Blaski i cienie diagnostyki serologicznej chorób zakaźnych. Cz. 7: świnka

Skróty: MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) – reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy

Trudno prawidłowo rozpoznawać choroby, które wyeliminowano dzięki programom powszechnych szczepień ochronnych lub są dzięki nim dobrze kontrolowane. Potwierdza to aktualne badanie przeprowadzone wśród pediatrów amerykańskich, z którego wynika, że większość z nich nie ma wystarczającej wiedzy na temat świnki i jej rozpoznawania.¹

W Polsce może być podobnie, gdyż od 20 lat polscy lekarze rzadko mają okazję do rozpoznania i potwierdzania zachorowania na świnkę. Ciągle natomiast rozpoznaje się zapalenie przyusznic, które jest raportowane jako świnka (polska definicja na potrzeby nadzoru epidemiologicznego – p. ramka). W latach 2019–2025 rejestrowano (zapadalność/100 000) odpowiednio 1338 (3,5), 582 (1,5), 484 (1,3), 922 (2,4), 969 (2,57), 930 (2,48) i 651 (1,74) przypadków.² Zachorowanie na świnkę bardzo rzadko jest aktualnie przyczyną hospitalizacji (12 przypadków na 966 zgłoszonych w 2023 r.). Bardzo niewielki odsetek zgłoszonych zachorowań (<1%) potwierdzono w badaniach serologicznych.³

Kiedy podejrzewać zachorowanie na świnkę?

Zakażenie wirusem świnki należy podejrzewać u pacjentów z zapaleniem przyusznic, limfocytarnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), zapaleniem trzustki, jąder lub jajników.

Szczepienie preparatem przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) nie wyklucza, w odróżnieniu od odry i różyczki, zachorowania na świnkę nawet po podaniu 2 dawek. Skuteczność szczepienia w zapobieganiu śwince zmniejsza się wraz z upływem czasu, ponieważ aktualnie zachorowania wywoływane są głównie przez serotyp G wirusa świnki, podczas gdy szczepionki zawierają genotyp A (p. Szczepionki przeciwko śwince – przyp. red.).⁴

Zatem aktualnie na świecie świnka jest kontrolowana dzięki odporności krzyżowej. Również przebycie świnki jako choroby ograniczonej tylko do zapalenia przyusznic nie zmniejsza ryzyka ponownego zachorowania ze względu na inne wirusowe przyczyny zakażeń.

Diagnostyka zakażenia wirusem świnki

Potwierdzenie etiologii

W Polsce badania serologiczne (metodą immunoenzymatyczną [zwykle test ELISA] w surowicy lub osoczu) są łatwo dostępne. Swoiste przeciwciała IgM występują w ostrym okresie choroby i zwykle są wykrywalne (dodatnie) do 4 tygodni (p. ryc.). Wynik oznaczenia swoistych przeciwciał w klasie IgG można interpretować wyłącznie na podstawie porównania ich stężenia w 2 próbkach pobranych w odstępie 10–14 dni. W tym przypadku zachorowanie potwierdza serokonwersja (zmiana wyniku ujemnego na dodatni) lub ≥2-krotne zwiększenie stężenia swoistych IgG (w teście ELISA). W zakażeniu wirusem świnki u osób uprzednio zaszczepionych zwykle dochodzi tylko do zwiększenia stężenia swoistych IgG, natomiast rzadko ponownie pojawiają się przeciwciała IgM (po 1 dawce u 50% osób, po 2 dawkach u 13–15% osób).⁵ Czynnik reumatoidalny może zakłócać wyniki testów wykrywających przeciwciała IgM (wynik fałszywie dodatni). Testy ELISA mogą być przydatne w oznaczeniu swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi świnki w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). Należy porównać ich stężenie w PMR (synteza wewnątrzoponowa) ze stężeniem w surowicy przy wykazaniu nienaruszalności bariery krew–mózg. W celu kontroli należy oznaczyć stężenie albumin albo innych niezaangażowanych przeciwciał. Chociaż istnieje tylko jeden serotyp wirusa świnki, reakcje krzyżowe między wirusem świnki a paramyksowirusem niekiedy utrudniają interpretację wyników badań serologicznych.

Świnkę można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć u ozdrowieńców na podstawie ujemnego wyniku oznaczenia swoistych przeciwciał IgG przeprowadzonego dowolną, zwalidowaną metodą serologiczną.

Identyfikacja czynnika etiologicznego

W przypadku wątpliwości można zlecić izolację wirusa w hodowli komórkowej lub RNA wirusa metodą reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-PCR; metoda preferowana). Do badania należy wykorzystać wymaz pobrany z błony śluzowej policzka w okolicy ujścia przewodu ślinianki (przed pobraniem wymazu zaleca się masaż ślinianki przyusznej po tej stronie przez 30 s), ślinę, mocz lub PMR. Wyniki RT-PCR w czasie rzeczywistym w 100% korelują z wynikami hodowli wirusa, stanowiącej „złoty” standard w rozpoznawaniu świnki.⁶ W przypadku epidemicznych zachorowań na zapalenie ślinianek ujemny wynik RT-PCR nie wyklucza świnki, natomiast w przypadku zachorowań sporadycznych należy poszukiwać innej przyczyny. Zautomatyzowane panele diagnostyczne meningitis nie wykrywają RNA wirusa świnki w PMR.

Czułość RT-PCR w przypadku wymazu z policzka, próbki moczu i serologii IgM wyniosła odpowiednio 79, 43 i 25%, a swoistość – 99,5, 100 i 99,7%. Tylko u 12 z 134 (9%) pacjentów uzyskano dodatni wynik w próbce moczu przy ujemnym wyniku wymazu z jamy ustnej.⁷ RT-PCR ma również pewne ograniczenia – przydatność tego badania zmniejsza się wraz z upływem czasu od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych (p. ryc.). U osób zaszczepionych, które mogą wydalać mniejszą ilość wirusa przez krótszy okres, prawdopodobieństwo wyniku fałszywie ujemnego jest większe.⁸

Ryc. Przebieg zakażenia wirusem świnki w porządku chronologicznym (przedrukowano z: Szenborn L. Świnka [nagminne zapalenie przyusznic]. Med. Prakt. Pediatr., 2023; 1 (145): 58-72,76)

W USA w postępowaniu diagnostycznym w kierunku świnki preferuje się RT-PCR względem badań serologicznych, ponieważ badanie metodą RT-PCR umożliwia molekularną charakterystykę wirusów świnki krążących w populacji. U osób zaszczepionych odpowiedź IgM może być niewykrywalna, a ponadto istnieją obawy o reaktywność krzyżową z innymi wirusami.⁹

Niestety w Polsce aktualnie (stan na 21.01.2026) nie można wykonać komercyjnie badania metodą RT-PCR w kierunku zakażenia wirusem świnki, nawet w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego PZH–Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie.

Inne badania

Podstawowe badania (morfologia, CRP, OB) oraz badanie PMR są mało przydatne w rozpoznawaniu samej świnki, ale mają istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej. Przydatne jest oznaczenie aktywności amylazy we krwi i moczu, które świadczy o zajęciu ślinianek, oraz lipazy we krwi świadczące o zapaleniu trzustki, jednak w obu przypadkach nie wskazuje na etiologię. W ZOMR obserwuje się pleocytozę limfocytarną i umiarkowane zwiększenie stężenia białka.

Diagnostyka serologiczna swoistej odporności na świnkę

Wykrycie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi świnki w jakimkolwiek komercyjnym teście potwierdza wcześniejszy kontakt z wirusem dzikim lub szczepionkowym. Standardowo oznacza się przeciwciała IgG (test ELISA lub chemiluminescencji [CLIA]). Samo wykrycie swoistych przeciwciał IgG nie gwarantuje jednak ochrony przed zachorowaniem na świnkę. Aktualnie nie jest znany serologiczny korelat ochrony przed świnką, który stosuje się w przypadku tężca, błonicy, odry lub chociażby różyczki.¹⁰ Przyczyną braku wiarygodnego cut-off potwierdzającego odporność jest fakt, że odporność na świnkę jest głównie komórkowa i zależy przede wszystkim od limfocytów T, jakości przeciwciał neutralizujących i pamięci immunologicznej. Komercyjne testy IgG oceniają ilość, a nie funkcję. Test ELISA wykrywa przeciwciała wiążące antygen, a niekoniecznie neutralizujące. W przypadku odry udało się ustalić korelację miedzy testami ELISA a testami neutralizacji z żywym wirusem (test PRNT).

Jak wspomniałem powyżej, obserwuje się zachorowania z typowymi powikłaniami mimo dodatnich swoistych przeciwciał IgG (szczególnie w ogniskach epidemicznych). Wyniki poszczególnych testów są wyrażane w różnych jednostkach, a wynik dodatni, graniczny lub ujemny ma znaczenie w diagnostyce, a nie ocenie ochrony przed zachorowaniem. Test PRNT jest praktycznie niedostępny.

W praktyce klinicznej stan odporności ocenia się na podstawie udokumentowanego przechorowania świnki (tzn. potwierdzonej laboratoryjnie), szczepienia (2 dawki MMR) oraz czasu (w latach), jaki minął od szczepienia, nawet jeśli stężenie swoistych przeciwciał IgG jest bardzo małe lub niewykrywalne. Warto uwzględnić również rodzaj kontaktu (ognisko epidemiczne, kontakt intymny).¹¹ Po upływie ≥10 lat od ostatniej dawki MMR prawdopodobieństwo rozpoznania świnki systematycznie się zwiększa. Podanie trzeciej, dodatkowej dawki MMR praktykuje się tylko w przypadku ognisk epidemicznych świnki, ponieważ odporność poszczepienna i tak ponownie szybko się zmniejsza.¹² Jeszcze raz chcę podkreślić, że aktualnie zachorowania na świnkę są kontrolowane dzięki krzyżowej odporności poszczepiennej, czyli mimo wszystko niedoskonałej.