Jak zrealizować zalecenie uzupełnienia szczepień u pacjenta z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym?

Do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zgłosił się 34-letni pacjent z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym (SM). Do tej pory otrzymywał glatiramer (ostatnie wstrzyknięcie dzień przed wizytą). Zaplanowano zmianę leczenia na ozanimod. W poradni neurologicznej zalecono uzupełnienie szczepień przed podaniem nowego leku (informacja ustna). Jak to zrobić?

Bezpieczeństwo i skuteczność szczepień u chorych na stwardnienie rozsiane (SM) były przedmiotem poważnej debaty, co wynikało z obaw przed potencjalnym zaostrzeniem choroby po szczepieniu lub wejściem szczepionki w interakcje z terapiami modyfikującymi przebieg choroby.

Co należy wiedzieć o szczepieniu chorych na SM?

• Szczepienia nie zwiększają ryzyka rozwoju SM ani wystąpienia rzutów choroby u pacjentów z rozpoznanym SM. Dotyczy to szczepionek „nieżywych” (np. inaktywowanych) i „żywych”, w tym przeciwko WZW typu B, ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), grypie, odrze, śwince i różyczce (MMR), ospie wietrznej, tężcowi, gruźlicy, polio i błonicy. Zwykle przeciwwskazane jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce.
• Szczepionki na ogół są bezpieczne dla chorych na SM, w tym przyjmujących leki modyfikujące przebieg choroby, jednak u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne należy unikać preparatów „żywych”.
• Chorym na SM zaleca się także coroczne szczepienie przeciwko grypie, ponieważ może ona zaostrzyć przebieg SM.
• Szczepionki przeciwko COVID-19 są bezpieczne i nie zwiększają ryzyka nawrotu choroby ani poważnych zdarzeń niepożądanych.
• U pacjentów leczonych immunosupresyjnie:
  a) odpowiedź na szczepienie może być słabsza, a czas szczepienia należy dostosować do stosowanej/planowanej terapii w celu uzyskania optymalnej skuteczności
  b) „żywe” szczepionki są przeciwwskazane u pacjentów niedawno leczonych lekami immunosupresyjnymi, którzy nadal mogą być immunoniekompetentni.

Jak postąpić z pacjentem opisanym w pytaniu?

Ozanimod jest doustnym modulatorem receptorów sfingozyno-1-fosforanowych (S1P), który selektywnie wiąże się z podtypami receptorów S1P1 i S1P5. Jest zarejestrowany w wielu krajach do leczenia ciężkich postaci SM. Ozanimod upośledza funkcję limfocytów T, co ma istotne znaczenie w kontekście skuteczności i bezpieczeństwa szczepień. Jednocześnie ozanimod sprzyja reaktywacji wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV), czyli wystąpieniu półpaśca.

Przed rozpoczęciem leczenia ozanimodem należy ocenić pacjenta pod względem przebytych chorób zakaźnych i dotychczasową realizację szczepień, w tym HBV (oznaczyć HBsAg, stężenie przeciwciał anty-HBs, sprawdzić, czy pacjent był szczepiony w pełnym schemacie), ospy wietrznej (czy chorował lub był szczepiony w pełnym schemacie) oraz odry (czy był szczepiony, ile dawek otrzymał lub czy chorował; w razie wątpliwości należy oznaczyć przeciwciała IgG przeciwko odrze). Przypomnę, że szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce preparatem skojarzonym (MMR) wprowadzono do powszechnych szczepień w Polsce w 2004 roku, wcześniej, od 1975 roku, dzieci szczepiono przeciwko samej odrze preparatem nieskojarzonym (1 dawka), a w 1991 roku wprowadzono 2 dawki takiej szczepionki. Pacjent opisany w pytaniu prawdopodobnie został zaszczepiony przeciwko odrze 2 dawkami szczepionki, należy to jednak zweryfikować w dokumentacji szczepień.

Optymalnym rozwiązaniem jest podanie szczepionek „nieżywych” ≥2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego w celu uzyskania jak najlepszej odpowiedzi. Natomiast szczepionki „żywe” można podać nie później niż 4 tygodnie przed rozpoczęciem terapii ozanimodem, co może być wyzwaniem. Glatiramer, który obecnie przyjmuje pacjent, generalnie nie stanowi przeciwwskazania do szczepień, ale może nieznacznie upośledzać odporność.

Jeśli to możliwe i potrzebne, przed rozpoczęciem leczenia ozanimodem pacjent p owinien zostać zaszczepiony przeciwko odrze (o ile nie otrzymał w przeszłości 2 dawek szczepionki lub nie chorował), różyczce (wystarczy 1 dawka MMR) i ospie wietrznej (o ile nie chorował i nie był szczepiony). Spośród szczepionek „nieżywych” priorytetem będzie podanie szczepionki przeciwko półpaścowi (kwalifikacja w zależności od wywiadu w kierunku przechorowania ospy wietrznej lub szczepienia przeciwko ospie wietrznej), pneumokokom (1 dawka skoniugowanej szczepionki 20-walentnej albo 1 dawka skoniugowanej szczepionki 13-walentnej w schemacie z polisacharydową szczepionką 23-walentną [w takiej kolejności szczepionki należy podać w odstępie ≥8 tyg.]), WZW typu B (p. wyżej), błonicy, tężcowi i krztuścowi (1 dawka Tdap), grypie (1 dawka co roku) oraz COVID-19 (zgodnie z aktualnymi zaleceniami krajowymi). Ponadto warto pamiętać o szczepieniu przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, W i Y.

Po rozpoczęciu terapii ozanimodem szczepienia mogą być mniej skuteczne. Zaleca się, aby w czasie leczenia ozanimodem oraz przez 3 miesiące po jego zakończeniu unikać szczepionek „żywych”.