Jak szczepić pacjentów chorych na nieswoiste choroby zapalne jelit?

Opracowała: lek. Iwona Rywczak

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B, HPV (human papilloma virus) – ludzki wirus brodawczaka, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, IL – interleukina, JAK – kinaza janusowa, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NChZJ – nieswoiste choroby zapalne jelit, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna PCV, PCV-15 – 15-walentna PCV, PCV-20 – 20-walentna PCV, PCV-21 – 21-walentna PCV, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, RSV (respiratory syncytial virus) – syncytialny wirus oddechowy, RZV (recombinant zoster vaccine) – rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi, S1P – sfingozyno-1-fosforan, Tdap – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (stosowana u młodzieży i dorosłych), TNF (tumor necrosis factor) – czynnik martwicy nowotworów, VZV (varicella zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Wprowadzenie

Chorzy na nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ) są narażeni na większe ryzyko zakażeń wynikające z choroby podstawowej i stosowania leków wpływających na układ odpornościowy (tab. 1). Wielu zakażeniom, które mogą mieć ciężki przebieg, można zapobiec poprzez szczepienia.

Brak realizacji szczepień zalecanych u osób z NChZJ może wynikać z niedostatecznej wiedzy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na temat wskazań do szczepień w tej grupie, obaw o bezpieczeństwo szczepień oraz niejasności, kto jest odpowiedzialny za zalecenie pacjentowi szczepienia oraz jego wykonanie – lekarz POZ czy specjalista gastroenterolog. Według wytycznych Infectious Diseases Society of America dotyczących szczepień osób z niedoborem odporności specjalista powinien być współodpowiedzialny za realizację szczepień. W związku z tym gastroenterolodzy powinni dopilnować, aby chorzy na NChZJ otrzymali należne szczepionki, które są elementem kompletnej opieki nad pacjentem z NChZJ.

Zalecenia dotyczące realizacji szczepień u dorosłych chorych na NChZJ zawarto w wytycznych American College of Gastroenterology (ACG) dotyczących opieki profilaktycznej w tej grupie.

Metodyka

Niniejsze wytyczne są aktualizacją zaleceń ACG opublikowanych w 2017 roku. Przeszukano bazy Ovid MEDLINE, EMBASE i SCOPUS za okres do 2024 roku. W przeglądzie piśmiennictwa uwzględniono badania kliniczne, metaanalizy, przeglądy systematyczne i wytyczne. W przypadku niedostępności badań klinicznych dotyczących danego zagadnienia kwalifikowano również badania kohortowe i artykuły przeglądowe. Jakość danych i siłę zaleceń określono zgodnie z systemem Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Jakość danych kwalifikowano jako „wysoką” (co oznaczało, że dalsze badania nie wpłyną na pewność oceny efektu), „umiarkowaną” (dalsze badania prawdopodobnie wpłyną na pewność oceny efektu), „niską” (oczekuje się, że dalsze badania będą miały istotny wpływ na pewność oceny efektu i mogą ją zmienić) i „bardzo niską” (ocena efektu jest bardzo niepewna). Zalecenia pod kątem siły kwalifikowano jako „silne” (korzystne efekty interwencji wyraźnie przeważają nad efektami niepożądanymi) i „warunkowe” (bilans ryzyka i korzyści jest niepewny).

Poza zaleceniami sformułowano kluczowe zasady, które nie podlegały procedurze zgodnej z systemem GRADE, zawierające m.in. zalecenia oparte na opinii ekspertów (tab. 2.).

Realizacja szczepień u chorych na NChZJ

Kluczowa zasada 1. Dorosłych chorych na NChZJ należy szczepić zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Pacjentom z tej grupy nie należy podawać szczepionek „żywych” w trakcie leczenia immunomodulującego/immunosupresyjnego.

Szczepionki „żywe” są na ogół przeciwwskazane u osób leczonych lekami immunosupresyjnymi/immunomodulującymi z uwagi na potencjalne ryzyko wywołania zakażenia szczepem szczepionkowym. Pojawiają się pewne dane sugerujące bezpieczeństwo niektórych szczepionek „żywych” u takich pacjentów (dane te są jednak obarczone dużym ryzykiem błędu systematycznego, ich jakość jest niska lub bardzo niska – przyp. red.). W małym badaniu obejmującym 17 dzieci z NChZJ lub autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby otrzymujących leczenie immunosupresyjne szczepionka przeciwko ospie wietrznej była dobrze tolerowana. W retrospektywnej analizie uwzględniającej 35 chorych na NChZJ leczonych immunosupresyjnie (głównie inhibitorami czynnika martwicy nowotworów [TNF]) nie zgłoszono zdarzeń niepożądanych w trakcie 3-miesięcznej obserwacji po przypadkowym podaniu szczepionki „żywej” (przeciwko odrze, śwince i różyczce [MMR], przeciwko półpaścowi lub przeciwko ospie wietrznej). W przeglądzie systematycznym badań oceniających podanie „żywych” szczepionek osobom w immunosupresji (z chorobami zapalnymi uwarunkowanymi immunologicznie, biorcom przeszczepu narządu lub macierzystych komórek hematopoetycznych szpiku) rzadko obserwowano ciężkie zdarzenia niepożądane oraz zakażenia szczepem szczepionkowym po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej.

Kluczowa zasada 2. Jeżeli to możliwe, chorzy na NChZJ powinni otrzymać szczepienia należne dla wieku przed rozpoczęciem leczenia immunomodulującego/immunosupresyjnego.

Leki stosowane w leczeniu NChZJ mogą osłabiać odpowiedź na szczepienie, dlatego najlepszą opcją jest realizacja szczepień przed rozpoczęciem leczenia immunomodulującego/immunosupresyjnego. Optymalną strategią jest przeanalizowanie przebytych szczepień i wskazań do ich uzupełnienia w momencie rozpoznania choroby, przy przekazywaniu chorego pod opiekę innego specjalisty gastroenterologa oraz w okresie remisji choroby.

W wielu badaniach potwierdzono bezpieczeństwo szczepionek „nieżywych” u chorych na NChZJ. Wyniki przeglądu systematycznego z metaanalizą badań obejmujących 2016 pacjentów wskazują, że zdarzenia niepożądane po szczepieniu nie różniły się od zdarzeń obserwowanych w populacji ogólnej.

Co wiadomo z dostępnych badań na temat immunogenności szczepionek u chorych na NChZJ?

1. U chorych leczonych aminosalicylanami i tiopurynami nie obserwowano słabszej odpowiedzi na szczepienia niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej.
2. Leki z grupy inhibitorów TNF mogą osłabiać odpowiedź na szczepionki „nieżywe”, takie jak przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, pneumokokom, grypie, COVID-19.
3. Nie stwierdzono znamiennych różnic w immunogenności szczepionki przeciwko grypie w zależności od odstępu między szczepieniem a podaniem infliksymabu.
4. Wstrzymanie podawania metotreksatu w celu podania szczepionki przeciwko grypie poprawia odpowiedź humoralną na szczepienie, ale może się wiązać z ryzykiem zaostrzenia choroby. Nie wiadomo, czy wstrzymywanie terapii lekami immunomodulującymi w celu uzyskania lepszej odpowiedzi na szczepienie przynosi korzyści kliniczne.
5. Wedolizumab, lek hamujący migrację limfocytów T do błony śluzowej przewodu pokarmowego, nie upośledzał odpowiedzi na szczepienie przeciwko WZW typu B, COVID-19 i grypie.
6. Ustekinumab nie upośledzał odpowiedzi na szczepienie przeciwko COVID-19 i grypie.
7. Osoby leczone tofacytynibem wytwarzały słabszą odpowiedź na szczepienie przeciwko pneumokokom (szczepionką polisacharydową – przyp. red.) i grypie. W badaniu uczestniczyli chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów.

Ograniczeniem wielu z tych badań jest bardzo mała liczba uczestników. Potrzebne są dalsze badania oceniające interakcje między szczepionkami a nowymi lekami stosowanym w terapii NChZJ, takimi jak upadacytynib, modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu (S1P), inhibitory interleukiny (IL) 23 (mirikizumab, ryzankizumab, guselkumab).

Kluczowa zasada 3. Wszyscy dorośli chorzy na NChZJ powinni otrzymać coroczne szczepienie przeciwko grypie.

Kluczowa zasada 4. Chorzy na NChZJ w trakcie leczenia immunomodulującego/immunosupresyjnego i osoby z domowego kontaktu powinni otrzymać inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie, a nie „żywą” szczepionkę donosową.

Grypa charakteryzuje się dużymi wskaźnikami zapadalności – co roku jest przyczyną wielu hospitalizacji i zgonów. Szczepienie przeciwko grypie jest zalecane wszystkim dorosłym i dzieciom >6. miesiąca życia, u których nie występują przeciwwskazania do szczepienia.

W dużym badaniu kohortowym u chorych na NChZJ zaobserwowano większe ryzyko zachorowania na grypę i wystąpienia powikłań grypy (hospitalizacja, zapalenie płuc) niż u osób z grupy kontrolnej nieobciążonych NChZJ. W innym dużym badaniu obejmującym chorych na NChZJ grypa była najczęstszą chorobą, której można zapobiegać poprzez szczepienia.

Tak jak w przypadku innych szczepionek „nieżywych”, leki stosowane u chorych na NChZJ mogą zmniejszać immunogenność szczepionek przeciwko grypie. U osób leczonych inhibitorami TNF nie wykazano korzystnego wpływu na immunogenność przy podaniu szczepionki przeciwko grypie w schemacie 2-dawkowym. Zaobserwowano natomiast większe stężenie swoistych przeciwciał po podaniu szczepionki z dużą dawką antygenów niż u osób zaszczepionych preparatem ze standardową dawką. Biorąc jednak pod uwagę wskaźniki seroprotekcji (miano przeciwciał przeciwko hemaglutyninie ≥1:40) i serokonwersji (4-krotne zwiększenie miana przeciwciał lub uzyskanie miana przeciwciał przeciwko hemaglutyninie ≥1:40, przy wyjściowej wartości <1:10), w przeglądzie systematycznym z metaanalizą nie zaobserwowano różnic pomiędzy chorymi na NChZJ leczonymi lekami immunomodulującymi i immunosupresyjnymi (głównie inhibitorami TNF) a osobami, które nie otrzymywały takich leków.

Wszyscy chorzy na NChZJ powinni być co roku szczepieni przeciwko grypie. Pacjenci >65. roku życia powinni otrzymać jeden z trzech preparatów zalecanych w tej grupie wiekowej przez ACIP (w Polsce w aktualnym sezonie epidemicznym dostępne są inaktywowane szczepionki 4-walentne – przyp. red.). Osobom leczonym inhibitorami TNF należy podać szczepionkę z dużą dawką antygenu (postępowanie pozarejestracyjne u osób <65 lat – przyp. red.). Osobom w immunosupresji nie zaleca się podawać „żywej” donosowej szczepionki przeciwko grypie (niedostępnej w Polsce w aktualnym sezonie epidemicznym – przyp. red.).

U chorych na NChZJ zaobserwowano większe ryzyko zapalenia płuc niż u osób nieobciążonych takimi chorobami. W badaniu kohortowym obejmującym nieco >74 000 pacjentów z NChZJ ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) było zwiększone zarówno przed rozpoznaniem choroby, jak i po jej rozpoznaniu, i nie zmieniało się istotnie w zależności od stosowanych leków (takich jak inhibitory TNF – przyp. red.). Autorzy badania sugerowali, że to zwiększone ryzyko wynika z upośledzenia odpowiedzi immunologicznej związanej z chorobą podstawową.

Nie dysponujemy badaniami oceniającymi odpowiedź immunologiczną u chorych na NChZJ na skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom o składzie antygenowym szerszym niż 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom (PCV-13). W metaanalizie 12 badań stwierdzono słabszą odpowiedź (mniejsze wskaźniki serokonwersji – przyp. red.) na szczepionki przeciwko pneumokokom (oceniano PCV-13 i 23-walentną szczepionkę polisacharydową [PPSV-23] – przyp. red.) u pacjentów leczonych inhibitorami TNF w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami. Dane na temat skuteczności klinicznej szczepionek przeciwko pneumokokom u chorych na NChZJ są ograniczone. W retrospektywnej analizie dokumentacji medycznej placówek udzielających świadczeń amerykańskim weteranom wykazano, że szczepienie PCV-13 lub PCV-13 w schemacie z PPSV-23 wiązało się 5-krotnie mniejszym ryzykiem zachorowania na IChP.

Bezpieczeństwo szczepionek przeciwko pneumokokom u chorych na NChZJ potwierdzono w metaanalizie 13 badań (w tym 4 badań oceniających PCV i PPSV-23), w której nie stwierdzono większego ryzyka zaostrzenia choroby po szczepieniu. Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi po szczepieniu były odczyny miejscowe, a reakcje ogólne miały na ogół łagodny przebieg.

Zalecenia ACIP dotyczące szczepienia przeciwko pneumokokom zmieniają się, co ma związek z rejestracją nowych szczepionek skoniugowanych oraz optymalizacją strategii szczepień. Wszyscy chorzy na NChZJ, nieszczepieni przeciwko pneumokokom, niezależnie od wieku i stosowanych leków immunosupresyjnych, powinni otrzymać skoniugowaną szczepionkę 20-walentną (PCV-20) lub 21-walentną (PCV-21 [tab. 3.]). Szczepienie przeciwko pneumokokom i przeciwko grypie można wykonać na tej samej wizycie.

Kluczowa zasada 5. Wszyscy chorzy na NChZJ z grupy wiekowej ≥75 lat powinni otrzymać szczepionkę przeciwko RSV.

Kluczowa zasada 6. Wszyscy chorzy na NChZJ z grupy wiekowej 60–74 lat z wybranymi chorobami przewlekłymi lub innymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia RSV powinni otrzymać szczepionkę przeciwko RSV.

Zakażenie syncytialnym wirusem oddechowym (RSV) stanowi istotne obciążenie zdrowotne, szczególnie u niemowląt, osób >65. roku życia i pacjentów z niedoborem odporności. Nawet przy niedostatecznym zgłaszaniu zachorowań rocznie na świecie notuje się około 1,5 miliona przypadków zakażeń RSV u dorosłych. W niedawno opublikowanym badaniu zaobserwowano większe ryzyko zakażenia RSV o ciężkim przebiegu u chorych na NChZJ w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej, nieobciążonymi takimi chorobami. Pacjenci otrzymujący glikokortykosteroidy (GKS) ogólnoustrojowo (w ciągu ostatnich 3 mies. – przyp. red.) byli narażeni na większe ryzyko hospitalizacji z powodu zakażenia RSV.

ACIP zaleca szczepienie przeciwko RSV wszystkim osobom w wieku ≥75 lat oraz osobom w wieku 60–74 lat przebywającym w placówkach opieki długoterminowej lub z chorobami przewlekłymi zwiększającymi ryzyko zakażenia RSV o ciężkim przebiegu, takimi jak choroby układu krążenia, płuc, wątroby, nerek, cukrzyca ze schyłkowym uszkodzeniem narządów, upośledzenie odporności, otyłość, choroby układu nerwowego i nerwowo-mięśniowego. Ponieważ NChZJ również wiąże się z większym ryzykiem zakażenia RSV, zalecamy szczepienie przeciwko RSV wszystkim pacjentom w wieku ≥75 lat oraz w wieku 60–74 lat z dodatkowymi czynnikami ryzyka.

Opublikowano kilka badań (kohortowych, kliniczno-kontrolnych zagnieżdżonych), w których potwierdzono większe ryzyko zachorowania na półpasiec u chorych na NChZJ niż u osób nieobciążonych NChZJ. Stosowanie inhibitorów TNF, GKS i tiopuryn było niezależnym czynnikiem ryzyka półpaśca. Dodatkowo u pacjentów z NChZJ obserwowano większe ryzyko zachorowania na półpasiec w młodszym wieku, a także większe ryzyko powikłań półpaśca, szczególnie u osób >50. roku życia, z chorobami współistniejącymi i leczonych inhibitorami TNF lub GKS.

W 3 badaniach oceniających skuteczność rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi (RZV) u chorych na NChZJ w wieku ≥50 lat stwierdzono mniejsze ryzyko zachorowania na półpasiec u zaszczepionych osób. Takie wyniki uzyskano zarówno w młodszych (50–60 lub 50–65 lat), jak i starszych grupach wiekowych (>60 lub >65 lat) oraz u chorych na chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

RZV, jako szczepionkę „nieżywą”, można stosować niezależnie od stopnia immunosupresji. ACIP zaleca szczepienie przeciwko półpaścowi wszystkim dorosłym w wieku ≥50 lat oraz osobom w wieku ≥19 lat ze współistniejącym niedoborem odporności, niezależnie od wywiadu w kierunku przechorowania ospy wietrznej lub wcześniejszego szczepienia przeciwko ospie wietrznej. Opublikowano badanie wskazujące na efektywność kosztową szczepienia RZV dorosłych chorych na NChZJ we wszystkich grupach wiekowych ze względu na zwiększenie liczby lat życia skorygowanych o jego jakość (quality adjusted life years – QUALY).

Kluczowa zasada 7. Przed rozpoczęciem leczenia immunomodulującego/immunosupresyjnego u dorosłych chorych na NChZJ należy ocenić stan odporności na ospę wietrzną na podstawie potwierdzonego przechorowania ospy wietrznej lub ukończenia szczepienia przeciwko ospie wietrznej zgodnie z 2-dawkowym schematem. Nie zaleca się wykonywania badań serologicznych u wcześniej zaszczepionych osób z uwagi na dużą częstość wyników fałszywie ujemnych. W przypadku braku dowodów na odporność w miarę możliwości należy przeprowadzić pełne szczepienie przeciwko ospie wietrznej przed rozpoczęciem leczenia immunomodulującego/immunosupresyjnego.

Zachorowanie na ospę wietrzną w wieku dorosłym wiąże się z większym ryzykiem ciężkiego przebiegu i powikłań. Immunosupresja jest również czynnikiem ryzyka rozsianej postaci choroby i powikłań.

W dużym amerykańskim badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych wykazano zmniejszenie wskaźników hospitalizacji z powodu ospy wietrznej wśród dzieci z NChZJ po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej. Zaobserwowano również większe ryzyko hospitalizacji z powodu ospy wietrznej w porównaniu z dziećmi nieobciążonymi NChZJ.

W badaniach oceniających występowanie u dzieci z NChZJ swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrzne i półpaśca (VZV) wskaźniki seroprotekcji były małe, co budziło obawy o brak odporności na ospę w tej populacji. W badaniach tych wykorzystano jednak dostępne komercyjnie testy serologiczne, które mogą dawać fałszywie ujemne wyniki nawet u 1/3 osób zaszczepionych przeciwko ospie. Czułość takich testów jest zbyt mała – stężenie przeciwciał po szczepieniu jest 10-krotnie mniejsze niż po zakażeniu VZV. W związku z tym ACIP nie zaleca oznaczania przeciwciał przeciwko VZV za pomocą takich testów, jeżeli dostępna jest dokumentacja potwierdzająca przebycie szczepienia przeciwko ospie wietrznej.

Szczepionkę przeciwko ospie należy podać wszystkim chorym na NChZJ, którzy nie są w immunosupresji, nie chorowali na ospę lub otrzymali niepełne (1 dawkę – przyp. red.) szczepienie. U pacjentów, u których już rozpoczęto leczenie immunosupresyjne, można się wstrzymać z podawaniem leków na 3 miesiące i po tym czasie wykonać szczepienie (tab. 4). Jednak u chorych z aktywną chorobą leczenie należy traktować priorytetowo i nie należy go przerywać w celu podania szczepionki przeciwko ospie.

Zapadalność na COVID-19 u chorych na NChZJ była podobna jak w populacji ogólnej lub nawet mniejsza, a rozpoznanie NChZJ nie zwiększyło częstości powikłań zakażenia SARS-CoV-2 przy braku typowych czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, takich jak starszy wiek, otyłość lub przewlekła terapia GKS. Wyniki badań kohortowych obejmujących chorych na NChZJ wskazują na dobrą odpowiedź humoralną na szczepionki przeciwko COVID-19, także u pacjentów leczonych inhibitorami TNF i GKS. Podobne dane uzyskano w badaniach oceniających odpowiedź komórkową na szczepienie. Tolerancja szczepionek przeciwko COVID-19 u chorych na NChZJ była dobra, po podaniu szczepionek mRNA nie stwierdzono zwiększonego ryzyka zaostrzenia choroby.

Kluczowa zasada 8. Osoby z domowego kontaktu z pacjentami otrzymującymi leczenie immunomodulujące/immunosupresyjne mogą być szczepione „żywymi” szczepionkami przy zastosowaniu standardowych środków ostrożności.

Biorąc pod uwagę większe ryzyko zakażenia chorych na NChZJ, wszystkie osoby z domowego i bliskiego kontaktu z takimi chorymi powinny otrzymać szczepienia wskazane dla wieku oraz narażenia na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, włącznie ze szczepieniami preparatami „żywymi”. Wyjątkiem jest szczepionka przeciwko ospie prawdziwej (niedostępna w Polsce – przyp. red.).

ACIP wydał następujące zalecenia dotyczące podawania „żywych” szczepionek osobom z bliskiego kontaktu z pacjentami z niedoborem odporności:

1. osoba, u której po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej pojawi się osutka skórna, powinna unikać kontaktu z pacjentem z niedoborem odporności do czasu ustąpienia osutki (przyschnięcia wszystkich wykwitów – przyp. red.)
2. wszystkie osoby z kontaktu powinny myć ręce po zmianie pieluszki u niemowlęcia zaszczepionego przeciwko rotawirusom; wirus szczepionkowy może być wydalany do miesiąca od podania ostatniej dawki szczepionki
3. nie należy podawać „żywej” szczepionki przeciwko grypie (donosowej) osobom z bliskiego kontaktu z pacjentami w immunosupresji wymagającymi szczególnie chronionego środowiska (szczepionka niedostępna w Polsce w aktualnym sezonie epidemicznym – przyp. red.).

Kluczowa zasada 9. Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (Tdap), WZW typu A, HPV i przeciwko meningokokom należy przeprowadzić zgodnie z zaleceniami ACIP.

U wszystkich dorosłych chorych na NChZJ powinno się co 10 lat przeprowadzać szczepienie przypominające przeciwko błonicy, tężcowi (Td) lub błonicy, tężcowi i krztuścowi (Tdap). Kobietom w trakcie każdej ciąży zaleca się podać 1 dawkę Tdap między 27. a 36. tygodniem ciąży (jako profilaktykę krztuśca u dziecka w pierwszych miesiącach życia – przyp. red.).

W badaniu obserwacyjnym z prospektywnym zbieraniem danych pacjenci z NChZJ leczeni inhibitorami TNF wytwarzali dobrą odpowiedź na szczepienie Tdap (ocenioną na podstawie stężenia swoistych przeciwciał – przyp. red.), choć u osób leczonych inhibitorem TNF w skojarzeniu z lekiem z grupy tiopuryn obserwowano mniejsze wskaźniki odpowiedzi.

Szczepienie przeciwko WZW typu A zaleca się dorosłym z grup ryzyka, takich jak przewlekła choroba wątroby, podróże zagraniczne, narażenie zawodowe na wirusa zapalenia wątroby typu A  (HAV). Dane na temat szczepienia przeciwko WZW typu A u chorych na NChZJ są bardzo skąpe. W 1 badaniu wskaźnik serokonwersji po szczepieniu przekroczył 97%, ale był nieco mniejszy (92,4% – przyp. red.) u pacjentów otrzymujących inhibitory TNF. W innym badaniu szczepionka przeciwko WZW typu A była bezpieczna i immunogenna u dzieci z NChZJ.

W dużym badaniu obejmującym około 110 000 chorych na NChZJ i 297 000 osób bez takiego rozpoznania zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową u osób z NChZJ była ogólnie mała, ale ryzyko zakażenia było większe niż u osób z grupy kontrolnej. ACIP zaleca szczepienie przeciwko meningokokom dorosłym z grupy ryzyka, do której należą studenci mieszkający w akademikach, rekruci, osoby podróżujące do obszarów epidemicznych, z asplenią, zakażone HIV, z wybranymi niedoborami odporności (np. niedobór dopełniacza – przyp. red.). Osoby z NChZJ należące do tej grupy powinny otrzymać szczepienie przeciwko meningokokom.

ACIP zaleca szczepienie przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) wszystkim osobom w wieku do 26 lat. Szczepienie można również rozważyć w grupie wiekowej 27–45 lat, po uwzględnieniu czynników ryzyka zakażenia HPV, przy udziale pacjenta w procesie decyzyjnym. W kilku publikacjach opisano suboptymalne wskaźniki wyszczepialności przeciwko HPV wśród kobiet chorych na NChZJ. W małym badaniu obejmującym 37 nastolatek z NChZJ szczepionka przeciwko HPV była bezpieczna i immunogenna. W metaanalizie (22 badań, w tym 19 z randomizacją – przyp. red.) nie stwierdzono większego ryzyka zachorowania na NChZJ wśród osób zaszczepionych 2-walentną szczepionką przeciwko HPV.

Kluczowa zasada 10. Nieuodpornionych dorosłych chorych na NChZJ należy zaszczepić przeciwko WZW typu B.

U chorych na NChZJ otrzymujących leczenie immunosupresyjne opisano przypadki reaktywacji zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem TNF zaleca się wykonać badania w kierunku zakażenia HBV oraz zaszczepienie nieodpornych osób przeciwko WZW typu B. U osób immunoniekompetentnych zaleca się również ocenić odpowiedź na szczepienie poprzez oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs 1–3 miesiące po zakończeniu 3-dawkowego schematu szczepienia.

W przeglądzie systematycznym z metaanalizą 14 badań chorzy na NChZJ rzadziej wytwarzali satysfakcjonującą odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW typu B niż zdrowe osoby z grup kontrolnych. Efektywną odpowiedź immunologiczną (zdefiniowaną jako stężenie przeciwciał anty-HBs po szczepieniu ≥100 IU/l – przyp. red.) uzyskano tylko u 39,7% pacjentów z NChZJ. U zdrowych osób wskaźniki seroprotekcji (stężenie przeciwciał anty-HBs ≥10 IU/l – przyp. red.) po podaniu 3 dawek szczepionki przeciwko WZW typu B wyniosły >95%, natomiast u chorych na NChZJ mieściły się w zakresie 33–76%. W niedawno opublikowanym badaniu opisano jednak, że duży odsetek dorosłych chorych na NChZJ zaszczepionych w dzieciństwie lub przed rozpoznaniem NChZJ wytwarza przeciwciała anty-HBs w ochronnym stężeniu (≥10 IU/l – przyp. red.) po podaniu dodatkowej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B w celu wywołania odpowiedzi anamnestycznej.

Coraz więcej danych wskazuje na bezpieczeństwo szczepienia przeciwko rotawirusom u niemowląt, które w okresie prenatalnym były narażone na leki biologiczne, takie jak inhibitory TNF, wedolizumab i ustekinumab. Nie obserwowano ciężkich zdarzeń niepożądanych u zaszczepionych dzieci.

(W oryginale 290 pozycji piśmiennictwa.)