PostÄ™powanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobÄ™ zakaźnÄ… i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 3 . Zalecenia ACIP

Data utworzenia:  03.12.2012
Aktualizacja: 03.10.2013
Immunization of health-care personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices oraz Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010.
A. Shefer, W. Atkinson, C. Friedman i wsp.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 2011; 60 (RR-7): 1–45 oraz Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010; 59 (RR-8): 1–64

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr med. Jacek Mrukowicz
Skróty: dTpa – szczepionka skojarzona zawierajÄ…ca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu bÅ‚oniczego i bezkomórkowych komponentów paÅ‚eczki krztuÅ›ca (dla dzieci szkolnych, mÅ‚odzieży i dorosÅ‚ych), VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierajÄ…ca duże stężenie swoistych przeciwciaÅ‚ przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaÅ›ca, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaÅ›ca

Zobacz także: PostÄ™powanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobÄ™ zakaźnÄ… i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 1. Zalecenia ACIPPostÄ™powanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobÄ™ zakaźnÄ… i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 2. Zalecenia ACIP.

Krztusiec

16. Zalecamy, aby w placówkach opieki zdrowotnej wdrożono intensywne dziaÅ‚ania zapobiegajÄ…ce rozprzestrzenianiu siÄ™ zachorowaÅ„ na krztusiec, które obejmujÄ…:

  • szybkie rozpoznanie i rozpoczÄ™cie wÅ‚aÅ›ciwego leczenia zachorowaÅ„,
  • stosowanie metod zapobiegania szerzeniu siÄ™ zakażeÅ„ drogÄ… kropelkowÄ… lub bezpoÅ›redniego kontaktu z chorymi z potwierdzonym lub podejrzewanym krztuÅ›cem do czasu uzyskania poprawy klinicznej i podawania przez co najmniej 5 dni skutecznych antybiotyków,
  • odsuniÄ™cie od obowiÄ…zków sÅ‚użbowych pracowników bÄ™dÄ…cych potencjalnym źródÅ‚em zakażenia (tab.),
  • wÅ‚aÅ›ciwÄ… profilaktykÄ™ poekspozycyjnÄ… (antybiotyk).

Wczesne rozpoznanie krztuÅ›ca (zanim dojdzie do wtórnej transmisji) jest trudne ze wzglÄ™du na dużą zakaźność w okresie nieżytowym, kiedy objawy choroby sÄ… nieswoiste. Krztusiec należy zawsze uwzglÄ™dnić w rozpoznaniu różnicowym ostrej choroby z ciężkimi lub przedÅ‚użajÄ…cymi siÄ™ (ponad 2 tygodnie) napadami kaszlu, szczególnie gdy dodatkowo obserwuje siÄ™ wymioty po kaszlu, Å›wist w fazie wdechowej (zanoszenie siÄ™) lub bezdech. W miarÄ™ możliwoÅ›ci należy pobrać materiaÅ‚ z tylnej Å›ciany nosogardÅ‚a, używajÄ…c wymazówki z koÅ„cówkÄ… dakronowÄ… lub z alginianu wapnia, w celu wykonania posiewu i/lub badania metodÄ… Å‚aÅ„cuchowej reakcji polimerazy (PCR).

Tabela. Zalecenia ACIP dotyczÄ…ce ograniczeÅ„ w obowiÄ…zkach sÅ‚użbowych personelu placówek opieki zdrowotnej po kontakcie z chorymi na niektóre choroby zakaźne lub w przypadku zachorowania*

Choroba/stan Ograniczenia w obowiÄ…zkach sÅ‚użbowych Czas trwania ograniczeÅ„
krztusiec
zachorowanie odsuniÄ™cie od obowiÄ…zków sÅ‚użbowych od poczÄ…tku fazy nieżytowej do 3 tygodni od poczÄ…tku fazy napadowej lub do 5. dnia stosowania skutecznej antybiotykoterapii
po kontakcie z chorym:
   pracownik z objawami mogÄ…cymi wskazywać na krztusiec odsuniÄ™cie od obowiÄ…zków sÅ‚użbowych do 5. dnia stosowania skutecznej antybiotykoterapii
   pracownik bezobjawowy, majÄ…cy kontakt z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuÅ›caa brak ograniczeÅ„, jeżeli wdrożono profilaktykÄ™ antybiotykowÄ… (p. ramka 1. – przyp. red.)  
   pozostali pracownicy, bez objawów krztuÅ›ca brak ograniczeÅ„; można wdrożyć chemioprofilaktykÄ™ poekspozycyjnÄ… (p. ramka 1. – przyp. red.) lub obserwować pracownika przez 21 dni po kontakcie i rozpocząć leczenie w przypadku wystÄ…pienia objawów krztuÅ›ca  
ospa wietrzna
zachorowanie odsuniÄ™cie od obowiÄ…zków sÅ‚użbowych do przyschniÄ™cia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów lub do 24 h po pojawieniu siÄ™ ostatniego nowego wykwitu, jeżeli osutka wystÄ™puje jedynie w postaci plamek i grudek (bez pÄ™cherzyków)
po kontakcie z chorym (pracownicy uznani za nieuodpornionych przeciwko ospie wietrznej) odsuniÄ™cie od obowiÄ…zków sÅ‚użbowych; ograniczenia nie sÄ… konieczne, jeżeli drugÄ… dawkÄ™ szczepionki przeciwko ospie wietrznej podano w ciÄ…gu 3–5 dni po kontakcieb,c od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia (lub 28. dnia, jeżeli podano VZIG) po ostatnim kontakciec
półpasiec
półpasiec zlokalizowany u osoby z prawidÅ‚owÄ… odpornoÅ›ciÄ… przykrycie skóry zajÄ™tej przez wykwity, ograniczenie kontaktu z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia VZVd do momentu przyschniÄ™cia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów
półpasiec rozsiany lub zlokalizowany u osoby z niedoborem odpornoÅ›ci (do czasu wykluczenia rozsianego zakażenia) odsuniÄ™cie od obowiÄ…zków sÅ‚użbowych do momentu przyschniÄ™cia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów
pracownik uznany za nieuodpornionego przeciwko ospie wietrznej po kontakcie z:
   chorym z rozsianym lub zlokalizowanym półpaÅ›cem z odkrytymi wykwitami odsuniÄ™cie od obowiÄ…zków sÅ‚użbowych, jeżeli nie podano drugiej dawki szczepionki w ciÄ…gu 3–5 dni po kontakcie od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia po ostatnim kontakcie (lub do 28. dnia, jeżeli podano VZIG)c
   chorym ze zlokalizowanym półpaÅ›cem z przykrytymi wykwitami nie sÄ… konieczne w przypadku pracowników zaszczepionych co najmniej 1 dawkÄ… szczepionki przeciwko ospie wietrznej;b,c ograniczenie kontaktów z pacjentami w przypadku nieszczepionych pracowników od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia po ostatnim kontakcie (lub do 28. dnia, jeżeli podano VZIG)c
* zmodyfikowano na podstawie oryginału – przyp. red.
Na podstawie: CDC: Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR, 1991; 40 (RR-8); CDC: Guideline for isolation precautions in hospitals: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80; Williams W.W.: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect. Control, 1983; 4 (supl.): 326–349; CDC: Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1997; 46 (RR-18).
a m.in. z noworodkami i kobietami w ciąży
b pracownika należy monitorować, poczÄ…wszy od 8. do 21. dnia po kontakcie pod kÄ…tem gorÄ…czki, zmian skórnych i objawów ogólnych wskazujÄ…cych na ospÄ™ wietrznÄ…
c Jeżeli dojdzie do zachorowania na ospÄ™ wietrznÄ…, należy postÄ™pować jak w przypadku zachorowania.
d noworodki, kobiety w ciąży, osoby z niedoborem odpornoÅ›ci w każdym wieku
ACIP – amerykaÅ„ski Komitet Doradczy ds. SzczepieÅ„ Ochronnych, VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierajÄ…ca duże stężenie swoistych przeciwciaÅ‚ przeciwko VZV, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaÅ›ca

17. Zalecamy, aby zastosować chemioprofilaktykÄ™ po bliskim kontakcie z chorym na krztusiec u wszystkich pracowników, którzy majÄ… lub mogÄ… mieć kontakt z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuÅ›ca (np. noworodkami, niemowlÄ™tami lub kobietami w ciąży). Otrzymanie w przeszÅ‚oÅ›ci dawki przypominajÄ…cej szczepionki dTpa nie wyklucza koniecznoÅ›ci wdrożenia takiej profilaktyki.

Dane uzasadniajÄ…ce potrzebÄ™ zastosowania chemioprofilaktyki poekspozycyjnej u pracowników placówek opieki zdrowotnej szczepionych w przeszÅ‚oÅ›ci dawkÄ… przypominajÄ…cÄ… dTpa nie sÄ… jednoznaczne. W jednym z badaÅ„ na krztusiec zachorowaÅ‚o 2% osób poddanych chemioprofilaktyce, w porównaniu z 10% osób z grupy kontrolnej. WskazywaÅ‚oby to na potencjalne korzyÅ›ci profilaktyki u pracowników szczepionych dTpa. Ponieważ odsetek pracowników placówek opieki zdrowotnej zaszczepionych dTpa jest niezadowalajÄ…cy, a czas utrzymywania siÄ™ odpornoÅ›ci poszczepiennej nie jest znany, przebyte szczepienie nie wpÅ‚ywa na ocenÄ™ wskazaÅ„ do chemioprofilaktyki poekspozycyjnej u personelu majÄ…cego bliski kontakt z chorym na krztusiec.

W chemioprofilaktyce poekspozycyjnej stosuje siÄ™ azytromycynÄ™, klarytromycynÄ™ lub erytromycynÄ™ (p. ramka 1.).

18. Zalecamy, aby po bliskim kontakcie z chorym na krztusiec u pracowników, którzy nie majÄ… kontaktu z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuÅ›ca, zastosować chemioprofilaktykÄ™ poekspozycyjnÄ… lub poddać ich obserwacji przez 21 dni po ekspozycji (tab.).

Jeżeli przyjÄ™to postawÄ™ wyczekujÄ…cÄ…, leczenie należy rozpocząć w momencie wystÄ…pienia objawów krztuÅ›ca.

Ramka 1. Dawkowanie antybiotyków zalecanych w chemioprofilaktyce poekspozycyjnej krztuÅ›ca u dorosÅ‚ych (wg ACIP)*
  • azytromycyna: 500 mg w pojedynczej dawce w pierwszym dniu, nastÄ™pnie 250 mg co 24 h od drugiego do piÄ…tego dnia
  • klarytromycyna: 500 mg co 12 h przez 7 dni
  • erytromycyna: 500 mg co 6 h przez 14 dni
  • alternatywnie (w przypadku nietolerancji lub nadwrażliwoÅ›ci na makrolidy, lub opornoÅ›ci Bordetella pertussis na makrolidy): kotrimoksazol 960 mg (trimetoprym 160 mg + sulfametoksazol 800 mg) co 12 h przez 14 dni
* Od Redakcji wg: T. Tiwari, T.V. Murphy, J. Moran: Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. 2005 CDC guidelines. MMWR, 2005; 54 (No. RR-14): 1–15 (tłum. p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2006, s. 22–43)

Ospa wietrzna

19. Zalecamy, aby w razie podejrzenia lub rozpoznania ospy wietrznej u chorego przebywajÄ…cego w placówce opieki zdrowotnej:

  • wyznaczyć do opieki nad tym chorym jedynie pracowników z potwierdzonÄ… odpornoÅ›ciÄ… na ospÄ™ wietrznÄ… (Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykaÅ„skiego Komitetu Doradczego ds. SzczepieÅ„ Ochronnych [ACIP]),
  • zastosować metody zapobiegajÄ…ce szerzeniu siÄ™ zakażenia (w tym wykorzystanie izolatek z ujemnym ciÅ›nieniem powietrza) w stosunku do wszystkich chorych na ospÄ™ wietrznÄ… lub rozsianÄ… postać półpaÅ›ca, a także pacjentów z niedoborami odpornoÅ›ci i półpaÅ›cem zlokalizowanym, do czasu wykluczenia rozsianej postaci choroby; metody te należy stosować do momentu przyschniÄ™cia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów,
  • umieÅ›cić chorego w zamykanym pomieszczeniu, jeżeli izolatka z ujemnym ciÅ›nieniem powietrza nie jest dostÄ™pna.

W opiece nad pacjentem bez niedoboru odporności ze zlokalizowanym półpaścem zalecamy stosowanie standardowych środków ostrożności oraz całkowite przykrycie obszaru skóry objętego wykwitami półpaśca.

EkspozycjÄ™ na zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaÅ›ca (VZV) definiuje siÄ™ jako bliski kontakt z osobÄ… zakaźnÄ…, taki jak przebywanie w bliskiej odlegÅ‚oÅ›ci w tym samym pomieszczeniu lub kontakt twarzÄ… w twarz. Opinie ekspertów odnoÅ›nie do czasu trwania bliskiego kontaktu sÄ… różne (od 5 min do 1 h). Wiadomo jednak, że przelotny kontakt nie skutkuje zakażeniem.

20. Zalecamy, aby u wszystkich pracowników po bliskim kontakcie z chorym jak najszybszej ocenić dowody odpornoÅ›ci na ospÄ™ wietrznÄ… (Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykaÅ„skiego Komitetu Doradczego ds. SzczepieÅ„ Ochronnych [ACIP])

21. Zalecamy, aby pracowników, u których nie stwierdzono wiarygodnych dowodów na odporność na ospÄ™ wietrznÄ…, zaszczepić przeciwko ospie wietrznej najpóźniej w ciÄ…gu 3–5 dni po bliskim kontakcie z chorym (jeżeli nie ma przeciwwskazaÅ„).

Osobom wczeÅ›niej nieszczepionym należy podać drugÄ… dawkÄ™ po upÅ‚ywie co najmniej 4 tygodni (optymalnie 6–12 tygodni – przyp. red.). Osoby zaszczepione w przeszÅ‚oÅ›ci 1 dawkÄ… powinny otrzymać drugÄ… dawkÄ™ w ciÄ…gu 3–5 dni po kontakcie, pod warunkiem zachowania zalecanego minimalnego odstÄ™pu miÄ™dzy dawkami.

Szczepienie może zÅ‚agodzić przebieg choroby. Szczepienie po okresie dÅ‚uższym niż 5 dni po kontakcie jest nadal wskazane. Zapewnia ono ochronÄ™ w razie kolejnej ekspozycji, jeżeli po obecnym kontakcie z chorym nie dojdzie do zakażenia.

22. Zalecamy podanie swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV (VZIG) narażonym pracownikom z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, u których szczepienie jest przeciwwskazane (np. z powodu ciąży lub niedoboru odpornoÅ›ci).

Należy pamiÄ™tać, że swoista immunoglobulina może wydÅ‚użyć okres wylÄ™gania o tydzieÅ„, co ma wpÅ‚yw na zalecenia dotyczÄ…ce ograniczeÅ„ w obowiÄ…zkach sÅ‚użbowych personelu po kontakcie z chorym na ospÄ™ wietrznÄ… (tab.).

23. Zalecamy, aby w przypadku pojawienia siÄ™ w placówce ogniska zachorowaÅ„ na ospÄ™ wietrznÄ…, nieuodpornieni pracownicy, u których szczepienie jest przeciwwskazane, nie chodzili do pracy do 21. dnia od pojawienia siÄ™ osutki u ostatniego zidentyfikowanego chorego (tab.).

Zalecenie to wynika z ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej u takich pracowników.

Choroba meningokokowa

24. W przypadku kontaktu z chorym na chorobÄ™ meningokokowÄ… zalecamy przestrzeganie standardowych zasad profilaktyki zakażeÅ„ przenoszonych drogÄ… kropelkowÄ….

Zakażenia Neisseria meningitidis w placówkach opieki zdrowotnej wystÄ™pujÄ… rzadko. Do zachorowaÅ„ wÅ›ród personelu dochodziÅ‚o zazwyczaj w wyniku bezpoÅ›redniego kontaktu z wydzielinÄ… dróg oddechowych chorego (np. podczas sztucznego oddychania metodÄ… usta–usta) lub w laboratoriach mikrobiologicznych.

25. Zalecamy, aby w ciÄ…gu 24 godzin po kontakcie z chorym wdrożyć chemioprofilaktykÄ™ poekspozycyjnÄ… u wszystkich osób (również zaszczepionych skoniugowanÄ… lub polisacharydowÄ… szczepionkÄ… przeciwko meningokokom), które miaÅ‚y bardzo bliski kontakt z chorym (np. podczas resuscytacji metodÄ… usta–usta, intubacji dotchawiczej).

Profilaktyka antybiotykowa może wyeliminować nosicielstwo meningokoków i zapobiec rozwojowi zakażenia u osób z kontaktu. Nosicielstwo skutecznie eliminuje ryfampicyna, cyprofloksacyna lub ceftrakson (p. ramka 2.). U osób uczulonych lub nietolerujÄ…cych tych leków albo w razie innych przeciwwskazaÅ„ do ich stosowania można zastosować azytromycynÄ™. Ceftriakson jest antybiotykiem z wyboru u ciężarnych. ProfilaktykÄ™ poekspozycyjnÄ… należy wdrożyć w miarÄ™ możliwoÅ›ci w ciÄ…gu 24 godzin po bliskim kontakcie z chorym. Po upÅ‚ywie 14 dni jej znaczenie jest istotnie ograniczone lub jest ona nieskuteczna.

26. Zalecamy, aby u pracowników, u których nie istniejÄ… inne wskazania do szczepienia przeciwko meningokokom, rozważyć wykonanie tego szczepienia, jeżeli ognisko epidemiczne choroby meningokokowej wywoÅ‚aÅ‚a Neisseria meningitidis należąca do grupy serologicznej objÄ™tej szczepionkÄ….

Ramka 2. Dawkowanie leków przeciwbakteryjnych zalecanych w chemioprofilaktyce poekspozycyjnej zakażeÅ„ meningokokowych u dorosÅ‚ych*
  • ryfampicyna: 600 mg p.o. co 12 h przez 2 dni
  • cyprofloksacyna: 500–750 mg p.o. jednorazowo
  • ceftriakson: 250 mg i.m. jednorazowo (lek z wyboru u kobiet ciężarnych)
  • alternatywnie (w przypadku nietolerancji lub przeciwwskazaÅ„ do stosowania powyższych leków): azytromycyna 500 mg p.o. jednorazowo
* Od Redakcji wg: O.O. Bilukha, N. Rosenstein: Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2005; 54 (No. RR-7): 1–21
i.m. – domięśniowo, p.o. – doustnie

Dur brzuszny

Zachorowania na dur brzuszny wÅ›ród pracowników placówek opieki zdrowotnej wystÄ™pujÄ… rzadko, zazwyczaj wÅ›ród personelu laboratoriów mikrobiologicznych na skutek kontaktu z materiaÅ‚em zakaźnym w miejscu pracy. Poza tym w placówkach opieki zdrowotnej paÅ‚eczki duru brzusznego mogÄ… siÄ™ przenosić na rÄ™kach zakażonych osób.

27. Zalecamy przestrzeganie standardowych zasad higieny, szczególnie higieny rÄ…k, przed i po każdym kontakcie z chorym.

Takie postÄ™powanie zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażeÅ„ przewodu pokarmowego w placówce opieki zdrowotnej.

Pracownik, u którego wystÄ…pi ostra biegunka z gorÄ…czkÄ…, kurczowym bólem brzucha lub biegunka krwista, może wydalać drobnoustroje w stolcu. W takim przypadku ograniczenie kontaktów pracownika z pacjentami do czasu rozpoznania i wyleczenia choroby oraz eliminacji nosicielstwa może zapobiec rozprzestrzenianiu siÄ™ zakażenia w placówce.

Poliomyelitis

Do kontaktu pracowników placówek opieki zdrowotnej i pracowników laboratoriów mikrobiologicznych z wirusami polio może dojść poprzez bliski kontakt z zakażonÄ… lub chorÄ… osobÄ… (np. powracajÄ…cÄ… z podróży do krajów endemicznego wystÄ™powania zakażeÅ„) lub z próbkami zawierajÄ…cymi wirusa (wydzielina z nosogardÅ‚a, kaÅ‚, mocz, rzadko pÅ‚yn mózgowo-rdzeniowy).

28. Zalecamy przestrzeganie standardowych Å›rodków ostrożnoÅ›ci podczas kontaktu z materiaÅ‚ami biologicznymi. W przypadku podejrzenia poliomyelitis zalecamy przeprowadzenie natychmiastowej diagnostyki z pobraniem odpowiednich próbek do badaÅ„ i wdrożenie standardowych procedur zapobiegajÄ…cych szerzeniu siÄ™ zakażenia.

Wszystkie podejrzewane i potwierdzone przypadki poliomyelitis podlegajÄ… obowiÄ…zkowemu zgÅ‚oszeniu do wyznaczonych instytucji.

(w oryginale 329 pozycji piśmiennictwa)

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań