Choroba meningokokowa – obraz kliniczny i następstwa

Data utworzenia:  12.08.2013
Aktualizacja: 07.07.2014
Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae
David Pace, Andrew J. Pollard
Vaccine, 2012; 30: 3–9

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Szczepienia 2013/2

Streszczenie
Obraz kliniczny inwazyjnej choroby meningokokowej jest różnorodny, przy czym jej najczęstszą postać stanowią zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i posocznica. Nasilenie ciężkości zakażeń meningokokowych waha się od bakteriemii, z łagodnymi, nieswoistymi objawami, do piorunującej posocznicy (ok. 10–15% przypadków), prowadzącej do niewydolności wielonarządowej i zgonu. Zakażenia zlokalizowane, takie jak zapalenie spojówek lub septyczne zapalenie stawów, jak również postać przewlekła, mogą stanowić izolowaną postać kliniczną, zawsze jednak istnieje ryzyko konwersji w rozsianą postać piorunującą. U osób, które przebyły chorobę meningokokową, choroba ta może pozostawić trwałe powikłania, znacznie pogarszające jakość życia; w większości dotyczy to niemowląt, dzieci i młodzieży. Jedynym racjonalnym sposobem zapobiegania chorobie meningokokowej i związanemu z nią cierpieniu jest stosowanie szczepień ochronnych.

Komentarz

dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych
Akademii Medycznej we Wrocławiu

Omawiany artykuł obszernie opisuje objawy kliniczne oraz powikłania inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM). W części historycznej warto zwrócić uwagę na następujące fakty. Meningokoki zostały po raz pierwszy wyizolowane z płynu mózgowo-rdzeniowego oraz opisane jako dwoinka wewnątrzkomórkowa zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przez Antoniego Weichselbauma, co mogło mieć miejsce we Wrocławiu.1 Następnie ich nazwę zmieniono na Neisseria meningitidis od nazwiska prof. Alberta Neissera, urodzonego w Świdnicy, odkrywcy gonokoków i profesora przedwojennego Królewskiego Uniwersytetu we Wrocławiu, co dla mnie jako wrocławianina jest ważne i warte wspomnienia. Jeśli istniała dwoinka „wewnątrzkomórkowa”, to istniała także „zewnątrzkomórkowa”, którą następnie nazwano pneumokokiem. Nazwy te odzwierciadlały cechy zjadliwości obu drobnoustrojów, tj. większej podatności meningokoków na fagocytozę. Chciałbym także zwrócić uwagę czytelnika na fakt, że nawet przed wprowadzeniem chemioterapeutyków oraz leczenia surowicami śmiertelność z powodu meningokokowego ZOMR wynosiła 70–80%, podczas gdy w ropnych bakteryjnych ZOMR o innej etiologii osiągała 100%.

W artykule niedostatecznie szczegółowo omówiono zagadnienia związane z rokowaniem w IChM, które ściśle się wiąże z postacią kliniczną. W Europie najczęściej obserwuje się posocznicę z ZOMR – w około 60% przypadków; izolowane ZOMR – w 20% – oraz posocznicę w 25% przypadków. Największa śmiertelność występuje w posocznicy (19–30%), najmniejsza w izolowanych ZOMR (0–1,2%); pośrednią obserwuje się w postaciach mieszanych. Tym samym stwierdzenie zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym jest czynnikiem dobrego rokowania, a ich brak – złego. Najbardziej niekorzystnym czynnikiem rokowniczym jest wystąpienie objawów wstrząsu septycznego. Wbrew często przedstawianej opinii rozległość zmian na skórze nie ma istotnego znaczenia dla rokowania co do przeżycia, ale zapowiada występowanie trwałych uszkodzeń skóry lub amputacji. Opracowano skalę rokowania dla IChM (Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score),2 która dobrze pokazuje znaczenie poszczególnych objawów klinicznych i danych z wywiadu (p. tab.). Rokowanie jest bardzo złe u pacjentów z punktacją ≥8 punktów.

Tabela. Skala rokowania dla chorych na inwazyjną chorobę meningokokową (Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score; na podstawie 2. pozycji piśmiennictwa)
  Punkty1
ciśnienie skurczowe krwi <75 mm Hg (wiek <4 lat) 3
ciśnienie skurczowe krwi <80 mm Hg (wiek >4 lat) 3
różnica pomiędzy temperaturą mierzoną pod pachą a temperaturą w odbycie >3°C 3
ocena świadomości wg Skali Glasgow <8 pkt albo pogorszenie o >3 pkt w ciągu godziny 3
pogorszenie stanu w ciągu godziny (zgodnie z opinią rodziców, bez użycia skali punktowej) 2
ujemne objawy oponowe 2
poszerzenie się zakresu zmian wybroczynowo-zatorowych na skórze, zmiany bardzo masywne 1
niedobór zasad >8 mmol/l 1
1 Złe rokowanie przy liczbie punktów ≥8

