania najczęstszym powikłaniem świnki jest zapalenie jądra (30–40% chorych), zazwyczaj jednostronne (60–83%). Zapaleniu towarzyszy silny ból jądra promieniujący do krocza, obrzęk, zaczerwienienie i ocieplenie, ból podbrzusza i głowy, dreszcze, nudności i wymioty. Objawy zwykle ustępują po 4 dniach, ale tkliwość jąder może się utrzymywać nawet przez klika tygodni.14 Zapalenie jądra może upośledzać funkcję plemnikotwórczą i powodować niepłodność (choć częściej dotyczy to chłopców z obustronnym zapaleniem jądra). Dostępne dane wskazują również, że zapalenie jądra jako powikłanie świnki może zwiększać ryzyko raka jądra.15 U 5–7% dziewcząt po okresie dojrzewania chorych na świnkę rozwija się jedno- lub obustronne zapalenie jajnika. Objawy są mniej nasilone niż w przypadku zapalenia jądra – bardziej przypominają zapalenie wyrostka robaczkowego, tj. ból i tkliwość w podbrzuszu. Nie udowodniono, aby zapalenie jajnika było przyczyną niepłodności u kobiet. U 10% dziewcząt po okresie dojrzewania powikłaniem świnki może być zapalenie gruczołu piersiowego.

Tabela 4. Powikłania świnki i częstość ich występowania
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych  
   bezobjawowe lub skąpoobjawowe 60–70/100a
   o łagodnym przebiegu 5–10/100b
zapalenie mózgu 2/100 000c
   zgon 1/100d
uszkodzenie słuchu  
   trwałe 5/100 000c
   przejściowe 4/100c
zapalenie trzustki 4/100c
zapalenie jądra 30–40/100c,e
   jednostronne 60–83/100c,e
   niepłodność 13/100
zapalenie jajnika 5–7/100c,f
zapalenie gruczołu piersiowego 10/100c,f
a zmiany w płynie-mózgowo rdzeniowym typowe dla zapalenia wirusowego
b z objawami oponowymi
c częstość u chorych na świnkę
d częstość u chorych na zapalenie mózgu
e częstość u chłopców w okresie dojrzewania chorych na świnkę
f częstość u dziewcząt w wieku ≥12 lat chorych na świnkę

Zakażenie wirusem świnki w I trymestrze ciąży może prowadzić do samoistnego poronienia. Nie wykazano natomiast, aby zakażenie w późniejszym okresie ciąży zwiększało ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu lub jego uszkodzenia.18 Zajęcie OUN w przebiegu świnki obserwuje się z bardzo różną częstością – w badaniach populacyjnych oraz w przeprowadzonych w okresach dużych epidemii wynosiła ona 1–67% zachorowań na świnkę.16 U 60–70% chorych na świnkę obserwuje się zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym typowe dla wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), ale w większości przypadków przebiega ono skąpolub bezobjawowo. Objawy oponowe występują u 5–10% chorych na ZOMR (częściej u dorosłych niż dzieci), zazwyczaj mają niewielkie nasilenie i ustępują w ciągu tygodnia. Zapalenie mózgu o ciężkim przebiegu (z zaburzeniami świadomości, drgawkami i afazją) występuje rzadko (2/100 000 chorych) i wiąże się z około 1,4% śmiertelnością.15,18 Wśród innych, choć bardzo rzadkich, neurologicznych powikłaniach świnki obserwowano ataksję móżdżkową, poprzeczne zapalenie rdzenia, objawy przypominające polio i wodogłowie.16 Stosunkowo często w przebiegu zapalenia błędnika obserwuje się natomiast przejściowe uszkodzenie słuchu (4% chorych na świnkę), choć do jego trwałego uszkodzenie dochodzi rzadko, bo u 5/100 000 chorych.16,18 W późniejszym okresie choroby (nawet do kilku tygodni po obrzęku ślinianek) u około 4% chorych na świnkę rozwija się zapalenie trzustki. Choroba zwykle nie ma ciężkiego przebiegu, objawiając się ostrym bólem w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami, gorączką, dreszczami oraz biegunką. W większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 7 dni.15,16 W niektórych badaniach obserwowano zależność między zapaleniem trzustki a cukrzycą, jednak nie udowodniono istnienia związku przyczynowego.18,19 Inne rzadkie powikłania świnki to: zapalenie mięśnia sercowego, stawów, gruczołu łzowego, tarczycy, grasicy, wątroby i nerek, autoimmunizacyjna niedokrwistość hemolityczna i małopłytkowość.

Różyczka i zespół różyczki wrodzonej

Różyczka jest ogólnoustrojową, wirusową chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest wirus różyczki (p. tab. 5.). Jedynym rezerwuarem tego wirusa jest człowiek. Zakażenie przenosi się gównie drogą kropelkową, ale także przez kontakt bezpośredni z materiałem zakaźnym (głównie wydzielina górnych dróg oddechowych, ale także mocz, krew i kał). Wirus różyczki przenoszony jest również przez łożysko, co może skutkować zakażeniem u płodu (zespół różyczki wrodzonej – CRS).20 Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe, z których wirus przenika do okolicznych węzłów chłonnych, replikuje się i może zakażać większość komórek i tkanek (limfocyty, monocyty, spojówki, błonę maziową, szyjkę macicy oraz łożysko). Okres wylęgania wynosi 12–23 dni (najczęściej 16–18 dni), a u większości pacjentów osutka pojawia się 14–17 dni po zakażeniu.20,21 Różyczka charakteryzuje się dużą zakaźnością podczas dłuższego lub częstego kontaktu z chorym, również w przypadkach bezobjawowych: od 7 dni przed wystąpieniem osutki do 6 dni po jej wystąpieniu. Bazowy współczynnik reprodukacji rożyczki wynosi 6–7. Ryzyko zakażenia płodu wynosi 85–100%, gdy osutka pojawi się u ciężarnej w ciągu pierwszych 12 tygodni ciąży, 54% – gdy pojawi się w 13.–16. tygodniu ciąży oraz 25% – w 17.–22. tygodniu. Dzieci z CRS wydalają wirusa w moczu i przez drogi oddechowe bardzo długo, niekiedy nawet ponad 12 miesięcy (50% do 6 mies., niektóre do 2 lat).20

Tabela 5. Charakterystyka różyczki
epidemiologia – w latach 2010–2016 roczna zapadalność na różyczkę i CRS (łącznie) wahała się w granicach 2,9–100/100 000, co odpowiada bezwzględnej liczbie 1105–38 548 przypadków; w 2015 r. zgłoszono 2027 przypadków różyczki, większość u osób nieszczepionych lub szczepionych tylko 1 dawką
– zachorowania osób szczepionych 2 dawkami stanowiły 7,5% wszystkich zachorowań
okres wylęgania 12–23 dni (najczęściej 16–18 dni), u większości pacjentów osutka pojawia się 14–17 dni po zakażeniu
zakaźność bazowy współczynnik reprodukacji wynosi 6–7
odporność przechorowanie różyczki pozostawia trwałą odporność
skuteczność szczepieniaa 97% (zakres: 94–100%)
a Dane z badań oceniających preparat MMR II

