Realizacja szczepień ochronnych u osób przyjeżdżających z Ukrainy. Najważniejsze zagadnienia praktyczne

Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, DT – stosowana u dzieci szczepionka błoniczo-tężcowa adsorbowana, DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DT – stosowana u dzieci szczepionka błoniczo-tężcowa adsorbowana, ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, Hib – skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, OPV – doustna „żywa” szczepionka przeciwko poliomyelitis, PSO – program szczepień ochronnych, Td – szczepionka tężcowo-błonicza adsorbowana stosowana u młodzieży i dorosłych, UE – Unia Europejska, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

W najbliższym czasie wielu lekarzy różnych specjalności będzie musiało podejmować decyzje dotyczące wykonywania szczepień u uchodźców z Ukrainy. Na wagę tego problemu w kontekście zapobiegania epidemiom chorób zakaźnych w związku z dużą falą uchodźców wojennych z Ukrainy zwróciły uwagę w swoich stanowiskach zarówno Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), jak i European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).^1,2 W niniejszym artykule przedstawiono najważniejsze praktyczne informacje, które ułatwią lekarzom realizację profilaktyki chorób zakaźnych poprzez szczepienia u tych osób.

Program szczepień ochronnych w Ukrainie

Obowiązujący w Ukrainie program szczepień ochronnych (PSO) dzieci w dużym stopniu pokrywa się z polskim PSO (p. ryc.).³ W porównaniu z obowiązującym w Polsce PSO,⁴ w ukraińskim kalendarzu szczepień nadal znajduje się doustna, „żywa” szczepionka przeciwko poliomyelitis (OPV), której w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej (UE) nie stosuje się od 1 kwietnia 2016 roku, za to nie uwzględniono w nim szczepień przeciwko pneumokokom i rotawirusom. Mimo to niektóre dzieci ukraińskie są zaszczepione przeciwko pneumokokom, rotawirusom i innym patogenom nieujętym w obowiązkowym PSO (w ramach szczepień zalecanych). Ponadto, podobnie jak w Polsce, u niektórych ukraińskich dzieci stosowano preparaty wysoce skojarzone (np. dostępny w Ukrainie Pentaxim lub Infanrix Hexa). Do 2017 roku w Ukrainie obowiązywała również druga dawka szczepionki przeciwko gruźlicy (BCG) podawana w wieku 7 lat.⁵ Fakt zaszczepienia zazwyczaj dokumentuje się na dwustronnej karcie szczepień formatu A5 (rzadziej A4), w której poszczególne sekcje są opisane w języku ukraińskim, a podanie konkretnego preparatu wpisuje się odręcznie.

W zrozumieniu zapisów w dokumentacji szczepień u pacjentów z Ukrainy pomocny może być ukraińsko-polski słowniczek nazw chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (p. ramka 1). Przy kwalifikacji do szczepienia można skorzystać z kwestionariuszy wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem przygotowanych w języku polskim i ukraińskim, co ułatwia korzystanie z nich również polskiemu lekarzowi. Kwestionariusze dostępne są w wersji do pobrania w serwisie „Szczepienia” Medycyny Praktycznej (p. Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem w j. ukraińskim).

Kontynuacja szczepień w Polsce u dziecka z Ukrainy

Dziecko, przyjeżdżające do Polski na dłuższy pobyt rezydencki lub na stałe, które rozpoczęło szczepienia w innym kraju, po upływie 3 miesięcy podlega szczepieniom obowiązkowym ujętym w polskim PSO (p. dalej). Ukraiński PSO jest dość podobny do polskiego, zatem kontynuacja szczepień nie powinna przysparzać większych trudności. Należy jednak pamiętać o kilku różnicach,⁶ które trzeba uwzględnić, planując indywidualny kalendarz szczepień (IKSz):

1. w Polsce szczepienie przeciwko pneumokokom jest obowiązkowe dla dzieci urodzonych po 31 grudnia 2016 roku – oznacza to, że u dzieci spełniających ten warunek, które dotychczas nie zostały zaszczepione przeciwko pneumokokom, należy wykonać to szczepienie w schemacie należnym dla wieku;
2. w Ukrainie szczepienie przeciwko poliomyelitis jest realizowane w sposób mieszany – w ramach 2 pierwszych dawek podaje się szczepionkę inaktywowaną (IPV), a w kolejnych szczepionkę doustną, „żywą” (OPV) – szczepionki te należy traktować wymiennie, tzn. jeśli 2-letnie dziecko otrzymało dotychczas 2 dawki IPV i 2 dawki OPV, to nie trzeba mu podawać dodatkowych dawek IPV, aby dostosowywać się do polskiego PSO (zgodnie z którym w ciągu pierwszych 2 lat życia podaje się 3 dawki IPV);
3. w Ukrainie szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) jest realizowane w schemacie 2 + 1, natomiast w Polsce obowiązuje schemat 3 + 1 – liczba dawek, które należy podać dziecku, będzie zatem zależała od jego wieku, na przykład:
   • 7-miesięcznemu niemowlęciu, które w Ukrainie dotychczas otrzymało 2 dawki szczepionki przeciwko Hib, należy podać jeszcze trzecią dawkę w 1. roku życia, a w 2. roku życia podać dawkę uzupełniającą (tzn. czwartą);
   • dziecku >1. roku życia, które dotychczas otrzymało w Ukrainie 2 dawki szczepionki przeciwko Hib w pierwszym półroczu życia, należy podać dawkę przypominającą (trzecią) i na tym zakończyć schemat szczepienia;
4. w Ukrainie dzieci w 6. roku życia otrzymują szczepionkę przeciwko błonicy i tężcowi (DT), natomiast w Polsce w tym wieku podaje się szczepionkę z dodatkowym komponentem przeciwkrztuścowym (DTaP) – przykładowo: u 9-letniego dziecka, które ostatnią dawkę szczepienia przeciwko krztuścowi otrzymało w 2. roku życia (zgodnie z ukraińskim PSO), optymalne rozwiązanie będzie obejmowało podanie szczepionki zawierającej komponent przeciwkrztuścowy: preparat skojarzony przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowy) i poliomyelitis (DTaP-IPV) lub ewentualnie preparat zawierający toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca (Tdap). Dopuszcza się ponowne podanie składowej tężcowej i błoniczej bez dodatkowego ryzyka dla pacjenta (w bardzo rzadkich przypadkach w krótkim czasie po podaniu preparatów zawierających toksoid tężcowy może wystąpić nasilony odczyn miejscowy, tzw. reakcja Arthusa, jednak ustępuje ona samoistnie w ciągu kilku dni [p. Reakcja Arthusa po podaniu dawki przypominającej Tdap – przyp. red.]);
5. w Ukrainie młodzieży w wieku 14 lat podaje się dawkę OPV, natomiast u ich równolatków w Polsce stosuje się dawkę przypominającą Tdap – na przykład nastolatkom w wieku 15 lat, które w wieku 14 lat otrzymały w Ukrainie dawkę OPV, a nie otrzymały Tdap, należy podać 1 dawkę Tdap.

Potrzeba pilnej nowelizacji przepisów dotyczących obowiązku szczepień obcokrajowców

Zgodnie z art. 17 ust. 1a Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi: „Osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres krótszy niż 3 miesiące są zwolnione z obowiązku poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym, z wyjątkiem szczepień poekspozycyjnych”.⁷ W związku z tym obcokrajowiec przebywający w Polsce podlega naszemu obowiązkowemu PSO dopiero po 3 miesiącach pobytu. W obliczu masowego przyjazdu uchodźców wojennych z Ukrainy – przede wszystkim kobiet i dzieci – wydaje się jednak, że istnieje pilna potrzeba zmiany tej ustawowej zasady. Trudno sobie wyobrazić 3-miesięczną przerwę w realizacji szczepień na przykład u niemowlęcia w pierwszym półroczu życia. Należałoby wprowadzić obowiązek szczepień ochronnych przed upływem ustawowego 3-miesięcznego pobytu u dzieci przybywających z Ukrainy na terytorium Polski. W najbliższych miesiącach wiele z nich będzie mieszkało w warunkach suboptymalnych, najczęściej w dużych skupiskach, w tym skupiskach innych dzieci. Zaniechanie realizacji szczepień w tych szczególnych warunkach stwarza ryzyko wybuchu ognisk epidemicznych, zwłaszcza krztuśca, poliomyelitis lub odry.^1,2

W chwili, gdy powstaje ten artykuł, nie opublikowano jeszcze odrębnych regulacji prawnych w tym zakresie, niewykluczone jednak, że w najbliższym czasie przepisy zostaną odpowiednio zmienione. Wytyczne WHO wydane niedawno w związku z wojną na Ukrainie i masową migracją uchodźców wskazują, że szczepienia zgodnie z obowiązującym PSO należy rozpocząć jak najszybciej, obejmując nimi uchodźców, którzy przebywają w danym państwie dłużej niż tydzień, natomiast ECDC wskazuje okres dłuższy niż 14 dni.^1,2

Zgodnie z komunikatami Ministra Zdrowia z 8 i 10 marca 2022 roku dzieci uchodźców z Ukrainy można bezpłatnie zaszczepić obowiązkowymi szczepionkami zgodnie z polskim PSO także przed upływem 3 miesięcy od daty wjazdu na teren Polski, jeśli zgadzają się na to ich opiekunowie prawni (rodzice), do czego należy ich zachęcać (ramka 2).^8,9 Natomiast noworodki urodzone na terenie Polski podlegają obowiązkowemu szczepieniu BCG i przeciwko WZW typu B na ogólnych zasadach.

Zgodnie z cytowaną Ustawą i komunikatami Ministra Zdrowia obowiązek poddania się szczepieniom poekspozycyjnym (przeciwko tężcowi lub wściekliźnie) nie zależy od czasu pobytu na terytorium Polski, a zasady realizacji szczepień w takiej sytuacji są dla obcokrajowców dokładnie takie same jak dla obywateli Polski.^7–9

Weryfikacja dokumentacji szczepień i zalecane postępowanie

Zgodnie z aktualnymi przepisami obcokrajowców przebywających na terenie Polski przez okres >3 miesięcy można zwolnić ze szczepień obowiązkowych, jeśli już wcześniej je otrzymali za granicą w zakresie wymaganym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych.¹⁰ Warunkiem takiego zwolnienia jest posiadanie dokumentacji potwierdzającej wcześniejsze wykonanie szczepienia. Zwolnienie z obowiązku szczepienia następuje w przypadku, gdy od wykonania obowiązkowych szczepień ochronnych nie minął okres dłuższy od okresu utrzymywania się odporności, gdyż tylko w takim przypadku na podstawie aktualnej wiedzy medycznej można odstąpić od szczepienia.¹⁰ Zwolnienie obejmuje także osoby, u których stwierdzono przeciwwskazania medyczne do szczepienia. Szczepienia obowiązkowe obcokrajowców powinny być realizowane bezpłatnie w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), nawet jeśli pacjent nie jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.⁷

Tłumaczenie przysięgłe ukraińskiej karty szczepień

W wielu polskich ośrodkach utarł się zwyczaj, że pacjenci szczepieni za granicą, którzy chcą kontynuować rutynowe szczepienia ochronne w Polsce, powinni przedstawić przetłumaczoną przez tłumacza przysięgłego dokumentację dotychczasowych szczepień. Nie ma jednak prawnego obowiązku tłumaczenia przez tłumacza przysięgłego karty szczepień sporządzonej przez lekarza za granicą (w sprawie uznania szczepień przeciwko COVID-19 obowiązują odrębne przepisy, p. niżej – przyp. red.).¹¹ Dostęp do ukraińsko-polskich tłumaczeń przysięgłych może być obecnie przez dłuższy czas utrudniony ze względu na wielokrotnie większą niż dotychczas liczbę obywateli Ukrainy przebywających w Polsce. Ponadto usługa ta generuje koszty (zazwyczaj duże), które mogą przekraczać możliwości wielu uchodźców wojennych z Ukrainy. Dodatkowo, z praktyki współautorek niniejszego artykułu, pracujących w poradni konsultacyjnej ds. szczepień, wynika, że tłumaczenie – nawet wykonane przez tłumacza przysięgłego – ręcznie prowadzonej dokumentacji szczepień nie zawsze jest poprawne. Specyfika układu ukraińskiej karty szczepień sprawia, że niektóre istotne wpisy bywają pomijane w tłumaczeniach, a inne są opisywane jako „nieczytelne” (co wynika z nieznajomości przez niektórych tłumaczy zasad zapisywania wykonanych szczepień ochronnych). W związku z tym, podejmując decyzję odnośnie do dalszych szczepień ochronnych, należy się opierać zarówno na tłumaczeniu (jeśli jest dostępne), jak i na oryginale dokumentacji. Ponieważ jednak tłumaczenie przysięgłe karty rutynowych szczepień nie jest wymagane prawem, to w obecnej, wyjątkowej sytuacji kryzysu humanitarnego warto się nauczyć samodzielnej analizy ukraińskiej karty szczepień, wykorzystując ukraińsko-polski słowniczek nazw chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (p. ramka 1). Pomocne może być również przeczytanie na głos przez rodzica/opiekuna dziecka poszczególnych nazw szczepionek – ich brzmienie zazwyczaj nie pozostawia wątpliwości, jakie szczepionki dziecko otrzymało.

Brak dokumentacji szczepień ochronnych

Dotychczas, w czasie pokoju, absolutnie wyjątkowo zdarzało się, aby pacjent nie miał dokumentacji szczepień ochronnych. W najbliższych miesiącach taka sytuacja może być niestety zjawiskiem powszechnym. Wiele rodzin, które w pośpiechu uciekły z ogarniętej wojną Ukrainy, nie zabrało ze sobą ważnych dokumentów – w tym książeczek zdrowia dzieci i kart ich szczepień (lub uległy one zniszczeniu).

W przypadku trwałej niedostępności dokumentacji szczepień wskazane jest opracowanie IKSz uznając pacjenta za nieszczepionego (zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami,^7,10 uznanymi wytycznymi,^1,2,9,12 a także ogólną zasadą, że podanie dodatkowych dawek rutynowych szczepionek nie wiąże się z dodatkowym ryzykiem dla pacjenta¹²). Jest to najprostsze i najbardziej pragmatyczne postępowanie (zwłaszcza w sytuacji napływu do Polski dużej fali uchodźców z Ukrainy), które umożliwi szybkie uodpornienie populacji uchodźców i zapobieganie ogniskom epidemicznym chorób zakaźnych. Jest również w pełni zgodnie z ogólnymi wytycznymi dotyczącymi szczepień ochronnych amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), które w przypadku braku dokumentacji szczepień nie zalecają rutynowego wykonywania badań serologicznych w celu ustalenia statusu uodpornienia, gdyż jest to postępowanie skomplikowane, wymagające dłuższego czasu, dużo droższe i nie zawsze skuteczne (w wielu przypadkach dostępne testy laboratoryjne nie wykrywają bowiem swoistych przeciwciał w surowicy po szczepieniu; tab. 1).¹²

Ustne oświadczenie rodziców lub opiekunów dziecka, niepoparte dokumentacją medyczną, nie może stanowić dowodu potwierdzającego wykonane szczepienia.¹³ Ponadto ze względu na okresową powszechną w ostatnich latach w Ukrainie niedostępność niektórych preparatów szczepionek (p. dalej) dziecko, którego rodzic jest przekonany, że jest ono w pełni zaszczepione, mogło w praktyce nie otrzymać niektórych szczepionek obowiązkowych. W praktyce jedynym szczepieniem, którego wykonanie można uznać za bardzo prawdopodobne w przypadku braku dostępu do dokumentacji szczepień, jest szczepienie przeciwko gruźlicy szczepionką BCG, ponieważ pozostawia ono typową bliznę poszczepienną na lewym ramieniu. U 10% dzieci prawidłowo zaszczepionych BCG blizna nie jest jednak widoczna, a w takim przypadku przy braku dokumentacji zaleca się ponowne szczepienie.

Przykładowe IKSz dla dzieci dotychczas nieszczepionych (lub bez wiarygodnej dokumentacji szczepień) w zależności od wieku – p. „Załącznik”.

Fałszowanie dokumentacji szczepień u dzieci

Kilka lat temu na łamach „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” ukazał się artykuł, w którym opisano zjawisko fałszowania dokumentacji szczepień dzieci w Ukrainie.¹⁴ Przyczyny wpisywania do dokumentacji szczepionek, których w rzeczywistości nie podano pacjentowi, były złożone. Wynikały z okresowego braku w Ukrainie niektórych preparatów, karania personelu medycznego za zbyt małą wyszczepialność dzieci (niezależnie od dostępności szczepionek), a także postaw antyszczepionkowych niektórych lekarzy. Nie wiadomo, jaka jest skala tego zjawiska, niemniej jeśli podczas wizyty w celu szczepienia opiekun dziecka podaje, że nie było ono w rzeczywistości szczepione, pomimo wpisu w dokumentacji, to należy mu wierzyć. Realizując szczepienia u dzieci urodzonych w Ukrainie, warto wręcz zapytać opiekuna, czy dziecko na pewno otrzymało wszystkie szczepionki wpisane w dokumentach. Zazwyczaj rodzic doskonale wie, czy dokumentacja szczepień dziecka jest fałszywa.

Realizacja programu szczepień w Ukrainie

W drugiej dekadzie XXI wieku w Ukrainie doszło – głównie w związku z trudną sytuacją społeczno-polityczną – do kilkuletniego załamania systemu szczepień ochronnych. Jeszcze w latach 2008–2010 odsetek populacji dzieci szczepionych zgodnie z obowiązkowym PSO był bardzo duży (>90%), ale w kolejnych latach znacząco się zmniejszył. W latach 2014–2016 odsetek dzieci, które zaszczepiono zgodnie z PSO trzecią dawką DTP, był bardzo mały (20%). Zmniejszył się również odsetek dzieci zaszczepionych zgodnie z PSO przeciwko odrze – w latach 2010–2016 wynosił jedynie 31–57%, czyli znacznie poniżej progu wymaganego dla osiągnięcia odporności populacyjnej (>95%),¹⁵ co doprowadziło do wybuchu epidemii odry w latach 2017–2019 (zgłoszono wówczas w Ukrainie prawie 100 000 zachorowań).^1,2,16 Chociaż w ostatnich latach realizacja szczepień obowiązkowych u dzieci w Ukrainie znacząco się poprawiła (w 2019 r. odsetek dzieci zaszczepionych należnie dla wieku drugą dawką szczepionki przeciwko odrze wyniósł 92%, a trzecią dawką szczepionki przeciwko poliomyelitis lub DTP odpowiednio 78% i 80%),^2,15 poziom zaszczepienia przeciwko polio i odrze należy uznać za niedostateczny. W 2021 roku w Ukrainie odnotowano 2 przypadki porażenia wiotkiego wywołanego przez wirus polio pochodzenia szczepionkowego (vaccine-derived polio virus - VDPV). Do transmisji VDPV dochodzi w regionach, w których odsetek populacji zaszczepionej przeciwko polio jest zbyt mały.^1,2

Szczepienie przeciwko COVID-19

W Ukrainie notuje się jeden z najmniejszych w Europie wskaźników wyszczepialności przeciwko COVID-19. Szacuje się, że w pełni zaszczepionych przeciwko COVID-19 jest jedynie 35% mieszkańców Ukrainy.^2,17 Szczepienie przeciwko COVID-19 jest dostępne w tym kraju dla osób w wieku ≥12 lat (młodsze dzieci nie były szczepione), a realizowano je następującymi preparatami (nazwy stosowane w Ukrainie):

1. Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA vaccine (Comirnaty, jedyna szczepionka dopuszczona dla dzieci)
2. Spikevax, COVID-19 Vaccine Moderna
3. Vaxzevria, COVID-19 Vaccine AstraZeneca
4. Covishield, jako odpowiednikiem zarejestrowanego w UE preparatu Vaxzevria (AstraZeneca)
5. CoronaVac (Sinovac), jako odpowiednikiem zarejestrowanego w UE preparatu Nuvaxovid (Novavax).^2,3,18

Niektóre osoby w Ukrainie mogły zostać zaszczepione preparatami, które nie są dopuszczone na terenie UE, ani nie znajdują się na liście odpowiedników tych szczepionek.¹⁸ Takie osoby należy traktować jako niezaszczepione przeciwko COVID-19 i powtórzyć szczepienie zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w Polsce.^1,2,19

Zgodnie z komunikatami Ministra Zdrowia weryfikacja statusu uodpornienia i szczepienie wszystkich uchodźców >5. roku życia przeciwko COVID-19 znajduje się wśród priorytetowych działań profilaktycznych w zakresie chorób zakaźnych, a 25 lutego 2022 roku ogłoszono możliwość bezpłatnego szczepienia cudzoziemców narodowości ukraińskiej w ramach Narodowego Programu Szczepień przeciwko COVID-19.²⁰ W komunikacie z 7 marca 2022 roku Minister Zdrowia przedstawił zasady kontynuacji i uzupełniania szczepień przeciwko COVID-19 u uchodźców z Ukrainy (tab. 2).¹⁹ Na podstawie obecnie obowiązujących przepisów polskiego prawa, w przypadku wystąpienia stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 szczepienia przeciwko COVID-19 (zakup szczepionek oraz koszty przeprowadzania szczepienia) są finansowane ze środków publicznych i zalecane u osób, które najpóźniej w dniu szczepienia ukończyły 5. rok życia – bez względu na obywatelstwo osoby szczepionej.²¹

Według aktualnego stanu prawnego w celu wydania Unijnego Certyfikatu COVID (UCC) osoba, która została zaszczepiona przeciwko COVID-19 poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, musi przedstawić podmiotowi przeprowadzającemu szczepienia przeciwko COVID-19 w Polsce wszystkie wymienione niżej dokumenty:

1. oryginał zaświadczenia o wykonaniu szczepienia przeciwko COVID-19, zgodny ze wzorem obowiązującym w kraju przyjęcia szczepionki
2. tłumaczenie tego zaświadczenia na język polski wykonane przez tłumacza przysięgłego (p. uwagi wyżej)
3. oświadczenie zawierające zgodę tej osoby lub jej przedstawiciela ustawowego na przetwarzanie danych osobowych związanych z wydaniem UCC.¹⁶

W celu wydania UCC uznawane jest przyjęcie szczepionki dopuszczonej do obrotu w UE lub znajdującej się w wykazie odpowiedników szczepionek dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wykaz wg stanu na dzień 1 marca 2022 r.). Wykaz odpowiedników szczepionek przeciwko COVID-19 uznawanych przez Polskę dostępny jest na stronie internetowej NIZP-PZH BIP (http://bip.pzh.gov.pl/public/?id=216377 [p. także: Wykaz odpowiedników szczepionek przeciwko COVID-19 uznawanych przez Polskę – przyp. red.]).¹⁸

Podsumowanie

W aktualnej, bardzo trudnej sytuacji klęski humanitarnej spowodowanej zbrojną napaścią Rosji na Ukrainę i działań wojennych na jej terytorium, dbałość o profilaktykę chorób zakaźnych wśród licznie napływających do Polski uchodźców z Ukrainy staje się bardzo ważna – zwłaszcza w obliczu doświadczeń związanych z pandemią COVID-19.^1,2 Polscy lekarze zajmujący się szczepieniami ochronnymi będą się powszechnie spotykali z koniecznością wykonywania szczepień u uchodźców. Konieczne jest jak najszybsze opracowanie rozwiązań systemowych dotyczących jak najszybszej realizacji szczepień u tych osób, zwłaszcza dzieci – przede wszystkim formalnego skrócenia ustawowego czasu pobytu uchodźców na terytorium Polski, po którym podlegają oni obowiązkowi szczepienia zgodnie z polskim PSO. Lekarze powinni aktywnie zachęcać rodziców dzieci z Ukrainy do jak najszybszego uzupełnienia szczepień zgodnie z polskim PSO, zwłaszcza szczepień DTP, MMR, przeciwko poliomyelitis oraz COVID-19 (w tym ostatnim przypadku u wszystkich osób >5. rż.).

Załącznik

Przykład 1. Proponowany IKSz dla 13-miesięcznego dziecka, które nie posiada dokumentacji szczepień

1. Dziecko bez dokumentacji medycznej szczepień traktuj jak nieszczepione.^2,9
2. W pierwszej kolejności ustal, które z obowiązkowych szczepień przewidzianych w polskim PSO należy uzupełnić u dziecka w wieku 13 miesięcy (tab. 3). Ustalając zakres szczepień, kieruj się rutynowymi zasadami (uwzględniając np. grupy ryzyka wynikające z dodatkowych obciążeń zdrowotnych).⁴
3. U 13-miesięcznego dziecka szczepienia można realizować preparatami dostępnymi w poradni (bezpłatnie) lub z wykorzystaniem preparatów wysoce skojarzonych (odpłatnych) typu 5 w 1 (DTaP-IPV-Hib) lub 6 w 1 (DTaP-IPV-Hib-HBV). W tym drugim przypadku koszt szczepionki pokrywają rodzice/prawni opiekunowie dziecka, co w sytuacji wielu uchodźców będzie poważną barierą uniemożliwiającą skorzystanie z tej opcji.^2,4
4. W razie potrzeby w trakcie jednej wizyty można podać kilka różnych szczepionek (p. Koadministracja szczepionek – przyp. red.).^6,12,22 Optymalnym rozwiązaniem jest zaplanowanie jak najmniejszej liczby wizyt w celu szczepienia, w jak najkrótszych, dopuszczalnych odstępach czasu (p. Zalecany optymalny i minimalny wiek oraz zalecane i minimalne odstępy czasu pomiędzy kolejnymi dawkami rutynowo stosowanych szczepionek, tab. 1.; Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Aktualne [2021] zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] – przyp. red.). Szczepionki wysoce skojarzone pozwalają nadrobić zaległości w krótszym czasie i w prostszy sposób. Jedyny odstęp, jaki należy zachować, to ≥4 tygodnie między szczepieniem BCG a MMR.^6,22
5. Przed podjęciem decyzji o konieczności podania BCG oceń typową bliznę na lewym ramieniu dziecka – jeśli jest widoczna, możesz odstąpić od uzupełnienia tego szczepienia (większość zaszczepionych dzieci).^6,12 Kwalifikując dziecko w wieku 13 miesięcy do szczepienia BCG, przeprowadź bardzo wnikliwy wywiad dotyczący kontaktu z chorym na gruźlicę. Co do zasady, w przypadku ujemnego wywiadu wykonywanie próby tuberkulinowej przed szczepieniem nie jest konieczne.^6,12 Z uwagi na niejasną sytuację epidemiologiczną gruźlicy w Ukrainie (prawdopodobnie złą)^1,2 należy jednak uznać, że dziecko należy do grupy ryzyka kontaktu z prątkiem gruźlicy, dlatego w takim przypadku wykonanie próby tuberkulinowej przed szczepieniem jest uzasadnione. Wcześniejsze podanie MMR może być przyczyną fałszywie ujemnego wyniku próby tuberkulinowej, dlatego wykonaj próbę przed uzupełnieniem tego szczepienia. Niestety dostępność tuberkuliny w Polsce jest ostatnio bardzo ograniczona (podobnie jak techniczne możliwości wykonania próby w poradni POZ), więc rutynowa realizacja tego optymalnego schematu postępowania w obliczu fali uchodźców jest aktualnie w praktyce nierealna. W takich sytuacjach wyjątkowo, gdy wywiad epidemiologiczny w kierunku kontaktu z chorym na gruźlicę jest ujemny, można rozważyć szczepienie BCG bez diagnostyki. Podanie szczepionki BCG osobie zakażonej prątkiem gruźlicy wiąże się z ryzykiem wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego w postaci tzw. fenomenu Kocha (powstanie nasilonego odczynu w miejscu wstrzyknięcia w krótkim czasie po wstrzyknięciu BCG, zazwyczaj między 2. a 7. dniem po szczepieniu). Pacjentów z tym objawem po podaniu BCG należy pilnie skierować na badania diagnostyczne w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy, a w razie potwierdzenia rozpoznania – na leczenie.

Przykład 2. Proponowany IKSz u 4,5-letniego dziecka, które nie posiada dokumentacji szczepień

1. Dziecko bez dokumentacji medycznej szczepień traktuj jak nieszczepione.
2. W pierwszej kolejności ustal, które z obowiązkowych szczepień przewidzianych w polskim PSO należy uzupełnić u dziecka w wieku 4,5 lat (tab. 4). Ustalając zakres szczepień, kieruj się rutynowymi zasadami (uwzględniając np. grupy ryzyka wynikające z dodatkowych obciążeń zdrowotnych).
3. Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Wakcynologii u dziecka w wieku 4,5 lat do realizacji szczepienia przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi oraz poliomyelitis można wykorzystać preparat DTaP-IPV (Tetraxim lub Infanrix-IPV przeznaczone do realizacji szczepienia przypominającego w 6. rż.), co daje przede wszystkim możliwość realizacji pełnego schematu podstawowego szczepienia przeciwko krztuścowi.⁶ U dziecka w tym wieku można także zastosować preparaty DTaP, jednak aktualnie są one niedostępne.
4. Uwagi dotyczące planowania liczby i terminów wizyt, koadministracji szczepionek oraz realizacji szczepienia BCG – p. Przykład 1.

Przykład 3. Proponowany IKSz dla osoby w wieku 16 lat, która nie posiada dokumentacji szczepień

1. Dziecko bez dokumentacji medycznej szczepień traktuj jako nieszczepione.
2. W pierwszej kolejności ustal, które z obowiązkowych szczepień przewidzianych w polskim PSO należy uzupełnić u osoby w wieku 16 lat (tab. 5).
3. Ustalając zakres szczepień, kieruj się rutynowymi zasadami (np. grupy ryzyka wynikające z dodatkowych obciążeń zdrowotnych).
4. U osoby w tym wieku nie można już wykonać pełnego schematu podstawowego szczepienia przeciwko krztuścowi. Jako jedną z dawek w schemacie podstawowym szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy należy natomiast podać szczepionkę Tdap, aby liczyć na przynajmniej częściową, krótkotrwałą ochronę przeciwko krztuścowi.⁶
5. Osoby w wieku 16 lat nie podlegają już obowiązkowi szczepienia przeciwko gruźlicy (zgodnie z polskim PSO szczepienie jest obowiązkowe do 15. rż.).⁴
6. Uwagi dotyczące planowania liczby i terminów wizyt oraz koadministracji szczepionek – p. Przykład 1.