Szczepienie pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby

Skróty: HAV (hepatitis A virus) – wirus zapalenia wątroby typu A, HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B, PChW – przewlekłe choroby wątroby, PCV-13 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-20 (20-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 20-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RSV (respiratory syncytial virus) – syncytialny wirus oddechowy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Przewlekłe choroby wątroby (PChW) charakteryzują się długotrwałym przebiegiem i różnym stopniem upośledzenia funkcji tego narządu. Jedną z kluczowych czynności wątroby jest regulacja odpowiedzi immunologicznej na antygeny pochodzące z jelit, a progresja choroby osłabia nadzór nad odpornością wrodzoną i nabytą, prowadząc do wielu różnych zaburzeń immunologicznych – od uogólnionej reakcji zapalnej po całkowite upośledzenie odporności w schyłkowej fazie marskości wątroby. Z tego powodu chorzy z niewydolnością wątroby są szczególnie podatni na zakażenia, zwłaszcza ciężkie infekcje bakteryjne, co przejawia się m.in. wyraźnie większą śmiertelnością w tej grupie w porównaniu z populacją ogólną. Dodatkowy czynnik uszkadzający, na przykład zakażenie wirusowe albo nadkażenie innym wirusem nałożone na przewlekły proces chorobowy, może prowadzić do nagłej dekompensacji czynności wątroby i jej niewydolności. W dyskusji dotyczącej upośledzenia odporności w PChW podnosi się również problem osłabienia odpowiedzi immunologicznej pod wpływem leczenia immunosupresyjnego, które jest konieczne u chorych po przeszczepieniu wątroby. To wskazuje, jak istotna jest profilaktyka zakażeń za pomocą dostępnych szczepionek u chorych z PChW, aby z jednej strony nie dopuścić do zagrażających życiu infekcji, a z drugiej strony z wyprzedzeniem zabezpieczyć przed niektórymi zakażeniami potencjalnych biorców przeszczepu wątroby. Im wcześniej w historii naturalnej choroby zostanie podjęta decyzja o szczepieniach, tym większe są szanse na uzyskanie dobrej odpowiedzi immunologicznej, porównywalnej z oczekiwaną w populacji ogólnej.

Ogólne zasady szczepienia chorych na PChW

Zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych (PSO) PChW stanowią szczególne wskazanie do szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom, meningokokom serogrupy B oraz A, C, W i Y, a także półpaścowi. Nowością w PSO na 2024 rok jest objęcie osób przed przeszczepieniem narządu miąższowego i po takim przeszczepieniu obowiązkowym (bezpłatnym) szczepieniem przeciwko błonicy, Haemophilus influenzae typu b (Hib), pneumokokom, krztuścowi, odrze, śwince i różyczce, polio, tężcowi i wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Szczepienie przeciwko WZW typu B jest również bezpłatne i obowiązkowe dla osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV).¹

Ogólne zasady:

• Zakażenia, którym można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne, mają często cięższy przebieg u chorych na PChW i osób po przeszczepieniu narządu.
• Co do zasady u pacjentów po przeszczepieniu narządu miąższowego przeciwwskazane są szczepionki „żywe”.
• Zaleca się opóźnić szczepienie w okresie zaostrzenia choroby do czasu ustabilizowania się stanu pacjenta (zwłaszcza jeśli jego przyczyna jest nieznana).
• Najsłabszą odpowiedź poszczepienną uzyskuje się w pierwszych 6 miesiącach po przeszczepieniu; nie zaleca się przeprowadzać szczepień ochronnych w ciągu pierwszych 3 miesięcy po takim zabiegu.
• W przypadku chorób wątroby, które mają charakter postępujący, decyzję o szczepieniach ochronnych optymalnie należy podejmować w fazie wydolności wątroby, ponieważ progresja choroby pogarsza działanie układu odporności (ryzyko słabszej odpowiedzi na szczepionkę); dysfunkcja immunologiczna pogłębia się również wraz ze starzeniem się organizmu.
• Zasadniczo nie zaleca się oznaczania stężenia swoistych przeciwciał po szczepieniu; należy się liczyć z niedostateczną odpowiedzią immunologiczną na niektóre szczepionki u pacjentów z PChW, zwłaszcza z marskością zdekompensowaną lub po przeszczepieniu wątroby.

Szczepienia szczególnie zalecane chorym na PChW

Chorym na PChW szczególnie zaleca się: szczepienie przeciwko WZW typu B i A, pneumokokom, grypie, COVID-19, RSV oraz półpaścowi (p. tab.).

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Szczepienie przeciwko WZW typu B jest obowiązkowe w Polsce od 1996 roku (pilotaż w niektórych województwach od 1994 r.) dla noworodków i niemowląt.² W populacji urodzonej przed 1996 rokiem szczepienia są wskazane u osób seronegatywnych, czyli HBsAg-ujemnych i bez ochronnego stężenia przeciwciał anty-HBs, niezależnie od wyniku oznaczenia przeciwciał anty-HBc total, a także niezależnie od chorób towarzyszących i stylu życia. Jednak w niektórych grupach szczepienie to jest szczególnie zalecane.

Zgodnie z polskim PSO szczepienie przeciwko WZW typu B jest obowiązkowe dla osób zakażonych HCV.¹ Z praktyki klinicznej wynika, że zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) nałożone na PChW może doprowadzić do nagłej dekompensacji funkcji wątroby, a u chorych z marskością do zjawiska ostrej niewydolności wątroby w przebiegu PChW (acute-on-chronic liver failure – ACLF), obarczonego ciężkim przebiegiem i dużym ryzykiem zgonu.³ Zatem chorzy na przewlekłe WZW typu C, choroby autoimmunizacyjne wątroby, z marskością alkoholową lub innymi chorobami przewlekłymi wymagają zaszczepienia przeciwko WZW typu B. Optymalnie szczepienie należy przeprowadzić na wczesnym etapie choroby, kiedy kompetencja układu immunologicznego jest duża, aby zwiększyć szansę na wytworzenie odpowiedniej ochrony poszczepiennej. Na przykład odpowiedź immunologiczną na rekombinowaną szczepionkę przeciwko WZW typu B obserwowano u 75–88% pacjentów (w zależności od etiologii choroby) z marskością skompensowaną (stadium A  wg klasyfikacji Childa i Pugha) oraz jedynie około 20% pacjentów z marskością zdekompensowaną (stadium C).⁴ Słabszą odpowiedź na szczepienie obserwuje się także u biorców przeszczepu wątroby. W przewlekłej fazie choroby, zanim dokona się marskość, odpowiedź immunologiczna na szczepienie jest zazwyczaj podoba do odpowiedzi w populacji ogólnej.

Szczepienie przeciwko WZW typu B charakteryzuje się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa. W kilku badaniach wykazano, że jest ono bezpieczne u pacjentów z PChW, podobnie jak w populacji ogólnej.^5-7 Można zastosować szczepionkę nieskojarzoną w schemacie 0, 1, 6 miesięcy albo skojarzoną przeciwko WZW typu B i A (w takim samym schemacie).^8,9 Należy pamiętać, aby nie skracać zalecanych minimalnych odstępów czasu między dawkami szczepionki (natomiast wydłużenie odstępów nie wpływa negatywnie na odpowiedź immunologiczną i nie wymaga powtarzania dawek) ani nie pomijać żadnej dawki.¹⁰ 4–6 tygodni po podaniu ostatniej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B zaleca się sprawdzić odpowiedź poszczepienną; za ochronne uważa się stężenie przeciwciał anty-HBs >10 IU/l, a za pożądane >100 IU/l.¹¹ Zgodnie z PSO u pacjentów po przeszczepieniu narządu zaleca się utrzymywać stężenie anty-HBs >100 IU/l (kontrola co 6 mies., a w razie zmniejszenia stężenia zaleca się szczepienie w podwójnej dawce).¹ W Klinice Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie standardowo u biorców przeszczepu wątroby stężenie przeciwciał anty-HBs oznacza się co 3 miesiące, a w przypadku zmniejszenia się tej wartości <100 U/l przeprowadza się immunizację bierną.

Szczepienie przeciwko WZW typu A

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A  (HAV) nałożone na PChW może doprowadzić do dekompensacji wątroby (podobnie jak HBV).¹² Szczególne ryzyko dotyczy starszych osób z marskością wątroby związaną z zakażeniem HBV lub HCV. Optymalnie szczepienie należy przeprowadzić na wczesnym stadium choroby, aby zapewnić dobrą odpowiedź poszczepienną. W takim przypadku serokonwersję obserwuje się u 94–98% szczepionych.¹³ Pacjent zakwalifikowany do przeszczepienia wątroby, który nie przebył tego zakażenia (czyli nie stwierdza się u niego przeciwciał anty-HAV w klasie IgG), wymaga szczepienia przeciwko WZW typu A przed zabiegiem. Szczepienie przeciwko WZW typu A u biorców przeszczepu wątroby wiąże się ze znacznie słabszą odpowiedzią immunologiczną, ale w uzasadnionych przypadkach warto wykonać to szczepienie, zwłaszcza w późniejszym okresie po przeszczepieniu.

Dostępna jest inaktywowana szczepionka monowalentna (schemat 0, 6 mies.) oraz szczepionka skojarzona przeciwko WZW typu A i B (schemat 0, 1, 6 mies.).

U pacjentów z PChW, podobnie jak w populacji ogólnej, szczepionki przeciwko WZW typu A  charakteryzują się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa.^13-15

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Pacjenci z PChW należą do grupy ryzyka zakażenia Streptococcus pneumoniae. Szacuje się, że ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej zwiększa się od kilku do kilkunastu razy (w zależności od stadium zaawansowania marskości), a choroba może prowadzić do dekompensacji czynności wątroby i jej niewydolności.^1,16,17 Zakażenie to może również być przyczyną samoistnego zapalenia otrzewnej. Szczepienie przeciwko pneumokokom, zarówno szczepionkami skoniugowanymi, jak i polisacharydowymi, optymalnie należy wykonać przed przeszczepieniem wątroby. Z punktu widzenia odpowiedzi immunologicznej korzystniejsze jest podanie najpierw 13-walentnej szczepionki skoniugowanej (PCV-13), a po 8 tygodniach 23-walentnej szczepionki polisacharydowej (PPSV-23).¹⁷ W przypadku wyboru skoniugowanej szczepionki 20-walentnej (PCV-20) szczepienie PPSV-23 nie jest konieczne. Pacjentom zaszczepionym PPSV-23 po upływie roku należy podać PCV-20 lub PCV-13 (po podaniu PCV-20 nie trzeba podawać kolejnych dawek przypominających). Szczepienie przeciwko pneumokokom jest bezpieczne. Nie opisano niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) swoistych dla pacjentów z PChW zaszczepionych przeciwko pneumokokom.

Szczepienie przeciwko grypie

Grypa jest powszechną, występującą sezonowo, ostrą chorobą dróg oddechowych. U osób z PChW oraz biorców przeszczepu wątroby może mieć ciężki przebieg, nierzadko śmiertelny. Ryzyko zgonu z powodu grypy zwiększa się kilkukrotnie u chorych z marskością wątroby, nie tylko z powodu niewydolności oddechowej, ale też wskutek dekompensacji czynności wątroby.^18-20 Dotyczy to przede wszystkim zakażeń wywołanych wirusem grypy typu A/H1N1. U biorców przeszczepu wątroby zakażenie wirusem grypy może stymulować reakcję ostrego odrzucania narządu. Ważne jest również zaszczepienie osób z najbliższego otoczenia pacjenta zarówno w okresie przed przeszczepieniem, jak i po przeszczepieniu, a także personelu medycznego, który ma kontakt z takimi pacjentami.^1,21

Szczepionki przeciwko grypie przygotowuje się na każdy sezon epidemiczny. Ich skład zależy od szczepów wirusa grypy, które prawdopodobnie będą dominowały w danym sezonie (Światowa Organizacja Zdrowia prowadzi globalny nadzór nad grypą i przekazuje dane producentom). Z tego powodu szczepienie przeciwko grypie zaleca się wykonywać co roku (p. Profilaktyka grypy – jakie zalecenia obowiązują w sezonie epidemicznym 2024/2025? – przyp. red.), także u chorych po przeszczepieniu narządu. Szczepy wirusa grypy są identyfikowane kilka miesięcy przed szczytem zachorowań, dlatego szczepionki mogą zawierać antygeny nieco innych szczepów niż te, które faktycznie krążą w populacji w danym sezonie. Z tego powodu skuteczność szczepionek przeciwko grypie nie zawsze jest w pełni satysfakcjonująca. Pewne jest natomiast, że szczepionki łagodzą objawy grypy i zmniejszają ryzyko ciężkich powikłań.²¹

Dostępne są 2 rodzaje szczepionek inaktywowanych: 4-walentna ze standardową dawką antygenów oraz z dużą dawką antygenów. Ta druga jest zarejestrowana do stosowania u osób w wieku ≥60 lat, a dostępne dane wskazują, że w tej populacji charakteryzuje się ona większą skutecznością niż szczepionki standardowe. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) szczepienie preparatem z dużą dawką antygenów można rozważyć u młodszych dorosłych po przeszczepieniu narządu miąższowego (p. Profilaktyka grypy – jakie zalecenia obowiązują w sezonie epidemicznym 2024/2025? – przyp. red.). Jest to jednak postępowanie off label.^21,22 W Polsce szczepionka „żywa” (niedostępna w Polsce w sezonie epidemicznym 2024/2025 – przyp. red.) nie jest zarejestrowana do stosowania u dorosłych, ponadto nie zaleca się jej podawać pacjentom z PChW, a tym bardziej po przeszczepieniu narządu.^21,23

Szczepionki przeciwko grypie charakteryzują się korzystnym profilem bezpieczeństwa. Najczęściej obserwuje się typowe miejscowe i ogólnoustrojowe NOP o łagodnym przebiegu, które ustępują w ciągu kilku dni po szczepieniu. W 1 badaniu u pacjentów z marskością wątroby szczepionych preparatem z adiuwantem nie stwierdzono żadnych niepokojących objawów – obserwowano jedynie typowe miejscowe NOP.²⁴ Wyszczepialność przeciwko grypie w Polsce nie przekracza 10% i jest jedną z najmniejszych w Europie.²⁵ Pacjenci nie otrzymują rzetelnych informacji o skuteczności szczepionek i bagatelizują grypę jako chorobę potencjalnie śmiertelną. Pacjentów z PChW i biorców przeszczepów należy informować o ryzyku ciężkiego przebiegu grypy i zalecać im coroczne szczepienie.

Szczepienie przeciwko COVID-19

Ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 jest większe u chorych ze zdekompensowaną chorobą wątroby (zwłaszcza alkoholową), u chorych na raka wątrobowokomórkowego oraz u biorców przeszczepu wątroby (przez 3 mies. po zabiegu).²⁶ W późniejszym okresie po przeszczepieniu COVID-19 przebiega podobnie jak w populacji ogólnej, a według niektórych nawet łagodniej w związku z tłumieniem burzy cytokinowej przez leki immunosupresyjne. Szczepienie przeciwko COVID-19 należy realizować zgodnie z aktualnymi, krajowymi zaleceniami, optymalnie z użyciem preparatu o składzie dostosowanym do obecnie dominującego wariantu wirusa. Jest ono szczególnie zalecane pacjentom z grup ryzyka. Szczepionki przeciwko COVID-19 zapewne będą miały charakter sezonowy i będą dostosowywane do aktualnie krążących wariantów SARS-CoV-2.²⁷ Być może podejście społeczne do tych szczepień będzie podobne jak w przypadku grypy, dlatego ważne jest, aby lekarz omówił z pacjentem ryzyko związane z zachorowaniem i korzyści wynikające z immunoprofilaktyki. Chociaż skuteczność szczepień u chorych z PChW i biorców przeszczepu wątroby jest mniejsza niż w populacji ogólnej, nie należy z nich rezygnować, ponieważ mogą one zmniejszyć ryzyko ciężkiego przebiegu choroby.²⁸ U biorców przeszczepu wątroby odpowiedź poszczepienną upośledzają antymetabolity w schemacie immunosupresyjnym, ale nie zaleca się przerywać leczenia na czas szczepienia.

Szczepienie przeciwko półpaścowi

Półpasiec jest reaktywacją utajonego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), do której dochodzi w przypadku upośledzenia odporności w związku z wiekiem (ryzyko zwiększa się po ukończeniu 50. rż., a zwłaszcza 70. rż.) albo innymi czynnikami zdrowotnymi (zakażenie HIV, zdekompensowana choroba wątroby, szeroko pojęta immunosupresja, w tym stan po przeszczepieniu narządu). Półpasiec zwykle nie jest chorobą zagrażającą życiu, ale może przebiegać z rozległą, bolesną wysypką pęcherzykową z ryzykiem nadkażenia bakteryjnego. W przebiegu półpaśca mogą również się rozwinąć powikłania, spośród których najistotniejsza klinicznie jest neuralgia popółpaścowa (może wystąpić nawet u 30% chorych na półpasiec). Szczególną postacią jest półpasiec oczny i uszny.^29-31

Szczepienie przeciwko półpaścowi rekombinowaną szczepionką z adiuwantem jest wskazane u osób >50. roku życia oraz w wieku ≥18 lat z towarzyszącymi chorobami upośledzającymi odporność, w tym u biorców przeszczepu narządu.^29-31 W innych krajach dostępna jest również „żywa” szczepionka przeciwko półpaścowi. Jest ona jednak przeciwwskazana u pacjentów z niedoborami odporności, w tym u biorców przeszczepu. Generalnie z uwagi na mniejszą skuteczność i mniej trwałą odporność poszczepienną stosuje się ją coraz rzadziej. W dotychczas opublikowanych badaniach skuteczność preparatu rekombinowanego w zapobieganiu półpaścowi u osób immunoniekompetentnych mieściła się w zakresie 64–87%, w zależności od okresu obserwacji.^32-34 Pełny schemat szczepienia obejmuje podanie 2 dawek w odstępie 2 miesięcy. U chorych wymagających szybkiego uodpornienia (np. przed zabiegiem przeszczepienia) odstęp między dawkami można skrócić do ≥1 miesiąca.^29,31,35

Szczepienie przeciwko RSV

Syncytialny wirus oddechowy (RSV) jest pneumowirusem odpowiedzialnym za infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych. Choroba występuje sezonowo (zwykle od października lub listopada do kwietnia lub maja), a szczyt zachorowań przypada w miesiącach zimowych (styczeń lub luty). Wirus przenosi się drogą kropelkową i kontaktową, cechuje się dużą zakaźnością i dość powszechnie wywołuje łagodne infekcje górnych dróg oddechowych, często wielokrotnie. W grupach ryzyka choroba może jednak przebiegać z zajęciem dolnych dróg oddechowych w postaci śródmiąższowego zapalenia płuc lub zapalenia oskrzeli z niewydolnością oddechową, koniecznością hospitalizacji i tleno- lub respiratoroterapii. Śmiertelność w grupach ryzyka wynosi od 2 (dzieci) do 5–6% (pensjonariusze DPS, chorzy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc). Do grup ryzyka należą przede wszystkim wcześniaki, osoby >75. roku życia oraz >60. roku życia m.in. z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobami płuc (np. astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc) oraz chorobami wątroby (np. z marskością wątroby).^36,37 Nie ma danych na temat szczególnej chorobowości związanej z zakażeniem RSV u biorców przeszczepu wątroby, ale osoby z umiarkowanym lub ciężkim niedoborem odporności (np. związanym z przyjmowaniem leków immunosupresyjnych po przeszczepieniu narządów miąższowych) również należą do grupy ryzyka zakażenia RSV.^36,37 Zgodnie z polskim PSO na 2025 rok szczepienie przeciwko RSV zaleca się osobom w wieku ≥60 lat oraz w wieku 50–59 lat z grup ryzyka.¹ Natomiast aktualne wytyczne ACIP zalecają szczepienie wszystkim dorosłym w wieku ≥75 lat oraz w wieku 60–74 lat z grup ryzyka zakażenia RSV (p. Stosowanie szczepionek przeciwko RSV u dorosłych w wieku ≥60 lat – przyp. red.).³⁶

Obecnie w Polsce dostępne są 2 szczepionki przeciwko RSV (obie podjednostkowe, rekombinowane).³⁸ Szczepionka Abrysvo zarejestrowana jest do stosowania u dorosłych w wieku ≥60 lat oraz ciężarnych między 24. a 36. tygodniem ciąży w celu profilaktyki biernej tej choroby u ich potomstwa w pierwszych miesiącach życia, z kolei szczepionka Arexvy jest zarejestrowana do stosowania u dorosłych w wieku ≥60 lat oraz w wieku 50–59 lat z grup ryzyka. Szczepionkę podaje się w pojedynczej dawce (nie ma potrzeby powtarzania szczepienia przed kolejnym sezonem epidemicznym). Szczepienie przeciwko RSV można przeprowadzić na jednej wizycie z innymi rutynowymi szczepieniami u dorosłych. Szczepionki przeciwko RSV charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa.^36,37

Pozostałe szczepienia

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi pacjentów z PChW i po przeszczepieniu wątroby są takie same jak w populacji ogólnej.^1,10 Należy rozważyć uzupełnienie tych szczepień, jeśli nie podano wszystkich należnych dawek schematu podstawowego, lub podać dawkę przypominającą, zgodnie z krajowymi zaleceniami. W związku ze zwiększającą się zachorowalnością na krztusiec warto rozważyć szczepienie przypominające u dorosłych, którzy ostatnią dawkę szczepionki otrzymali >5 lat temu. Natomiast schemat podstawowy szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi można zrealizować u dorosłych preparatem Td i Tdap (łącznie podaje się 3 dawki w schemacie 0, 1, 6–12 mies. [Tdap + Td + Td]).

Szczepienie przeciwko odrze, śwince, różyczce (MMR) i ospie wietrznej

Zgodnie z aktualnym PSO szczepienie MMR jest obowiązkowe dla osób do 19. roku życia, natomiast szczepienie przeciwko ospie wietrznej tylko dla wybranych grup dzieci.¹ Pełny schemat szczepienia w obu przypadkach obejmuje podanie 2 dawek w odstępie ≥4 tygodni. Wskazania do tego szczepienia u pacjentów z PChW są takie same jak w populacji ogólnej (jest zalecane wszystkim nieuodpornionym lub zaszczepionym w niepełnym schemacie), ale u seronegatywnych kandydatów do przeszczepienia wątroby należy je wykonać przed ewentualnym zabiegiem, ponieważ są to szczepionki „żywe” i nie należy ich podawać osobom w immunosupresji.^1,10 Z powodu nasilającej się aktywności ruchów antyszczepionkowych może się zdarzyć, że potencjalny biorca przeszczepu wątroby będzie osobą seronegatywną.

Szczepienie przeciwko meningokokom

Zalecenia dotyczące szczepień przeciwko Neisseria meningitidis w grupie chorych z marskością wątroby i po przeszczepieniu narządu są niejednoznaczne.^39-42 Wobec obawy przed ciężkim przebiegiem zakażeń bakteryjnych w marskości wątroby, a zwłaszcza u osób po splenektomii lub z innymi uznanymi czynnikami ryzyka inwazyjnej choroby meningokokowej (np. niedobór składowych układu dopełniacza C3, C5–C9, properdyny, czynnika H, czynnika D], w tym przyjmowanie ekulizumabu lub rawulizumabu [przeciwciała monoklonalne blokujące aktywację składowej C5], zakażone HIV), takie szczepienie, łącznie ze szczepieniem przeciwko H. influenzae, wydaje się uzasadnione. Zaleca się szczepienie przeciwko meningokokom serogrupy B (szczepionki rekombinowane białkowe 4CMenB lub Men-fHbp) oraz serogrupy A, C, W i Y (szczepionki zawierające oligo- bądź polisacharydy meningokoków skoniugowane z nośnikiem białkowym w postaci toksoidu tężcowego lub białka Corynebacterium diphteriae).⁴²

Szczepienie przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV)

HPV jest najczęstszą przyczyną raka szyjki macicy, ale etiologicznie jest także związany z rozwojem niektórych innych rzadszych nowotworów (odbytu, jamy ustnej i gardła, prącia, pochwy oraz sromu).⁴³ Szczepienie zaleca się przede wszystkim starszym dzieciom i młodzieży (w wieku od 9 lat), ponieważ jego skuteczność jest największa przed inicjacją seksualną. Nie ma jednoznacznych zaleceń dla dorosłych i osób po przeszczepieniu narządu. U większości aktywnych seksualnie dorosłych korzyści ze szczepienia prawdopodobnie będą mniejsze, niemniej jednak można je rozważyć, zwłaszcza u osób w wieku do 45 lat.⁴⁴ Należy zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko przemiany nowotworowej pod wpływem leczenia immunosupresyjnego, dlatego w tej grupie szczególnie warto rozważyć profilaktykę zakażenia HPV. Nie ma jednak danych na temat skuteczności szczepienia przeciwko HPV u osób po przeszczepieniu narządów.

Szczepienie przeciwko poliomyelitis

Szczepienie przeciwko poliomyelitis (preparatem inaktywowanym [IPV]) zaleca się osobom nieszczepionym lub o nieznanym statusie szczepienia, a także wyjeżdzającym do regionów endemicznego występowania tej choroby.¹ WHO zaleca, aby dorosłym, którzy w dzieciństwie otrzymali pełny cykl podstawowy przeciwko poliomyelitis, podać 1 dawkę przypominającą szczepionki przed wyjazdem do krajów, w których w ciągu ostatnich 12 miesięcy występowały lokalne zakażenia dzikimi szczepami wirusa polio (WPV) albo pochodzenia szczepionkowego (cVDPV), a także przed wyjazdem do regionów, w których wykryto wirusy polio w badaniach środowiskowych (w ściekach).⁴⁵

Szczepienie przeciwko gruźlicy

Zgodnie z polskim PSO szczepienie przeciwko gruźlicy preparatem BCG jest obowiązkowe dla dzieci do ukończenia 15. roku życia i zwykle wykonuje się je zaraz po urodzeniu, jeszcze przed wypisaniem do domu z oddziału.¹ Szczepionkę BCG stosuje się u dzieci w celu zmniejszenia ryzyka ciężkich postaci gruźlicy (zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia rozsianego [prosówki]). Nie zaleca się jej stosować u dorosłych.^1,46 Ponadto jest to szczepionka „żywa” i jest przeciwwskazana w marskości wątroby oraz u biorców przeszczepu narządów.⁴⁷

Podsumowanie

Szczepienia ochronne to jedno z najważniejszych osiągnięć medycyny i jedyna strategia prozdrowotna, która przyniosła korzystne efekty w skali globalnej. Zgodnie z PSO szczepienia zalecane należy w szczególności proponować pacjentom z grup ryzyka ze względu na wiek, przewlekłe choroby towarzyszące i stany upośledzające odporność, ale także ogólnie zdrowym dorosłym (ze wskazań indywidualnych i epidemiologicznych). Do grup ryzyka ciężkiego przebiegu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, należą dorośli z PChW i potencjalni kandydaci na biorców przeszczepu wątroby, a więc osoby z założenia immunoniekompetentne, które dzięki szczepieniom mogą uniknąć groźnych dla zdrowia i życia chorób zakaźnych oraz ich powikłań, a także odpowiednio przygotować się do wieloletniego leczenia immunosupresyjnego. Śledzenie zmian w polskim PSO i zaleceniach dotyczących szczepień jest jednym z zadań lekarzy opiekujących się takimi pacjentami.