Epidemiologia różyczki i zespołu różyczki wrodzonej

W okresie przed rozpoczęciem szczepień (pierwszą szczepionkę przeciwko różyczce zarejestrowano w 1969 r.) różyczka występowała powszechnie na całym świecie.21,22 Według Global Measles and Rubella Laboratory Network do 2009 roku różyczka odpowiadała za 15% wszystkich chorób przebiegających z osutką, dla których otrzymywali próbki do badania.21 Częstość występowania CRS szacowano wówczas na 100–200/100 000 żywych urodzeń.22 Vynnycky i Adams podają, że w roku 1996 i 2010 we wszystkich krajach członkowskich WHO rocznie rejestrowano 103 068 przypadków CRS. W europejskim Regionie WHO zapadalność w 1996 i 2010 roku wynosiła odpowiednio 9749/100 000 vs 12/100 000. W czasie epidemii różyczki w Stanach Zjednoczonych w latach 1963–1964 odnotowano 12 500 000 zachorowań na różyczkę, w tym 159 375 przypadków zapalenia stawów i 2084 przypadki zapalenia mózgu będące powikłaniami różyczki. Odnotowano także 2160 zgonów, z których >97% dotyczyło noworodków. Zarejestrowano wówczas 20 000 przypadków CRS, a w konsekwencji u 8055 dzieci rozpoznano głuchotę, u 3580 głuchotę i ślepotę, a u 1790 upośledzenie umysłowe.21
W Polsce obowiązkowe szczepienie przeciwko różyczce wprowadzono w 1988 roku. Szczepiono wówczas tylko dziewczynki (1 dawka w 13. rż.). W 2004 roku wprowadzono obowiązkowe szczepienie MMR dla chłopców i dziewczynek w 13.–15. miesiącu życia, jednak nadal szczepiono 13-letnie dziewczynki szczepionką monowalentną przeciwko różyczce. Od 2005 roku wszystkim dzieciom podaje się 2 dawki MMR, pierwszą między 13. a 15. miesiącem życia, drugą początkowo w 12. roku życia (2005 r.), a potem w 10. roku życia (od 2006 r.).23 Dzięki szczepieniom ochronnym liczba zachorowań na różyczkę systematycznie się zmniejsza, jednak w Polsce nadal co roku rejestruje się kilka tysięcy zachorowań (niepotwierdzone przypadki rozpoznane na podstawie objawów klinicznych). Dane NIZP–PZH wskazują, że w latach 2010–2016 roczna zapadalność na różyczkę wahała się 2,9–100/100 000, co odpowiada bezwzględnej liczbie 1105–38 546 przypadków rocznie. W 2015 roku (w momencie pisania artykułu dane za rok 2016 były niepełne) zgłoszono 2027 przypadków różyczki, większość u osób nieszczepionych lub szczepionych tylko 1 dawką. Zachorowania osób szczepionych 2 dawkami stanowiły 7,5% wszystkich zachorowań.6 Dane ECDC wskazują, że w krajach UE/EOG w okresie od marca 2016 roku do lutego 2017 roku odnotowano łącznie 1078 przypadków różyczki, z czego 898 (83%) w Polsce.24 Jednak liczba przypadków potwierdzonych laboratoryjnie jest mała, na przykład w 2009 roku zgłoszono 7586 przypadków (zapadalność 19,7/100 000), z czego tylko 7 zachorowań (0,1%!) potwierdzono laboratoryjnie. Problem z potwierdzaniem zachorowań dotyczy nie tylko Polski. W 2009 roku w całej Europie potwierdzono laboratoryjnie tylko 1,6% wszystkich zachorowań na różyczkę, a zaledwie 1,1% przypadków miało związek epidemiologiczny.25 Jak zauważa prof. Leszek Szenborn, późne rozpoczęcie masowych szczepień dzieci obojga płci (2004 r.) spowodowało, że na różyczkę częściej chorują chłopcy, zwłaszcza nastoletni i młodzi mężczyźni. Na ryzyko zachorowania na różyczkę oraz udział w transmisji zakażeń szczególnie narażeni są mężczyźni urodzeni przed 1995 rokiem. W Polsce istnieje również problem nadrozpoznawania różyczki, gdyż choroba ta funkcjonuje jako synonim łagodnej choroby wirusowej przebiegającej z osutką. Od 1999 roku Polska spełnia natomiast założenia dotyczące eliminacji CRS (<1/100 000 żywych urodzeń).25

Konsekwencje zakażenia wirusem różyczki

U 50% osób zakażenie przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. W pozostałych przypadkach w pierwszej kolejności obserwuje się objawy zwiastunowe, takie jak gorsze samopoczucie, ból głowy i mięśni, zapalenie gardła, nieżyt nosa, suchy kaszel, zapalenie spojówek (bez światłowstrętu), niewysoka gorączka (<39°C) oraz brak łaknienia, które zwykle utrzymują się przez kilka dni.20,21 Wystąpienie osutki poprzedza powiększenie i ból węzłów chłonnych karkowych, potylicznych i zausznych. Mogą one stanowić jedyny objaw zakażenia i utrzymywać się nawet przez kilka tygodni. Charakterystyczna plamista lub plamisto-grudkowa różowa osutka w pierwszej kolejności pojawia się na twarzy (najpierw zwykle za uszami) i tułowiu, a po 1–2 dniach na kończynach. Osutce może towarzyszyć świąd. Osutka znika po 2–3 dniach, nie pozostawia przebarwień, ale może wystąpić nieznaczne łuszczenie się skóry. Wśród innych, rzadkich objawów obserwuje się powiększenie śledziony, zapalenie gardła, czerwone plamki na podniebieniu miękkim i przemijające zapalenie wątroby. Przebycie choroby pozostawia odporność na całe życie.20

Powikłania różyczki i zespołu różyczki wrodzonej

Powikłania różyczki występują rzadko, częściej u młodzieży i dorosłych niż u dzieci (p. tab. 6.). U młodych kobiet często obserwuje się ból i zapalenie stawów, zwykle drobnych stawów dłoni i nadgarstka (nawet 70% chorych). W pojedynczych przypadkach obserwowano przejście zapalenia stawów w stan przewlekły, jednak dane naukowe dotyczące tego zagadnienia są niskiej jakości.21,26 U 1/6000 chorych (częściej u kobiet) rozwija się zapalenie mózgu o dobrym rokowaniu. Odległym powikłaniem różyczki (w tym CRS) jest postępujące różyczkowe zapalenie mózgu. Częściej u dzieci (1/3000 chorych) niż u dorosłych obserwuje się małopłytkowość. W piśmiennictwie opisano przypadki zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB) u chorych na różyczkę, ale nie udowodniono istnienia związku przyczynowego. Podobne podejrzenia istniały wobec związku pomiędzy zachorowaniem na różyczkę a występowaniem heterochromicznego zapalenia Fuchsa (odmiana przewlekłego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej). W płynie wewnątrzgałkowym pacjentów z tą chorobą stwierdzano RNA wirusa różyczki oraz duże miano przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki.21

Tabela 6. Powikłania różyczki i częstość ich występowania
ból i zapalenie stawów 70/100
zapalenie mózgu 17/100 000
postępujące różyczkowe zapalenie mózgu rzadko
małopłytkowość 3/1000

Zakażenie wirusem różyczki u ciężarnych jest szczególnie niebezpieczne dla płodu. Poważnym powikłaniem jest embriopatia różyczkowa lub CRS, co więcej, jednakowo niebezpieczne są zakażenia ciężarnych przebiegające jawnie, jak i bezobjawowo (p. tab. 7.). Do zakażenia łożyska dochodzi 10 dni po wystąpieniu osutki u kobiety, a do zakażenia płodu – w ciągu 20–30 dni. Ryzyko zakażenia płodu w I trymestrze ciąży sięga 90% i może skutkować ciężkimi zaburzeniami gałki ocznej, na przykład zaćmą (35%) lub retinopatią (35%), jak i małooczem czy jaskrą. Częstymi powikłaniami CRS są niesinicze wady serca – u 30% dzieci obserwuje się przetrwały przewód tętniczy, a u 25% zwężenie tętnicy płucnej, a także ubytki przegrody międzykomorowej. Zakażenie wewnątrzmaciczne w późniejszym okresie ciąży częściej związane jest z występowaniem głuchoty (uszkodzenie ucha wewnętrznego), która dotyczy nawet 80–90% dzieci z CRS. Poważnym powikłaniem CRS jest również małogłowie (występuje rzadko, choć wg niektórych źródeł nawet u 27% chorych) oraz upośledzenie rozwoju umysłowego. Poza wymienionymi objawami w wyniku przewlekłego zakażenia wirusem różyczki obserwuje się także śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie wątroby, zapalenie mięśnia sercowego, mięśni, nerek, mózgu oraz ZOMR, a także przewlekłą osutkęskazę małopłytkową. Niekiedy powikłania występują także u dzieci zakażonych wewnątrzmacicznie, ale urodzonych jako zdrowe (śródmiąższowe zapalenie płuc, przewlekła biegunka, zaburzenia odporności). U niektórych pacjentów z CRS po latach stwierdza się postępujące różyczkowe zapalenie mózgu, różne zaburzenia autoimmunizacyjnezapalenie tarczycy. Według dostępnych danych u 12–20% osób, które urodziły się z CRS, w późniejszym wieku rozwija się cukrzyca. U ciężarnych zakażonych wirusem różyczki może dochodzić do poronień samoistnych.21,25

Tabela 7. Powikłania zespołu różyczki wrodzonej i częstość ich występowania
uszkodzenie słuchu 80–90/100
mała urodzeniowa masa ciała 50–85/100
zaćma 35/100
retinopatia 35/100
przetrwały przewód tętniczy 30/100
zwężenie tętnicy płucnej 25/100
powiększenie wątroby i śledziony 10–20/100
upośledzenie rozwoju umysłowego 10–20/100
ZOMR 10–20/100
zmiany radiologiczne w kościach o charakterze obniżonej gęstości 10–20/100
plamica 5–10/100
małogłowie rzadko
Opracowano na podstawie: Reef E.S. Plotkin A.S. Rubella vaccine. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6., 2013
ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zdarzenia i reakcje niepożądane po szczepieniu MMR

Objawy niepożądane po szczepieniu MMR są związane z replikacją żywych wirusów obecnych w szczepionce. Większość NOP przypisuje się działaniu wirusa odry i różyczki. Około 90–95% osób wytwarza odporność przeciwko odrze po podaniu pierwszej dawki MMR, dlatego zdarzenia niepożądane po drugiej dawce MMR występują rzadziej z uwagi na neutralizację wirusa szczepionkowego.1,27,28
Wśród NOP po podaniu szczepionki MMR wymienia się m.in. gorączkę, drgawki gorączkowe, osutkę skórną, małopłytkowość, powiększenie węzłów chłonnych, objawy ze strony stawów, reakcje alergiczne i inne rzadkie objawy, takie jak obrzęk ślinianek przyusznych (p. tab. 8.).1,27,28

Tabela 8. Częstość zdarzeń i reakcji niepożądanych po szczepieniu MMR
gorączka 16,67/100 dawek
gorączka >39°C 5–15/100 dawek
osutka skórna odropodobna 5/100 dawek
przemijający ból stawów do 25/100 daweka
objawy zapalenia stawów 10–12/100 daweka
obrzęk ślinianki przyusznej 1–1,33/100 dawek
małopłytkowość 2,6/100 000 dawek
drgawki gorączkowe 0,33/1000 dawek
ciężkie reakcja alergiczne ok. 1/1 000 000 dawek
drgawki bez gorączki nie zwiększa ryzyka
padaczka nie zwiększa ryzyka
encefalopatia, zapalenie mózgu nie zwiększa ryzyka
autyzm nie zwiększa ryzyka
SSPE nie zwiększa ryzyka
zespół Guillaina i Barrégo nie zwiększa ryzyka
nieswoiste zapalenie jelit nie zwiększa ryzyka
a głównie u młodych kobiet
SSPE – podostre stwardniające zapalenie mózgu

Gorączka i drgawki gorączkowe

Stosunkowo częstym NOP jest gorączka. Typowo gorączka pojawia się między 5. a 14. dniem (najczęściej 7.–12. doba) po szczepieniu i ustępuje po 1–2 dni. Gorączkę ≥39°C obserwuje się u 5–15% zaszczepionych.1,27,28 Gorączce zwykle nie towarzyszą inne objawy ogólne, jednak w rzadkich przypadkach może ona sprowokować napad drgawek gorączkowych.
Związek przyczynowy szczepionki MMR z drgawkami gorączkowymi potwierdzono w wielu badaniach. Ryzyko to jest jednak małe i szacuje się je na 1 epizod na 3000–4000 zaszczepionych dzieci. Drgawki gorączkowe związane ze szczepieniem mają charakter drgawek gorączkowych prostych (napad uogólniony, czas trwania <15 min, bez nawrotu w ciągu 24 h, brak wcześniejszych zaburzeń neurologicznych). U dzieci, które przebyły epizod drgawek gorączkowych prostych, rokowanie jest dobre. Nie obserwowano różnic w rozwoju neurologicznym u dzieci z drgawkami gorączkowymi, w porównaniu z przeciętną populacją rówieśników. U dzieci po epizodzie drgawek gorączkowych związanych ze szczepieniem, w porównaniu z dziecmi, u których drgawki gorączkowe wynikały z innych czynników niż szczepienie, nie obserwowano również większego ryzyka wystąpienia padaczki lub zaburzeń neurorozwojowych. Drgawki gorączkowe związane ze szczepieniem MMR, podobnie jak gorączkę, typowo obserwuje się 7–12 dni (zakres: 5–14) po podaniu pierwszej dawki szczepionki. Po upływie 2 tygodni od szczepienia MMR ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych jest takie samo jak w populacji nieszczepionych dzieci w tym samym wieku.29
Według danych NIZP w latach 2005–2015 w Polsce rocznie zgłaszano 1–11 przypadków drgawek gorączkowych jako NOP po szczepieniu MMR.33
Wystąpienie drgawek gorączkowych po podaniu MMR nie stanowi przeciwwskazania do dalszej realizacji szczepień.29

Małopłytkowość

Małopłytkowość związana ze szczepieniem MMR występuje w ciągu 6 tygodni (zwykle 2–3 tyg.) po podaniu szczepionki. Szacuje się, że częstość tego NOP wynosi 2,6 przypadku/100 000 dawek szczepionki, ryzyko jest zatem mniejsze niż w przypadku naturalnego zakażenia wirusem odry lub różyczki (p. tab. 2. i 6.).1,31,34 Małopłytkowość po szczepieniu MMR ma charakter przemijający, normalizacja liczby płytek następuje w ciągu kilku dni do kilku tygodni (przewlekłą postać obserwowano u <10% dzieci). Zwykle przebiega łagodnie, opisywano jedynie pojedyncze przypadki ciężkich krwawień.
Małopłytkowość po szczepieniu MMR nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do realizacji szczepień zgodnie z PSO.

Objawy ze strony układu nerwowego

Szczegółowy przegląd danych na temat związku szczepienia MMR z różnymi zaburzeniami układu nerwowego zawiera raport amerykańskiego Institute of Medicine (działającego w ramach National Academy of Sciences, odpowiednika Polskiej Akademii Nauk [IOM]) dotyczący bezpieczeństwa poszczególnych szczepionek.30 Stwierdzono, że nie ma wystarczających danych pozwalających na potwierdzenie lub odrzucenie związku przyczynowego pomiędzy MMR a:

  • zapaleniem mózgu
  • encefalopatią
  • drgawkami bez gorączki
  • ZOMR
  • ataksją
  • chorobami demielinizacyjnymi
  • ZGB.35

Równocześnie stwierdzono, że dostępne dane przemawiają za odrzuceniem związku przyczynowego pomiędzy szczepieniem MMR a autyzmem (p. tab. 9.). Wśród nowszych badań, opublikowanych już po ukazaniu się raportu IOM, na uwagę zasługuje amerykańskie badanie kohortowe z retrospektywnym zbieraniem danych przeprowadzone przez Jain i wsp., w których uczestniczyło prawie 96 000 dzieci. Autorzy badania stwierdzili, że szczepienie MMR nie zwiększyło ryzyka zaburzeń ze spektrum autyzmu w żadnej grupie wiekowej. Podobne wyniki uzyskano w podgrupie dzieci, których starsze rodzeństwo chorowało na autyzm lub inne zaburzenia ze spektrum autyzmu.36 Natomiast wyniki 2 badań kliniczno-kontrolnych przeprowadzonych w Japonii wskazują, że szczepienie MMR, całkowita liczba szczepień lub zwiększająca się w ciągu życia dziecka ekspozycja na tiomersal nie wpłynęły na ryzyko wystąpienia zaburzeń ze spektrum autyzmu.37,38
Dane dotyczące epidemiologii oraz genotypowania wirusa odry sugerują, że szczepionkowe wirusy odry nie wywołują SSPE.39,40

Tabela 9. Wybrane badania, w których nie potwierdzono związku przyczynowego pomiędzy szczepieniem MMR a zaburzeniami ze spektrum autyzmu
Autor i rok publikacji Lokalizacja badania Metodyka Populacja Główne wnioski
Jain i wsp., 2015 Stany Zjednoczone kohortowe z retrospektywnym zbieraniem danych 95 727 dzieci urodzonych w latach 2001–2007, obserwowanych do 5. rż. szczepienie MMR nie zwiększyło ryzyka wystąpienia ASD, nawet u dzieci, których starsze rodzeństwo choruje na ASD
Uno i wsp., 2015 Japonia kliniczno-kontrolne 189 pacjentów, u których rozpoznano jakąkolwiek postać ASD
grupa kontrolna: 224 zdrowych dzieci
szczepienie MMR oraz zwiększająca się w ciągu życia dziecka ekspozycja na tiomersal nie wpłynęły na ryzyko wystąpienia ASD
De Stefano i wsp., 2004 Stany Zjednoczone kliniczno-kontrolne 624 dzieci z rozpoznanym autyzmem
grupa kontrolna: 1824 zdrowych dzieci
wiek, w którym podano pierwszą dawkę MMR, nie różnił się u dzieci chorujących i niechorujących na autyzm, co sugeruje, że szczepienie MMR w młodym wieku nie stanowi czynnika ryzyka zachorowania na autyzm
Smeeth i wsp., 2004 Wielka Brytania kliniczno-kontrolne 1294 osób urodzonych po 1972 r., z rozpoznanym całościowym zaburzeniem rozwoju
4469 zdrowych osób
brak związku pomiędzy szczepieniem MMR a ryzykiem rozwoju całościowych zaburzeń rozwoju, w tym autyzmu
Madsen i wsp., 2002 Dania kohortowe z retrospektywnym zbieraniem danych 537 303 dzieci urodzonych w latach 1991–1998, 440 655 zaszczepiono MMR, ASD rozpoznano u 738 dzieci brak związku pomiędzy m.in. wiekiem, w którym podano MMR, i czasem, jaki upłynął od szczepienia MMR do rozwoju ASD
ASD – zaburzenia ze spektrum autyzmu, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce

Objawy ze strony stawów

Po szczepieniu MMR może wystąpić przemijający ból stawów, który jest związany z replikacją atenuowanego wirusa różyczki obecnego w szczepionce. Objawy te dotyczą prawie wyłącznie młodych kobiet (do 25% szczepionych). U 10–12% z nich stwierdza się takie same objawy jak w przebiegu zapalenia stawów. Objawy te pojawiają się 7–21 dni po szczepieniu i zwykle utrzymują się przez kilka dni do 2 tygodni. W piśmiennictwie opisano przypadki przewlekłego utrzymywania się objawów stawowych u osób zaszczepionych MMR, nie ma jednak danych potwierdzających związek przyczynowy pomiędzy tymi zaburzeniami a szczepieniem MMR.27,28,34

Inne reakcje i zdarzenia niepożądane

U około 5% zaszczepionych występuje przejściowa osutka skórna, najczęściej 7–10 dni po podaniu MMR.1 U 1% zaszczepionych dzieci obserwowano obrzęk ślinianki przyusznej. Wśród rzadkich zdarzeń niepożądanych wymienia się powiększenie węzłów chłonnychzapalenie jąder.14 Reakcje alergiczne występują rzadko, mogą wynikać z nadwrażliwości na neomycynę (śladowe ilości obecne są w obu dostępnych w Polsce preparatach MMR) lub żelatynę (obecną w preparacie M-M-RvaxPro). Częstość reakcji anafilaktycznych szacuje się na około 1 przypadek/1 000 000 dawek. W kilku badaniach obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych i kohortowych) nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy szczepieniem MMR a cukrzycą typu 1. Dane epidemiologiczne wskazują, że wprowadzenie szczepień przeciwko odrze/MMR nie wiązało się ze zwiększeniem zapadalności na nieswoiste zapalenie jelit.30

Podsumowanie

Wbrew powszechnej opinii panującej wśród pacjentów, odra, świnka i różyczka nie są łagodnymi chorobami wieku dziecięcego, a konsekwencje zachorowania, w przeciwieństwie do NOP związanych ze szczepieniem MMR, mogą być bardzo ciężkie. Do najczęstszych NOP po szczepieniu MMR zalicza się gorączkę, odropodobną osutkę skórną oraz przemijający ból stawów lub objawy zapalenia stawów. U osób zaszczepionych MMR mogą wystąpić NOP wymagające hospitalizacji, takie jak drgawki gorączkowe i małopłytkowość, jednak objawy ze strony OUN i małopłytkowość znacznie częściej występują w związku z naturalnym zakażeniem niż ze szczepieniem. Z kolei zachorowanie na odrę, świnkę i różyczkę niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań, takich jak zapalenie płuc, uszkodzenie słuchu (w tym głuchota), zapalenie jąder u mężczyzn (w tym niepłodność), oraz poważne powikłania ze strony układu nerwowego, na przykład ZOMR, zapalenie mózgu, a także te odległe (występujące kilka lub kilkanaście lat po zachorowaniu), czyli postępujące różyczkowe zapalenie mózgu oraz SSPE. Zakażenie wirusem różyczki u ciężarnych związane jest m.in. z ryzykiem wystąpieniem u dziecka CRS, a w konsekwencji m.in. z uszkodzeniem słuchu (w tym głuchota), zaburzeniami gałki ocznej (zaćma, jaskra, małoocze, retinopatia), niesiniczymi wadami serca (przetrwały przewód tętniczy, zwężenie tętnicy płucnej, ubytki przegrody międzykomorowej), upośledzeniem rozwoju umysłowego oraz małogłowiem. U osób z CRS obserwuje się także postępujące różyczkowe zapalenie mózgu. Dla ciężarnej i płodu niebezpieczne jest także zakażenie wirusem odry, które może być przyczyną samoistnego poronienia, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu i porodu przedwczesnego, a także urodzenia dziecka z małą urodzeniową masą ciała.
Porównanie ryzyka związanego z zakażeniem wirusem odry, świnki i różyczki z ryzykiem wystąpienia NOP po szczepieniu MMR wskazuje na przewagę korzyści ze szczepienia.

Piśmiennictwo:

1. Measles. (W:) Hamborsky J., Kroger A., Wolfe S. (red.) Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015
2. Zaborowski P., Stefaniak J., Parczewski M. Choroby zakaźne. Odra. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2016: 2330
3. Strobel M.P., Papania J.M., Fiebelkorn-Parker A., Halesy A.N.: Measles vaccine. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. 2013: 352
4. Gans H., Maldonado Y.: Measles: clinical manifestations, diagnosis, treatment, and Prevention. UpToDate. www.uptodate.com (cyt. 22.05.2017)
5. Janaszek W.: Wpływ szczepień ochronnych na sytuację epidemiologiczną odry w Polsce. Przegl. Epid., 1998; 52: 413–425
6. Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce. Zakład Epidemiologii NIZP-PZH. wwwold.pzh.gov.pl (cyt. 22.05.2017)
7. CDC przypomina o trwającej w Niemczech epidemii odry. www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/ (cyt. 22.05.2017)
8. Epidemiological update: Measles – monitoring European outbreaks. European Centre for Disease Prevention and Control. www.ecdc.europa.eu; www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/ (cyt. 22.05.2017)
9. Measles. Fact sweet. World Health Organization. www.who.int (cyt. 22.05.2017)
10. Jenco M. Study: Fatal measles complication not as rare as previously thought. AAP News, American Academy of Pediatrics. www.aappublications.org (cyt. 22.05.2017)
11. Sobczyk W.: Podostre stwardniające zapalenie mózgu. Polski Przegląd Neurologiczny, 2006; 2: 1–6
12. Eberhart-Phillips J.E., Frederick P.D., Baron R.C. i wsp.: Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases. Obstet. Gynecol., 1993; 82: 797–801
13. White S.J., Boldt K.L., Holditch S.J.: Measles, mumps, and rubella. Clin. Obstet. Gynecol., 2012; 55: 550–559
14. Mumps. (W:) Hamborsky J., Kroger A., Wolfe S. (red.) Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015
15. Zaborowski P., Stefaniak J., Parczewski M.: Choroby zakaźne. Świnka. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2016
16. Rubin A.S., Plotkin A.S. Mumps vaccine. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. 2013: 420
17. Gałązka A.M., Robertson S.E., Kraigher A.: Bull. World Health Organization, 1999; 77: 3–14
18. Schaffer K., Capner-Morgan P.: Measles, mumps, rubella. (W:) Cohen J., Powderly G.W., Opal M.S. (red.): Infectious disease. 3rd ed., 2011; Vol. 2: 1520–1527
19. Saad H.A., Patterson C.C., Cardwell C.R. i wsp.: Systematic review and meta-analysis of the association between mumps during childhood and risk of type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2016; 29: 1123–1128
20. Zaborowski P., Stefaniak J., Parczewski M.: Choroby zakaźne. Różyczka. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2016
21. Reef E.S., Plotkin A.S.: Rubella vaccine. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6., 2013
22. Lambert N., Strebel P., Orenstein W. i wsp.: Rubella. Lancet, 2015; 385: 2297–2307
23. Talarek E.: Kiedy wprowadzono obowiązek szczepienia przeciw różyczce? www.pediatria.mp.pl (cyt. 22.05.2017)
24. Monthly rubella epidemiological updates. European Centre for Disease Prevention and Control. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/rubella/epidemiological-data/Pages/Monthly-rubella-epidemiological-updates-.aspx (cyt. 22.05.2017)
25. Szenborn L.: Różyczka w Polsce – między planem eliminacji choroby a praktyką w gabinetach lekarskich. Med. Prakt. Szczepienia, 3/2012: 27–30
26. Rubella. (W:) Hamborsky J., Kroger A., Wolfe S. (red.) Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015
27. Kimberlin D.W., Brady M.T., Jackson M.A., Long S.S. (red.): Red Book. 30th ed. 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 30., AAP, 2015
28. www.gov.uk (cyt. 19.04.2017)
29. Pruna D., Balestri P., Zamponi N. i wsp.: Epilepsy and vaccinations: Italian guidelines. Epilepsia, 2013; 54 (supl. 7): 13–22
30. IOM (Institute of Medicine). 2012. Adverse effects of vaccines: Evidence and causality. Washington, DC, The National Academies Press
31. Measles vaccines: WHO position paper – April 2017. Wkly Epidemiol. Rec., 2017; 92: 205–227
32. Millichap J.G.: Risk of seizures following DTP and MMR vaccines. Pediatr. Neurol. Briefs, 2001; 15: 65–66
33. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny. Szczepienia ochronne w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl (cyt. 06.05.2017)
34. Rubella vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol. Rec., 2011; 86: 301–316
35. Patja A., Paunio M., Kinnunen E. i wsp.: Risk of Guillain-Barré syndrome after measles-mumps-rubella vaccination. J. Pediatr., 2001; 138: 250–254
36. Jain A., Marshall J., Buikema A. i wsp.: Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism. JAMA, 2015; 313: 1534–1540
37. Uno Y., Uchiyama T., Kurosawa M. i wsp.: The combined measles, mumps, and rubella vaccines and the total number of vaccines are not associated with development of autism spectrum disorder: the first case–control study in Asia. Vaccine, 2012; 30: 4292–4298
38. Uno Y., Uchiyama T., Kurosawa M. i wsp.: Early exposure to the combined measles–mumps–rubella vaccine and thimerosal-containing vaccines and risk of autism spectrum disorder. Vaccine, 2015; 33: 2511–2516
39. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 1–2 December 2005. Wkly Epidemiol. Rec., 2006; 81: 15–19
40. Campbell H., Andrews N., Brown K.E. i wsp.: Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. Int. J. Epidemiol., 2007; 36: 1334–1348
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań