prof. dr hab. med. Janusz Ślusarczyk (przewodniczący)
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
dr med. Hanna CzajkaWojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie
dr med. Paweł Grzesiowski
Fundacja "Instytut Profilaktyki Zakażeń" w Warszawie
prof. dr hab. med. Teresa Jackowska
Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
dr med. Ryszard Konior
Oddział Neuroinfekcji i Neurologii Dziecięcej Specjalistycznego Szpitala im. Jana Pawła II w Krakowie
prof. dr hab. med. Witold Lukas
Katedra Medycyny Rodzinnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu
dr med. Jacek Mrukowicz
Redaktor Naczelny "Medycyny Praktycznej – Pediatrii" i "Medycyny Praktycznej – Szczepienia", Dyrektor Polskiego Instytutu Evidence-Based Medicine w Krakowie
dr med. Iwona Paradowska-Stankiewicz
Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
dr med. Małgorzata Szczepańska-Putz
Klinika Chorób Zakaźnych Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu
prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
* W dniach 24 lutego i 24 marca 2011 roku w Warszawie odbyły się dwie konferencje Grupy Ekspertów pod wspólnym tytułem "Nowe możliwości stosowania pediatrycznych szczepionek zawierających DTPa". Podczas obu konferencji dyskutowano nad wynikami dotychczasowych badań klinicznych i praktycznymi doświadczeniami opublikowanymi w piśmiennictwie, które
dotyczyły szczepionek skojarzonych zawierających komponenty DTPa, ze szczególnym uwzględnieniem szczepionek pięcio- i sześcioskładnikowych. W tematycznych prezentacjach członków
Grupy Ekspertów przedstawiono szereg zagadnień: aspekty immunogenności i bezpieczeństwa szczepionek wysoce skojarzonych, dane dotyczące skuteczności klinicznej, ich stosowanie w pediatrycznych grupach ryzyka oraz aktualną praktykę i schematy stosowania w programach szczepień ochronnych krajów Unii Europejskiej. W dyskusji uwzględniono także jakość
(wiarygodność) omawianych badań klinicznych oraz siłę zaleceń, które mogłyby powstać na ich podstawie. Przedstawiony tekst stanowiska członków Grupy Ekspertów powstał w wyniku
uzyskania konsensusu, po uwzględnieniu uwag, propozycji i akceptacji ostatecznego tekstu przez uczestników obu konferencji.
Mija 10 lat od wprowadzenia do powszechnego
stosowania w programach szczepień ochronnych
(PSO) dzieci w wielu krajach Unii Europejskiej
nowoczesnych, wysoce skojarzonych szczepionek
5- i 6-składnikowych, zawierających bezkomórkową
komponentę przeciw krztuścowi (DTPa).
1,2
Preparaty te ułatwiają realizację i zwiększają akceptację
programu szczepień ochronnych, umożliwiając
uodpornienie przeciw pięciu lub sześciu
chorobom zakaźnym dzięki podaniu jednej szczepionki.
3 Opublikowane dotychczas wyniki badań pozwalają stwierdzić, że są one bezpieczne i immunogenne, a programy szczepień, w których są
wykorzystywane, charakteryzują się dużą skutecznością w zapobieganiu zachorowaniom w populacji.
3-5 Wymienione cechy, a także wygoda stosowania przyczyniły się do ich upowszechnienia,
także w Polsce.
Polska pozostaje aktualnie jedynym krajem
Unii Europejskiej, w którym w krajowym PSO u dzieci do ukończenia 2. roku życia stosuje się
szczepionkę z pełnokomórkowym komponentem
krztuścowym (DTPw), a DTPa jest przenaczona
jedynie dla dzieci z grup ryzyka lub nietolerujących
DTPw.
1,2 Wszystkie pozostałe kraje Unii
Europejskiej podjęły decyzję o zastąpieniu DTPw
szczepionkami zawierającymi DTPa ze względu
na ich lepszą tolerancję i profil bezpieczeństwa, a tym samym większy poziom akceptacji społecznej.
6-10
Podstawą schematów stosowania szczepionek
wysoce skojarzonych (5- i 6-składnikowych) są
schematy szczepienia pierwotnego komponentami
DTPa lub DTPw, których skuteczność kliniczną
wobec zachorowań na krztusiec potwierdzono w badaniach klinicznych z randomizacją.
4-7,11,12
Obejmują one 3 dawki szczepienia pierwotnego
do ukończenia 6. miesiąca życia. W praktyce, w wielu krajach szczepienie to wykonuje się w schemacie: 2., 3., 4. lub 2., 4. i 6. miesiąc życia, z podaniem czwartej dawki uzupełniającej w 2. roku życia.
1,2,13 Dawkę uzupełniającą optymalnie
należy podać przed ukończeniem 18. miesiąca
życia, a minimalny odstęp od ostatniej dawki
szczepienia pierwotnego powinien wynosić 6 miesięcy
(lub 12 mies. dla jednej z dwóch szczepionek
5-składnikowych).
4
W Charakterystyce Produktu Leczniczego jedynej
dostępnej obecnie w Polsce szczepionki 6-składnikowej
wymieniono również schemat 2-dawkowy
szczepienia pierwotnego (w 3. i 5. mż.) z dawką
uzupełniającą między 11. a 13. miesiącem życia.
4
Schematu tego nie należy jednak aktualnie stosować w Polsce ze względu na:
1) brak wiarygodnych danych potwierdzających
jego skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom
na krztusiec, którą w badaniach z randomizacją
potwierdzono tylko dla schematu
obejmującego 3 dawki szczepienia pierwotnego
DTPa podane do 6. miesiąca życia
5,11-13
2) ryzyko zwiększenia zachorowalności niemowląt
na krztusiec w wyniku opóźnienia podania
pierwszej dawki szczepionki przeciw krztuścowi
(3. mż. zamiast aktualnie zalecanego 2. mż.),
czego należy się obawiać w aktualnej sytuacji
epidemiologicznej zachorowań na krztusiec w Polsce (zachorowania wśród młodzieży i dorosłych),
oraz ze względu na brak programu
powszechnych szczepień przypominających
przeciw krztuścowi u młodzieży i dorosłych
14
3) konieczność wczesnego podania dawki uzupełniającej w 11.–13. miesiącu życia, co istotnie
odbiega od schematu szczepienia zalecanego w aktualnym PSO i obarczone jest ryzykiem
niekorzystnego wpływu na trwałość ochrony
klinicznej przed inwazyjnymi zakażeniami wywołanymi
przez
Haemophilus influenzae typu b
(Hib) w wyniku podania tej dawki przed ukończeniem
12. miesiąca życia
5,15-19
4) wątpliwości dotyczące skuteczności klinicznej
wobec inwazyjnych zakażeń Hib w 1. roku życia
ze względu na istotnie słabszą immunogenność
2-dawkowego schematu szczepienia pierwotnego
przeciw Hib.
4,5,20
Aktualnie nie dysponujemy wynikami badań
klinicznych dotyczących immunogenności i bezpieczeństwa
zamiennego podawania szczepionek
5- i 6-składnikowych w ramach szczepienia pierwotnego
(tzn. pierwsze 3 dawki), dlatego do czasu
ich uzyskania nie zaleca się stosowania takich
mieszanych schematów.
3-5 Szczepionkę 6-składnikową
można natomiast bezpiecznie podawać
zgodnie z zarejestrowanym schematem także dzieciom,
które otrzymały monowalentną szczepionkę
przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B w okresie noworodkowym.
3,4,21,22 Aktualne
zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
precyzują, że po podaniu szczepionki monowalentnej
przeciw WZW typu B w ciągu 24 godzin
po urodzeniu, szczepionki wysoce skojarzone zawierające
komponent przeciw WZW typu B podaje
się zgodnie z przyjętym dwu- lub trzydawkowym
schematem szczepienia pierwotnego szczepionką
zawierającą komponenty DTPa.
22 Druga lub
trzecia dawka szczepionki skojarzonej stanowi
wówczas odpowiednio trzecią lub czwartą dawkę
szczepienia przeciw WZW typu B.
Ze względu na priorytetowe kierunki rozwoju
PSO w Polsce, które obejmują między innymi
wprowadzenie szczepień przeciw pneumokokom
dla wszystkich niemowląt, zwiększy się liczba
wstrzyknięć w ramach szczepień obowiązkowych. W związku z tym wprowadzenie szczepionek
wysoce skojarzonych do PSO nie tylko uprości
realizację szczepień, ale także zwiększy jego akceptację
przez rodziców. Uproszczenie realizacji i unowocześnienie PSO poprzez zredukowanie
liczby wstrzyknięć, wizyt u lekarza związanych
ze szczepieniem dziecka i zastosowanie bezkomórkowego
komponentu przeciw krztuścowi jest
szczególnie istotne u wcześniaków i innych dzieci z grup ryzyka.
Piśmiennictwo
1. EUVAC: Pertussis vaccination overview in European countries. http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/pertussis.html (cyt. 2.04.2011)
2. EUVAC: National childhood vaccination schedules. http://www.euvac.net/graphics/
euvac/vaccination/vaccination.html (cyt. 2.04.2011)
3. Decker M.D.: Principles of pediatric combination vaccines and practical issues related to use in clinical practice. Pediatr. Infect. Dis. J., 2001; 20: S10–S18 (p. Med. Prakt. Pediatr.
Supl. Szczepienia, 2004; 2: 4–16)
4. Charakterystyka produktu leczniczego: Infanrix-IPV+Hib; infanrix hexa; Pentaxim
5. Dhillon S.: DTPa-HBV-IPV/Hib vaccine (Infanrix hexa). A review of its use as primary and
booster vaccination. Drugs, 2010; 70: 1021–1058
6. Tinnion O.N., Hanlon M.: Ocena skuteczności i bezpieczeństwa bezkomórkowych szczepionek
przeciwko krztuścowi u dzieci – metaanaliza. The Cochrane Library, 2001: 4 (p. Med. Prakt. Pediatr. 6/2001, s. 61–65 – przyp. red.)
7. Zhang L., Prietsch S.O.M., Axelsson I., Halperin S.A.: Acellular vaccines for preventing
whooping cough in children (review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010;
Issue 1: Art. No.: CD001 478. DOI: 10.1002/14 651 858.CD001 478.pub3 (data ostatniej
aktualizacji: 20.04.2009 [p. Med. Prakt. Pediatr. 2/2011, s. 91–96 – przyp. red.])
8. Huang W-T., Gargiullo P.M., Broder K.R. i wsp.: Lack of association between acellular
pertussis vaccine and seizures in early childhood. Pediatrics, 2010; 126: 236–269 (p. Med.
Prakt. supl. Szczepienia 1/2011, s. 32–34 – przyp. red.)
9. Barlows W.E., Davis R.L., Glasser J.W. i wsp.: The risk of seizures after receipt of
whole-cell pertussis or measles, mumps, and rubella vaccine. N. Engl. J. Med., 2001;
345: 656–661
10. Le Saux N., Barrowman N.J., Moore D.L. i wsp.: Decrease in hospital admissions for
febrile seizures and reports of hypotonic-hyporesponsive episodes presenting to hospital
emergency departments since switching to acellular pertussis vaccine in Canada: a report
from IMPACT. Pediatrics, 2003; 112: e348
11. Greco D., Salmaso S., Mastrantonio P. i wsp.: A cotrolled trial of two acellular vaccines and
one whole-cell vaccine against pertussis. N. Engl. J. Med., 1996; 334: 341–348
12. Salmaso S., Mastrantonio P., Tozzi A.E. i wsp.:Sustained efficacy during 12. the first 6 years
of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: The Italian
Experience. Pediatrics, 2001; 108: e81
13. Gustafsson L., Hessel L., Storsaeter J, Olin P.: Long-term follow-up of Swedish children
vaccinated with acellular pertussis vaccines at 3, 5, and 12 months of age indicates
the need for a booster dose at 5 to 7 years of age. Pediatrics, 2006; 118: 978–984
14. Ślusarczyk J.: Sytuacja epidemiologiczna krztuśca, błonicy, tężca i poliomyelitis w Polsce,
innych krajach Unii Europejskiej i na świecie – cz. 1. Epidemiologia krztuśca i modyfikacja
programów jego kontroli. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2010, s. 811
15. McVernon J., Andrews N., Slack P.M. i wsp.: Risk of vaccine failure after Haemophilus
influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. Lancet, 2003;
361: 1521–1523
16. Trotter C.L., McVernon J., Andrews N.J. i wsp. Antibody to Haemophilus influenza type
b after routine and catch-up vaccination. Lancet, 2003; 361: 1523–1524
17. Johnson N.G., Ruggeberg J.U., Balfour G.F. i wsp.: Haemophilus influenzae type b reemergence
after combination immunization. Emerg. Infect. Dis., 2006; 12: 937–941
18. Ladhani S., Slack M.P., Heys M. i wsp.: Fall in Haemophilus influenzae serotype b (Hib)
disease following implementation of a booster campaign. Arch. Dis. Child., 2008; 93:
665–669
19. Ladhani S., Heath P.T., Slack M.P.E. i wsp.: Haemophilus influenzae serotype b vaccine
failure in twelve countries with established national childhood immunization programmes.
Clin. Microbiol. Infect., 2010; 16: 948–954
20. Eskola J., Ward J., Dagan R. i wsp.: Combined vaccination of Haemophilus influenzae
type b conjugate and diphtheria-tetanus-pertussis containing acellular pertussis. Lancet,
1999; 354: 2063–2068
21. Pichichero M.E.: Impact of a birth dose of hepatitis B vaccine on the reactogenicity
and immunogenicity of diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated
poliovirus-Haemophilus influenzae type b combination vaccination. Pediatr. Infect.
Dis. J., 2002; 21: 854–859
22. WHO: Hepatitis B vaccines. WHO position paper. Weekly Epidemiol. Record., 2009; 84: 405–420