Następstwa IChM zależą nie tylko od zjadliwości drobnoustroju, ale przede wszystkim od właściwego postępowania lekarza, tj. przygotowania do rozpoznania oraz wdrożenia skutecznej antybiotykoterapii i postępowania przeciwwstrząsowego. Dzięki kampaniom informacyjnym i przygotowaniu lekarzy do szybkiego rozpoznawania IChM śmiertelność można zmniejszyć nawet do 5%.3

Postępowanie lecznicze w IChM obejmuje wczesne rozpoznawanie, jak najszybsze rozpoczynanie dożylnej antybiotykoterapii oraz fachowe i ciągłe monitorowanie stanu pacjenta. U chorych z objawami wstrząsu septycznego należy dodatkowo zastosować intensywne przetaczanie płynów (metodąpush and pull) oraz wentylację mechaniczną. Konieczne jest przetransportowanie pacjenta do dobrze wyposażonego oddziału intensywnej opieki medycznej (OIOM). Rutynowo glikokortykosteroidy stosuje się tylko u pacjentów z objawami ZOMR. Leczenie na oddziałach OIOM obejmuje ponadto stosowanie leków inotropowych, dializę i pozaustrojowe przezbłonowe natlenowanie krwi (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO). Można rozważyć leczenie chirurgiczne w celu poprawy ukrwienia kończyn.4

Wczesne rozpoznanie IChM jest trudne i wymaga od lekarza zachowania czujności. Zazwyczaj wcześniej zupełnie zdrowe dziecko skarży się na ból mięśni, dreszcze i gorączkę. Po 4–6 godzinach można zaobserwować przejściową poprawę, która krótko maskuje pogorszenie stanu ogólnego. W tym wczesnym stadium choroby objawy są niezauważalne albo mylące. Początkowo osutka na skórze przypomina zmiany obserwowane w przebiegu zakażeń wirusowych, nie stwierdza się objawów ZOMR ani typowych zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym. W ciągu pierwszych godzin od zachorowania wskaźnikiem choroby jest także stopień zaniepokojenia rodziców, ich wcześniejsze starania o konsultację medyczną oraz ich opinia o pogarszaniu się stanu ogólnego dziecka. W przypadku odesłania pacjenta do domu należy nauczyć rodziców, jak kontrolować tętno, liczbę oddechów i badać nawrót kapilarny ze wskazaniem wartości alarmowych dla danego wieku. U dzieci z objawami sugerującymi rozpoznanie IChM należy kontynuować obserwację, nie odwlekając jednak leczenia. Rozpoznanie IChM w późniejszych okresach choroby, już po pojawieniu się krwotocznej wysypki, jest łatwiejsze. Jeśli u pacjenta stwierdza się inne objawy zakażenia, takie jak gorączka, ból głowy, światłowstręt, przeczulica, wymioty, zaburzenia świadomości, sztywność karku oraz zmiany na skórze, to przeoczenie IChM jest raczej niemożliwe. Jeśli nie ma objawów ZOMR oraz zmian na skórze, prawdopodobieństwo nierozpoznania choroby pozostaje duże.

Podsumowując, meningokoki to bardzo groźny drobnoustrój i najlepiej zapobiegać zakażeniom poprzez szczepienia. Wczesne postępowanie lekarza ma również duże – jeśli nie decydujące – znaczenie dla rokowania w IChM. Obejmuje ono zabezpieczenie dostępu do żyły, antybiotykoterapię, skuteczne nawadnianie, ocenę stanu pacjenta według skali rokowania i zorganizowanie transportu do docelowego miejsca opieki medycznej.

Piśmiennictwo do komentarza
1. Wtórne cytowanie za: Bretschneider V., Eichenlaub D.: Epidemiologische Untersuchungen zur Meningokokken-Meningitis in Berlin 1981–1985. Sozialpeadiatrie, 1990; 12: 514–520
2. Sinclair J.F., Skeoch C.H., Hallworth D.: Prognosis of meningococcal septicaemia. Lancet, 1987; 2: 38
3. Mok Q., Butt W.: The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia. Intensive Care Med., 1996; 22: 259–263
4. Miedema A., Stubenitsky B.M., Jansen N.J. i wsp.: Improving outcome in meningococcal disease: don’t forget compartment syndrome! Pediatr. Crit. Care Med., 2008; 9: 20–22

Wybrane treści dla pacjenta
  • Zapalenie oskrzelików
  • Nadczynność tarczycy u dzieci
  • Astma u dzieci - mechanizmy i przyczyny
  • Kwasna i wodnista kupka u niemowlaka karmionego piersią
  • Próchnica zębów mlecznych
  • Opryszczka u dzieci
  • Alergia na leki u dzieci
  • Odma opłucnowa u dzieci
  • Toksoplazmoza u dzieci
  • Noworodkowe zakażenie paciorkowcami grupy B

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań