Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 4. Aktualne (2021) zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

26.09.2022
Kroger A., Bahta L., Hunter P.

Opracowali: dr n. med. Piotr Sawiec, dr n. med. Jacek Mrukowicz, lek. Iwona Rywczak

Skróty: DDL (digital data logger) – cyfrowy rejestrator danych, LAIV (live attenuated influenza vaccine) – „żywa” szczepionka przeciwko grypie, MMR (measles, mumps, rubella vaccine) – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Technika szczepienia zapewniająca jałowość i zapobieganie przypadkowym zakażeniom związanym z zabiegiem

  • Przed przygotowaniem szczepionki do podania oraz po każdym kontakcie z pacjentem należy umyć ręce mydłem z wodą lub zdezynfekować je płynem odkażającym z alkoholem (niezawierającym wody). Nie jest konieczne zakładanie rękawiczek przy wstrzykiwaniu szczepionki.

Rękawiczki należy założyć, gdy osoba wykonująca zabieg może być narażona na kontakt z potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi lub ma rany na dłoniach. W przypadku używania rękawiczek należy je zmieniać przed szczepieniem każdego kolejnego pacjenta.

  • Szczepionki należy przygotowywać do podania w czystej przestrzeni, która nie przylega do miejsc, gdzie mogą się znajdować potencjalnie skażone przedmioty.

Szczepionek w opakowaniach wielodawkowych przeznaczonych do podania kilku osobom nie należy umieszczać w miejscach bezpośrednio związanych z leczeniem (takich jak sala zabiegowa, wózek anestezjologiczny, wózek zabiegowy). Takie postępowanie zapobiega przypadkowemu zanieczyszczeniu fiolki poprzez pośredni lub bezpośredni kontakt z potencjalnie skażoną powierzchnią lub sprzętem.

  • Do szczepienia należy używać wyłącznie jałowych igieł jednorazowego użytku, a każde wstrzyknięcie trzeba wykonywać nową igłą i strzykawką.

Tą samą igłą można natomiast nabrać szczepionkę z fiolki i podać ją pacjentowi, pod warunkiem że nie doszło do uszkodzenia lub zanieczyszczenia igły.

  • Nie należy mieszać różnych szczepionek w jednej strzykawce, chyba że produkt został zarejestrowany do takiego podania. Nie należy również przenosić szczepionek z jednej strzykawki do innej.
  • Wszystkie igły oraz strzykawki należy wyrzucać natychmiast po użyciu do specjalnie oznakowanych pojemników zabezpieczonych przed przekłuciem, które powinny się znajdować w pomieszczeniu, gdzie są wykonywane szczepienia.

Przed wyrzuceniem igieł nie należy ponownie wkładać do osłonek, gdyż grozi to ukłuciem się igłą lub jej omyłkowym ponownym użyciem.

  • Jeżeli fiolka zawiera kilka dawek gotowej szczepionki w postaci płynnej, jej niewykorzystaną część zwykle można używać do momentu upływu daty ważności wydrukowanej na fiolce lub opakowaniu.

Preparat taki należy przechowywać w odpowiednich warunkach i nie może on zawierać widocznych zanieczyszczeń. Zawsze należy się jednak zapoznać z zaleceniami producenta, gdyż mogą się one różnić od informacji zawartych w niniejszym dokumencie.

  • Fiolki jednodawkowe oraz strzykawki napełnione fabrycznie są przeznaczone do podania jednej dawki szczepionki.

Należy je wyrzucić po opróżnieniu, a także po rozpuszczeniu szczepionki i jej niewykorzystaniu w czasie określonym przez producenta. W przypadku szczepionek „nieżywych” producent zwykle zaleca wykorzystanie rozpuszczonej szczepionki w ciągu tego samego dnia. Szczepionki zawierające żywe wirusy, które wymagają rozpuszczenia, zwykle należy zużyć niezwłocznie po rozpuszczeniu. Dla przykładu, szczepionkę przeciwko ospie wietrznej należy zutylizować, jeśli nie poda się jej w ciągu 30 min od rekonstytucji (dotyczy preparatu Varivax – przyp. red.), natomiast szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) po rozpuszczeniu należy przechowywać w ciemnym miejscu w temperaturze 2–8°C i zutylizować, jeżeli nie zostanie wykorzystana w ciągu 8 h.

  • Szczepionkę należy nabierać do strzykawki tuż przed wykonaniem szczepienia.

Ze względu na ryzyko popełnienia błędu nie należy wcześniej napełniać strzykawek. Większość szczepionek wygląda podobnie po napełnieniu strzykawki, dlatego łatwo można się pomylić i podać nieodpowiedni preparat. Dodatkowo wcześniejsze napełnianie strzykawek może sprzyjać marnowaniu szczepionek, ponieważ niewykorzystane szczepionki należy zutylizować. Pewne obawy wzbudza także ich przechowywanie (Food and Drug Administration nie dopuszcza takiego postępowania).

Wcześniejsze napełnienie kilku strzykawek można rozważyć w przypadku kampanii masowych szczepień tą samą szczepionką (np. przeciwko grypie). Przygotowane szczepionki należy podać jak najszybciej. Optymalnie szczepienie powinna przeprowadzić osoba, która napełniała strzykawki. Niewykorzystane strzykawki należy wyrzucić po zakończeniu danego cyklu szczepień. Podobnie należy postąpić w przypadku niewykorzystania strzykawek napełnionych fabrycznie, jeżeli odbezpieczono cały zestaw (np. zdjęto osłonkę igły lub dołączono igłę do strzykawki).

  • Nie należy mieszać szczepionek z kilku fiolek w celu uzyskania jednej pełnej dawki szczepionki.
  • Nie należy podawać szczepionek, z którymi obchodzono się niewłaściwie lub przechowywano je w nieodpowiedniej temperaturze.

Niewłaściwe obchodzenie się ze szczepionką może sprawić, że stanie się ona bezużyteczna (np. wytrąci się osad) lub zmniejszy się jej skuteczność ochronna w wyniku wytworzenia niedostatecznej odpowiedzi immunologicznej. Zgodnie z ogólną zasadą, szczepienie wykonane szczepionką przechowywaną w nieodpowiedniej temperaturze należy powtórzyć. W przypadku podejrzenia co do niewłaściwego przechowywania szczepionki osoby odpowiedzialne za wykonywanie szczepień powinny się skontaktować z producentem.

Drogi podania szczepionek

Optymalna anatomiczna okolica ciała i droga wstrzyknięcia szczepionki

  • Prawie wszystkie szczepionki w postaci do wstrzyknięć są przeznaczone do podawania domięśniowego lub podskórnego.

Wyjątkiem od tej reguły jest szczepionka przeciwko gruźlicy (Bacillus Calmette i Guérin – BCG) i ospie prawdziwej, którą należy wstrzykiwać śródskórnie (w USA dostępna była również inaktywowana szczepionka przeciwko grypie do podawania śródskórnego – przyp. red.). Drogę podania każdego preparatu immunobiologicznego określa jego producent (tab. 1). Postępowanie niezgodne z zaleceniami producenta może zmniejszyć skuteczność szczepionki lub zwiększyć odsetek miejscowych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP).

Tabela 1. Dawki i sposób podania wybranych szczepioneka
Rodzaj szczepienia Nazwa handlowa Dawka Droga podania
DTPw DTP – szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa adsorbowana 0,5 ml głęboko s.c. lub i.m.
DTPa Infanrix-DTPa 0,5 ml i.m.
DT DT – szczepionka błoniczo-tężcowa adsorbowana 0,5 ml głęboko s.c. lub i.m.
Td Clodivac 0,5 ml głęboko s.c.
T szczepionka tężcowa adsorbowana (T) 0,5 ml głęboko s.c. lub i.m.
Tetana 0,5 ml głęboko s.c.
dTpa Boostrix, Adacel, Tdap-Szczepionka 0,5 ml głęboko i.m.
dTpa-IPV Boostrix Polio 0,5 ml głęboko i.m.
DTPa-IPV Tetraxim, Infanrix-IPV 0,5 ml i.m.
DTPa-IPV-Hib Infanrix-IPV+Hib, Pentaxim 0,5 ml głęboko i.m.
DTPa-IPV-HepB-Hib Infanrix hexa, Hexacima 0,5 ml głęboko i.m.
Hib Act-Hib 0,5 ml i.m., s.c.
HepA Havrix 720 junior 0,5 ml i.m. (w zaburzeniach krzepnięcia s.c.)
Havrix Adult 1,0 ml i.m. (w zaburzeniach krzepnięcia s.c.)
Avaxim 160U 0,5 ml i.m. (w zaburzeniach krzepnięcia s.c.)
HepB Engerix B ≤15. rż. 0,5 ml; ≥16. rż. 1,0 ml i.m. (w zaburzeniach krzepnięcia s.c.)
Euvax B ≤15. rż. 0,5 ml; ≥16. rż. 1,0 ml i.m.
HepA/HepB Twinrix Adult 1,0 ml i.m. (w zaburzeniach krzepnięcia s.c.)
HPV Cervarix, Gardasil, Gardasil 9 0,5 ml i.m.
IIV Influvac Tetra, Vaxigrip Tetra, Fluarix Tetra 0,5 ml i.m. lub głęboko s.c.
LAIV Fluenz Tetra 0,2 ml donosowo
MMR M-M-RvaxPro, Priorix 0,5 ml s.c. lub i.m.
MenB Bexsero, Trumenba 0,5 ml głęboko i.m.
MCV-C Meningitec, NeisVac-C 0,5 ml i.m.
MCV-4 Menveo, Nimenrix 0,5 ml i.m.
PCV Prevenar 13, Synflorix 0,5 ml i.m.
PPSV Pneumovax 23 0,5 ml i.m. lub s.c.
IPV Imovax Polio 0,5 ml i.m. lub s.c.
RV Rotarix 1,5 ml p.o.
RotaTeq 2 ml p.o.
Var Varilrix, Varivax 0,5 ml s.c.
a opracowanie redakcyjne na podstawie oryginału, uwzględniające preparaty i drogi podania zarejestrowane w Polsce

DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca (dla młodzieży i dorosłych), DTPa-IPV – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa) i poliomyelitis, DTPw – szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa adsorbowana (całokomórkowa), DT – szczepionka błoniczo-tężcowa adsorbowana stosowana u dzieci, HepA – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HepB – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, i.m. – domięśniowo, LAIV – „żywa” szczepionka przeciwko grypie, MCV-4 – skoniugowana szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis grupy A, C, W135, Y, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis grupy C, MenB – szczepionka przeciwko meningokokom grupy B, MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, p.o. – doustnie, RV – szczepionka rotawirusowa, s.c. – podskórnie, T – szczepionka tężcowa adsorbowana, Td – szczepionka tężcowo-błonicza adsorbowana stosowana u młodzieży i dorosłych (zawierająca zmniejszoną ilość toksoidu błoniczego), Var – szczepionka przeciwko ospie wietrznej

Sposób podania danej szczepionki zależy m.in. od obecności adiuwantów w jej składzie. Adiuwant nie jest antygenem, ale zwiększa odpowiedź immunologiczną na dany antygen. Szczepionki inaktywowane zawierające adiuwanty należy wstrzykiwać domięśniowo, ponieważ podanie podskórne lub śródskórne może wywołać miejscowe podrażnienie, stwardnienie i przebarwienie skóry, zapalenie oraz powstanie ziarniniaka.

Wstrzyknięcia domięśniowe i długość igły

  • Okolicę anatomiczną ciała, w którą wykonuje się wstrzyknięcie, należy wybrać stosownie do wieku i masy ciała pacjenta oraz rodzaju szczepionki. Długość igły należy natomiast dobrać indywidualnie, w zależności od wieku (masy ciała szczepionego) oraz miejsca wstrzyknięcia (tab. 2).
  • Wstrzyknięcia domięśniowe należy wykonywać pod kątem 90° do powierzchni skóry.

Tabela 2. Długość igły oraz okolice anatomiczne zalecane do domięśniowego podawania szczepioneka
od urodzenia do 18 lat
wiek długość igły miejsce wstrzyknięcia
noworodekb 16 mmc przednio-boczna powierzchnia uda
niemowlę (1–12 mies.) 25 mm przednio-boczna powierzchnia uda
wiek poniemowlęcy (1–2 lat) 25–32 mm przednio-boczna powierzchnia udad
16c–25 mm mięsień naramienny
dzieci i młodzież (3–18 lat) 16c–25 mm mięsień naramiennyd
25–32 mm przednio-boczna powierzchnia uda
≥19 lat
płeć, masa ciała długość igły miejsce wstrzyknięcia
mężczyźni i kobiety <60 kg 25 mme mięsień naramienny
mężczyźni i kobiety 60–70 kg 25 mm mięsień naramienny
kobiety 70–90 kg
mężczyźni 70–118 kg
25–38 mm mięsień naramienny
kobiety >90 kg
mężczyźni >118 kg
38 mm mięsień naramienny
mężczyźni i kobiety, niezależnie od masy ciała 25 mmf przednio-boczna powierzchnia uda
a Na podstawie: Ipp M.M., Gold R., Goldbach M. i wsp.: Adverse reactions to diphtheria, tetanus, pertussis-polio vaccination at 18 months of age: effect of injection site and needle length. Pediatrics, 1989; 83 (5): 679–682
b dziecko w wieku od urodzenia do ukończenia 28. dż.
c gdy skóra jest mocno naciągnięta, a tkanka podskórna niepofałdowana
d miejsce zalecane
e niektórzy eksperci zalecają igłę o długości 16 mm dla mężczyzn i kobiet o masie ciała <60 kg, przy zastosowaniu takiej igły skóra musi być mocno naciągnięta
f niektórzy eksperci zalecają igłę o długości 25 mm, jeżeli skóra jest mocno naciągnięta, a tkanka podskórna niepofałdowana

Ryc. 1. Wstrzyknięcia domięśniowe należy wykonywać pod kątem 90° do powierzchni skóry igłą o odpowiedniej długości (tab. 2). Zmodyfikowano na podstawie: California Immunization Branch.

Preparaty immunobiologiczne w postaci wstrzyknięć należy podawać w okolice anatomiczne, w których ryzyko uszkodzenia nerwów, naczyń lub innych ważnych struktur jest małe – przednio-boczną powierzchnię uda lub okolicę naramienną (w zależności od wieku). Podczas szczepienia domięśniowego w tych okolicach po wkłuciu igły nie jest konieczna próba aspiracji przed wstrzyknięciem, gdyż nie przebiegają tam duże naczynia krwionośne. Osoby wykonujące szczepienia powinny znać anatomię topograficzną okolicy ciała, w którą wstrzykują szczepionkę. Podstawowe znaczenie dla bezpieczeństwa ma właściwa technika wstrzyknięcia.


Ryc. 2. Okolica anatomiczna do wykonywania szczepień domięśniowych i podskórnych: przednio-boczna powierzchnia uda. Zmodyfikowano na podstawie: Minnesota Department of Health.

Decyzję o wyborze długości igły oraz okolicy anatomicznej wstrzyknięcia (ryc. 1–3) należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie, w zależności od:

  • wielkości mięśnia
  • grubości tkanki podskórnej w miejscu wstrzyknięcia
  • objętości wstrzykiwanej substancji
  • techniki wykonania wstrzyknięcia
  • głębokości, na jaką należy wstrzyknąć szczepionkę.

Szczegółowe zalecenia dotyczące wyboru okolicy anatomicznej wstrzyknięcia domięśniowego i długości igły przedstawiono w tabeli 2. Niektórzy eksperci dopuszczają użycie igły 16 mm do wstrzyknięć domięśniowych tylko wtedy, gdy skóra jest w pełni rozciągnięta (niepofałdowana).

W każdym przypadku wstrzyknięcia domięśniowego igła powinna być na tyle długa, aby dotarła do mięśni, a szczepionka nie przedostała się do tkanki podskórnej. Jednak nie może ona być zbyt długa, aby nie uszkodzić położonych głębiej nerwów, naczyń krwionośnych czy kości.


Ryc. 3. Okolica anatomiczna do wykonywania szczepień domięśniowych: okolica nad mięśniem naramiennym. Zmodyfikowano na podstawie: Minnesota Department of Health.

Stosowanie dłuższej igły wiąże się z mniejszym zaczerwienieniem lub obrzękiem (a także bólem – przyp. red.) niż stosowanie igły krótszej, ponieważ szczepionka jest deponowana w głębszej warstwie mięśni.

  • U niemowląt i dzieci wstrzyknięcia domięśniowe należy wykonywać w przednio-boczną powierzchnię uda i mięsień naramienny. Wstrzyknięcia w okolicę pośladkową można wykonać, jeśli szczepionki nie można podać w zalecaną dla wieku okolicę anatomiczną.

Jeżeli konieczne jest podanie szczepionki w mięsień pośladkowy, należy bardzo dokładnie wyznaczyć anatomiczne punkty orientacyjne – wstrzyknięcie należy wykonać do góry i bocznie od linii przebiegającej przez kolec biodrowy tylny górny i krętarz większy lub do brzuśca mięśnia pośladkowego, położonego w trójkącie ograniczonym przez: kolec biodrowy przedni górny, guzek grzebienia biodrowego oraz górny brzeg krętarza większego.

Wstrzyknięcia podskórne

  • Wstrzyknięcia podskórne wykonuje się pod kątem 45° do powierzchni skóry (ryc. 4) igłą o długości 16 mm i średnicy 0,5–0,6 mm (23–25 G).


Ryc. 4. Wstrzyknięcia podskórne należy wykonywać pod kątem 45° do powierzchni skóry. Zmodyfikowano na podstawie: California Immunization Branch.


Ryc. 5. Okolica anatomiczna do wykonywania szczepień podskórnych: okolica nad mięśniem trójgłowym ramienia. Zmodyfikowano na podstawie: Minnesota Department of Health.

U niemowląt w wieku <12 miesięcy zazwyczaj wykonuje się je w obrębie uda (ryc. 2), a u pacjentów w wieku ≥12 miesięcy – w górną zewnętrzną powierzchnię nad mięśniem trójgłowym ramienia (ryc. 5). Jeżeli istnieje taka konieczność, wstrzyknięcia podskórne u niemowląt można także wykonywać w górną zewnętrzną okolicę nad mięśniem trójgłowym ramienia.

Szczepionki podawane doustnie

  • Jedynymi szczepionkami do podawania doustnego dostępnymi w USA są szczepionki przeciwko rotawirusom, adenowirusom (niedostępna w Polsce – przyp. red.), cholerze i durowi brzusznemu (szczepionka „żywa”, inaktywowaną szczepionkę przeciwko durowi brzusznemu podaje się we wstrzyknięciu – przyp. red.).

Doustną szczepionkę przeciwko durowi brzusznemu należy podawać zgodnie z instrukcją producenta. Nie należy otwierać kapsułek ani mieszać ich z innymi substancjami. Szczepionkę przeciwko rotawirusom zarejestrowano do stosowania u niemowląt. Dostępne są 2 różne preparaty szczepionki przeciwko rotawirusom, które różnią się aplikatorami. Szczegółowe informacje dostępne są w ulotce dołączonej do szczepionek.

Szczepionki podawane donosowo

  • Jedyną szczepionką przeznaczoną do podawania donosowo jest „żywa” szczepionka przeciwko grypie (LAIV).

Aplikator posiada separator dawki, który umożliwia podanie 0,1 ml preparatu do każdego nozdrza. Końcówkę rozpylacza należy umieścić płytko w nozdrzu przed podaniem. Jeżeli tuż po podaniu wystąpi kaszel lub kichanie, nie jest konieczne ponowne podanie dawki szczepionki.

LAIV nie należy stosować u osób w ciężkiej immunosupresji. Jest mało prawdopodobne, aby osoba z ciężkim upośledzeniem odporności występowała w roli osoby wykonującej szczepienie. Inne osoby z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy (z wybranymi chorobami przewlekłymi, kobiety w ciąży) mogą podawać LAIV.

Wykonywanie kilku szczepień podczas jednej wizyty

  • Jeżeli podczas jednej wizyty wykonuje się kilka szczepień, każdą szczepionkę najlepiej podać w inną okolicę anatomiczną ciała.

W przypadku podawania niemowlętom i małym dzieciom podczas jednej wizyty więcej niż 2 szczepionek, należy wybrać udo (ze względu na dużą masę mięśniową). Miejsca wstrzyknięć powinny być od siebie na tyle oddalone (≥25 mm), aby można było odróżnić źródła objawów i dolegliwości uznawanych za ewentualny miejscowy NOP.

Natomiast u starszych dzieci i dorosłych więcej niż jedną szczepionkę można podać w mięsień naramienny.

  • Jeżeli podczas tej samej wizyty wykonuje się szczepienie i podaje preparat zawierający immunoglobuliny, należy je wstrzyknąć w różne okolice anatomiczne ciała.

Kombinacja taka może dotyczyć na przykład szczepionek zawierających toksoid tężcowy (Td, dTpa), ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej, szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B i immunoglobuliny przeciwko WZW typu B. Okolicę anatomiczną ciała, w którą wstrzyknięto każdy preparat, należy precyzyjnie odnotować w dokumentacji medycznej pacjenta.

Metody zmniejszania bólu i dyskomfortu związanego ze szczepieniem

  • Podczas każdego szczepienia należy stosować metody zmniejszające dyskomfort oraz ból.

Stosowanie metod niefarmakologicznych (np. rozpraszanie uwagi, ochładzanie miejsca wstrzyknięcia, podawanie słodkich płynów, karmienie piersią) i farmakologicznych może istotnie poprawić komfort szczepionego dziecka. Zastosowanie miejscowo 30–60 min przed iniekcją preparatu zawierającego lidokainę i prylokainę może zmniejszyć ból związany ze szczepieniem. Wykazano, że krem zawierający lidokainę z prylokainą nie upośledza odpowiedzi na MMR, nie ma danych na temat interakcji z innymi szczepionkami. Preparatów z lidokainą i prylokainą nie należy stosować u dzieci w wieku <12 miesięcy przyjmujących leki indukujące powstanie methemoglobiny (np. acetaminofen, nitroprusydek sodu, dapson) z uwagi na ryzyko rozwoju methemoglobunemii. Zastosowanie spreju chłodzącego tuż przed szczepieniem może zmniejszyć ból związany z wstrzyknięciem szczepionki. Skuteczność spreju może być taka sama jak skuteczność kremów zawierających lidokainę z prylokainą.

  • Nie zaleca się stosowania leków przeciwgorączkowych przed szczepieniem lub tuż po jego wykonaniu.

Dostępne dane nie uzasadniają stosowania leków przeciwgorączkowych przed szczepieniem ani w momencie szczepienia, można je jednak wykorzystać w razie wystąpienia gorączki lub miejscowego bólu po szczepieniu (w wybranych sytuacjach, takich jak podanie na jednej wizycie szczepionki przeciwko meningokokom grupy B i innych szczepionek stosowanych rutynowo u niemowląt, zwłaszcza wysoce skojarzonych, zaleca się profilaktyczne podanie paracetamolu, p. Czy profilaktyczne podawanie leków przeciwgorączkowych łagodzi objawy związane ze szczepieniem? – przyp. red.). W badaniach obejmujących dzieci z drgawkami gorączkowymi w wywiadzie nie wykazano skuteczności leków przeciwgorączkowych w zapobieganiu drgawkom gorączkowym.

Odstępstwa od standardów w wykonywaniu szczepień

  • Szczepionkę zawsze należy podawać zgodnie z zaleceniami producenta.

Zalecenia dotyczące drogi i okolicy anatomicznej podania preparatu immunobiologicznego oraz jego dawki opracowano na podstawie wyników badań klinicznych, doświadczenia klinicznego oraz rozważań teoretycznych. Advisory Committee on Immunization Practices odradza wybieranie drogi i okolicy anatomicznej wstrzyknięcia, objętości oraz liczby dawek jakiejkolwiek szczepionki niezgodnych z zaleceniami producenta. W razie odstępstwa od tej zasady należy się zapoznać z zasadami postępowania obowiązującymi dla poszczególnych szczepionek.

  • Jeżeli szczepionki przeciwko WZW typu B nie podano domięśniowo lub podano ją w mięsień inny niż naramienny, lub w przednio-boczną powierzchnię uda (dotyczy dorosłych), szczepienie należy uznać za nieważne i powtórzyć (producenci dostępnych w Polsce preparatów dopuszczają podanie podskórne u osób z zaburzeniami krzepnięcia – przyp. red.).

Wybranie drogi i miejsca szczepienia niezgodnie z zaleceniami może skutkować wytworzeniem niedostatecznej ochrony poszczepiennej. U dorosłych (ale nie u niemowląt) immunogenność szczepionki przeciwko WZW typu B jest znacznie mniejsza po jej wstrzyknięciu w okolicę pośladkową niż w przypadku jej podania w mięsień naramienny. Skutkiem śródskórnego podania szczepionki przeciwko WZW typu B może być rzadsze występowanie serokonwersji i mniejsze ostateczne miano przeciwciał przeciwko antygenowi HBs niż po podaniu w mięsień naramienny (wyniki metaanalizy badań obejmujących chorych z przewlekłą niewydolnością nerek wykazały, że szczepienie śródskórne zmniejsza ryzyko niewytworzenia ochronnego miana przeciwciał po pełnym cyklu szczepienia, w porównaniu z jej domięśniowym podaniem, jednak różnica ta znikała w ciągu 6–60 mies.; p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia 2/2006, s. 30 – przyp. red.).

  • Dawki szczepionki przeciwko wściekliźnie podane w mięsień pośladkowy należy uznać za nieważne, a szczepienie trzeba powtórzyć.
  • Skoniugowane szczepionki przeciwko meningokokom oraz WZW typu A należy podawać domięśniowo, ale jeżeli szczepionkę wstrzyknięto podskórnie, nie trzeba powtarzać szczepienia.
  • Nie należy zmieniać zalecanej przez producenta drogi podawania i dawki inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie.

Wykazano, że szczepionki przeciwko grypie wstrzyknięte śródskórnie w dawce mniejszej niż wynosi dawka standardowa zdrowym, dorosłym ochotnikom charakteryzują się dobrą immunogennością. Niemniej jednak u osób >65. roku życia ta immunogenność jest niewystarczająca.

  • Jeżeli szczepionkę zalecaną do podania podskórnego wstrzyknięto domięśniowo, jej powtórne podanie nie jest konieczne.

Domięśniowe wstrzyknięcie szczepionki, którą zalecono podawać podskórnie, prawdopodobnie nie zaburzy odpowiedzi immunologicznej na szczepienie. Producenci zalecają podskórne podawanie „żywych” szczepionek (np. MMR, przeciwko ospie wietrznej, żółtej gorączce) oraz niektórych szczepionek „nieżywych” (np. polisacharydowej szczepionki przeciwko meningokokom [tab. 1]). Producenci polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom i inaktywowanej szczepionki przeciwko poliomyelitis (IPV) zalecają natomiast, aby podawać je podskórnie lub domięśniowo.

  • Nie wolno zmniejszać zalecanej przez producenta dawki szczepionki ani jej zwiększać.

Podanie mniejszej dawki szczepionki (np. w wyniku jej rozdzielenia) może skutkować wytworzeniem niedostatecznej ochrony poszczepiennej. Nie popiera się ani nie zaleca dzielenia jednej szczepionki na kilka dawek i ich podawania podczas kilku kolejnych wizyt, ani też stosowania mniejszych dawek frakcjonowanych. Każde szczepienie wykonane dawką mniejszą niż standardowa należy uznać za nieważne, a osobę taką ponownie zaszczepić zgodnie z zaleceniami dla jej wieku, chyba że badania serologiczne wykażą ochronne stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu. Jeżeli jednak poda się 2 połowy zalecanej objętości szczepionki w tym samym dniu, należy uznać te 2 „połówkowe” dawki za pełną dawkę szczepionki.

Podawanie dawek większych niż dawki zalecane może być niebezpieczne, gdyż wiąże się z nadmiernym miejscowym lub ogólnoustrojowym stężeniem antygenów i innych składników szczepionki.

(W oryginale 59 pozycji piśmiennictwa.)

Programy szczepień ochronnych

  • Należy wdrażać powszechne szczepienia poprzez rutynowe i intensywne programy szczepień ochronnych (PSO) w gabinetach lekarskich oraz w publicznych placówkach medycznych.

PSO pozwalają istotnie zmniejszyć zapadalność na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz wyeliminować niektóre z tych chorób. Chociaż szczepieniom poddaje się głównie dzieci, należy pamiętać, że zaleca się je we wszystkich grupach wiekowych. Zwiększenie odsetka zaszczepionej populacji może się przełożyć na dalsze zmniejszenie zapadalności na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz związanych z nimi obciążeń zdrowotnych i umieralności. Najważniejszą przeszkodą w zaszczepieniu dużego odsetka dorosłych jest brak wiedzy o zalecanych szczepieniach zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Dodatkową barierę stanowi brak refundacji szczepień w tej grupie.

  • Lekarze i inne osoby wykonujące szczepienia powinni przestrzegać standardów szczepień ochronnych u dzieci i młodzieży.

Zalecenie dotyczy realizacji szczepień zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym. Uwzględniono w nim wskazówki dotyczące pokonywania przeszkód w realizacji szczepień, takich jak rezygnacja z niepotrzebnych warunków, od których zależy otrzymanie szczepionki; wykorzystanie każdej okazji do podania należnej szczepionki; poprawa procedur oceniających zapotrzebowanie na dane szczepienia; poszerzanie wiedzy na temat szczepień wśród rodziców i pracowników ochrony zdrowia oraz poprawa leczenia i zgłaszania NOP. Ponadto zwrócono uwagę na znaczenie systemów ponagleń i przypomnień oraz metod monitorowania odsetka zaszczepionej populacji, którą opiekuje się dana przychodnia lub gabinet.

Od 2005 roku zarejestrowano następujące szczepionki zalecane u młodzieży: skoniugowaną szczepionkę przeciwko meningokokom grupy A, C, W, Y, przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka i szczepionkę zawierającą toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca (dTpa [a także szczepionkę przeciwko meningokokom grupy B i COVID-19 – przyp. red.]). Zaleca się także uzupełnienie szczepień przeciwko ospie wietrzej zgodnie z 2-dawkowym schematem oraz coroczne szczepienie przeciwko grypie sezonowej, jeśli nie występują przeciwwskazania.

  • Lekarze oraz pozostali pracownicy ochrony zdrowia powinni podawać w trakcie jednej wizyty jak najwięcej szczepionek zgodnie z PSO.

Każda wizyta u lekarza lub w placówce medycznej jest okazją do uzupełnienia brakujących szczepień. Dotyczy to także dorosłych, wśród których wskaźniki wyszczepialności są suboptymalne. Częstym problemem w realizacji szczepień u dorosłych jest brak dokumentacji dotyczącej szczepień przebytych w przeszłości. Jeżeli dokumentacja nie jest dostępna, taką osobę należy uznać za nieszczepioną i zastosować schemat szczepień odpowiedni dla wieku (nie dotyczy szczepienia przeciwko grypie i polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom). Alternatywnie możne wykonać badania serologiczne w celu oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał.

  • Oficjalne instytucje organizujące opiekę zdrowotną powinny podjąć niezbędne kroki w celu opracowania i forsowania wymagań dotyczących opieki pediatrycznej oraz szczepień w szkołach.

Celem takiego postępowania jest uzyskanie gwarancji, że wszyscy uczniowie na wszystkich poziomach edukacji (razem ze studentami) oraz dzieci przebywające w żłobkach lub przedszkolach będą chronione przed chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Te organy powinny również zachęcać inne instytucje (np. szpitale oraz placówki opieki długoterminowej) do realizacji strategii zapewniających właściwe zaszczepienie pacjentów, pensjonariuszy oraz pracowników.

  • Daty szczepień (dzień, miesiąc, rok) należy odnotowywać w rejestrach szczepień danej placówki (np. rejestry szkolne lub żłobków i przedszkoli).

Rejestry te ułatwią ustalenie, czy podstawową serię szczepień ukończono zgodnie z obowiązującym schematem i czy w odpowiednim czasie podano obowiązkową dawkę przypominającą.

  • Należy wdrażać odpowiednie standardy postępowania w celu zwiększenia odsetka zaszczepionych osób.

W standardach opisano metody zapewnienia dostępu do szczepień, rutynową ocenę stanu uodpornienia, przekazywanie pacjentom informacji na temat ryzyka i korzyści ze szczepień (…). Zalecono także, aby w trakcie jednej wizyty podawać wszystkie zalecane dawki szczepionek zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień.

(W oryginale 22 pozycje piśmiennictwa.)

Przechowywanie preparatów immunobiologicznych oraz postępowanie z nimi

  • Należy ściśle przestrzegać zaleceń zapisanych w ulotkach dołączonych do opakowań produktów, w tym metod rozpuszczania szczepionki.

Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przechowywania preparatów immunobiologicznych oraz postępowania z nimi może się przyczynić do zmniejszenia ich skuteczności, uzyskania nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej u biorcy oraz strat finansowych. Za jakość szczepionki odpowiadają po części wszystkie osoby mające z nią kontakt do momentu jej podania pacjentowi.

Temperatura przechowywania szczepionek

  • Należy kontrolować warunki transportu i składowania wszystkich szczepionek, aby mieć pewność, że utrzymano właściwą temperaturę przechowywania do momentu wykorzystania preparatu.

Większość szczepionek musi być przechowywana w temperaturze 2–8°C i nie wolno ich eksponować na działanie ujemnych temperatur. Szczepionki w postaci płynnej zawierające jako adiuwant związek glinu tracą swoją skuteczność po ekspozycji na temperaturę <0°C. Szczepionki zawierające „żywe” wirusy, które należy przechowywać w postaci zamrożonej, tracą swoją skuteczność w wyniku szybszej degradacji wirusów na skutek działania wyższych temperatur (tab. 3). Szczepionki należy przechowywać w oryginalnych opakowaniach.

Tabela 3. Wytyczne dotyczące temperatur przechowywania wybranych szczepioneka
Rodzaj szczepionki Temperatura przechowywania szczepionki Temperatura przechowywania rozpuszczalnika Uwagi
szczepionki nieliofilizowane zawierające adiuwant w postaci związku glinu
komponent błoniczy i tężcowy lub krztuścowy 2–8°C bez rozpuszczalnika nie zamrażać
HepA i HepB 2–8°C bez rozpuszczalnika nie zamrażać
MenB 2–8°C bez rozpuszczalnika chronić przed światłemb
nie zamrażać
PCV 2–8°C bez rozpuszczalnika nie zamrażać
HPV 2–8°C bez rozpuszczalnika chronić przed światłem
nie zamrażać
szczepionki nieliofilizowane niezawierające związku glinu
IIV 2–8°C bez rozpuszczalnika chronić przed światłem
nie zamrażać
IPV 2–8°C bez rozpuszczalnika chronić przed światłem
nie zamrażać
MCV-C
MenACWY
2–8°C bez rozpuszczalnika chronić przed światłem
nie zamrażać
PPSV 2–8°C bez rozpuszczalnika nie zamrażać
szczepionki liofilizowane niezawierające wirusa ospy wietrznej i półpaśca
Hib (PRP-T) 2–8°C 2–8°C nie zamrażać
MenACWY 2–8°C 2–8°C nie zamrażać
MMR 2–8°C 2–25°C
można przechowywać w chłodziarce lub temperaturze pokojowej
chronić przed światłem oraz unikać temperatur wyższych niż zalecane
szczepionki zawierające wirus ospy wietrznej i półpaśca
MMRV 2–8°C 2–25°C
można przechowywać w chłodziarce lub temperaturze pokojowej
chronić przed światłem
Var 2–8°C 2–25°C
można przechowywać w chłodziarce lub temperaturze pokojowej
chronić przed światłem
szczepionki podawane doustnie
RV5 2–8°C bez rozpuszczalnika chronić przed światłem
RV1 2–8°C można przechowywać w kontrolowanej temperaturze pokojowej 20–25°C
nie zamrażać
chronić przed światłem
LAIV 2–8°C bez rozpuszczalnika chronić przed światłem
nie zamrażać
a Zmodyfikowano na podstawie: Kroger A, Atkinson W.L., Pickering L.: General immunization practices. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A. (eds.): Vaccine. Wyd. 6. Philadelphia, Elsevier, 2013: 88–111 oraz CDC: Guidelines for maintaining and managing the vaccine cold chain. MMWR, 2003; 52: 1023–1025
b dotyczy preparatu Bexsero – przyp. red.
DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), HepA – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HepB – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, LAIV – „żywa” szczepionka przeciwko grypie, MenACWY – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grup A, C, W, Y, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MenB – szczepionka przeciwko meningokokom grupy B, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV – polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PRP – fosforan polirybozylorybitolu, PRP-T – skoniugowana szczepionka przeciwko Hib zawierająca PRP skoniugowany z toksoidem tężcowym, RV – szczepionka rotawirusowa, Var – szczepionka przeciwko ospie wietrznej

  • Urządzenia do przechowywania szczepionek należy starannie wybierać, prawidłowo użytkować oraz stale monitorować w celu utrzymania zalecanej temperatury.

Urządzenia zaprojektowane specjalnie do przechowywania szczepionek mają często wbudowany system kontroli temperatury i cyrkulacji powietrza utrzymujący stabilną temperaturę i zapewniający szybki powrót do pożądanych wartości, gdy temperatura nie będzie się mieścić w zalecanym zakresie. Do utrzymania właściwej temperatury nadają się również chłodziarki i chłodziarko-zamrażarki przeznaczone do użytku domowego. Nie zaleca się jednak wykorzystywania przedziału zamrażarki w tych urządzeniach do przechowywania szczepionek, poza tym należy również unikać niektórych obszarów w chłodziarkach (górne półki, półki na drzwiach). Jeżeli placówka posiada szczepionki wymagające przechowania w postaci zamrożonej, należy zapewnić oddzielną zamrażarkę. W żadnym wypadku nie należy stosować chłodziarko-zamrażarek posiadających pojedyncze zewnętrzne drzwi.

Urządzenie do przechowywania szczepionek należy umieścić w dobrze wentylowanym pomieszczeniu, tak aby między tym urządzeniem, sufitem i ścianami była wolna przestrzeń.

Chłodziarki powinny utrzymywać temperaturę w zakresie 2–8°C, a zamrażarki w zakresie od -50°C do -15°C. Termostat chłodziarki lub zamrażarki powinien być ustawiony fabrycznie lub w środku wymaganego zakresu temperatur.

  • Przed użyciem każdej chłodziarki do składowania szczepionek temperatura w chłodziarce powinna się ustabilizować.

Zdarza się, że w przypadku nowych urządzeń lub po naprawie stabilną temperaturę można utrzymać dopiero po 2–7 dniach pracy w przypadku chłodziarki i 2–3 dniach w przypadku zamrażarki. Zanim w urządzeniu umieści się szczepionki, należy sprawdzać i rejestrować minimalną i maksymalną temperaturę przez 2–7 dni. Jeżeli nie ma możliwości cyfrowej rejestracji pomiarów, należy je wykonywać ≥2 razy dziennie. Urządzenie jest gotowe do użycia, jeżeli przez 2 kolejne dni temperatura mieści się w zalecanym zakresie.

W urządzeniu przeznaczonym do przechowywania szczepionek nie należy przechowywać jedzenia, napojów oraz próbek tkanek pobranych do badań (np. krwi). Jeżeli konieczne jest przechowywanie próbek tkanek w tym samym urządzeniu, należy je umieścić na półkach poniżej szczepionek w celu uniknięcia kontaminacji.

Częste otwieranie i zamykanie drzwi chłodziarki może spowodować wahania temperatury w jej wnętrzu.

Monitorowanie temperatury

  • Konieczne jest stałe monitorowanie temperatury, aby utrzymać jej wartość na pożądanym poziomie.

Na początku każdego dnia pracy należy sprawdzić i odnotować minimalną i maksymalną temperaturę w urządzeniu służącym do przechowywania szczepionek. Jeżeli termometr nie odczytuje minimalnej i maksymalnej temperatury, należy sprawdzić i odnotować aktualną temperaturę ≥2 razy dziennie (na początku i pod koniec dnia pracy). Optymalnym rozwiązaniem jest wyznaczenie jednego pracownika odpowiedzialnego za rejestrację temperatur (drugiego w zastępstwie). Wszyscy pracownicy powinni się jednak zapoznać z wymogami dotyczącymi przechowywania szczepionek. Wzór karty monitorowania temperatury przedstawiono na rycinie 6. Zastępca osoby odpowiedzialnej za rejestrację temperatury powinien co najmniej raz w tygodniu przeglądać kartę.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 6. Karta monitorowania temperatury przechowywania szczepionek (°C)

CDC zalecają monitorowanie temperatury za pomocą cyfrowego rejestratora danych (DDL), który dostarcza najdokładniejsze odczyty temperatury przechowywania szczepionek. Wiele DDL posiada sondy temperatury z buforem, umożliwiające najdokładniejszy pomiar faktycznej temperatury szczepionek. Standardowe termometry raczej pokazują temperaturę powietrza. Dane z pomiarów temperatury można pobrać z DDL za pomocą specjalnego oprogramowania zainstalowanego na komputerze lub przez internet. DDL powinien posiadać alarm sygnalizujący temperaturę poza wymaganym zakresem, wskaźnik niskiego poziomu baterii oraz wyświetlacz pokazujący temperaturę aktualną, minimalną i maksymalną. Niepewność pomiaru nie powinna przekraczać 0,5°C.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zalecają nie stosować termometrów z rtęcią lub alkoholem, bimetalicznych, przeznaczonych do mierzenia temperatury żywności oraz termometrów na podczerwień.

Karty temperatur należy przechowywać przez 3 lata, chyba że krajowe lub miejscowe rozporządzenia wymagają ich dłuższego przechowywania.

  • Wszystkie termometry używane do monitorowania temperatury przechowywania szczepionek powinny posiadać certyfikat kalibracji wydany przez właściwą instytucję.

Ponieważ w procesie produkcyjnym wszystkie termometry są poddawane kalibracji, zalecenie to dotyczy powtórnej kalibracji po wyprodukowaniu, lecz przed dopuszczeniem do sprzedaży, którą należy udokumentować odpowiednim certyfikatem dołączonym do produktu. Niektórzy producenci dołączają schemat powtórnej kalibracji. Należy pamiętać o wymianie baterii w termometrach.

Postępowanie w razie niewłaściwej temperatury przechowywania

  • Jeżeli temperatura przekroczy wymagany zakres, szczepionki należy ponownie umieścić we właściwej temperaturze, nie podawać ich pacjentom i skontaktować się z producentem lub właściwą terenowo stacją sanitarno-epidemiologiczną, aby ustalić, czy nadal nadają się one do użycia.

Należy wyznaczyć alternatywne miejsce przechowywania szczepionek, jeśli problemu temperatury nie można rozwiązać natychmiast (np. urządzenie odłączono od prądu lub pozostawiono otwarte drzwi). Szczepionki należy oznaczyć informacją „nie używać”. Zmiany zachodzące w szczepionkach eksponowanych na temperatury przekraczające wymagany zakres, które wpływają na ich immunogenność, zazwyczaj są niewidoczne gołym okiem.

  • Szczepionek, z którymi obchodzono się niewłaściwie lub które przechowywano w niewłaściwej temperaturze, nie należy podawać pacjentom, chyba że producent lub odpowiednie władze potwierdzą, że jest to bezpieczne i skuteczne.

Zgodnie z ogólnymi zasadami szczepienie wykonane niewłaściwie przechowywaną szczepionką należy powtórzyć.

Daty upływu ważności preparatu oraz okresy trwałości

  • Należy ściśle przestrzegać daty ważności szczepionki podanej na opakowaniu oraz okresów trwałości szczepionki wyjętej z magazynu i rozpuszczonej (przygotowanej do użytku).
  • Dawki przeterminowanych szczepionek należy uznać za nieważne i powtórzyć.

Wszystkie szczepionki mają datę ważności określoną przez producenta, której należy przestrzegać. Po wyjęciu szczepionki z magazynu (chłodziarki – przyp. red.) należy sprawdzić, jak długo można ją przechowywać w temperaturze pokojowej lub pośredniej. Okresy trwałości dotyczą również szczepionek po ich rozpuszczeniu.

Przykładowo: szczepionkę MMR po rozpuszczeniu należy podać w ciągu 8 h, a przez ten czas przechowywać ją w chłodziarce. W czasie transportu szczepionek z magazynu do punktu szczepień konieczne jest zachowanie warunków tzw. zimnego łańcucha. W szczególności nie poleca się dostarczania szczepionki przez pacjenta (np. z apteki). Jeżeli pacjenta zaszczepiono przeterminowaną szczepionką inaktywowaną, szczepienie należy powtórzyć jak najszybciej, a jeżeli podano przeterminowaną szczepionkę „żywą” – po upływie 28 dni od podania nieważnej dawki. Szczepionkę przeciwko rotawirusom należy podać 28 dni po zaszczepieniu nieważną dawką lub maksymalnym wieku zalecanym dla danej dawki (w zależności od tego, co wypada wcześniej).

Fiolki zawierające kilka dawek szczepionki

Niektóre szczepionki mogą być dystrybuowane w fiolkach zawierających kilka dawek szczepionki.

  • Jeżeli zawartości fiolek wielodawkowych nie trzeba rozpuszczać po nakłuciu fiolki, pozostałą ilość preparatu można wykorzystać do momentu upływu daty ważności wydrukowanej na fiolce lub opakowaniu.

Należy się upewnić, że preparat przechowywano w odpowiednich warunkach i nie jest on w widoczny sposób zanieczyszczony, chyba że zalecenia producenta są inne.

  • Szczepionki w fiolkach wielodawkowych, które wymagają rozpuszczania, należy wykorzystać w czasie określonym przez producenta.

Po rozpuszczeniu liofilizatu na fiolce należy umieścić nową datę ważności preparatu.

(W oryginale 2 pozycje piśmiennictwa.)

Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta:
  • Odra u dorosłych
  • Różyczka u dorosłych
  • Szczepienie przeciwko grypie
  • Szczepienie przeciwko WZW typu A
  • Świnka u dorosłych

Reklama

Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań