Jak szczepić dorosłych z chorobą nowotworową?

Opracowała: lek. Iwona Rywczak

Skróty: ASCO – American Society of Clinical Oncology, CAR-T (chimeric antigen receptor T-cell) – komórki T z chimerycznym receptorem antygenowym, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, GKS – glikokortykosteroidy, GvHD (graft versus host disease) – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B, HPV (human papilloma virus) – ludzki wirus brodawczaka, HSCT (hematopoietic stem-cell transplantation) – przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych, IDSA – Infectious Diseases Society of America, Men-ACWY – szczepionka przeciwko meningokokom grupy ACWY, LAIV (live attenuated influenza vaccine) – „żywa” donosowa szczepionka przeciwko grypie, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-15 (15-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 15-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-20 (20-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 20-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, RSV (respiratory syncytial virus) – wirus syncytium nabłonka oddechowego, RZV (recombinant zoster vaccine) – rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi, Tdap – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Chorzy na nowotwory są narażeni na większe ryzyko zakażeń, które może się utrzymywać również po zakończeniu leczenia onkologicznego. W ciągu 1. roku od rozpoznania choroby nowotworowej zakażenia (głównie zapalenie płuc i grypa) są drugą pod względem częstości przyczyną zgonu niezwiązaną z nowotworem. Ważnym elementem opieki nad pacjentami z chorobą nowotworową jest właściwa realizacja szczepień, które mogą zapobiec wystąpieniu choroby zakaźnej lub złagodzić jej przebieg.

W celu zwiększenia wskaźników wyszczepialności wśród chorych na nowotwory American Society of Clinical Oncology (ASCO) zawarło porozumienie o współpracy na okres 5 lat z Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Council of Medical Specialty Societies (Rada Towarzystw Naukowych) i innymi towarzystwami naukowymi. Oprócz wsparcia w procesie tworzenia wytycznych dotyczących szczepień pacjentów onkologicznych, współpraca obejmowała m.in. edukację pacjentów i personelu medycznego.

Działania usprawniające prawidłowe wykonywanie szczepień u pacjentów z chorobą nowotworową obejmują:

• sprawdzenie historii szczepień na pierwszej wizycie;
• ustalenie czasu rewakcynacji u osób po przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych (HCST), terapii komórkami T z chimerycznym receptorem antygenowym (CAR-T) lub lekami powodującymi deplecję limfocytów B z uwzględnieniem czasu potrzebnego na odnowienie się układu immunologicznego;
• aktywną współpracę z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i innym personelem zajmującym się pacjentem;
• wsparcie lekarza i edukację pacjenta w odpowiedzi na niezdecydowane postawy wobec szczepień i częste błędne opinie na temat wykonywania szczepień u chorych na nowotwory;
• położenie nacisku na szczepienia osób z kontaktu domowego jako strategię ochrony pacjentów z chorobą nowotworową.

Cel i metodyka wytycznych

Niniejszy artykuł stanowi omówienie wytycznych ASCO dotyczących szczepień dorosłych z chorobą nowotworową (p. ryc.). Wytyczne są przeznaczone dla dorosłych chorych na nowotwory oraz pracowników placówek opieki zdrowotnej sprawujących opiekę nad takimi pacjentami, a także osobami leczonymi w przeszłości z powodu choroby nowotworowej. Celem wytycznych jest ułatwienie realizacji szczepień u dorosłych z guzami litymi i nowotworami układu krwiotwórczego. W wytycznych uwzględniono również osoby z domowego kontaktu z takim pacjentami. Nie zawierają one osobnych zaleceń dla chorych na nowotwory ze współistniejącym zakażeniem HIV.

Wytyczne odpowiadają na 4 nadrzędne pytania kliniczne:

1. Jakie szczepienia zaleca się rutynowo dorosłym chorym na nowotwory?
2. Jakie dodatkowe szczepienia/rewakcynacje zaleca się osobom poddanym HSCT, terapii CAR-T lub lekami powodującymi deplecję limfocytów B?
3. Jakie dodatkowe szczepienia zaleca się chorym na nowotwory podróżującym za granicę?
4. Jakie szczepienia zaleca się osobom z bliskiego i domowego kontaktu z chorymi na nowotwory?

Metodyka

Przeprowadzono przegląd systematyczny piśmiennictwa zgromadzonego w bazie PubMed i Cochrane Library w okresie od 1 stycznia 2013 roku do 16 lutego 2023 roku, na podstawie którego panel ekspertów ASCO sformułował zalecenia. W przypadku braku nowych danych korzystano z piśmiennictwa stanowiącego podstawę do opracowania wytycznych Infectious Diseases Society of America (IDSA) z 2013 roku dotyczących szczepień osób z niedoborem odporności (p. Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. I i Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. II – przyp. red.). Zidentyfikowano 102 artykuły (24 przeglądy systematyczne, 14 badań z randomizacją i 64 badania bez randomizacji), w których populację stanowili dorośli z nowotworami układu krwiotwórczego i guzami litymi, jako interwencję stosowano szczepionki uwzględnione w programie szczepień opracowanym przez CDC oraz szczepionki stosowane w medycynie podróży, a ocenianymi zmiennymi były: ryzyko zakażenia, ciężkość przebiegu infekcji, umieralność, odpowiedź humoralna i komórkowa na szczepienia oraz bezpieczeństwo szczepionek. Jakość danych oceniono (p. tab.) na podstawie systemu Cochrane Risk of Bias i Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Wersję roboczą zaleceń udostępniono do powszechnego wglądu i zgłaszania uwag. Ostateczną wersję manuskryptu zatwierdził ASCO Evidence-Based Medicine Committee, następnie przesłano go do recenzji i publikacji w „Journal of Clinical Oncology”.

Pytania kliniczne i zalecenia

Pytanie kliniczne 1. Jakie szczepienia zaleca się rutynowo dorosłym chorym na nowotwory?

Pytanie kliniczne 2. Jakie dodatkowe szczepienia/rewakcynacje zaleca się osobom poddanym HSCT, terapii CAR-T lub lekami powodującymi deplecję limfocytów B?

Pytanie kliniczne 3. Jakie dodatkowe szczepienia zaleca się chorym na nowotwory podróżującym za granicę?

Pytanie kliniczne 4. Jakie szczepienia zaleca się osobom z bliskiego i domowego kontaktu z chorymi na nowotwory?

Omówienie

Pytanie kliniczne 1. Jakie szczepienia zaleca się rutynowo dorosłym chorym na nowotwory?

Szczepionki przeciwko COVID-19

Zgromadzono dużo danych na temat odpowiedzi serologicznej chorych na nowotwory na szczepionki przeciwko COVID-19. Ogółem wskaźniki serokonwersji po szczepieniu były mniejsze u osób z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego niż z guzami litymi. Na przykład w metaanalizie przeprowadzonej w 2022 roku wskaźniki te wyniosły odpowiednio 95 i 64%, a u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową 42%. W badaniach obserwowano związek między mniejszymi wskaźnikami serokonwersji a stosowaniem takich metod leczenia, jak leki anty-CD20 i inne skierowane przeciwko limfocytom B, inhibitory kinaz Janusowych (JAK), glikokortykosteroidy (GKS) w dużej dawce, CAR-T. Brak odpowiedzi na szczepienie może się utrzymywać nawet rok po zakończeniu leczenia skierowanego przeciwko limfocytom B.
Opublikowano również badania oceniające skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko COVID-19 u chorych na nowotwory. U zaszczepionych osób stwierdzono mniejsze ryzyko zgonu z powodu COVID-19 oraz infekcji o ciężkim przebiegu, w tym mniejsze ryzyko hospitalizacji. Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi po szczepieniu były: ból w miejscu wkłucia, osłabienie, ból mięśni, ból głowy i gorączka. Objawy niepożądane miały na ogół łagodny lub umiarkowany przebieg. Wyniki metaanalizy z 2023 roku przemawiają za bezpieczeństwem szczepionek przeciwko COVID-19 u osób leczonych inhibitorami punktów kontrolnych. Opisano również związek między szczepieniem przeciwko COVID-19 a przejściowym powiększeniem węzłów chłonnych pachowych.
Osoby w przeszłości zaszczepione przeciwko COVID-19 powinny otrzymać ≥1 dawkę szczepionki przeznaczonej na sezon 2023/2024 (p. ryc.). Osobom poddanym leczeniu o znanym działaniu upośledzającym odpowiedź na szczepienie należy silnie zalecić podanie drugiej dawki szczepionki w odstępie ≥2 miesięcy. Zaleca się także, aby w przypadku zakażenia SARS-CoV-2 szczepienie odroczyć o 2–3 miesiące.

Szczepionki przeciwko grypie

W przeglądzie systematycznym badań obejmujących chorych na nowotwory szczepienie przeciwko grypie zmniejszyło ryzyko powikłań grypy (np. hospitalizacji, zapalenia płuc, a także zmniejszyło ryzyko zgonu – przyp. red.).
Dane na temat optymalnego czasu szczepienia przeciwko grypie są nieliczne. W analizach porównujących odpowiedź na szczepienie wykonane na początku cyklu chemioterapii, po kilku dniach od rozpoczęcia cyklu lub pomiędzy cyklami chemioterapii uzyskano niespójne wyniki. Szczepionki przeciwko grypie podane w trakcie chemioterapii były dobrze tolerowane, a obserwowane zdarzenia niepożądane miały zwykłe łagodny przebieg. W 2 przeglądach systematycznych u osób zaszczepionych przeciwko grypie w trakcie leczenia inhibitorami punktów kontrolnych nie stwierdzono istotnie częstszego występowania działań niepożądanych o podłożu immunologicznym.
U osób, które ukończyły 65. rok życia, preferuje się preparat o dużej dawce antygenów. Wyniki dotychczasowych badań obejmujących chorych na nowotwory w wieku <65 lat nie wskazują jednoznacznie, że szczepionki z dużą dawką antygenu, w porównaniu ze szczepionkami o standardowej dawce antygenu, dają korzystniejszy efekt. Zaleca się zatem, aby szczepienie przeciwko grypie przeprowadzić w dowolnym możliwym terminie, stosując preparat dostępny w lokalnych warunkach (p. ryc.). U chorych na nowotwory nie należy stosować „żywej” donosowej szczepionki przeciwko grypie (LAIV). Na tej samej wizycie można podać szczepionkę przeciwko COVID-19.

Szczepionki przeciwko WZW typu B

Nie zidentyfikowano badań spełniających kryteria przyjęte w procesie tworzenia wytycznych.
U chorych na nowotwory status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) zwykle ocenia się przed rozpoczęciem leczenia z uwagi na ryzyko reaktywacji zakażenia w trakcie leczenia onkologicznego. Jest to również okazja do sprawdzenia historii szczepień i odporności na HBV, a także uzupełnienia szczepienia (p. ryc.).
U osób szczepionych przeciwko WZW typu B w trakcie chemioterapii stężenie przeciwciał anty- HBs może być mniejsze. Zgodnie z zaleceniami ACIP osobom w immunosupresji zaleca się podać szczepionkę z większą dawką antygenu. 1–2 miesiące po podaniu ostatniej dawki szczepionki należy oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs, a w przypadku uzyskania wartości <10 IU/l powtórzyć szczepienie w pełnym schemacie.

Szczepionki przeciwko HPV

Nie zidentyfikowano badań spełniających kryteria przyjęte w procesie tworzenia wytycznych.
W badaniach obejmujących młode osoby leczone w przeszłości z powodu choroby nowotworowej wykazano większą niż w populacji ogólnej zapadalność na nowotwory związane z zakażeniem ludzkim wirusem brodawczaka (HPV), a odpowiedź immunologiczna na szczepienie przeciwko HPV nie różniła się od odpowiedzi w grupie kontrolnej.
Czas wykonania szczepienia należy ustalić na podstawie indywidualnych czynników ryzyka (p. także ryc.).

Szczepionki przeciwko pneumokokom

Ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej u chorych na nowotwory jest znamiennie większe, przy czym u pacjentów z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego nawet 50-krotnie. U pacjentów zaszczepionych przeciwko pneumokokom obserwowano mniejsze ryzyko zapalenia płuc i hospitalizacji.
Najlepszą odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko pneumokokom stwierdzano u osób szczepionych przed rozpoczęciem leczenia lub przed wystąpieniem hipogammaglobulinemii. W małym badaniu z randomizacją obejmującym chorych na raka żołądka i jelita grubego zaobserwowano podobną odpowiedź immunologiczną na szczepienie wykonane w pierwszym dniu chemioterapii lub 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia (w badaniu stosowano skoniugowaną szczepionkę 13-walentną [PCV-13] – przyp. red.).
W celu uzyskania optymalnej odpowiedzi zaleca się rozpoczęcie schematu szczepienia od podania szczepionki skoniugowanej. Pełny schemat szczepienia obejmuje podanie 1 dawki 20-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-20) lub 1 dawki skoniugowanej szczepionki 15-walentej (w warunkach polskich PCV-13 z powodu braku dostępu do PCV-15 – przyp. red.), a następnie 1 dawki 23-walentnej szczepionki polisacharydowej w odstępie ≥8 tygodni (p. ryc.).

Rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi

Rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi (RZV) jest immunogenna u osób z guzami litymi i nowotworami układu krwiotwórczego, z tendencją do lepszej odpowiedzi na szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub po jego zakończeniu niż w trakcie takiego leczenia. Czas utrzymywania się ochrony jest nieznany. Nie przeprowadzono badań oceniających szczepienie RZV chorych na nowotwory z ujemnym wywiadem w kierunku ospy wietrznej.
Zapadalność na półpasiec jest szczególnie duża w pierwszych 2 latach od rozpoznania nowotworu. Największe ryzyko obserwuje się u pacjentów z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego, szczególnie szpiczakiem mnogim. Ryzyko półpaśca związane z nowotworem jest większe u młodszych osób (do 50. rż.) niż u starszych pacjentów.
Szczepienie RZV zaleca się wszystkim dorosłym z chorobą nowotworową (p. ryc.), również tym szczepionym „żywą” szczepionką przeciwko półpaścowi przed wykryciem nowotworu. U osób, które przebyły półpasiec, szczepienie można przeprowadzić po ustąpieniu ostrych objawów choroby.

Szczepionka przeciwko wirusowi syncytium nabłonka oddechowego

Nie zidentyfikowano badań nad szczepionkami przeciwko wirusowi syncytium nabłonka oddechowego (RSV) spełniających kryteria przyjęte w procesie tworzenia wytycznych.
Nie przeprowadzono badań oceniających zastosowanie tych szczepionek u chorych na nowotwory <60. roku życia i nie wydano zaleceń dotyczących szczepienia w tej grupie wiekowej. Szczepienie zaleca się pacjentom w wieku ≥60 lat (p. ryc.).

Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Nie zidentyfikowano badań nad szczepionkami przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi spełniających kryteria przyjęte w procesie tworzenia wytycznych.
Ochrona po szczepieniu szczepionką zawierającą toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca (Tdap) zmniejsza się z upływem czasu od szczepienia, a leczenie przeciwnowotworowe może przyspieszać ten proces. Szczepienie Tdap jest silnie zalecane osobom z chorobą nowotworową (p. ryc.).

Pytanie kliniczne 2. Jakie dodatkowe szczepienia/rewakcynacje zaleca się osobom poddanym HSCT, terapii CAR-T lub lekami powodującymi deplecję limfocytów B?

Przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych

Biorcy HSCT tracą odporność nabytą dzięki szczepieniom wykonanym przed przeszczepieniem, dlatego konieczna jest rewakcynacja (powtórzenie schematu podstawowego – przyp. red.). Odpowiedź na szczepienia po HSCT zależy od wielu czynników, takich jak wiek biorcy, źródło macierzystych komórek krwiotwórczych, czas od przeszczepienia, profilaktyka GvHD, stosowane leki immunosupresyjne, ciężkość przebiegu GvHD i rodzaj szczepionki.
Zalecenia dotyczące szczepień osób po HSCT opracowały różne towarzystwa i instytucje, na przykład CDC, IDSA oraz European Society for Blood and Marrow Transplantation. Nie ustalono jednak, jak w procesie kwalifikacji do szczepień takich pacjentów korzystać z oznaczenia parametrów immunologicznych (stężenia IgG w surowicy, liczby limfocytów B pamięci, limfocytów T CD4) i czy wykonywanie takich badań dodatkowych faktycznie zwiększy szansę na uzyskanie ochronnej odpowiedzi na szczepienie.

Szczepionki przeciwko COVID-19

Szczepionki mRNA przeciwko COVID-19 są immunogenne u osób po HSCT, jednak w porównaniu ze zdrowymi osobami i chorymi z guzami litymi odpowiedź humoralna jest słabsza w tej grupie pacjentów. Stwierdza się też szybsze zmniejszanie się skuteczności szczepienia wraz z upływem czasu. U części osób po HSCT nie dochodzi do serokonwersji po szczepieniu, możliwe jest jednak wytworzenie odpowiedzi komórkowej, która chroni przed COVID-19 o ciężkim przebiegu. Na immunogenność szczepionek niekorzystnie wpływa starszy wiek, limfopenia, stosowanie GKS, przewlekła GvHD lub stosowanie leków anty-CD20 przed HSCT.
U osób po HSCT pożądane jest wcześniejsze rozpoczęcie szczepienia przeciwko COVID-19, ponieważ krótszy czas od przeszczepienia do zachorowania na COVID-19 wiąże się z większym ryzykiem cięższego przebiegu zakażenia. Dostępne są badania, w których wykazano dobrą odpowiedź immunologiczną na szczepienie nawet u pacjentów z ostrą GvHD, co wspiera zalecenie dotyczące rozpoczynania szczepienia po upływie 3 miesięcy od przeszczepienia. W schemacie szczepienia należy uwzględnić aktualną szczepionkę przeciwko COVID-19, zalecaną w danym kraju. Rewakcynacja obejmuje podanie 3 dawek szczepionki.
Nie zaleca się szczepienia dawców przeszczepu w ramach strategii ochrony biorcy przed COVID-19.

Szczepionki przeciwko grypie

Mimo słabszej odpowiedzi serologicznej na szczepienie u osób po HSCT zaobserwowano, że szczepienie przeciwko grypie może zapewnić ochronę przed zachorowaniem. W porównaniu ze szczepionkami o standardowej dawce, szczepionka o dużej dawce antygenów była bardziej immunogenna i charakteryzowała się dobrą tolerancją. Mniej jednoznaczne są dane dotyczące wyższości 2-dawkowego schematu szczepienia nad schematem 1-dawkowym.
Szczepienie przeciwko grypie na ogół rozpoczyna się 6 miesięcy po HSCT, jednak ze względu na sezonowy charakter zachorowań można je wykonać wcześniej, 3–6 miesięcy po przeszczepieniu. Niezależnie od wieku preferuje się preparat o dużej dawce antygenów.

Szczepionki przeciwko pneumokokom

U osób po HSCT ryzyko inwazyjnych zakażeń bakteriami otoczkowymi jest znacznie zwiększone. Największą zapadalność obserwuje się w pierwszym roku po przeszczepieniu. W badaniach uzyskano podobne miana funkcjonalnych przeciwciał (w teście opsonofagocytozy – przyp. red.) u osób rozpoczynających szczepienie PCV-13 po upływie 3 lub 9 miesięcy od przeszczepienia. Jednak w grupie, w której szczepienie rozpoczęto wcześniej, wartości te szybciej uległy zmniejszeniu.
Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania PCV-20 u osób po HSCT. Nie ma również danych na temat utrzymywania się odporności po podaniu szczepionek skoniugowanych w dłuższym okresie obserwacji.
Preferuje się rozpoczęcie szczepienia przeciwko pneumokokom szczepionką skoniugowaną 3 miesiące po HSCT, z podaniem czwartej dawki 12 miesięcy po przeszczepieniu. Z uwagi na szerszy skład antygenowy korzystniejszy może być wybór PCV-20. W przyszłości należy koniecznie ustalić, czy osoby zaszczepione PCV-20 powinny jeszcze otrzymać PPSV-23 lub inne dodatkowe dawki szczepionek.

Szczepionka przeciwko półpaścowi

W badaniu klinicznym wykazano dobrą produkcję przeciwciał i odpowiedź komórkową po szczepieniu RZV osób po HSCT. Skuteczność RZV podanej 50–70 dni po auto-HSCT w zapobieganiu półpaścowi w okresie 21 miesięcy (mediana) wyniosła około 68%. Po upływie 2 lat od szczepienia u osób z chłoniakiem nieziarniczym odpowiedź humoralna wyraźnie się zmniejszała, zachowana była jednak odpowiedź komórkowa. Dane dotyczące osób po allo-HSCT pochodzą z małych badań, w których ocena wskaźników odpowiedzi immunologicznej na szczepienie była niekompletna. Nie stwierdzono zwiększenia ryzyka zaostrzenia GvHD po szczepieniu RZV.
Szczepionkę można stosować po zakończeniu profilaktyki przeciwwirusowej, zwykle 12–18 miesięcy po allo-HSCT i 3–12 miesięcy po auto-HSCT. Kontynuacja profilaktyki przeciwwirusowej może być konieczna w razie dodatkowych wskazań, takich jak przewlekła GvHD lub utrzymująca się immunosupresja.

Szczepionki przeciwko WZW typu B

Szczepienie przeciwko WZW typu B według 3- lub 4-dawkowego schematu zaleca się po upływie 6–12 miesięcy od HSCT.
Szczepionki przeciwko WZW typu B są bezpieczne u osób po HSCT, wskaźniki serokonwersji po rewakcynacji w pierwszym roku po allo- i auto-HSCT mieściły się w zakresie 64–100% i były mniejsze u starszych osób i pacjentów z GvHD. Należy rutynowo oznaczać stężenie przeciwciał anty-HBs 6 miesięcy po szczepieniu. W przypadku uzyskania wyniku <10 IU/l należy powtórzyć 3-dawkowy schemat szczepienia.
U osób z dodatnimi przeciwciałami anty-HBc, bez antygenemii HBs, odnotowano przypadki reaktywacji zakażenia HBV po HSCT, niezależnie od wartości stężenia przeciwciał anty-HBs, z kumulacyjnym ryzykiem w okresie 2 i 3 lat po HSCT sięgającym odpowiednio 40 i 29%.

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, Hib i polio

Niezależnie od stosowania leczenia immunosupresyjnego szczepienie przeciwko tym chorobom zaleca się po upływie 6–12 miesięcy od HSCT.
Według dostępnych danych szczepionki skojarzone zawierające antygeny krztuścowe w dużej dawce (typu DTaP-IPV-Hib), typowo stosowane u dzieci, są dobrze tolerowane przez dorosłych po HSCT i pozwalają uzyskać lepszą odpowiedź immunologiczną. Takie szczepionki stosuje się rutynowo w europejskich ośrodkach transplantacyjnych. Pełny schemat obejmuje podanie 3 dawek DTaP lub 1 dawki Tdap, a następnie 2 dawek szczepionki przeciwko błonicy i tężcowi z małą lub dużą dawką antygenu błoniczego (typu DT lub Td). W badaniach wykazano, że odpowiedź serologiczna utrzymuje do 2 lat od przeszczepienia. Podawanie dawek przypominających wydaje się konieczne z uwagi na zmniejszanie się ochronnego stężenia przeciwciał, zwłaszcza przeciwko błonicy.

Szczepionki przeciwko meningokokom

W małym badaniu obejmujący osoby po auto- i allo-HSCT (w tym prawie 60% z GvHD) wskaźniki seroprotekcji dla poszczególnych grup serologicznych meningokoka po podaniu szczepionki przeciwko meningokokom grupy ACWY (Men-ACWY) wyniosły 52–77%.
Osobom z grupy ryzyka zaleca się podanie 2 dawek Men-ACWY w odstępie 2 miesięcy, rozpoczynając szczepienie 6–12 miesięcy po HSCT. Pacjentom z dodatkowymi czynnikami ryzyka, młodym dorosłym (wiek 16–23 lat) należy również zaproponować szczepienie przeciwko meningokokom grupy B. Wydaje się, że u biorców przeszczepu zasadne jest stosowanie w przyszłości dawek przypominających z uwagi na zmniejszanie się stężenia przeciwciał poniżej poziomu uznanego za ochronny.

Szczepionki przeciwko HPV

Dane na temat immunogenności szczepionek przeciwko HPV u biorców HSCT są bardzo skąpe. W małym badaniu obejmującym 44 kobiety immunogenność 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV podanej 2,5 roku (mediana) po przeszczepieniu była podobna do immunogenności w populacji ogólnej. Szczepienie było bezpieczne, również w kontekście ryzyka zaostrzenia GvHD.
Szczególne ważne jest szczepienie przeciwko HPV osób w wieku 19–45 lat ze względu na większe ryzyko ekspozycji na HPV i większe niż w populacji ogólnej ryzyko rozwoju nowotworów związanych z zakażeniem HPV. Nie wiadomo, jakie korzyści ze szczepienia odniosą osoby w wieku >45 lat. Nie ustalono optymalnego czasu wykonania szczepienia, można je rozpocząć około 9–12 miesięcy po przeszczepieniu.

Szczepionka przeciwko RSV

Nie zidentyfikowano badań nad szczepionkami przeciwko RSV spełniających kryteria przyjęte w procesie tworzenia wytycznych.
Nie ma danych o immunogenności szczepionek przeciwko RSV u biorców HSCT. Nie wiadomo też, kiedy optymalnie rozpocząć szczepienie i ile dawek zastosować. Ogólnie szczepionki przeciwko RSV zaleca się osobom >60. roku życia, które są narażone na większe ryzyko infekcyjnego zapalenia dolnych dróg oddechowych wywołanego tym wirusem.

Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce

Szczepienie skojarzoną szczepionką przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) zaleca się wszystkim seronegatywnym biorcom przeszczepu nie wcześniej niż 2 lata po HSCT, pod warunkiem braku GvHD i systemowego leczenia immunosupresyjnego. Należy je przeprowadzić w odstępie 8–11 miesięcy od ostatniego przetoczenia immunoglobulin drogą dożylną.

Szczepionka przeciwko ospie wietrznej

Seronegatywnym biorcom HSCT, którzy nie chorowali na ospę wietrzną, zaleca się podać 2 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej w odstępie 1 miesiąca nie wcześniej niż 2 lata po HSCT, pod warunkiem że nie chorują na GvHD, a systemowe leczenie immunosupresyjne zakończyli ≥1 rok wcześniej. Szczepienie należy przeprowadzić w odstępie 8–11 miesięcy od ostatniego przetoczenia immunoglobulin drogą dożylną. U seronegatywnych biorców przeszczepu narządu miąższowego obserwowano odpowiedź humoralną i komórkową na RZV, nie wiadomo jednak, czy może ona zapewnić ochronę przed ospą wietrzną.

Terapia komórkami T z chimerycznym receptorem antygenowym

Ta forma immunoterapii, wykorzystująca zmodyfikowane komórki własne pacjenta, wiąże się z długotrwałym niedoborem limfocytów B. Dane na temat szczepień osób poddanych takiemu leczeniu są nieliczne. Wyniki badań oceniających odpowiedź na szczepienia są niejednorodne.
W badaniach obserwowano podobną odpowiedź serologiczną na szczepienie przeciwko COVID-19 wykonane przed leczeniem z zastosowaniem CAR-T i 6 miesięcy po takim leczeniu, ze wskaźnikami odpowiedzi w zakresie 28–36%. W przypadku odpowiedzi komórkowej wskaźniki sięgały 72%. Dodatkowe dawki szczepionki były bezpieczne, lecz nie wpłynęły znamiennie na stężenie przeciwciał u osób z długotrwałą aplazją limfocytów B. Odpowiedź humoralną na szczepienie przeciwko grypie wykonane po upływie 13–57 miesięcy od leczenia CAR-T odnotowano u 31% zaszczepionych. W innym badaniu zaobserwowano suboptymalną odpowiedź na szczepienie skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom w okresie 6 miesięcy od podania CAR-T.
W przypadku „nieżywych” szczepionek preferuje się przeprowadzenie szczepień przed terapią CAR-T lub ≥6–12 miesięcy po takim leczeniu. Szczepienie przeciwko COVID-19 i grypie najlepiej wykonać 2 tygodnie przed leczeniem lub ≥3 miesiące po leczeniu, tak jak u osób po HSCT. Nie ma danych, które pozwoliłyby ustalić zasady podawania szczepionek „żywych”.

Leki powodujące deplecję limfocytów B i przewlekłe leczenie podtrzymujące

W badaniach obejmujących chorych na chłoniaki i białaczki B-komórkowe obserwowano brak odpowiedzi na szczepionki przeciwko COVID-19 podane w pierwszych 6–12 miesiącach po zakończeniu leczenia, szczególnie u pacjentów, którzy otrzymali przeciwciała anty-CD20. Stwierdzono jednak dobre wskaźniki odpowiedzi komórkowej.
Czas odnowy limfocytów B po leczeniu zależy od zastosowanych leków, rodzaju nowotworu i chorób współistniejących. Opóźnienie rekonstytucji limfocytów B może się pogłębiać po każdej kolejnej ekspozycji na leki anty-CD20. Szczepienia są jednak zalecane z uwagi na możliwość wytworzenia odpowiedzi komórkowej. Szczepienie przeciwko grypie preparatem przeznaczonym na dany sezon epidemiczny można wykonać 4 tygodnie po podaniu ostatniej dawki leku anty-CD20. Szczepienia inne niż sezonowe najlepiej przeprowadzić 2–4 tygodnie przed rozpoczęciem takiego leczenia lub 6–12 miesięcy po jego zakończeniu.
Oprócz przeciwciał anty-CD20 (np. rytuksymab) do leków zmniejszających liczbę limfocytów B należą nowsze leki, w tym przeciwciała bispecyficzne angażujące limfocyty T (anty-CD3) do aktywności cytotoksycznej skierowanej przeciwko nowotworowym komórkom B (BiTE [bispecific T-cell engager]).

Inni pacjenci z nieleczonymi lub kontrolowanymi nowotworami układu krwiotwórczego, w tym osoby żyjące wiele lat od rozpoznania choroby nowotworowej

Pacjenci, u których w przeszłości rozpoznano nowotwór układu krwiotwórczego, nie są rutynowo badani w kierunku trwałego upośledzenia odporności mogącego wpływać na odpowiedź na szczepienia. U niektórych osób z tej grupy niedobór odporności jest stałym objawem nowotworu, niezależnie od stosowanego leczenia (przykładem jest przewlekła białaczka limfocytowa).
Zaleca się szczepienie zgodnie z wytycznymi przedstawionymi na rycinie. Decyzję o podaniu szczepionek „żywych” należy podejmować indywidualnie, po konsultacji ze specjalistą chorób zakaźnych.

Pytanie kliniczne 3. Jakie dodatkowe szczepienia zaleca się chorym na nowotwory podróżującym za granicę?

Według wytycznych IDSA z 2013 roku osobom w immunosupresji można podawać szczepionki „nieżywe” zalecane w związku z podróżą, a ogólną zasadą jest wstrzymanie się z podaniem szczepionek „żywych”. Od czasu publikacji tych wytycznych nie pojawiły się nowe dane uzasadniające zmianę tego zalecenia.
Zgodnie z wytycznymi CDC z 2024 roku zawartymi w „Yellow Book” szczepienia związane z podróżą należy odroczyć na ≥3 miesiące od ostatniego cyklu chemioterapii i do czasu uzyskania remisji u osób z guzami litymi. Osoby z chorobą nowotworową nieleczoną, będącą jedynie pod obserwacją, powinny przed podaniem szczepionki zawierającej żywe wirusy omówić z lekarzem termin podróży i stopień immunosupresji.
„Żywych” szczepionek przeciwwirusowych nie powinno się stosować przez ≥24 miesiące po HSCT, dlatego optymalnie pacjenci z tej grupy powinni przez ten czas unikać podróży, jeśli nie można przeprowadzić u nich pełnej rewakcynacji. Takie samo zalecenie dotyczy osób poddanych terapii CAR-T. U innych pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego szczepienia należy rozważyć indywidualnie, we współpracy ze specjalistą chorób zakaźnych lub medycyny podróży.

Pytanie kliniczne 4. Jakie szczepienia zaleca się osobom z bliskiego i domowego kontaktu z chorymi na nowotwory?

Według wytycznych IDSA z 2013 roku osoby immunokompetentne z domowego kontaktu z pacjentami w immunosupresji mogą otrzymać wszystkie zalecane szczepionki „żywe” i „nieżywe”, z nielicznymi wyjątkami. Nie powinno się stosować doustnej szczepionki przeciwko polio (OPV), a w przypadku kontaktu z osobami po niedawnym HSCT lub z GvHD nie zaleca się także LAIV. W przeprowadzonym przeglądzie piśmiennictwa nie znaleziono nowych danych uzasadniających zmianę tych zaleceń.
Osoby zaszczepione przeciwko ospie wietrznej, u których po szczepieniu wystąpi osutka, powinny zakrywać wykwity skórne i unikać bliskiego kontaktu z osobą w immunosupresji do czasu ustąpienia zmian.
W celu zmniejszenia ryzyka transmisji wirusa osoby w immunosupresji powinny unikać zmieniania pieluszek niemowlętom zaszczepionym przeciwko rotawirusom przez 2 tygodnie po podaniu ostatniej dawki szczepionki.
U osób z domowego kontaktu z pacjentami w immunosupresji można stosować doustną szczepionkę przeciwko durowi brzusznemu. Nie odnotowano przypadków transmisji drobnoustroju szczepionkowego mimo wykrywania go w stolcu zaszczepionych osób. Nie zaleca się natomiast podawania „żywej” szczepionki przeciwko cholerze, ponieważ dane na temat możliwości przeniesienia szczepu szczepionkowego nie są wystarczające. Nie należy również stosować szczepionki przeciwko ospie prawdziwej (niezarejestrowanej w Europie – przyp. red.), dla której ryzyko transmisji drobnoustroju szczepionkowego na osoby z kontaktu oszacowano na 5,4/100 000 dawek szczepionki. Szczepienie przeciwko mpox oraz niedawno zarejestrowaną w USA „żywą” szczepionką przeciwko dendze jest bezpieczne.

(W oryginale 211 pozycji piśmiennictwa.)