Tłumaczył: dr n. med. Dariusz Stencel
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn, Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Skróty: MMR (measles, mumps and rubella vaccine) – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV (measles mumps rubella and varicella vaccine) – szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – program szczepień ochronnych, rRT-PCR (real-time RT-PCR) – RT-PCR w czasie rzeczywistym, RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction) – reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Translated from Mumps vaccines: WHO Position Paper, March 2024, Weekly Epidemiological Record. 2024; 99: 115–134, © 2024 WHO. Translated into Polish by Medycyna Praktyczna from Mumps virus vaccines: WHO Position Paper, 2024. WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. In the event of any inconsistency between the English and the translation, the original English version shall be the binding and authentic version.
Zgodnie ze swoimi uprawnieniami, obejmującymi dostarczanie krajom członkowskim normatywnych wytycznych dotyczących polityki zdrowotnej, WHO publikuje serię regularnie aktualizowanych stanowisk1 na temat szczepionek przeciwko chorobom, które mają wpływ na zdrowie publiczne w wielu krajach. Dokumenty te dotyczą przede wszystkim stosowania szczepionek w dużych programach szczepień i są przeznaczone dla krajowych instytucji odpowiedzialnych za zdrowie publiczne oraz osób zarządzających programami szczepień. Mogą również zainteresować grupy doradcze ds. szczepień, międzynarodowe organizacje finansujące szczepionki, personel medyczny, naukowców, media zajmujące się tematyką naukową, producentów szczepionek i ogół społeczeństwa.
Metodyka
Zalecenia dotyczące stosowania szczepionek przeciwko śwince wydał Komitet Doradczy ds. Szczepień Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) – Strategic Advisory Group of Experts (SAGE)2 – na posiedzeniu we wrześniu 2023 roku. Następnie dokument zatwierdziła WHO. Dane naukowe przedstawione na tym spotkaniu oraz deklaracje konfliktu interesów członków SAGE są dostępne na stronie internetowej: www.who.int/news-room/events/detail/2023/09/25/default-calendar/sage_meeting_september_2023.
Po zakończeniu posiedzenia sekretariat WHO SAGE, wraz z pracownikami siedziby głównej WHO i biur regionalnych, przygotował stanowisko.
W artykule podsumowano podstawowe informacje na temat świnki i szczepienia przeciwko tej chorobie, a na końcu przedstawiono aktualne stanowisko WHO dotyczące stosowania szczepionek przeciwko śwince na całym świecie. Przed zakończeniem prac artykuł przesłano do recenzji licznym zewnętrznym ekspertom merytorycznym oraz osobom, do których dokument jest skierowany. Wraz ze stanowiskiem opublikowano system oceny jakości danych, klasyfikację siły zaleceń (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – GRADE) oraz dane na podstawie, których opracowano zalecenia. Metody stosowane przez SAGE3 i procedurę4 przygotowywania stanowisk dotyczących szczepionek przedstawiono na stronie internetowej WHO.
Niniejsze stanowisko dotyczy szczepionek i szczepień przeciwko śwince. Od czasu opracowania wcześniejszego stanowiska WHO w 2007 roku5 opublikowano dane dotyczące zmian w epidemiologii zakażeń wirusem świnki po rozpoczęciu rutynowych szczepień przeciwko tej chorobie w kilku krajach, zwiększyła się dostępność i rozpowszechniło się stosowanie szczepionki skojarzonej przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), a także pojawiły się nowe dane dotyczące korzyści ze szczepienia dla zdrowia publicznego i możliwości długotrwałej ochrony. Niniejszy dokument zastępuje stanowisko WHO w sprawie szczepionek przeciwko śwince z 2007 roku.
Wprowadzenie
Epidemiologia
Przed rozpoczęciem programów rutynowych szczepień świnka była powszechną chorobą wirusową wieku dziecięcego, zwykle o łagodnym przebiegu: w badaniach serologicznych wykazano, że największy odsetek osób, u których stwierdzano swoiste przeciwciała przeciwko wirusowi świnki, stanowiły dzieci w wieku 5–9 lat. Jednak zachorowania mogą wystąpić i rzeczywiście zdarzają się także u młodzieży i dorosłych (dotyczy to zarówno okresu przed rozpoczęciem stosowania szczepionki, jak i po jego rozpoczęciu). Świnka jest chorobą endemiczną na całym świecie, jednak w większości krajów nie podlega obowiązkowi zgłaszania, dlatego nie ma danych dotyczących tej choroby pochodzących z rutynowego nadzoru epidemiologicznego (w Polsce każdy przypadek podejrzenia lub rozpoznania świnki podlega obowiązkowi zgłoszenia do właściwej powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej – przyp. red.). W związku z tym często brakuje też informacji na temat obciążenia zdrowotnego związanego z chorobami wywoływanymi przez wirusa świnki, w tym dotyczących zachorowalności i powikłań, lub dane te pochodzą z analiz dużych epidemii, z których wiele miało miejsce >50 lat temu, często wśród żołnierzy.6-8 Nowsze dane populacyjne prawie w całości pochodzą z krajów o wysokich dochodach, w których od dawna prowadzi się programy powszechnych szczepień przeciwko śwince. Dane z krajów mniej zamożnych są bardzo ograniczone.9,10
Wpływ szczepień na epidemiologię świnki
W krajach, w których stosuje się szczepionki zawierające wirusa świnki i w których odsetek osób zaszczepionych 2 dawkami jest duży, zachorowalność na świnkę znacznie się zmniejszyła – z 100–1000/100 000 osób do <1/100 000 osób. Mimo to odnotowano kilka dużych ognisk zachorowań w populacjach o dużej wyszczepialności, głównie w regionach o dużej gęstości zaludnienia lub w warunkach długotrwałych, bezpośrednich kontaktów między ludźmi.11-16 Wirus świnki nadal krąży w populacji na całym świecie, mimo długotrwałej odporności nabytej w wyniku zakażenia lub szczepienia.
Podobnie jak w przypadku szczepionki przeciwko różyczce, mała wyszczepialność przeciwko śwince (<80%) w populacji dzieci może skutkować epidemiologicznym przesunięciem zachorowań na starsze grupy wiekowe. Ograniczone (ale nie przerwane) krążenie wirusa świnki w populacji może skutkować zwiększeniem liczby zachorowań dorosłych nieodpornych na zakażenie i powikłań związanych ze świnką. Takie zmiany epidemiologiczne odnotowano w wielu krajach, w których świnka przestała być chorobą wieku dziecięcego, a stała się chorobą młodzieży i młodych dorosłych, u których częściej występują powikłania.17-20 Poza wyszczepialnością do takich zmian epidemiologicznych mogą się przyczyniać także inne czynniki, takie jak liczba dawek szczepionki, wiek w momencie szczepienia, nieuzyskanie odporności po szczepieniu (pierwotny lub wtórny brak odpowiedzi na szczepienie – przyp. red.) i skuteczność szczepionki. Wraz ze zwiększeniem wyszczepialności przeciwko śwince zwiększa się średni wiek w momencie zakażenia, aż do osiągnięcia odsetka osób serododatnich w całej populacji niezbędnego do przerwania transmisji wirusa.21 W związku z tym szczepionkę należy wprowadzić do stosowania tylko wtedy, gdy możliwe jest utrzymanie dużej wyszczepialności preparatem MMR (≥80%, a najlepiej jeszcze większa).
Wirus świnki
Wirus świnki należy do wirusów z rodzaju Rubulavirus z rodziny Paramyxoviridae. Ludzie są jedynym znanym naturalnym żywicielem wirusa i źródłem zakażenia, jednak w niektórych krajach wirusa przypominającego wirus świnki wyizolowano u nietoperzy.22,23 Nie wiadomo, czy może się on przenieść z nietoperzy na ludzi, ponieważ dotychczas nie odnotowano takiego przypadku. Wirus nietoperza i wirus ludzki wykazują jednak silne powiązanie antygenowe, ponieważ przeciwciała poliklonalne z surowicy nietoperza rozpoznają wirusa świnki ludzi. Inne gatunki ssaków mogą zostać zakażone wirusem świnki w warunkach eksperymentalnych.
Błona lipidowa pochodząca z komórki gospodarza otacza nukleokapsyd zawierający genom w postaci jednoniciowego RNA. Uważa się, że wirus świnki jest serologicznie monotypowy, choć opisano odrębne linie wirusa świnki typu dzikiego. Genotyp wirusa świnki określa się na podstawie analizy sekwencji genów małej hydrofobowości (SH) i kodujących hemaglutyninę-neuraminidazę (HN), a rutynowe genotypowanie wirusa świnki opiera się na genie SH o długości 316 nukleotydów.24 Opisano 12 różnych genotypów dzikiego wirusa świnki, którym przypisano litery A–N (z wyłączeniem E i M).
Swoiste przeciwciała przeciwko białku HN neutralizują wirusa.24,25 Istnieją pewne dowody wskazujące, że różnice antygenowe między genotypami wirusa świnki mogą być przyczyną zakażenia z przełamania (breakthrough infection) genotypami heterologicznymi u osób z małym stężeniem swoistych przeciwciał neutralizujących.26
W przeglądzie genotypów dostępnych w GenBank od 2007 roku ujawniono 11 604 sekwencje, z których 91% stanowił genotyp G, 3,9% – genotyp F, 1,6% – genotyp H, a 1,2% – genotyp C. Każdy z pozostałych genotypów: I, J, K, N, A, B i D stanowił <1% sekwencji. Jednak dane te należy interpretować ostrożnie, ponieważ w większości krajów nie prowadzi się nadzoru molekularnego nad wirusem świnki i jest on niekompletny. Łącznie 90% sekwencji zgłoszonych od 2007 roku pochodziło z Kanady, Chin, Holandii, Hiszpanii i USA. We wszystkich tych krajach stosuje się szczepionki zawierające genotyp A wirusa świnki. Szczepionki zawierające szczep Leningrad-Zagrzeb (genotyp N) są powszechnie stosowane w krajach, w których dane na temat krążących genotypów wirusa są ograniczone. W efekcie dane, którymi dysponujemy, nie będą reprezentatywne dla rzeczywistego globalnego zróżnicowania genetycznego wirusa świnki.25
Świnka
Wirus świnki przenosi się przez kontakt bezpośredni lub drogą kropelkową z górnych dróg oddechowych zakażonych osób (chorych lub zakażonych bezobjawowo – przyp. red.). Okres wylęgania wynosi 12–25 dni (śr. 16–18 dni).27 Świnka zwykle objawia się jednostronną lub obustronną tkliwością albo obrzękiem zapalnym ślinianki przyusznej lub innych gruczołów ślinowych.9 Zakażenie może też przebiegać bezobjawowo, z objawami ze strony układu oddechowego lub nieswoistymi, takimi jak niska gorączka, ból mięśni, brak łaknienia, grosze samopoczucie i ból głowy, które zwykle poprzedzają zapalenie ślinianek przyusznych nawet o kilka dni.28 U 20–40% nieszczepionych dzieci zakażenie wirusem świnki przebiega bezobjawowo. Zdarzają się również zachorowania u młodzieży i dorosłych, które wiążą się z większym ryzykiem powikłań.
Wśród powikłań świnki obserwuje się zapalenie jąder, zapalenie jajników, zapalenie gruczołu piersiowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), zapalenie mózgu, zapalenie trzustki i utratę słuchu. Utrata słuchu jest zwykle jednostronna i przemijająca, ale u około 1/20 000 chorych na świnkę występuje trwała głuchota o nagłym początku. W krajach, które nie wprowadziły jeszcze powszechnych szczepień przeciwko śwince, główną przyczyną nabytej utraty słuchu jest ubytek typu zmysłowo-nerwowego (odbiorczego) wywołany wirusem świnki, odpowiadający nawet za 25% przypadków jednostronnej głuchoty u dzieci.29,30
Objawy neurologiczne, takie jak ZOMR lub zapalenie mózgu, są niezwykle rzadkie. Szacuje się, że aseptyczne ZOMR występuje u <1–10% nieszczepionych chorych na świnkę.10 Objawy mogą się pojawić 4–5 dni po wystąpieniu zapalenia ślinianek lub je poprzedzać, lub wystąpić bez współistniejącego zapalenia ślinianek.10,31 Wielu pacjentów z ZOMR związanym ze świnką wymaga hospitalizacji, ale zwykle choroba ta ustępuje bez żadnych następstw.32 Zapalenie mózgu jest rzadkim, ale cięższym powikłaniem – szacuje się, że dotyczy 1/1000 chorych na świnkę i odpowiada za większość zgonów z powodu tej choroby.31,33,34 Zapalenie mózgu związane z zachorowaniem na świnkę występuje z podobną częstością (≤1% przypadków) i w podobnym wieku jak w przebiegu odry. Długoterminowe następstwa, takie jak drgawki, niedowład, porażenie nerwów czaszkowych, zwężenie wodociągu mózgu i wodogłowie, występują nawet u 10% chorych na zapalenie mózgu związane ze świnką.
Niektóre powikłania (np. zapalenie jądra, zapalenie jajników, zapalenie gruczołu piersiowego) mogą mieć ciężki przebieg, ale występują tylko w przebiegu zakażeń po okresie dojrzewania. Ciężki przebieg choroby częściej obserwuje się u nieszczepionych dorosłych niż nieszczepionych dzieci, chociaż znacznie rzadziej dotyczy zakażeń z przełamania u dorosłych zaszczepionych w pełnym schemacie w dzieciństwie. Powikłanie w postaci zapalenia trzustki dotyczy 4% chorych na świnkę. Dotychczas nie potwierdzono związku przyczynowego pomiędzy zachorowaniem na świnkę, zapaleniem trzustki i cukrzycą typu 1.35,36
Przeprowadzono niewiele badań oceniających ryzyko zakażenia wirusem świnki u kobiet w ciąży i jego potencjalne powikłania. W 1 badaniu wykazano związek między zakażeniem wirusem świnki w pierwszych 12 tygodniach ciąży a poronieniem samoistnym,37 ale w innym nie potwierdzono tych obserwacji.38 Nie ma istotnego związku pomiędzy zakażeniem wirusem świnki w czasie ciąży a małą masą urodzeniową noworodka.39 W badaniu kohortowym z prospektywnym zbieraniem danych nie stwierdzono również istotnej różnicy między częstością wad wrodzonych u noworodków matek, które chorowały na świnkę w czasie ciąży i które nie chorowały.40
Rozpoznanie
Świnkę należy podejrzewać u wszystkich pacjentów z zapaleniem ślinianek przyusznych lub powikłaniami związanymi ze świnką, niezależnie od wieku, statusu szczepienia i wywiadu dotyczącego odbytych podróży.
Optymalnym materiałem do hodowli wirusa lub testu metodą reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-PCR) wykonywanych w celu laboratoryjnego potwierdzenia zachorowania na świnkę jest wymaz pobrany z policzka możliwie jak najszybciej po wystąpieniu zapalenia ślinianek, zwłaszcza w przypadku podejrzenia zakażenia u wcześniej zaszczepionych osób.41 Jeżeli od wystąpienia objawów minęły maksymalnie 3 dni, wystarczy pobrać wymaz z policzka w celu wykrycia RNA wirusa metodą RT-PCR w czasie rzeczywistym (rRT-PCR), a jeżeli minęło >3 dni, należy pobrać próbkę surowicy w celu oznaczenia swoistych przeciwciał IgM.42
U pacjentów z cięższymi objawami (np. z zapaleniem jąder, jajników, gruczołu piersiowego, trzustki, utratą słuchu, ZOMR lub zapaleniem mózgu), niezależnie od czasu ich trwania, należy pobrać wymaz z policzka do badania metodą rRT-PCR i próbkę surowicy w celu oznaczenia swoistych przeciwciał IgM.
W razie podejrzenia ogniska zachorowań u pacjentów prawdopodobnie chorych na świnkę należy wykonać badanie metodą rRT-PCR w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia innej etiologii. Po laboratoryjnym potwierdzeniu zakażenia u pierwszych pacjentów rozpoznanie u kolejnych osób można ustalić na podstawie objawów klinicznych.
Oznaczenie swoistych przeciwciał IgM przeciwko śwince może pomóc w ustaleniu rozpoznania, ale jest ono niewystarczające do potwierdzenia choroby. Dostępne na rynku testy różnią się czułością i swoistością w wykrywaniu swoistych przeciwciał IgM i IgG. Niektóre pośrednie testy immunoenzymatyczne (ELISA) i immunofluorescencyjne dają wynik dodatni zaledwie u 12–15% chorych na świnkę potwierdzoną metodą PCR. Test ELISA w kierunku IgM jest najbardziej czułą metodą serologiczną, wykrywającą 46–71% przypadków potwierdzonych metodą rRT-PCR, ale jego dostępność jest ograniczona.41
Wykrycie swoistych przeciwciał IgM u chorych na świnkę zależy od statusu szczepienia i czasu, jaki upłynął od wystąpienia objawów do pobrania próbki do badania. Prawdopodobieństwo wykrycia swoistych przeciwciał IgM jest największe u chorych nieszczepionych, nieco mniejsze u zaszczepionych 1 dawką i mało prawdopodobne u zaszczepionych 2 dawkami. Prawdopodobieństwo dodatniego wyniku badania w kierunku swoistych przeciwciał IgM jest większe w próbkach pobranych po upływie 3 dni od wystąpienia zapalenia ślinianek, choć u osób zaszczepionych wynik może być ujemny niezależnie od czasu pobrania próbki. U osób szczepionych zwykle stwierdza się jednak zwiększone stężenie swoistych przeciwciał IgG już przy pierwszym oznaczeniu. W związku z tym wykrycie 4-krotnego zwiększenia stężenia swoistych przeciwciał IgG jest mało prawdopodobne, dlatego nie zaleca się rozpoznawania świnki na tej podstawie. Oznaczenie stężenia IgG swoistych dla świnki w pojedynczej próbce surowicy nie jest przydatne do rozpoznawania ostrych zakażeń wirusem świnki.
Leczenie
Większość chorych na świnkę wraca do zdrowia w ciągu 2 tygodni. Nie ma skutecznej terapii przeciwwirusowej w przypadku świnki. Leczenie objawowe obejmuje przede wszystkim leczenie wspomagające i podawanie leków łagodzących ból i gorączkę.43
Odporność nabyta i serologiczne korelaty ochrony
Ogólnie uważa się, że zakażenie wirusem świnki zapewnia ochronę przed zachorowaniem na całe życie, choć opisano ponowne objawowe zakażenia i nawracające zapalenie ślinianek.44,45
W badaniach przeprowadzonych przed rozpoczęciem powszechnego stosowania szczepionek przeciwko śwince zgodnie wykazano, że miano przeciwciał neutralizujących wynoszące 1:4–1:8 zwykle chroni przed zakażeniem, jednak u wielu osób, które przechorowały świnkę, oraz zaszczepionych ze znacznie większym mianem dochodziło do ponownego zakażenia wirusem świnki.26,46-48 Liczne próby określenia stężenia przeciwciał korelującego z ochroną przed zakażeniem wirusem świnki nie powiodły się.
Szczepionki przeciwko śwince
Od lat 60. XX wieku opracowaniem „żywej” szczepionki przeciwko śwince zajmowano się w USA, Japonii, Rosji, Chorwacji, Szwajcarii oraz Indiach. Według stanu na grudzień 2023 roku 123 ze 194 (63%) państw członkowskich WHO włączyło szczepionkę przeciwko śwince do swoich programów szczepień ochronnych (PSO), najczęściej MMR.49
Szczepionki zawierające wirusa świnki są dostępne w postaci nieskojarzonej, jako preparaty przeciwko odrze i śwince, MMR oraz przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV). Najczęściej stosuje się szczepionki MMR i MMRV (aktualnie niedostępna w Polsce – przyp. red.).50
Do opracowywania szczepionek przeciwko śwince wykorzystuje się różne szczepy wirusa świnki. Preparaty szczepionek wykorzystujące dany szczep macierzysty wirusa świnki mogą nie być identyczne ze względu na różnice w pasażowaniu, liniach (hodowlach) komórkowych lub procesie produkcji, które wskazują na możliwość zmienności wirusa świnki.51
Szczepy wirusa stosowane we wstępnie zaakceptowanych przez WHO szczepionkach to: szczep Jeryl Lynn (używany do produkcji szczepionki M-M-RvaxPro dostępnej w Polsce – przyp. red.), RIT 4385 (używany do produkcji szczepionki Priorix dostępnej w Polsce – przyp. red.) i Leningrad–Zagrzeb.52
Szczepy wirusa świnki stosowane w szczepionkach
„Żywą” szczepionkę przeciwko śwince zawierającą szczep Jeryl Lynn (genotyp A) opracowano w latach 60. XX wieku w USA.7 Stworzono ją w drodze pasażowania wirusa (wyizolowanego z wymazu pobranego z gardła) na zarodkach jaj kurzych, a następnie hodowli komórek zarodków kurzych.53,54 Szczepionka zawiera 2 różne, ale powiązane genetycznie szczepy wirusa określone jako Jeryl Lynn major (inaczej Jeryl Lynn 1 lub Jeryl Lynn 5) oraz Jeryl Lynn minor (inaczej Jeryl Lynn 2).51 Nie ma danych dotyczących wpływu tej heterogenności wirusa na odporność poszczepienną i ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Szczepionka przeciwko śwince zawierająca szczep RIT 4385 wywodzi się ze szczepionki zwierającej szczep Jeryl Lynn major, to znaczy zawiera składnik Jeryl Lynn 1 szczepu Jeryl Lynn pasażowany 2-krotnie w komórkach fibroblastów zarodków kurzych w celu uzyskania szczepu RIT 4385.
Szczep Leningrad-3 (genotyp N), opracowany i stosowany w byłym Związku Radzieckim od 1980 roku, powstał w wyniku namnażania w hodowli komórek nerki świnki morskiej i dalszego pasażowania w hodowli zarodków przepiórki japońskiej. Opracowany w Rosji szczep Leningrad 3 był później atenuowany w Chorwacji poprzez dodatkowe pasażowanie w hodowli fibroblastów zarodków kurzych, w wyniku czego powstał szczep Leningrad–Zagrzeb wykorzystywany do produkcji szczepionek w Chorwacji oraz Indiach. W szczepionce zawierającej szczep Leningrad–Zagrzeb także zidentyfikowano ≥2 główne populacje wariantów wirusa, ale znaczenie tych wariantów pozostaje nieznane.
W produkcji szczepionek przeciwko śwince, choć w niewielu krajach, stosuje się również inne szczepy wirusa: S79,57 Hoshino, Torii, Miyahara i NK-M46.58 Charakteryzują się one immunogennością podobną do innego szczepu, Urabe Am9, którego aktualnie już się nie wykorzystuje w produkcji szczepionek.59
Szczepionki przeciwko śwince zawierające szczep Urabe Am9, zarejestrowane po raz pierwszy w Japonii, z powodzeniem zastosowano w kilku krajach, a wskaźniki serokonwersji u dzieci w wieku 12–20 miesięcy wynosiły 92–100%. Aktualnie nie stosuje się już szczepionek zawierających szczep Urabe Am9 ze względu na zwiększone ryzyko aseptycznego ZOMR.60 Nie stosuje się również szczepionki zawierającej szczep Rubini, zarejestrowanej w Szwajcarii w 1985 roku. Produkcję tej szczepionki przerwano z powodu znacznie mniejszego wskaźnika serokonwersji i mniejszej skuteczności w porównaniu ze szczepionkami zawierającymi szczep Jeryl Lynn.61
Droga podania, schematy szczepienia i warunki przechowywania
Zgodnie z zaleceniami producentów szczepionek przeciwko śwince pierwszą dawkę należy podać dzieciom w wieku 12–15 miesięcy domięśniowo lub podskórnie, a drugą dawkę w wieku 4–6 lat. Drugą dawkę można podać przed ukończeniem 4. roku życia, zachowując ≥1 miesiąc odstępu między dawkami. Dzieci, którym pierwszą dawkę MMR podano przed ukończeniem 1. roku życia (tzw. dawka 0 – przyp. red.), należy podać dodatkową dawkę w wieku 15–18 miesięcy, a kolejną, kończącą schemat, w wieku 4–6 lat.
Minimalną ilość atenuowanego wirusa świnki, jaką powinna zawierać 1 dawka szczepionki, określa urząd rejestracyjny kraju, w którym produkuje się szczepionkę. Zgodnie z opublikowanym w 1994 roku WHO Technical Report Series62 wymagana do wstępnej kwalifikacji przez WHO ilość wirusa świnki w pojedynczej dawce szczepionki przeznaczonej dla ludzi wynosi 103 CCID50 (ilość wirusa mogąca w wyniku zaszczepienia zakazić 50% hodowli komórkowej).
Szczepionki liofilizowane należy przechowywać zamrożone w temperaturze -20°C lub w lodówce w temperaturze 2–8°C. Szczepionki należy chronić przed światłem zarówno przed rekonstytucją, jak i po niej. Rozpuszczalnik można przechowywać w lodówce lub w temperaturze pokojowej, ale nie wolno go zamrażać. Szczepionkę po rekonstytucji należy przechowywać w lodówce i zutylizować po zakończeniu szczepienia lub maksymalnie w ciągu 6 h, jeśli nie zostanie wykorzystana.63
Immunogenność, skuteczność, efektywność i znaczenie szczepionek
Szczepionki zawierające atenuowanego wirusa świnki wywołują zarówno humoralną, jak i komórkową odpowiedź immunologiczną, podobnie jak zakażenie dzikim wirusem świnki, chociaż stężenie swoistych przeciwciał zwykle jest wtedy mniejsze.64 Stężenie przeciwciał IgM swoistych dla wirusa świnki zwiększa się w ciągu kilku dni po szczepieniu i zmniejsza do minimalnego w ciągu 6 tygodni. Z kolei 2 tygodnie po szczepieniu zwiększa się stężenie swoistych przeciwciał IgG i przeciwciał neutralizujących, osiągając maksymalną wartość po 1–3 miesiącach.65
Szczepy Jeryl Lynn i RIT 4385
Szczep RIT 4385 charakteryzuje się podobną immunogennością jak szczep Jeryl Lynn, z którego pochodzi. U zdrowych niemowląt w wieku 9–27 miesięcy wskaźnik serokonwersji przeciwciał neutralizujących wirusa świnki po podaniu 1 dawki szczepionki zawierającej szczep Jeryl Lynn wynosił 94–98%, a zwierającej szczep RIT 4385: 92–99%. Podobną immunogenność stwierdzono dla obu szczepów po podaniu drugiej dawki dzieciom w wieku 4–6 lat lub 11–12 lat, które pierwszą dawkę MMR otrzymały w 2. roku życia.66
W badaniu przeprowadzonym w Szwecji wykazano, że 73% z 229 dzieci, które pierwszą dawkę szczepionki przeciwko śwince zawierającej szczep Jeryl Lynn otrzymały w wieku 18 miesięcy, pozostało serododatnich w momencie podania drugiej dawki po upływie 10 lat. Po podaniu drugiej dawki w wieku 12 lat 93% dzieci było serododatnich.67 Podobne wyniki uzyskano w Finlandii, gdzie 86% dzieci zaszczepionych w wieku 14–18 miesięcy było serododatnich. Po podaniu drugiej dawki w wieku 6 lat serododatnich było 95% dzieci.68 W badaniu przeprowadzonym w latach 70. XX wieku na Dominikanie wykazano, że dla szczepionki zawierającej szczep Jeryl Lynn wskaźnik serokonwersji wyniósł 94% u dzieci w 1.–6. roku życia.69 W przeglądzie systematycznym piśmiennictwa z 2020 roku wskaźnik serokonwersji wyniósł 94% (95% CI: 90–97) dla szczepu Jeryl Lynn i 93% (95% CI: 88–97) dla szczepu RIT 4385, bez statystycznie istotnej różnicy między wskaźnikami serokonwersji po pierwszej i drugiej dawce.70
Skuteczność 1 dawki szczepionki MMR zawierającej szczep Jeryl Lynn w zapobieganiu śwince wyniosła 76% (ryzyko względne [RR]: 0,24 [95% CI: 0,08–0,76]), a 2 dawek około 86% (RR: 0,12 [95% CI: 0,04–0,35]), choć wartości te istotnie różnią się między badaniami.71
Szczepy Leningrad 3 i Leningrad–Zagrzeb
Wskaźnik serokonwersji dla szczepionek zawierających szczep Leningrad 3 u dzieci w wieku 1–7 lat wynosi 89–98%, a skuteczność 92–99%.72
U dzieci w wieku 12–14 miesięcy zaszczepionych preparatem zawierającym szczep Leningrad–Zagrzeb wskaźnik serokonwersji wyniósł 91%.56 W długoterminowym badaniu obserwacyjnym wykazano, że po 4 tygodniach od szczepienia preparatem zawierającym szczep Leningrad–Zagrzeb odsetek dzieci z dodatnim wynikiem oznaczenia swoistych przeciwciał IgG zwiększył się z 12 do 92%, a skuteczność szczepionki wyniosła 97–100%.73 Wskaźnik serokonwersji dla szczepu Leningrad–Zagrzeb wyniósł 97% (95% CI: 92–100), bez statystycznie istotnej różnicy między wskaźnikami serokonwersji po pierwszej i drugiej dawce.59
U niemowląt zaszczepionych w wieku 6 miesięcy obserwowano mniejszy wskaźnik serokonwersji niż u niemowląt zaszczepionych w wieku 9 lub 12 miesięcy (odpowiednio: 74%, 91% i 93%). Różnica we wskaźnikach serokonwersji dla szczepienia w wieku 6 i 12 miesięcy była istotna statystycznie, natomiast takiej różnicy nie obserwowano dla szczepienia w wieku 9 i 12 miesięcy74 ani w wieku 15 miesięcy.75 Mniejszy wskaźnik serokonwersji obserwowany w przypadku szczepienia w wieku 6 miesięcy może wynikać z interferencji matczynych przeciwciał przeciwko wirusowi świnki i niedojrzałość układu odpornościowego u niemowląt w tym wieku.
W zależności od szczepu wirusa świnki użytego w szczepionce mediana skuteczności szczepionki wynosi 78% (zakres: 49–92%) dla 1 dawki i 88% (zakres: 66–95%) dla 2 dawek.9
Czas utrzymywania się ochrony poszczepiennej
W ciągu kilku lat od rozpoczęcia programów szczepień przeciwko śwince obejmujących duży odsetek populacji zachorowalność na świnkę znacznie się zmniejszyła. Mimo to w kilku krajach wystąpiły duże ogniska zachorowań na świnkę, które dotyczyły starszych grupy wiekowych, niezależnie od statusu szczepienia. U osób, które otrzymały 2 dawki szczepionki, ryzyko hospitalizacji lub ciężkich powikłań świnki (zapalenie jąder, ZOMR lub zapalenie mózgu) jest mniejsze niż u osób nieszczepionych lub zaszczepionych w niepełnym schemacie.13-15,19,76,77 W celu kontroli ognisk zachorowań w populacjach o dużej wyszczepialności niektóre kraje zalecają podanie trzeciej dawki szczepionki przeciwko śwince osobom z grup ryzyka zachorowania, niezależnie od udokumentowanego wcześniejszego szczepienia lub innych przypuszczalnych dowodów odporności. Natomiast nie zaleca się podawania dodatkowej dawki osobom, które przed wybuchem ogniska otrzymały już ≥3 dawki szczepionki (p. Zastosowanie trzeciej dawki szczepionki przeciwko śwince u osób narażonych na większe ryzyko zachorowania na świnkę w okresie epidemii – przyp. red.).78
Przyczyną ogniska zachorowań na świnkę w populacji osób szczepionych może być zmniejszanie się odporności poszczepiennej wraz z upływem czasu. W badaniach serologicznych obejmujących zaszczepione dzieci wykazano, że miano przeciwciał neutralizujących wirusa świnki utrzymuje się przez ≥10 lat po szczepieniu.64,79 W badaniach wykazano również, że ryzyko zakażenia wirusem świnki zwiększa się wraz z upływem czasu od szczepienia.16,80,81
Bezpieczeństwo szczepionek
Szczepienie przeciwko śwince zwykle realizuje się preparatem skojarzonym, tzn. MMR, dlatego często trudno przypisać określone NOP szczepowi wirusa świnki. NOP po szczepieniu przeciwko śwince na ogół zdarzają się rzadko i zwykle mają łagodny przebieg.71 Ocenę NOP po szczepieniu przeciwko śwince mogą utrudniać różnice w ich definicji, metodyce badań i kryteriach diagnostycznych. W badaniu przeprowadzonym w Brazylii w 2002 roku zaobserwowano zwiększenie liczby przypadków aseptycznego ZOMR po kampanii masowych szczepień przeciwko śwince preparatem zawierającym szczep Leningrad–Zagrzeb, w porównaniu z liczbą obserwowaną przed akcją szczepień.82 Jednak takiego związku nie wykazano w dużym badaniu z prospektywnym zbieraniem danych, przeprowadzonym w 2009 roku w Egipcie, którym objęto >450 000 dzieci zaszczepionych preparatem zawierającym szczep Leningrad–Zagrzeb.83 W 2006 roku Komitet Doradczy WHO ds. Bezpieczeństwa Szczepionek (Global Advisory Committee on Vaccine Safety) stwierdził, że pod względem bezpieczeństwa wszystkie wstępnie zakwalifikowane przez WHO szczepionki przeciwko śwince, dla których dostępne są odpowiednie dane, można stosować do realizacji PSO. Zastrzegł jednak, że stosując w kampaniach masowych szczepień preparaty zawierające szczep Leningrad–Zagrzeb, należy prowadzić obserwację w kierunku aseptycznego ZOMR oraz wdrożyć odpowiednie strategie informowania o ryzyku i postępowania w razie zachorowań.84
Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko śwince są nieliczne. Podobnie jak w przypadku wszystkich „żywych” szczepionek, nie należy ich podawać kobietom w ciąży oraz osobom z istotnym niedoborem odporności. Przeciwwskazaniem do szczepienia jest również alergia na którykolwiek składnik szczepionki (zgodnie z ogólnymi zasadami przeciwwskazaniem jest ciężka reakcja alergiczna po podaniu poprzedniej dawki szczepionki lub na którykolwiek jej składnik; – przyp. red.).
Wymienne stosowanie szczepionek
Zaakceptowane przez WHO szczepionki zawierające wirusa świnki są bezpieczne, skuteczne i w ramach PSO można je stosować wymiennie.
Alternatywne schematy szczepienia
Stosując szczepionki przeciwko śwince w postaci preparatów skojarzonych, tzn. MMR lub MMRV, schemat szczepienia powinien być zgodny z krajowymi zaleceniami dotyczącymi szczepienia przeciwko odrze i różyczce. W większości krajów pierwszą dawkę szczepionki podaje się dzieciom w wieku 12–18 miesięcy, a drugą co najmniej miesiąc później, choć zwykle zaleca się ją w wieku rozpoczęcia nauki w szkole. W regionach o dużej zachorowalności na odrę zwykle zaleca się, aby pierwszą dawkę MMR podawać w wieku 9 miesięcy, a drugą w 15. miesiącu życia.85 W stanowisku WHO z 2017 roku dotyczącym szczepionek przeciwko odrze podkreślono, że niemowlętom, które w określonych sytuacjach otrzymały dodatkową dawkę MMR w wieku 6 miesięcy (tzw. dawka 0 – przyp. red.), pierwszą i drugą dawkę należy podać w wieku zalecanym w krajowym PSO (zgodnie z ogólnymi wytycznymi dotyczącymi szczepień ACIP za dawkę 0 uznaje każdą podaną przed ukończeniem 12. mż. – przyp. red.).84
Koadministracja z innymi szczepionkami
Szczepionki MMR można bezpiecznie podawać z następującymi szczepionkami: bezkomórkową lub całokomórkową szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTaP/DTwP), przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi o zmniejszonej dawce antygenów (Tdap), przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), doustną (OPV) i inaktywowaną (IPV) szczepionką przeciwko polio, szczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B i A, przeciwko meningokokom grupy B (MenB) i C (MenC), skoniugowaną przeciwko meningokokom grupy A, C, W, Y (MenACWY), szczepionką przeciwko ospie wietrznej oraz skoniugowanymi szczepionkami przeciwko pneumokokom (PCV).85,86
Szczepionki przeciwko odrze i różyczce można podawać jednocześnie ze szczepionką przeciwko żółtej gorączce, natomiast szczepionkę MMR i przeciwko żółtej gorączce należy podawać w odstępie ≥30 dni, aby zapobiec wzajemnej interferencji odpowiedzi immunologicznej na każdy z tych preparatów (zalecenie to oparto na wynikach badania z randomizacją obejmującego dzieci w wieku 12–23 mies., w którym wykazano, że koadministracja MMR i szczepionki przeciwko żółtej gorączce skutkowała osłabieniem odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę przeciwko żółtej gorączce oraz wirusa świnki i różyczki zwartego w MMR, ale nie na wirusa odry; autorzy badania wskazali, że zwykle dzieci nie wymagają jednoczesnego podania obu tych szczepionek, ale jeżeli jest to konieczne, np. przed podróżą do kraju zagrożonego żółtą gorączką, i nie można opóźnić szczepienia o 30 dni, to jednoczesne podanie nie jest przeciwwskazane [zgodnie z ogólnymi zaleceniami „żywe” szczepionki można podawać na tej samej wizycie szczepiennej lub w odstępie ≥4 tyg.]; w ChPL preparatów MMR dostępnych w Polsce nie uwzględniono ostrzeżenia dotyczącego takiej koadministracji, w ChPL szczepionki przeciwko żółtej gorączce wskazano, że można ją podać jednocześnie ze szczepionką przeciwko odrze, jeśli jest to zgodne z oficjalnymi zaleceniami – przyp. red.).87,88
Szczepienie szczególnych grup populacji
Kobiety w ciąży
Nie wykazano teratogennego działania wirusa świnki, jednak nie zaleca się podawania szczepionki przeciwko śwince kobietom w ciąży, ponieważ zawiera ona „żywe” wirusy świnki i stwarza teoretyczne ryzyko dla rozwijającego się płodu w wyniku gorączki związanej ze szczepieniem. Nie zgłaszano jednak żadnych istotnych NOP dotyczących płodu u kobiet zaszczepionych przeciwko śwince w czasie ciąży.89
Osoby z niedoborem odporności, w tym zakażone HIV
Ograniczone dane wskazują, że szczepionki MMR są bezpieczne dla dzieci z bezobjawowym zakażeniem HIV oraz z objawami zakażenia HIV bez istotnego niedoboru odporności. W kilku badaniach oceniono odpowiedź immunologiczną na szczepienie MMR, w tym przypominające, po rozpoczęciu wysoce aktywnego leczenia przeciwretrowirusowego (HAART). Wyniki sugerują, że u dzieci zakażonych HIV otrzymujących HAART prawdopodobieństwo odpowiedzi immunologicznej na szczepienie przypominające jest większe niż u dzieci, które nie otrzymują takiego leczenia.85 Nie należy podawać MMR ani MMRV osobom z ciężkim niedoborem odporności.
Personel medyczny
W trakcie wcześniejszych epidemii odnotowano transmisję wirusa świnki w placówkach opieki zdrowotnej, choć były to rzadkie przypadki. Nieszczepiony personel medyczny może zarazić się wirusem świnki lub przenieść zakażenie na podatnych pacjentów lub innych członków personelu.
Efekt populacyjny szczepienia, efektywność kosztowa i skutki ekonomiczne
Wykazano, że szczepienie przeciwko śwince preparatem
MMR jest efektywne kosztowo lub nawet
przynosi oszczędności w krajach o wysokich
dochodach. Podobny efekt odnotowano w jednym
kraju o wyższym średnim dochodzie, natomiast
nie ma danych z krajów o niskich i średnich dochodach.
W krajach o wysokich90,91 i wyższych
średnich dochodach92 odnotowano bardzo korzystną
inkrementalną efektywność kosztową
szczepionek zawierających wirusy świnki, związaną
z rzeczywistym lub szacunkowym zmniejszeniem
zachorowalności, umieralności i kosztów
ponoszonych przez system opieki zdrowotnej. Korzyści
wynikające z podania 2 dawek szczepionki
MMR w ramach rutynowego PSO przewyższają
koszty związane z prowadzeniem takich programów.90-92
(…)
Zagadnienia organizacyjne i dotyczące systemów opieki zdrowotnej
W wielu krajach świnka nie podlega obowiązkowi zgłaszania, dlatego trudno ustalić globalną zachorowalność na tę chorobę. Dokumentacja przypadków jest niedokładna i brakuje opublikowanych badań, szczególnie z krajów o niskich i średnich dochodach. Liczba zgłoszonych zachorowań na świnkę może być zaniżona, ponieważ wiele osób, zarówno szczepionych, jak i nieszczepionych, przechodzi zakażenie bezobjawowo i nie zgłasza się do lekarza. Dane z krajów o wysokich dochodach pochodzące z okresu przed rozpoczęciem powszechnych szczepień przeciwko śwince wskazują, że obciążenie systemów opieki zdrowotnej związane z tą chorobą było duże zarówno jeśli chodzi o bezpośrednie koszty wizyt ambulatoryjnych i hospitalizacji, jak i związane z kontrolą ognisk zachorowań i zmniejszoną produktywnością w wyniku nieobecności w pracy, w tym koszty zapewnienia opieki nad chorymi dziećmi lub innymi członkami rodziny.
Stanowisko WHO
Szczepienie przeciwko śwince jest najskuteczniejszą i uznaną metodą zapobiegania tej chorobie. WHO zaleca stosowanie szczepionek MMR w krajach, w których dobrze działają programy szczepień, z docelowym wskaźnikiem wyszczepialności zalecanym dla szczepienia przeciwko odrze i różyczce.
Kontrola zachorowań na świnkę powinna być ściśle zintegrowana z działaniami podejmowanymi w celu kontroli oraz eliminacji odry i różyczki. Kraje, które są w stanie utrzymać duży wskaźnik wyszczepialności przeciwko odrze i różyczce oraz osiągnąć kontrolę lub eliminację tych chorób, powinny rozważyć wprowadzenie szczepionki zawierającej wirusy świnki do krajowych PSO. (…) Analiza efektywności kosztowej, obejmująca koszty inkrementalne i szacunkowe korzyści dla zdrowia publicznego związane z wprowadzeniem szczepionek MMR, jest aktualnie dostępna tylko dla krajów o wysokich dochodach i jednego kraju o wyższych średnich dochodach. W krajach o niskich i średnich dochodach efektywność kosztowa może nie być tak korzystna. WHO zaleca dokładny przegląd i transparentne informowanie o niepewnościach, ryzyku i organizacyjnych konsekwencjach wprowadzenia do stosowania szczepionek przeciwko śwince.
Populacje docelowe
Szczepienie przeciwko śwince w ramach krajowego PSO należy realizować preparatem skojarzonym MMR lub MMRV i według schematu dla szczepienia przeciwko odrze i różyczce.
Wybór szczepionki
Wszystkie zaakceptowane przez WHO szczepionki zawierające wirusa świnki uważa się za bezpieczne i można je stosować wymiennie w ramach rutynowego PSO. W krajach stosujących szczepionki zawierające szczepy wirusa świnki, które zwiększają ryzyko aseptycznego ZOMR (nie dotyczy szczepionek stosowanych w Polsce – przyp. red.), należy krytycznie ocenić wybrany szczep, opracować wytyczne dotyczące monitorowania, diagnostyki i leczenia tego NOP, opracować plan informowania o ryzyku oraz przeszkolić personel medyczny w zakresie oczekiwanego zwiększenia częstości NOP. Informację o ryzyku i edukację zdrowotną należy również skierować do społeczeństwa. W krajach prowadzących kampanie szczepień wychwytujących, mające na celu eliminację odry i różyczki, należy podjąć decyzję, czy stosować szczepionkę MMR czy MR (preparat nieodstępny w Polsce – przyp. red.), uwzględniając lokalne możliwości finansowe i organizacyjne.
Droga podania i schemat szczepienia
Schemat szczepienia przeciwko śwince preparatem MMR powinien być zgodny z zaleceniami dotyczącymi szczepienia przeciwko odrze. Zalecany wiek szczepienia musi równoważyć ryzyko pierwotnego niepowodzenia szczepienia, które zmniejsza się wraz z wiekiem, oraz ryzyko zakażenia wirusem świnki przy braku szczepienia, które z kolei zwiększa się wraz z wiekiem. Rutynowo zaleca się 2 dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki: pierwszą w wieku 12–18 miesięcy, a drugą co najmniej miesiąc później. W krajach, w których nadal obserwuje się zwiększoną transmisję wirusa odry i ryzyko zgonu niemowląt z jej powodu jest nadal duże, rutynowo pierwszą dawkę MMR należy podać w 9. miesiącu życia, a drugą w 15.–18. miesiącu życia. Niemowlętom, które z powodu epidemii odry otrzymały MMR w wieku 6 miesięcy, należy następnie podać 2 dawki zgodnie z krajowym rutynowym PSO (zgodnie z ogólnymi wytycznymi dotyczącymi szczepień ACIP za dawkę 0 uznaje się każdą podaną przed ukończeniem 12. mż. – przyp. red.). Minimalny odstęp między dawkami wynosi 4 tygodnie. W ramach szczepień wychwytujących nieszczepionym dzieciom i młodzieży należy podać 2 dawki w odstępie ≥28 dni.
Szczepienie szczególnych grup populacji
W ramach środków ostrożności należy unikać podawania MMR kobietom w ciąży, choć do tej pory nie zgłoszono żadnych istotnych NOP u płodu lub ciężarnej. Niezamierzone podanie MMR kobiecie w ciąży nie jest wskazaniem do przerwania ciąży.
Szczepionki MMR i MMRV można podawać osobom z niedoborami odporności (w tym z bezobjawowym zakażeniem HIV), z wyjątkiem osób z ciężkim niedoborem odporności.
Personel medyczny zwykle nie należy do grupy ryzyka zachorowania na świnkę, ale powinien być zaszczepiony zgodnie z krajowym PSO.
Osoby podróżujące na ogół nie są narażone na duże ryzyko zachorowania na świnkę, chyba że udają się do kraju endemicznego lub ogniska zachorowań. Osoby takie powinny przestrzegać zaleceń dotyczących szczepienia dla populacji ogólnej i przed podróżą upewnić się, że posiadają aktualne szczepienia zalecane w krajowym PSO. Ponieważ szczepienie przeciwko śwince jest zwykle realizowane preparatem MMR lub MMRV, podróżujący powinni przestrzegać zaleceń WHO dotyczących szczepienia przeciwko odrze.
Dzieciom w wieku ≥12 miesięcy należy podać 2 dawki MMR w odstępie ≥28 dni. Młodzież i dorosłych, bez udokumentowanego uodpornienia na świnkę należy szczepić w takim samym schemacie. Osoby podróżujące, które otrzymały 2 dawki MMR, nie wymagają podania dodatkowej dawki, nawet jeśli w kraju docelowym występuje epidemia świnki.
Wszystkie dostępne na całym świecie szczepionki zawierające wirusa świnki, dla których dostępne są odpowiednie dane, można stosować do realizacji PSO. NOP związane ze szczepionkami zawierającymi wirusa świnki zdarzają się rzadko i mają łagodny przebieg.
Przeciwwskazania do szczepienia
W ramach środków ostrożności kobietom w ciąży raczej nie należy podawać szczepionek „żywych”, na przykład zawierających wirusa świnki. Natomiast podanie MMR nie jest wskazaniem do przerwania ciąży, ponieważ nie ma danych na temat szkodliwego wpływu szczepionki na płód. Zaleca się, aby nie zachodzić w ciążę przez 28 dni po szczepieniu przeciwko śwince (zgodnie z ChPL szczepionek MMR odstępnych w Polsce przez 1 mies. – przyp. red.). Nie należy podawać szczepionek zawierających wirusa świnki osobom z ciężkim niedoborem odporności (rozpoznanym zgodnie z uznanymi definicjami).
Koadministracja z innymi szczepionkami
Zgodnie z ogólnymi zaleceniami szczepionki „żywe” należy podawać jednocześnie (na tej samej wizycie szczepiennej – przyp. red.) lub w odstępie 4 tygodni.
Szczepionki MMR można bezpiecznie podawać ze szczepionkami: DTaP lub DTwP, Tdap, przeciwko Hib, OPV lub IPV, przeciwko WZW typu B i A, MenB, MenC, MenACWY, ospie wietrznej oraz PCV.
Szczepionki przeciwko odrze i różyczce można podawać jednocześnie ze szczepionką przeciwko żółtej gorączce, natomiast szczepionkę MMR i szczepionkę przeciwko żółtej gorączce należy podawać w odstępie 30 dni, aby zapobiec wzajemnej interferencji odpowiedzi immunologicznej na oba preparaty.
Nadzór epidemiologiczny
Wdrożenie i wzmocnienie nadzoru epidemiologicznego nad świnką poprawiłoby monitorowanie obciążenia zdrowotnego związanego z tą chorobą oraz sprawność reagowania na ogniska epidemiczne, a także umożliwiłoby dokładniejsze określenie grup populacji wymagających dodatkowych środków kontroli tej choroby. Opracowano ustandaryzowane definicje przypadków świnki odpowiednie dla nadzoru minimalnego (zbiorcze zgłaszanie przypadków) lub wzmocnionego (w placówkach medycznych, z uwzględnieniem możliwości laboratoryjnego potwierdzenia rozpoznania). Genotypowanie molekularne wirusa świnki może uzupełnić dane z nadzoru oraz wspomóc badanie dróg i źródeł zakażenia.
W ramach krajowego programu szczepień przeciwko śwince zaleca się objąć nadzorem epidemiologicznym i obowiązkiem zgłaszania zachorowania na świnkę oraz jej ciężkie powikłania (np. zapalenie mózgu). Aby móc ocenić wpływ programu szczepień przeciwko śwince na zapadalność na tę chorobę, nadzór należy prowadzić w zależności od wieku i statusu szczepienia. W miarę zmniejszania się zachorowalności na świnkę można wprowadzić nadzór oparty na przypadkach, a także udostępnić laboratoriom możliwości diagnozowania odry i różyczki podobne do tych stosowanych do wykrywania RNA i genotypowania wirusa świnki.
Podobnie jak w przypadku innych nowych szczepionek, poszczególne kraje powinny prowadzić nadzór nad NOP.
Główne kierunki dalszych badań
(…) Potrzebne są dodatkowe dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek przeciwko śwince oraz korzyści ekonomicznych wynikających z ich stosowania, szczególnie z krajów o niskich i średnich dochodach.
Do oceny długoterminowej ochrony po szczepieniu
przeciwko śwince można wykorzystać badania
oparte na modelowaniu, zwłaszcza w krajach
o małym narażeniu na dzikiego wirusa świnki.
(…)
Piśmiennictwo:
1. WHO Vaccine Position Papers. www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/policies/position-papers2. Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE). www.who.int/groups/strategic-advisory-group-of-experts-on-immunization
3. Guidance for the development of evidence-based vaccine-related recommendations. www.who.int/publications/m/item/guidance-for-the-development-of-evidence-based-vaccine-related-recommendations
4. WHO Position Paper Process. Supplement to WHO Vaccine Position Papers. www.who.int/publications/m/item/who-position-paper-process
5. Mumps virus vaccines: WHO position paper, 2007. Weekly Epidemiological Record, 2007; 7: 51–60
6. Mumps epidemic – United Kingdom, 2004–2005. MMWR, 2006; 55: 173–175
7. Anderson L.J., Seward J.F.: Mumps epidemiology and immunity: the anatomy of a modern epidemic. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008; 27: S75–S79
8. Gordon J.E., Kilham L.: Ten years in the epidemiology of mumps. Am. J. Med. Sci., 1949; 218: 338–359
9. Lam E., Rosen J.B., Zucker J.R.: Mumps: an update on outbreaks, vaccine efficacy, and genomic diversity. Clin. Microbiol. Rev., 2020; 33 (2): e00151–19
10. Galazka A.M., Robertson S.E., Kraigher A.: Mumps and mumps vaccine: a global review. Bull. World Health Organ., 1999; 77: 3–14
11. Hiebert J., Saboui M., Frost J.R., et al.: Mumps resurgence in a highly vaccinated population: insights gained from surveillance in Canada, 2002–2020. Vaccine, 2023; 41: 3728–3739
12. Shepersky L., Marin M., Zhang J., et al.: Mumps in vaccinated children and adolescents: 2007–2019. Pediatrics, 2021; 148 (6): e2021051873
13. Aasheim E.T., Inns T., Trindall A., et al.: Outbreak of mumps in a school setting, United Kingdom, 2013. Hum. Vaccin. Immunother., 2014; 10: 2446–2449
14. Castilla J., García Cenoz M., Barricarte A., et al.: Mumps outbreak in Navarre region, Spain, 2006–2007. Euro Surveill., 2007; 12: E070215.1
15. Greenland K., Whelan J., Fanoy E., et al.: Mumps outbreak among vaccinated university students associated with a large party, the Netherlands, 2010. Vaccine, 2012; 30: 4676–4680
16. Briss P.A., Fehrs L.J., Parker R.A., et al.: Sustained transmission of mumps in a highly vaccinated population: assessment of primary vaccine failure and waning vaccine-induced immunity. J. Infect. Dis., 1994; 169: 77–82
17. Deeks S.L., Lim G.H., Simpson M.A., et al.: An assessment of mumps vaccine effectiveness by dose during an outbreak in Canada. CMAJ, 2011; 183: 1014–1020
18. Vygen S., Fischer A., Meurice L., et al.: Waning immunity against mumps in vaccinated young adults, France 2013. Euro Surveill., 2016; 21: 30 156
19. Rota J.S., Turner J.C., Yost-Daljev M.K., et al.: Investigation of a mumps outbreak among university students with two measles-mumps-rubella (MMR) vaccinations, Virginia, September–December 2006. J. Med. Virol., 2009; 81: 1819–1825
20. Westphal D.W., Eastwood A., Levy A., et al.: A protracted mumps outbreak in Western Australia despite high vaccine coverage: a population-based surveillance study. Lancet Infect. Dis., 2019; 19: 177–184
21. Rubin S.A., Kennedy R.B.: Paramyxoviruses: Mumps. (In:) Kaslow R.A., Stanberry L.R., Powers A.M. (eds): Viral infections of humans: epidemiology and control. New York, NY, Springer US, 2020: 1–57
22. Drexler J.F., Corman V.M., Müller M.A., et al.: Bats host major mammalian paramyxoviruses. Nat. Commun., 2012; 3: 796
23. Mortlock M., Dietrich M., Weyer J., et al.: Co-circulation and excretion dynamics of diverse rubula- and related viruses in Egyptian Rousette bats from South Africa. Viruses, 2019; 11: 37
24. World Health Organization: Mumps virus nomenclature update: 2012. Weekly Epidemiological Record, 2012; 22: 217–224
25. Jin L., Örvell C., Myers R., et al.: Genomic diversity of mumps virus and global distribution of the 12 genotypes. Rev. Med. Virol., 2015; 25: 85–101
26. Rubin S., Mauldin J., Chumakov K., et al.: Serological and phylogenetic evidence of monotypic immune responses to different mumps virus strains. Vaccine, 2006; 24: 2662–2668
27. Henle G., Henle W., et al.: Isolation of mumps virus from human beings with induced apparent or inapparent infections. J. Exp. Med., 1948; 88: 223–232
28. Philip R.N., Reinhard K.R., Lackman D.B., et al.: Observations on a mumps epidemic in a “virgin” population. 1958. Am. J. Epidemiol., 1995; 142: 233–253 (discussion 1–2)
29. Kitano T.: Close the gap for routine mumps vaccination in Japan. Hum. Vaccin. Immunother., 2021; 17: 205–210
30. Dunmade A.D., Dunmade A.D., Segun-Busari S., et al.: Profound bilateral sensorineural hearing loss in Nigerian children: any shift in etiology? J. Deaf Stud. Deaf Educ., 2007; 12: 112–118
31. Koskiniemi M., Vaheri A.: Effect of measles, mumps, rubella vaccination on pattern of encephalitis in children. Lancet, 1989; 1: 31–34
32. Bjorvatn B., Wolontis S.: Mumps meningoencephalitis in Stockholm, November 1964–July 1971. I. Analysis of a hospitalized study group. Questions of selection and representativity. Scand. J. Infect. Dis., 1973; 5: 253–260
33. Koskiniemi M., Donner M., Pettay O.: Clinical appearance and outcome in mumps encephalitis in children. Acta Paediatr. Scand., 1983; 72: 603–609
34. Koskiniemi M., Korppi M., Mustonen K., et al.: Epidemiology of encephalitis in children. A prospective multicentre study. Eur. J. Pediatr., 1997; 156: 541–545
35. Ratzmann K.P.: Does mumps infection play a role in the etiology and pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus? Med. Interne, 1986; 24: 245–252
36. Saad H.A., Patterson C.C., Cardwell C.R., et al.: Systematic review and meta-analysis of the association between mumps during childhood and risk of type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2016; 29: 1123–1128
37. Siegel M., Fuerst H.T., Peress N.S.: Comparative fetal mortality in maternal virus diseases. A prospective study on rubella, measles, mumps, chicken pox and hepatitis. N. Engl. J. Med., 1966; 274: 768–771
38. Enders M., Rist B., Enders G.: Abort- und Fruhgeburtenrate nach akuter Mumpsinfektionin der Schwangerschaft. [Frequency of spontaneous abortion and premature birth after acute mumps infection in pregnancy]. Gynakol. Geburtshilfliche Rundsch., 2005; 45: 39–43
39. Siegel M., Fuerst H.T.: Low birth weight and maternal virus diseases. A prospective study of rubella, measles, mumps, chickenpox, and hepatitis. JAMA, 1966; 197: 680–684
40. Siegel M.: Congenital malformations following chickenpox, measles, mumps, and hepatitis. Results of a cohort study. JAMA, 1973; 226: 1521–1524
41. Rota J.S., Rosen J.B., Doll M.K., et al.: Comparison of the sensitivity of laboratory diagnostic methods from a wellharacterized outbreak of mumps in New York city in 2009. Clin. Vaccine Immunol., 2013; 20: 391–396
42. United States Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory testing for mumps infection. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases; 2021 www.cdc.gov/mumps/lab/index.html (accessed February 2024)
43. Principi N., Esposito S.: Mumps outbreaks: a problem in need of solutions. J. Infect., 2018; 76: 503–506
44. Peltola H., Kulkarni P.S., Kapre S.V., et al.: Mumps outbreaks in Canada and the United States: time for new thinking on mumps vaccines. Clin. Infect. Dis., 2007; 45: 459–466
45. Gut J.P., Lablache C., Behr S., Kirn A.: Symptomatic mumps virus reinfections. J. Med. Virol., 1995; 45: 17–23
46. Meyer M.B., Stifler W.C., Joseph J.M.: Evaluation of mumps vaccine given after exposure to mumps, with special reference to the exposed adult. Pediatrics, 1966; 37: 304–315
47. Ennis F.A.: Immunity to mumps in an institutional epidemic. Correlation of insusceptibility to mumps with serum plaque neutralizing and hemagglutination-inhibiting antibodies. J. Infect. Dis., 1969; 119: 654–657
48. Brunell P.A., Brickman A., O’Hare D., Steinberg S.: Ineffectiveness of isolation of patients as a method of preventing the spread of mumps. Failure of the mumps skin-test antigen to predict immune status. N. Engl. J. Med., 1968; 279: 1357–1361
49. WHO Immunization Data portal: https://immunizationdata.who.int/
50. Almansour I.: Mumps vaccines: current challenges and future prospects. Front. Microbiol., 2020; 11: 1999
51. Afzal M.A., Pickford A.R., Forsey T., et al.: The Jeryl Lynn vaccine strain of mumps virus is a mixture of two distinct isolates. J. Gen. Virol., 1993; 74 (Pt 5): 917–920
52. Market information for access to vaccines. Global Market Study measles-containing vaccines (MCV). World Health Organization, 2020: 1–6
53. Hilleman M.R., Buynak E.B., Weibel R.E., Stokes J. Jr: Live, attenuated mumps-virus vaccine. N. Engl. J. Med., 1968; 278: 227–232
54. Buynak E.B., Hilleman M.R.: Live attenuated mumps virus vaccine. 1. Vaccine development. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1966; 123: 768–775
55. Tillieux S.L., Halsey W.S., Sathe G.M., Vassilev V.: Comparative analysis of the complete nucleotide sequences of measles, mumps, and rubella strain genomes contained in Priorix-Tetra and Pro-Quad live attenuated combined vaccines. Vaccine, 2009; 27: 2265–2273
56. Beck M., Welsz-Malecek R., Mesko-Prejac M., et al.: Mumps vaccine L-Zagreb, prepared in chick fibroblasts. I. Production and field trials. J. Biol. Stand., 1989; 17: 85–90
57. Fu C., Liang J., Wang M.: Matched case-control study of effectiveness of live, attenuated S79 mumps virus vaccine against clinical mumps. Clin. Vaccine Immunol., 2008; 15: 1425–1428
58. Kidokoro M., Shiino T., Yamaguchi T., et al.: Nationwide and long-term molecular epidemiologic studies of mumps viruses that circulated in Japan between 1986 and 2017. Front. Microbiol., 2022; 13: 728 831
59. Schenk J., Abrams S., Theeten H., et al.: Immunogenicity and persistence of trivalent measles, mumps, and rubella vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis., 2021; 21: 286–295
60. Kimura M., Kuno-Sakai H., Yamazaki S., et al.: Adverse events associated with MMR vaccines in Japan. Acta Paediatr. Jpn., 1996; 38: 205–211
61. Richard J.L., Zwahlen M., Feuz M., et al.: Comparison of the effectiveness of two mumps vaccines during an outbreak in Switzerland in 1999 and 2000: a case-cohort study. Eur. J. Epidemiol., 2003; 18: 569–577
62. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/biologicals/vaccine-quality/
63. WHO guidance note: vaccine diluents: the proper handling and use of vaccine diluents, Revision 2015. Geneva: World Health Organization; 2015. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/192741/WHO_IVB_15.08_eng.pdf (accessed March 2024)
64. Weibel R.E., Buynak E.B., McLean A.A., Hilleman M.R.: Long-term follow-up for immunity after monovalent or combined live measles, mumps, and rubella virus vaccines. Pediatrics, 1975; 56: 380–387
65. Stokes J. Jr, Weibel R.E., Buynak E.B., Hilleman M.R.: Live attenuated mumps virus vaccine. II. Early clinical studies. Pediatrics, 1967; 39: 363–371
66. Wellington K., Goa K.L.: Measles, mumps, rubella vaccine (Priorix; GSK-MMR): a review of its use in the prevention of measles, mumps and rubella. Drugs, 2003; 63: 2107–2126
67. Broliden K., Abreu E.R., Arneborn M., Böttiger M.: Immunity to mumps before and after MMR vaccination at 12 years of age in the first generation offered the two-dose immunization programme. Vaccine, 1998; 16: 323–327
68. Davidkin I., Valle M., Julkunen I.: Persistence of anti-mumps virus antibodies after a two-dose MMR vaccination. A nine-year follow-up. Vaccine, 1995; 13: 1617–1622
69. Ehrenkranz N.J., Ventura A.K., Medler E.M., et al.: Clinical evaluation of a new measles-mumps-rubella combined live virus vaccine in the Dominican Republic. Bull. World Health Organ., 1975; 52: 81–85
70. Schenk J., Abrams S., Theeten H., et al.: Immunogenicity and persistence of trivalent measles, mumps, and rubella vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis., 2021; 21: 286–295
71. Di Pietrantonj C., Rivetti A., Marchione P., et al.: Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2020; 4: CD004407
72. Smorodintsev A.A., Nasibov M.N., Jakovleva N.V.: Experience with live rubella virus vaccine combined with live vaccines against measles and mumps. Bull. World Health Organ., 1970; 42: 283–289
73. Bhargava I., Chhaparwal B.C., Phadke M.A., et al.: Immunogenicity and reactogenicity of indigenously produced MMR vaccine. Indian. Pediatr., 1995; 32: 983–988
74. Gans H., Yasukawa L., Rinki M., et al.: Immune responses to measles and mumps vaccination of infants at 6, 9, and 12 months. J. Infect. Dis., 2001; 184: 817–826
75. Redd S.C., King G.E., Heath J.L., et al.: Comparison of vaccination with measles-mumps-rubella vaccine at 9, 12, and 15 months of age. J. Infect. Dis., 2004; 189 (suppl. 1): S116–S122
76. Connell A.R., Connell J., Leahy T.R., Hassan J.: Mumps outbreaks in vaccinated populations-is it time to re-assess the clinical efficacy of vaccines? Front. Immunol., 2020; 11: 2089
77. Dayan G.H., Quinlisk M.P., Parker A.A., et al.: Recent resurgence of mumps in the United States. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 1580–1589
78. Marin M., Marlow M., Moore K.L., Patel M.: Recommendation of the Advisory Committee on Immunization practices for use of a third dose of mumps virus-containing vaccine in persons at increased risk for mumps during an outbreak. MMWR, 2018; 67: 33–38
79. Weibel R.E., Buynak E.B., McLean A.A., Hilleman M.R.: Follow-up surveillance for antibody in human subjects following live attenuated measles, mumps, and rubella virus vaccines. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1979; 162: 328–332
80. Cortese M.M., Jordan H.T., Curns A.T., et al.: Mumps vaccine performance among university students during a mumps outbreak. Clin. Infect. Dis., 2008; 46: 1172–1180
81. Schwarz N.G., Bernard H., Melnic A., et al.: Mumps outbreak in the Republic of Moldova, 2007–2008. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 703–706
82. da Silveira C.M., Kmetzsch C.I., Mohrdieck R., et al.: The risk of aseptic meningitis associated with the Leningrad-Zagreb mumps vaccine strain following mass vaccination with measles-mumps-rubella vaccine, Rio Grande do Sul, Brazil, 1997. Int. J. Epidemiol., 2002; 31: 978–982
83. Sharma H.J., Oun S.A., Bakr SS., et al.: No demonstrable association between the Leningrad-Zagreb mumps vaccine strain and aseptic meningitis in a large clinical trial in Egypt. Clin. Microbiol. Infect., 2010; 16: 347–352
84. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 29–30 November 2006. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/240851/WER8203_18-24.PDF
85. Measles vaccines: WHO position paper, April 2017 – recommendations. Vaccine, 2019; 37: 219–222
86. Rubin S.A.: Mumps vaccines. (In:) Orenstein W.A., Offit P.A., Edwards K.M., Plotkin S.A. (eds): Plotkin’s Vaccines. 8th Edition. Elsevier; 2022: 711–736
87. Nascimento Silva J.R., Camacho L.A., Siqueira M.M., et al.: Mutual interference on the immune response to yellow fever vaccine and a combined vaccine against measles, mumps and rubella. Vaccine, 2011; 29: 6327–6334
88. Vaccines and vaccination against yellow fever: WHO position paper, June 2013 – recommendations. Vaccine, 2015; 33: 76–77
89. Arora M., Lakshmi R.: Vaccines – safety in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2021; 76: 23–40
90. Hoshi S.L., Okubo R., Tabuchi K., et al.: Cost-effectiveness analyses of monovalent mumps vaccination programs for Japanese children. Vaccine, 2022; 40: 5513–5522
91. Zhou F., Santoli J., Messonnier M.L., et al.: Economic evaluation of the 7-vaccine routine childhood immunization schedule in the United States, 2001. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2005; 159: 1136–1144
92. Oh C., Rafai E., Cho Y., et al.: An economic analysis of mumps vaccination in Fiji: static model simulation of routine measles-mumps-rubella (MMR) vaccination instead of current measles-rubella (MR) vaccination. Int. J. Environ. Res. Public Health, 2022; 19: 1861
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Udostępnione Czytelnikom „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” polskie tłumaczenie stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczącego zapobiegania zachorowaniom na świnkę, przygotowanego po kilkudziesięciu latach od rozpoczęcia szczepień, jest najobszerniejszym opracowaniem wszelkich zagadnień związanych z zakażeniem wirusem świnki w języku polskim. Współczesne pokolenie polskich lekarzy, aktywnych zawodowo dopiero od początku XXI wieku, ma ograniczone własne doświadczenia z tą chorobą i może dużo skorzystać z wnikliwej lektury tego artykułu.
Czytelników, którzy mają mniej czasu na studiowanie, odsyłam do artykułu przeglądowego mojego autorstwa, ilustrowanego spektakularnymi zdjęciami z archiwum naszej Katedry, który jakiś czas temu również ukazał się na łamach „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” (p. Świnka [nagminne zapalenie przyusznic] – przyp. red.).1
Epidemiologia świnki w Polsce
Przed rozpoczęciem powszechnych, obowiązkowych szczepień przeciwko śwince w Polsce (2004 r.), w latach epidemicznych zapadalność wynosiła nawet 350–500/100 000. Epidemie świnki występowały w Polsce co 2–3 lata. Najczęściej chorowały dzieci w wieku do 14 lat. Po rozpoczęciu powszechnych szczepień z użyciem skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) zapadalność zmniejszyła się do <7/100 000. W latach 2010–2019 rejestrowano około 2000 zachorowań rocznie, a znaczące dalsze zmniejszenie odnotowano w erze pandemii COVID-19. W latach 2019–2023 zgłoszono odpowiednio: 1338, 582, 484, 922 i 969 przypadków, a zapadalność wyniosła: 3,5/100 000; 1,5/100 000; 1,3/100 000; 2,4/100 000 i 2,57/100 000. W okresie od 1 stycznia do 30 maja 2024 roku zarejestrowano 471 zachorowań na świnkę.2 Tylko nieliczne zachorowania (<1%) potwierdzono w badaniach serologicznych lub wirusologicznych. Na to, że przypadki rejestrowane w Polsce jako świnka są w rzeczywistości wywołane przez inne czynniki, wskazuje również widoczny w raportach Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH) brak sezonowości, niezgłaszanie ognisk zachorowań i podobna zapadalność w tych samych kwartałach we wszystkich regionach kraju. Na małą wiarygodność naszego systemu nadzoru wskazuje również porównanie polskich wskaźników zapadalności na świnkę z zapadalnością w Europie. W najnowszym raporcie European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dotyczącym zachorowań na świnkę w 2022 roku podano, że w 27 krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego odnotowano 2593 zachorowania na świnkę, w tym aż 922 (35,6%) w Polsce, a zapadalność na świnkę w Polsce przekracza >3-krotnie średnią zapadalność dla wszystkich krajów. ECDC zwraca uwagę, że Polska była jednym z 3 krajów o największej liczbie zachorowań, ale żadnego zachorowania nie potwierdzono laboratoryjnie (rozpoznanie ustalano jedynie na podstawie objawów klinicznych, takich jak: gorączka i nagłe wystąpienie obrzęku ślinianek przyusznych lub innych).3
W 2020 roku w Polsce z powodu świnki hospitalizowano tylko 6 chorych, co wskazuje na ambulatoryjne zgłaszanie zachorowań. Z polskich oddziałów zakaźnych dzieci, jako przyczyna hospitalizacji, zniknęły praktycznie pozaśliniankowe powikłania świnki, a przede wszystkim zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Wśród zarejestrowanych w 2020 roku 582 chorych na świnkę, 172 osoby (29,5%) otrzymały 1 dawkę MMR, 144 osoby (24,7%) otrzymały 2 dawki MMR, 177 (30,4%) osób w ogóle nie było zaszczepionych, a w przypadku pozostałych 89 osób (15,3%) status szczepienia był nieznany. W analizie nie ma żadnych danych o postaciach pozaśliniankowych świnki.4
Zachorowania na świnkę w populacjach zaszczepionych
Już po 10 latach od rozpoczęcia szczepień przeciwko śwince ujawnił się problem zachorowań mimo szczepienia, nawet 2 dawkami. Sprzyjał temu upływ czasu od szczepienia oraz ekspozycja na dużą dawkę wirusów. Okazało się również, że szczepienie niedostatecznie chroni także przed pozaśliniankowymi postaciami świnki, uważanymi potocznie za jej powikłanie. W okresie przed rozpoczęciem powszechnych szczepień przeciwko śwince postaci narządowe występowały bez widocznego zajęcia ślinianek. W latach ograniczonej dostępności badań molekularnych zachorowania na świnkę u osób szczepionych przeciwko śwince tłumaczono małym powinowactwem przeciwciał poszczepiennych.5
Zasadniczą przyczyną wygasania odporności poszczepiennej są różnice immunologiczne między genotypami wirusa świnki. Wyróżnia się 9 genotypów wirusa świnki. Wirus szczepionkowy Jeryl-Lynn należy do najczęstszego genotypu A. Przeciwciała neutralizujące przeciwko temu genotypowi cechują się mniejszym powinowactwem do antygenów innych genotypów wirusa świnki i wraz ze zmniejszeniem ich stężenia zwiększa się podatność na zachorowanie.
W środowisku współistnieją różne genotypy wirusa świnki, ale w okresie wprowadzania szczepień dominował genotyp A i D. Sporadyczne występowanie epidemii świnki w krajach o dużym odsetku populacji zaszczepionej przeciwko śwince (Szwajcaria lata 1992–1993 i 1995 r., Portugalia 1996 r.) ujawniły zmniejszoną skuteczność szczepień wobec zachorowań wywołanych wirusem odmiennym genotypowo od genotypu A. Analiza przypadków świnki w latach 2007–2011 w Hiszpanii wykazała, że spośród 154 wirusów poddanych genotypowaniu aż 126 (81,8%) należało do genotypu G, 23 do genotypu D, po 2 przypadki należały do genotypu H i F, a 1 przypadek pozostał niescharakteryzowany.6
W latach 2015–2016 w Norwegii odnotowano duże ognisko zachorowań wśród 232 studentów zaszczepionych przeciwko śwince w dzieciństwie. Spośród 68 zbadanych wirusów aż 66 (98%) należało do genotypu G. Zastosowanie trzeciej dawki szczepionki skutecznie ograniczyło ogniska zachorowań, co potwierdza skuteczność takiej ograniczonej w czasie interwencji. Podanie trzeciej dawki szczepionki, w porównaniu z brakiem dodatkowego szczepienia, zmniejszyło ryzyko hospitalizacji o 86% (skorygowane ryzyko względne [aRR]: 0,14 [95% CI: 0,03–0,57]) i zapalenia jąder o 79% (aR: 0,21 [95% CI: 0,08–0,55]).7
Dla polskiego Czytelnika ciekawe będzie podsumowanie czeskich doświadczeń dotyczących zachorowań na świnkę w epoce szczepień z użyciem MMR i analiza przeprowadzona przez Orlikową i wsp. Wykazano, że osoby zaszczepione 2 dawkami MMR, w porównaniu z osobami nieszczepionymi, obciążone były o 68% (95% CI: 61–75) mniejszym ryzykiem jakichkolwiek powikłań świnki, o 64% (95% CI: 46–79) mniejszym ryzykiem ZOMR, o 93% (95% CI: 66–98) mniejszym ryzykiem encefalopatii oraz o 72% (95% CI: 64–78) mniejszym ryzykiem zapalenia jąder (u mężczyzn). Szczepienie skutecznie zapobiegało również zachorowaniom na świnkę wymagającym hospitalizacji – 2 dawki w 71% (95% CI: 65–76), a 1 dawka w 68% (95% CI: 24–87). Zaobserwowano jednak, że u mężczyzn skuteczność 2 dawek MMR w zapobieganiu zapaleniu jąder zmniejszała się wraz ze zwiększaniem się wieku chorego (czyli upływem czasu od szczepienia) i wyniosła 81% w wieku 10–14 lat, 74% w wieku 15–19 lat oraz 56% w wieku 20–24 lat. U mężczyzn w wieku 25–34 lat skuteczność była nieco większa i wyniosła 61% (populacja prawdopodobnie eksponowana na krążącego dzikiego wirusa świnki).8
Wydawałoby się, że potrzebujemy nowej szczepionki, ale zaspokojenie tej potrzeby prawdopodobnie nie będzie łatwe i ekonomicznie uzasadnione. Szczepy szczepionkowe inne niż Jeryl-Lynn dawały dość częste, poważne zdarzenia niepożądane pod postacią ZOMR. Czy znajdziemy szczep należący do genotypu G o korzystnym profilu bezpieczeństwa i indukującym długotrwałą odporność?9
Podsumowując, ryzyko zachorowania na świnkę, zwłaszcza w ogniskach epidemicznych, jest rzeczywiste. Niestety w odróżnieniu od odry, w przypadku świnki nie można przesłać materiału na bezpłatną diagnostykę do NIZP–PZH w Warszawie. Pozostaje oznaczanie stężenia swoistych przeciwciał IgM lub IgG w 2 próbkach surowicy w celu wykazania znamiennego zwiększenia ich stężenia. Zestawy diagnostyczne multi PCR „Meningitis” do badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie wykrywają RNA wirusa świnki. Nie zaleca się profilaktycznego podawania trzeciej dawki MMR w celu poprawy odporności „na zapas”. Zgodnie z zaleceniami m.in. amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (p. Zastosowanie trzeciej dawki szczepionki przeciwko śwince u osób narażonych na większe ryzyko zachorowania na świnkę w okresie epidemii – przyp. red.) takie postępowanie ma sens tylko w celu ograniczania ognisk epidemicznych.10
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Szenborn L.: Choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Cz. 2: świnka (nagminne zapalenie przyusznic). Med. Prakt. Szczep., 2023; 2: 73–772. Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html#01 (dostęp: 30.05.2024)
3. European Centre for Disease Prevention and Control. Mumps. (W:) ECDC. Annual epidemiological report for 2022. Stockholm, ECDC, 2024
4. Bogusz J., Paradowska-Stankiewicz I.: Mumps in Poland in 2020. Epidemiological review, 2022; 76 (4): 561–567
5. Narita M., Matsuzono Y., Takekoshi Y. i wsp.: analysis of mumps vaccine failure by means of avidity testing for mumps virus-specific immunoglobulin G. Clin. Diagn. Lab. Immunol., 1998; 5: 799–803
6. Barrabeig I., Antón A., Torner N. i wsp.: Working Group for the Study for Mumps in Catalonia. Mumps: MMR vaccination and genetic diversity of mumps virus, 2007–2011 in Catalonia, Spain. BMC Infect. Dis., 2019; 19 (1): 954
7. Veneti L., Borgen K., Borge K.S. i wsp.: Large outbreak of mumps virus genotype G among vaccinated students in Norway, 2015 to 2016. Euro Surveill., 2018; 23 (38):1700642
8. Orlíková H., Malý M., Lexová P. i wsp.: Protective effect of vaccination against mumps complications, Czech Republic, 2007–2012. BMC Public Health, 2016; 16: 293
9. Plotkin S.A.: We need a new mumps vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2024; 43 (4): 350
10. Marin M., Marlow M., Moore K.L., Patel M.: Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of a third dose of mumps virus-containing vaccine in persons at increased risk for mumps during an outbreak. MMWR, 2018; 67 (1): 33–38
