Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr med. Jacek Mrukowicz
Skróty: dTpa – szczepionka skojarzona zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca (dla dzieci szkolnych, młodzieży i dorosłych), VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca
Zobacz także: Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 1. Zalecenia ACIP i Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 2. Zalecenia ACIP.
Krztusiec
16. Zalecamy, aby w placówkach opieki zdrowotnej wdrożono intensywne działania zapobiegające rozprzestrzenianiu się zachorowań na krztusiec, które obejmują:
- szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie właściwego leczenia zachorowań,
- stosowanie metod zapobiegania szerzeniu się zakażeń drogą kropelkową lub bezpośredniego kontaktu z chorymi z potwierdzonym lub podejrzewanym krztuścem do czasu uzyskania poprawy klinicznej i podawania przez co najmniej 5 dni skutecznych antybiotyków,
- odsunięcie od obowiązków służbowych pracowników będących potencjalnym źródłem zakażenia (tab.),
- właściwą profilaktykę poekspozycyjną (antybiotyk).
Wczesne rozpoznanie krztuśca (zanim dojdzie do wtórnej transmisji) jest trudne ze względu na dużą zakaźność w okresie nieżytowym, kiedy objawy choroby są nieswoiste. Krztusiec należy zawsze uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym ostrej choroby z ciężkimi lub przedłużającymi się (ponad 2 tygodnie) napadami kaszlu, szczególnie gdy dodatkowo obserwuje się wymioty po kaszlu, świst w fazie wdechowej (zanoszenie się) lub bezdech. W miarę możliwości należy pobrać materiał z tylnej ściany nosogardła, używając wymazówki z końcówką dakronową lub z alginianu wapnia, w celu wykonania posiewu i/lub badania metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR).
Tabela. Zalecenia ACIP dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu placówek opieki zdrowotnej po kontakcie z chorymi na niektóre choroby zakaźne lub w przypadku zachorowania*
| Choroba/stan | Ograniczenia w obowiązkach służbowych | Czas trwania ograniczeń |
| krztusiec | ||
| zachorowanie | odsunięcie od obowiązków służbowych | od początku fazy nieżytowej do 3 tygodni od początku fazy napadowej lub do 5. dnia stosowania skutecznej antybiotykoterapii |
| po kontakcie z chorym: | ||
| pracownik z objawami mogącymi wskazywać na krztusiec | odsunięcie od obowiązków służbowych | do 5. dnia stosowania skutecznej antybiotykoterapii |
| pracownik bezobjawowy, mający kontakt z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuścaa | brak ograniczeń, jeżeli wdrożono profilaktykę antybiotykową (p. ramka 1. – przyp. red.) | |
| pozostali pracownicy, bez objawów krztuśca | brak ograniczeń; można wdrożyć chemioprofilaktykę poekspozycyjną (p. ramka 1. – przyp. red.) lub obserwować pracownika przez 21 dni po kontakcie i rozpocząć leczenie w przypadku wystąpienia objawów krztuśca | |
| ospa wietrzna | ||
| zachorowanie | odsunięcie od obowiązków służbowych | do przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów lub do 24 h po pojawieniu się ostatniego nowego wykwitu, jeżeli osutka występuje jedynie w postaci plamek i grudek (bez pęcherzyków) |
| po kontakcie z chorym (pracownicy uznani za nieuodpornionych przeciwko ospie wietrznej) | odsunięcie od obowiązków służbowych; ograniczenia nie są konieczne, jeżeli drugą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej podano w ciągu 3–5 dni po kontakcieb,c | od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia (lub 28. dnia, jeżeli podano VZIG) po ostatnim kontakciec |
| półpasiec | ||
| półpasiec zlokalizowany u osoby z prawidłową odpornością | przykrycie skóry zajętej przez wykwity, ograniczenie kontaktu z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia VZVd | do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów |
| półpasiec rozsiany lub zlokalizowany u osoby z niedoborem odporności (do czasu wykluczenia rozsianego zakażenia) | odsunięcie od obowiązków służbowych | do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów |
| pracownik uznany za nieuodpornionego przeciwko ospie wietrznej po kontakcie z: | ||
| chorym z rozsianym lub zlokalizowanym półpaścem z odkrytymi wykwitami | odsunięcie od obowiązków służbowych, jeżeli nie podano drugiej dawki szczepionki w ciągu 3–5 dni po kontakcie | od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia po ostatnim kontakcie (lub do 28. dnia, jeżeli podano VZIG)c |
| chorym ze zlokalizowanym półpaścem z przykrytymi wykwitami | nie są konieczne w przypadku pracowników zaszczepionych co najmniej 1 dawką szczepionki przeciwko ospie wietrznej;b,c ograniczenie kontaktów z pacjentami w przypadku nieszczepionych pracowników | od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia po ostatnim kontakcie (lub do 28. dnia, jeżeli podano VZIG)c |
| * zmodyfikowano na podstawie oryginału – przyp. red. Na podstawie: CDC: Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR, 1991; 40 (RR-8); CDC: Guideline for isolation precautions in hospitals: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80; Williams W.W.: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect. Control, 1983; 4 (supl.): 326–349; CDC: Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1997; 46 (RR-18). a m.in. z noworodkami i kobietami w ciąży b pracownika należy monitorować, począwszy od 8. do 21. dnia po kontakcie pod kątem gorączki, zmian skórnych i objawów ogólnych wskazujących na ospę wietrzną c Jeżeli dojdzie do zachorowania na ospę wietrzną, należy postępować jak w przypadku zachorowania. d noworodki, kobiety w ciąży, osoby z niedoborem odporności w każdym wieku ACIP – amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko VZV, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca | ||
17. Zalecamy, aby zastosować chemioprofilaktykę po bliskim kontakcie z chorym na krztusiec u wszystkich pracowników, którzy mają lub mogą mieć kontakt z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca (np. noworodkami, niemowlętami lub kobietami w ciąży). Otrzymanie w przeszłości dawki przypominającej szczepionki dTpa nie wyklucza konieczności wdrożenia takiej profilaktyki.
Dane uzasadniające potrzebę zastosowania chemioprofilaktyki poekspozycyjnej u pracowników placówek opieki zdrowotnej szczepionych w przeszłości dawką przypominającą dTpa nie są jednoznaczne. W jednym z badań na krztusiec zachorowało 2% osób poddanych chemioprofilaktyce, w porównaniu z 10% osób z grupy kontrolnej. Wskazywałoby to na potencjalne korzyści profilaktyki u pracowników szczepionych dTpa. Ponieważ odsetek pracowników placówek opieki zdrowotnej zaszczepionych dTpa jest niezadowalający, a czas utrzymywania się odporności poszczepiennej nie jest znany, przebyte szczepienie nie wpływa na ocenę wskazań do chemioprofilaktyki poekspozycyjnej u personelu mającego bliski kontakt z chorym na krztusiec.
W chemioprofilaktyce poekspozycyjnej stosuje siÄ™ azytromycynÄ™, klarytromycynÄ™ lub erytromycynÄ™ (p. ramka 1.).
18. Zalecamy, aby po bliskim kontakcie z chorym na krztusiec u pracowników, którzy nie mają kontaktu z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca, zastosować chemioprofilaktykę poekspozycyjną lub poddać ich obserwacji przez 21 dni po ekspozycji (tab.).
Jeżeli przyjęto postawę wyczekującą, leczenie należy rozpocząć w momencie wystąpienia objawów krztuśca.
Ramka 1. Dawkowanie antybiotyków zalecanych w chemioprofilaktyce
poekspozycyjnej krztuśca u dorosłych (wg ACIP)*
|
Ospa wietrzna
19. Zalecamy, aby w razie podejrzenia lub rozpoznania ospy wietrznej u chorego przebywającego w placówce opieki zdrowotnej:
- wyznaczyć do opieki nad tym chorym jedynie pracowników z potwierdzoną odpornością na ospę wietrzną (Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych [ACIP]),
- zastosować metody zapobiegające szerzeniu się zakażenia (w tym wykorzystanie izolatek z ujemnym ciśnieniem powietrza) w stosunku do wszystkich chorych na ospę wietrzną lub rozsianą postać półpaśca, a także pacjentów z niedoborami odporności i półpaścem zlokalizowanym, do czasu wykluczenia rozsianej postaci choroby; metody te należy stosować do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów,
- umieścić chorego w zamykanym pomieszczeniu, jeżeli izolatka z ujemnym ciśnieniem powietrza nie jest dostępna.
W opiece nad pacjentem bez niedoboru odporności ze zlokalizowanym półpaścem zalecamy stosowanie standardowych środków ostrożności oraz całkowite przykrycie obszaru skóry objętego wykwitami półpaśca.
Ekspozycję na zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) definiuje się jako bliski kontakt z osobą zakaźną, taki jak przebywanie w bliskiej odległości w tym samym pomieszczeniu lub kontakt twarzą w twarz. Opinie ekspertów odnośnie do czasu trwania bliskiego kontaktu są różne (od 5 min do 1 h). Wiadomo jednak, że przelotny kontakt nie skutkuje zakażeniem.
20. Zalecamy, aby u wszystkich pracowników po bliskim kontakcie z chorym jak najszybszej ocenić dowody odporności na ospę wietrzną (Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych [ACIP])
21. Zalecamy, aby pracowników, u których nie stwierdzono wiarygodnych dowodów na odporność na ospę wietrzną, zaszczepić przeciwko ospie wietrznej najpóźniej w ciągu 3–5 dni po bliskim kontakcie z chorym (jeżeli nie ma przeciwwskazań).
Osobom wcześniej nieszczepionym należy podać drugą dawkę po upływie co najmniej 4 tygodni (optymalnie 6–12 tygodni – przyp. red.). Osoby zaszczepione w przeszłości 1 dawką powinny otrzymać drugą dawkę w ciągu 3–5 dni po kontakcie, pod warunkiem zachowania zalecanego minimalnego odstępu między dawkami.
Szczepienie może złagodzić przebieg choroby. Szczepienie po okresie dłuższym niż 5 dni po kontakcie jest nadal wskazane. Zapewnia ono ochronę w razie kolejnej ekspozycji, jeżeli po obecnym kontakcie z chorym nie dojdzie do zakażenia.
22. Zalecamy podanie swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV (VZIG) narażonym pracownikom z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, u których szczepienie jest przeciwwskazane (np. z powodu ciąży lub niedoboru odporności).
Należy pamiętać, że swoista immunoglobulina może wydłużyć okres wylęgania o tydzień, co ma wpływ na zalecenia dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu po kontakcie z chorym na ospę wietrzną (tab.).
23. Zalecamy, aby w przypadku pojawienia się w placówce ogniska zachorowań na ospę wietrzną, nieuodpornieni pracownicy, u których szczepienie jest przeciwwskazane, nie chodzili do pracy do 21. dnia od pojawienia się osutki u ostatniego zidentyfikowanego chorego (tab.).
Zalecenie to wynika z ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej u takich pracowników.
Choroba meningokokowa
24. W przypadku kontaktu z chorym na chorobę meningokokową zalecamy przestrzeganie standardowych zasad profilaktyki zakażeń przenoszonych drogą kropelkową.
Zakażenia Neisseria meningitidis w placówkach opieki zdrowotnej występują rzadko. Do zachorowań wśród personelu dochodziło zazwyczaj w wyniku bezpośredniego kontaktu z wydzieliną dróg oddechowych chorego (np. podczas sztucznego oddychania metodą usta–usta) lub w laboratoriach mikrobiologicznych.
25. Zalecamy, aby w ciągu 24 godzin po kontakcie z chorym wdrożyć chemioprofilaktykę poekspozycyjną u wszystkich osób (również zaszczepionych skoniugowaną lub polisacharydową szczepionką przeciwko meningokokom), które miały bardzo bliski kontakt z chorym (np. podczas resuscytacji metodą usta–usta, intubacji dotchawiczej).
Profilaktyka antybiotykowa może wyeliminować nosicielstwo meningokoków i zapobiec rozwojowi zakażenia u osób z kontaktu. Nosicielstwo skutecznie eliminuje ryfampicyna, cyprofloksacyna lub ceftrakson (p. ramka 2.). U osób uczulonych lub nietolerujących tych leków albo w razie innych przeciwwskazań do ich stosowania można zastosować azytromycynę. Ceftriakson jest antybiotykiem z wyboru u ciężarnych. Profilaktykę poekspozycyjną należy wdrożyć w miarę możliwości w ciągu 24 godzin po bliskim kontakcie z chorym. Po upływie 14 dni jej znaczenie jest istotnie ograniczone lub jest ona nieskuteczna.
26. Zalecamy, aby u pracowników, u których nie istnieją inne wskazania do szczepienia przeciwko meningokokom, rozważyć wykonanie tego szczepienia, jeżeli ognisko epidemiczne choroby meningokokowej wywołała Neisseria meningitidis należąca do grupy serologicznej objętej szczepionką.
Ramka 2. Dawkowanie leków przeciwbakteryjnych zalecanych w chemioprofilaktyce poekspozycyjnej zakażeń meningokokowych u dorosłych*
i.m. – domięśniowo, p.o. – doustnie |
Dur brzuszny
Zachorowania na dur brzuszny wśród pracowników placówek opieki zdrowotnej występują rzadko, zazwyczaj wśród personelu laboratoriów mikrobiologicznych na skutek kontaktu z materiałem zakaźnym w miejscu pracy. Poza tym w placówkach opieki zdrowotnej pałeczki duru brzusznego mogą się przenosić na rękach zakażonych osób.
27. Zalecamy przestrzeganie standardowych zasad higieny, szczególnie higieny rąk, przed i po każdym kontakcie z chorym.
Takie postępowanie zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażeń przewodu pokarmowego w placówce opieki zdrowotnej.
Pracownik, u którego wystąpi ostra biegunka z gorączką, kurczowym bólem brzucha lub biegunka krwista, może wydalać drobnoustroje w stolcu. W takim przypadku ograniczenie kontaktów pracownika z pacjentami do czasu rozpoznania i wyleczenia choroby oraz eliminacji nosicielstwa może zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia w placówce.
Poliomyelitis
Do kontaktu pracowników placówek opieki zdrowotnej i pracowników laboratoriów mikrobiologicznych z wirusami polio może dojść poprzez bliski kontakt z zakażoną lub chorą osobą (np. powracającą z podróży do krajów endemicznego występowania zakażeń) lub z próbkami zawierającymi wirusa (wydzielina z nosogardła, kał, mocz, rzadko płyn mózgowo-rdzeniowy).
28. Zalecamy przestrzeganie standardowych środków ostrożności podczas kontaktu z materiałami biologicznymi. W przypadku podejrzenia poliomyelitis zalecamy przeprowadzenie natychmiastowej diagnostyki z pobraniem odpowiednich próbek do badań i wdrożenie standardowych procedur zapobiegających szerzeniu się zakażenia.
Wszystkie podejrzewane i potwierdzone przypadki poliomyelitis podlegają obowiązkowemu zgłoszeniu do wyznaczonych instytucji.
(w oryginale 329 pozycji piśmiennictwa)
