Szczepienie pacjentów z przewlekłymi chorobami układu wewnątrzwydzielniczego

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, ADA – American Diabetes Association, APS-1 (autoimmune polyendocrine syndrome type 1) – autoimmunizacyjny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu 1, ChGB – choroba Gravesa i Basedowa, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, GKS – glikokortykosteroidy, HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV (human papillomavirus) – ludzki wirus brodawczaka, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, OIT – oddział intensywnej terapii, OR (odds ratio) – iloraz szans, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RSV (respiratory syncytial virus) – syncytialny wirus oddechowy, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, VZV (varicella-zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Zaburzenia metaboliczne i hormonalne, na przykład hiperglikemia w przebiegu cukrzycy, hiperkortyzolemia w zespole Cushinga lub niewydolność kory nadnerczy, upośledzają działanie układu odpornościowego i odpowiedź organizmu na zakażenia, co razem z chorobą podstawową sprawia, że pacjenci z niektórymi chorobami układu wewnątrzwydzielniczego, zarówno dzieci, jak i  dorośli, są obciążeni istotnie większym ryzykiem ciężkiego przebiegu zakażeń, rozwojem powikłań, w tym hospitalizacji, a w rzadkich przypadkach nawet zgonu. Wśród chorych na cukrzycę od lat obserwuje się zwiększoną częstość i cięższy przebieg chorób zakaźnych, takich jak grypa i pneumokokowe zapalenie płuc.^1,2 Również niektóre rzadkie zespoły wielogruczołowe przebiegające z zaburzeniami odporności (np. autoimmunizacyjny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu 1 [APS-1]) zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu zakażeń³ oraz podatność na zakażenia oportunistyczne (np. Candida).³

Rozpoznanie choroby układu wewnątrzwydzielniczego jest zatem wskazaniem do rozszerzenia zakresu szczepień ochronnych w porównaniu z populacją ogólną, ponieważ szczepienia ochronne są podstawową metodą zapobiegania wielu groźnym zakażeniom. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami pacjenci z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego powinni otrzymać wszystkie rutynowe szczepienia obowiązkowe i zalecane odpowiednio do wieku, a ponadto ze względu na przewlekłą chorobę podstawową i towarzyszące jej zwiększone ryzyko zakażeń także inne szczepienia rekomendowane grupom ryzyka. Szczególnie ważne jest szczepienie przeciwko grypie sezonowej, pneumokokom, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, syncytialnemu wirusowi oddechowemu (RSV) oraz COVID-19.^4,5 W wybranych sytuacjach klinicznych (np. leczenie immunosupresyjne, asplenia anatomiczna lub czynnościowa) wskazane jest rozszerzenie ochrony również o szczepienia przeciwko meningokokom i Heamophilus influenzae typu b (Hib).^5,6 Niniejszy artykuł stanowi przegląd aktualnych zaleceń dotyczących realizacji szczepień chorych na cukrzycę i inne choroby układu wewnątrzwydzielniczego, z uwzględnieniem szczególnych sytuacji klinicznych (immunosupresja, choroby autoimmunizacyjne, rzadkie zespoły wewnątrzwydzielnicze). Przedstawiono również praktyczne wskazówki (w postaci listy kontrolnej), które ułatwią lekarzom kwalifikację do szczepień i realizację profilaktyki w tej grupie.

Szczepienie chorych na cukrzycę

Chorzy na cukrzycę (typu 1 i 2) są szczególnie narażeni na ciężki przebieg zakażeń. Hiperglikemia i towarzyszące jej zaburzenia odporności sprzyjają zakażeniom bakteryjnym (np. ropnemu zakażeniu skóry lub ran chirurgicznych) i grzybiczym (np. kandydoza), a także powikłaniom zakażeń wirusowych, które z kolei mogą destabilizować przebieg cukrzycy, pogarszając kontrolę glikemii lub powodując epizody hiperglikemii, hipoglikemii, a nawet kwasicy ketonowej. W związku z tym w standardach opieki nad chorymi na cukrzycę m.in. Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), American Association of Clinical Endocrinology (AACE) oraz American Diabetes Association (ADA) uwzględniono rozszerzony zakres szczepień ochronnych dla tej grupy chorych (tab. 1).^7-10 Poniżej omówiono najważniejsze szczepienia zalecane chorym na cukrzycę.

Szczepienie przeciwko grypie

Coroczne szczepienie przeciwko grypie jest jednym z najistotniejszych zaleceń dla chorych na cukrzycę. W wielu badaniach wykazano, że chorzy na cukrzycę, w porównaniu z populacją ogólną, są obciążeni znacznie większym ryzykiem hospitalizacji, rozwoju powikłań (np. zapalenie płuc, zaostrzenie choroby towarzyszącej), a nawet zgonu z powodu grypy.^1,11 W analizie danych z okresu pandemii grypy A/H1N1 w 2009 roku wykazano, że pacjenci z cukrzycą byli obciążeni 3-krotnie większym ryzykiem hospitalizacji z powodu grypy niż populacja ogólna, natomiast wśród chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu grypy ryzyko przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) było >4-krotnie większe niż wśród pacjentów bez cukrzycy.^1,12 Z kolei dane brytyjskie wskazują, że umieralność z powodu grypy (ryzyko względne [RR]) jest niemal 6-krotnie większa w grupie chorych na cukrzycę niż w populacji ogólnej (2,2/100 000 vs 0,4/100 000).¹³

Chorzy na cukrzycę dobrze odpowiadają na szczepienie przeciwko grypie – badania immunogenności nie wykazały znamiennych różnic w seroprotekcji między pacjentami z cukrzycą a ich zdrowymi rówieśnikami.¹ Chorzy na cukrzycę odnoszą wymierne korzyści kliniczne ze szczepienia przeciwko grypie, przynajmniej takie same jak populacja ogólna. Wykazano, że w tej grupie szczepienie o około połowę zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu grypy i prawie o 1/3 z jakiejkolwiek przyczyny.^14-17 Ponadto w badaniu kohortowym z retrospektywnym zbieraniem danych przeprowadzonym w Anglii wykazano, że w populacji dorosłych z cukrzycą typu 2 szczepienie przeciwko grypie zmniejszyło częstość udarów mózgu o około 30%, niewydolności serca o 22% i hospitalizacji z powodu zapalenia płuc o 15%.^1,18 W innym badaniu obejmującym 9238 dorosłych z cukrzycą typu 2 szczepienie przeciwko grypie, w porównaniu z grupą nieszczepioną, zmniejszyło częstość powikłań grypy o 56%, hospitalizacji o 54% i zgonu o 58%.^1,19 W populacji dorosłych w wieku 18–64 lat szczepienie przeciwko grypie wiązało się z redukcją częstości hospitalizacji z powodu grypy lub zapalenia płuc o 43%, natomiast wśród osób w wieku ≥65 lat dodatkowo zmniejszyło umieralność ogólną o 38% (tego korzystnego efektu nie obserwowano wśród młodszych dorosłych).¹

Dowody te przekładają się na jednoznaczne zalecenie – każdy pacjent z cukrzycą powinien co roku otrzymać szczepienie przeciwko grypie. Optymalnie szczepienie zaleca się wykonać przed sezonem zwiększonej zachorowalności na grypę (wrzesień-październik), jeśli jednak pacjent nie mógł zostać zaszczepiony odpowiednio wcześnie, szczepienie można zrealizować w dowolnym okresie sezonu infekcyjnego.²⁰

W Polsce dostępne są inaktywowane szczepionki przeciwko grypie ze standardową lub dużą dawką antygenów. Dla osób w wieku ≥60 lat z cukrzycą preferowane są szczepionki z dużą dawką antygenów, które wzbudzają silniejszą odpowiedź immunologiczną w populacji starszych dorosłych i zapewniają większą ochronę przed grypą niż tradycyjne szczepionki.^1,20,21 Jeśli jednak szczepionka z dużą dawką antygenów jest niedostępna, zaleca się wykonać szczepienie preparatem ze standardową dawką.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Cukrzyca stanowi szczególne wskazanie do szczepienia przeciwko pneumokokom. W populacji chorych na cukrzycę obserwuje się zwiększoną zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) oraz jej cięższy przebieg.² W metaanalizie 36 badań obserwacyjnych wykazano, że cukrzyca zwiększa: 2-krotnie ryzyko IChP (iloraz szans [OR]: 2,42), 3-krotnie ryzyko pneumokokowego zapalenia płuc (OR: 2,98) oraz o 60% ryzyko zgonu z powodu tych zakażeń.² Chorzy na cukrzycę w przypadku zachorowania na IChP 2-krotnie częściej wymagają hospitalizacji na OIT.²

W związku z powyższym szczepienie przeciwko pneumokokom zaleca się wszystkim dorosłym z cukrzycą, niezależnie od wieku (rutynowe szczepienie osób zdrowych zaleca się od ukończenia 50. rż.).^2,7,22,23 W Polsce dzieci z grup ryzyka IChP, m.in. chore na cukrzycę lub inne choroby metaboliczne, objęte są obowiązkiem szczepienia przeciwko pneumokokom do ukończenia 19. roku życia.⁷

Aktualnie w Polsce dla dorosłych dostępne są 2 szczepionki skoniugowane: 13-walentna (PCV-13) i 20-walentna (PCV-20) oraz tradycyjna polisacharydowa szczepionka 23-walentna (PPSV-23). Zgodnie z aktualnymi zaleceniami amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca się szczepienie 1 dawką szczepionki PCV-20 albo PCV-15 (niedostępna w Polsce), a następnie 1 dawką PPSV-23 (po upływie ≥1 roku w przypadku wyboru PCV-15).^2,22,23 Według polskich zaleceń szczepienie przeciwko pneumokokom można również wykonać z użyciem PCV-13 i PPSV-23.⁷ Taki schemat zapewnia szeroką ochronę wobec najważniejszych serotypów Streptococcus pneumoniae. Obowiązkowe szczepienia dzieci przeciwko pneumokokom można zrealizować z wykorzystaniem bezpłatnych szczepionek udostępnianych przez Ministerstwo Zdrowia. Dla dzieci z grup ryzyka do ukończenia 5. roku życia bezpłatna jest PCV-10, natomiast od ukończenia 5. roku życia do ukończenia 19. roku życia – PCV-13. Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Wakcynologii w populacji wcześniaków i dzieci z grupy ryzyka IChP zaleca się stosować szczepionki zawierające serotyp 19A, który odpowiada za najwięcej zachorowań na IChP w grupie wiekowej do ukończenia 5. roku życia w Polsce (PCV-13 [szczepionka płatna, z wyjątkiem wcześniaków urodzonych ≤26. tc.] albo PCV-20 [płatna dla wszystkich dzieci]). Jeśli zastosowanie tych szczepionek jest niemożliwe (np. z powodu zbyt dużego kosztu dla rodziców), można wykorzystać PCV-10, gdyż realizacja szczepienia przeciwko pneumokokom jest celem nadrzędnym.²⁴ W przypadku dzieci z cukrzycą, które w dzieciństwie otrzymały PCV-10 lub PCV-13, należy rozważyć podanie dodatkowej dawki PCV-20 albo PPSV-23 po ukończeniu 2. roku życia.

Pacjenci z cukrzycą odnoszą korzyści ze szczepienia przeciwko pneumokokom. W analizie post-hoc badania z randomizacją (RCT) o akronimie CAPiTA wykazano, że w grupie dorosłych chorych przewlekle (m.in. na cukrzycę) bez niedoboru odporności PCV-13 zmniejszyła ryzyko IChP wywołanej przez serotypy szczepionkowe o 77%, a pneumokokowego zapalenia płuc wywołanego przez serotypy szczepionkowe o 40%.²⁵ Z kolei w 1 badaniu obserwacyjnym odnotowano, że wśród starszych pacjentów z cukrzycą PCV-13 istotnie zmniejszyła ryzyko zapalenia płuc wywołanego przez serotypy szczepionkowe (OR: 0,24), natomiast w innym badaniu obserwacyjnym podanie PPSV-23 zmniejszyło ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia płuc o 37% (OR: 0,63).² Dostępne dane wskazują, że pacjentów z cukrzycą należy objąć szczepieniami przeciwko pneumokokom, ponieważ dobrze udokumentowano korzyści z takiego postępowania.²

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Cukrzyca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), szczególnie pacjentów leczonych w warunkach szpitalnych lub używających sprzętu medycznego naruszającego ciągłość tkanek (np. glukometry lub urządzenia do podawania insuliny).^26-28 Według danych amerykańskich wśród osób w wieku <60 lat chorych na cukrzycę ryzyko to może być nawet 2-krotnie większe niż w populacji bez cukrzycy.²⁸ Amerykański ACIP od 2011 roku zaleca rutynowe szczepienie przeciwko WZW typu B wszystkim nieuodpornionym osobom <60. roku życia chorym na cukrzycę, a starszym zależnie od oceny indywidualnego ryzyka ekspozycji.^4,28 Aktualnie w Polsce szczepienie przeciwko WZW typu B jest szczepieniem populacyjnym, zalecanym wszystkim niemowlętom i dzieciom (szczepienie obowiązkowe) oraz dorosłym (szczepienie zalecane), co automatycznie obejmuje pacjentów z cukrzycą.^5,7-10

Podstawowy schemat szczepienia przeciwko WZW typu B pacjentów z cukrzycą jest taki sam jak schemat szczepienia populacji ogólnej (3 dawki w schemacie 0, 1 i 6 mies. albo przyspieszonym, zależnie od preparatu). Immunogenność szczepionki przeciwko WZW typu B w populacji osób z cukrzycą może być nieco mniejsza (zwłaszcza w starszym wieku) niż w populacji osób zdrowych, co może wymagać podania dodatkowych dawek przypominających wybranym pacjentom (np. w wieku >60 lat).^28-30 Zgodnie z polskim PSO, jeśli po szczepieniu podstawowym stężenie przeciwciał anty-HBs wynosi <10 mIU/ml, zaleca się podanie kolejnych 1–3 dawek (gdy stężenie przeciwciał nadal wynosi <10 mIU/ml, odstępuje się od dalszego szczepienia przeciwko WZW typu B).⁷ Niemniej jednak większość pacjentów z cukrzycą w wieku <60 lat uzyskuje ochronne stężenie przeciwciał anty-HBs po standardowym schemacie szczepienia,²⁹ dlatego profilaktyka WZW typu B stała się stałym elementem opieki nad pacjentem z cukrzycą. Warto nadmienić, że badania nie wykazały związku między szczepieniem przeciwko WZW typu B a ryzykiem wystąpienia lub zaostrzenia cukrzycy typu 1. Dotychczasowe analizy (m.in. dane Vaccine Safety Datalink) nie potwierdziły hipotez o wywoływaniu chorób autoimmunizacyjnych przez tę szczepionkę.³¹

Szczepienie przeciwko RSV

Nowym szczepieniem zalecanym dorosłym pacjentom z cukrzycą jest szczepienie przeciwko syncytialnemu wirusowi oddechowemu (RSV).^7,32 Zakażenie RSV stanowi istotne zagrożenie dla osób starszych. W USA obciążenie związane z tą chorobą w populacji osób w wieku ≥65 lat szacuje się na 60 000–160 000 hospitalizacji rocznie oraz 6000–10 000 zgonów.³³ Ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia RSV zwiększa się z wiekiem (zwłaszcza ≥75 lat), czynnikiem ryzyka są także przewlekłe choroby towarzyszące (u hospitalizowanych pacjentów najczęściej stwierdzano otyłość, przewlekłą obturacyjna chorobę płuc [POChP], niewydolność serca i cukrzycę).³³ Około 33% hospitalizowanych chorych w wieku ≥60 lat chorowało na cukrzycę, przy czym odsetek ten był jeszcze większy (38%) w grupie pacjentów z zakażeniem o najcięższym przebiegu (konieczność hospitalizacji na OIT, zgony).³³ Dostępne dane wskazują, że chorzy na cukrzycę obciążeni są większym ryzykiem hospitalizacji z powodu zakażenia RSV niż osoby ogólnie zdrowe.^34-36 W analizie przeprowadzonej w Kanadzie obejmującej 12 sezonów infekcyjnych wykazano, że większość hospitalizacji z powodu zakażenia RSV dotyczyła dorosłych obciążonych ≥1 chorobą przewlekłą, a niemal 30% hospitalizowanych chorowało na cukrzycę.³⁷ Uzasadnia to szczególną potrzebę ochrony przed zakażeniem RSV pacjentów z cukrzycą i innymi zaburzeniami hormonalnymi lub metabolicznymi.

Aktualnie w Polsce dostępne są 2 szczepionki przeciwko RSV dla dorosłych – obie są rekombinowanymi szczepionkami podjednostkowymi, zawierającymi glikoproteinę fuzyjną (gpF) RSV w konformacji przedfuzyjnej – Arexvy (firmy GSK), która zawiera antygen RSV z adiuwantem AS01, oraz Abrysvo (firmy Pfizer), która zawiera gpF podtypów A i B wirusa, bez adiuwantu.^38,39 Szczepionka Arexvy jest zarejestrowana do stosowania u dorosłych w wieku ≥60 lat oraz osób w wieku 50–59 lat z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na chorobę wywoływaną przez RSV. Z kolei Abrysvo zarejestrowano do stosowania u dorosłych w wieku ≥18 lat oraz kobiet w III trymestrze ciąży w celu profilaktyki biernej zakażeń niemowląt w pierwszych miesiącach życia (p. także Profilaktyka bierna zakażeń RSV w populacji niemowląt – przyp. red.). Zalecenie to obejmuje także ciężarne z cukrzycą.⁴⁰ Polski PSO zaleca szczepienie przeciwko RSV wszystkim dorosłym w wieku ≥60 lat oraz w wieku 50–59 lat z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na chorobę wywoływaną przez RSV.⁷ W 2024 roku, po analizie pierwszego sezonu, ACIP zaktualizował wytyczne, zalecając szczepienia przeciwko RSV przed sezonem zakażeń. Obecnie ACIP zaleca szczepienie przeciwko RSV wszystkim osobom w wieku ≥75 lat oraz dorosłym 60–74 lat z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia, m.in. z cukrzycą, przewlekłymi chorobami serca, płuc lub niedoborem odporności.³² Szczepionki przeciwko RSV są względnie nowymi preparatami i zalecenia dotyczące ich stosowania ewoluują wraz z pojawianiem się kolejnych danych. Należy się spodziewać obniżenia wieku i zalecenia szczepienia już od ukończenia 18. roku życia.

Aktualnie nie ma badań oceniających bezpośrednio skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko RSV w populacji dorosłych z cukrzycą, ale w przedrejestracyjnych RCT istotny odsetek uczestników stanowiły osoby z cukrzycą (19% w RCT szczepionki Abrysvo) lub chorobami o podłożu endokrynologicznym, lub metabolicznym, w tym cukrzycą (26% w RCT szczepionki Arexvy).^41,42

Pozostałe szczepienia

Poza szczepieniami wymienionymi powyżej dorośli chorzy na cukrzycę powinni realizować wszystkie inne szczepienia zalecane dorosłym zgodnie z PSO, czyli przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (dawka przypominająca co 10 lat), przeciwko odrze, śwince i różyczce (jeśli nie byli szczepieni w dzieciństwie lub nie przechorowali tych chorób), a także przeciwko ospie wietrznej (osoby nieuodpornione), która może przebiegać ciężko w populacji dorosłych z cukrzycą, oraz przeciw półpaścowi.⁷

Na szczególną uwagę zasługują szczepienia przeciwko półpaścowi i COVID-19.

Szczepienie przeciwko półpaścowi zaleca się rutynowo wszystkim osobom (bez względu na dodatkowe czynniki ryzyka) po ukończeniu 50. roku życia (w Polsce dostępna jest rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi).⁷ Cukrzyca jest jedną z chorób przewlekłych sprzyjających reaktywacji wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV) w postaci półpaśca, dlatego szczepienie przeciwko półpaścowi zaleca się wszystkim pacjentom od ukończenia 18. roku życia, którzy chorują na cukrzycę.⁴³ Ponadto należy pamiętać o szczepieniu przeciwko COVID-19, ponieważ cukrzyca (zwłaszcza niewyrównana) okazała się silnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 i zgonu z jej powodu.^44-46 W wielu krajowych (również polskich) i międzynarodowych zaleceniach pacjenci z cukrzycą są zaliczani do priorytetowej grupy szczepienia przeciwko COVID-19.^{8-10,44,47,48} W badaniach klinicznych wykazano, że skuteczność szczepionek mRNA i ich profil bezpieczeństwa u chorych na cukrzycę są podobne do obserwowanych w populacji ogólnej.⁴⁴ Szczepienie pacjenta chorego na cukrzycę przeciwko COVID-19 zmniejsza ryzyko hospitalizacji i zgonu, jak też rozwoju powikłań (m.in. stresowej hiperglikemii i kwasicy ketonowej w wyniku zakażenia o ciężkim przebiegu). Pacjentom z cukrzycą zaleca się również przyjmowanie dawek przypominających zgodnie z aktualnymi zaleceniami dla populacji ogólnej. Polskie Ministerstwo Zdrowia uznało m.in. cukrzycę i otyłość za szczególne wskazanie do szczepienia przeciwko COVID-19. Obecnie zaleca się, aby osoby z grupy ryzyka regularnie przyjmowały dawki przypominające tej szczepionki (np. co roku), analogicznie do szczepień przeciwko grypie.⁴⁷

Szczepienie pacjentów z innymi chorobami układu wewnątrzwydzielniczego

Wpływ immunosupresji i leczenia na zalecenia dotyczące szczepienia

Wiele chorób układu wewnątrzwydzielniczego wymaga okresowo lub przewlekle leczenia, które może upośledzać działanie układu odporności. Dotyczy to przede wszystkim GKS podawanych ogólnoustrojowo w dawce większej niż dawka substytucyjna. Przewlekłe stosowanie GKS w dużej dawce (prednizon w dawce dobowej ≥20 mg [>2 mg/kg mc./d dla dzieci z mc. <10 kg] lub inny GKS w równoważnej dawce przez ≥14 dni) silnie hamuje odporność komórkową i humoralną, dlatego uważa się, że taka terapia powoduje znaczny niedobór odporności, który zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych.^6,49,50 Jednocześnie dla pacjentów leczonych immunosupresyjnie przeciwwskazane są szczepionki „żywe” zawierające atenuowane drobnoustroje – można je podać ≥4 tygodnie po zakończeniu >14-dniowego cyklu terapii.^6,49,50 Pacjentom, których zakwalifikowano do leczenia immunosupresyjnego (GKS lub lekiem biologicznym), należy podać szczepionki zalecane, zwłaszcza „żywe”, ≥2 tygodnie przed rozpoczęciem terapii (o ile to możliwe).^6,49,50 Szczepionki „nieżywe” (np. inaktywowane lub podjednostkowe) można podawać podczas leczenia immunosupresyjnego, ale odpowiedź immunologiczna może być słabsza. W związku z tym, w razie znacznego niedoboru odporności zaleca się powtórzyć szczepienia po ustąpieniu stanu immunosupresji.^6,49,50

W praktyce endokrynologicznej najczęstszą jatrogenną przyczyną zmniejszonej odporności jest długotrwałe stosowanie GKS ogólnoustrojowo. Dotyczy to pacjentów z autoimmunizacyjną chorobą tarczycy, w tym głównie z ciężką orbitopatią tarczycową w przebiegu choroby Garvesa i Basedowa (ChGB). Ponadto pacjentów z jatrogennym lub endogennym zespołem Cushinga cechuje hiperkortyzolemia sprzyjająca występowaniu ciężkich zakażeń, co potwierdzono m.in. w obserwacjach podczas pandemii COVID-19.⁴⁴ Włoskie dane wskazują, że u chorych z czynnym zespołem Cushinga, w porównaniu z pacjentami bez hiperkortyzolemii odpowiednio dobranymi pod względem wieku i chorób towarzyszących, COVID-19 miał istotnie cięższy przebieg.⁵¹ Podobnie pacjenci otrzymujący GKS w dużej dawce z innych wskazań (np. chorób reumatycznych) również byli obciążeni zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19.^52,53 Powyższe obserwacje potwierdzają, że pacjentów z chorobą układu wewnątrzwydzielniczego leczonych immunosupresyjnie należy traktować podobnie jak innych chorych z wtórnymi niedoborami odporności – zalecać im rozszerzenie kalendarza szczepień i unikanie szczepionek „żywych” w czasie immunosupresji. W przypadku pacjentów przyjmujących hormony w dawce substytucyjnej, na przykład z autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy (choroba Hashimoto) leczonych GKS, którzy nie wymagają leczenia immunosupresyjnego (terapia polega na substytucji hormonów tarczycy), lub z wrodzonym przerostem nadnerczy (substytucja GKS i mineralokortykosteroidów [MKS]), szczepienia można realizować zgodnie z ogólnymi zaleceniami. Niekiedy pacjenci z chorobą Hashimoto wymagają leczenia immunosupresyjnego z użyciem GKS z innych przyczyn, takich jak towarzysząca choroba reumatyczna. Wówczas należy ich traktować jak pacjentów z niedoborem odporności i unikać podawania szczepionek „żywych”. Pacjenci z orbitopatią tarczycową w przebiegu ChGB leczeni GKS w dużej dawce powinni ≥2 tygodnie przed rozpoczęciem glikokortykosteroidoterapii otrzymać, o ile to możliwe, zalecane szczepionki, zwłaszcza „żywe” (np. przeciwko ospie wietrznej, jeśli nie są uodpornieni przeciwko tej chorobie). W trakcie glikokortykosteroidoterapii w dużej dawce nie należy podawać szczepionek „żywych”, ale można kontynuować szczepienia preparatami „nieżywymi (np. inaktywowanymi lub rekombinowanymi). Po zakończeniu intensywnego leczenia immunosupresyjnego należy odczekać ≥4 tygodnie przed podaniem zaległych szczepionek „żywych”.^6,49,50 Szczepienie preparatami „nieżywymi” w standardowych dawkach i schematach zwykle jest immunogenne oraz skuteczne w grupie pacjentów endokrynologicznych przyjmujących GKS w średniej dawce (<20 mg/d prednizonu lub innego GKS w równoważnej dawce); na przykład wykazano, że prednizon w dawce do 20 mg/d nie upośledza odpowiedzi immunologicznej na szczepienie przeciwko grypie.^6,49,50

W endokrynologii, oprócz GKS, stosuje się też inne preparaty, które mogą prowadzić do niedoboru odporności. Przykładem jest terapia jodem radioaktywnym (¹³¹I) stosowana w leczeniu nadczynności tarczycy i zróżnicowanego raka tarczycy. Terapia ¹³¹I stosowana w standardowej dawce ablacyjnej (10–15 mCi) w ChGB nie powoduje znaczącej immunosupresji, ale w przypadku dużej dawki stosowanej w leczeniu onkologicznym (≥100 mCi) może przejściowo uszkadzać szpik kostny i prowadzić do leukopenii.^54,55 Opisano występowanie przejściowej limfopenii (zwłaszcza limfocytów B i T) po podaniu ¹³¹I w dużej dawce.⁵⁴ Choć zazwyczaj zmiany te są odwracalne i nie prowadzą do istotnych klinicznie niedoborów odporności, bezpośrednio po leczeniu ¹³¹I należy unikać podawania szczepionek „żywych” aż do czasu odbudowy linii białokrwinkowej (co zwykle zajmuje kilka mies., zależnie od dawki i wyników morfologii krwi).⁵⁵ Z kolei szczepienia preparatami „nieżywymi” (np. inaktywowanymi) można kontynuować zgodnie z ogólnymi zaleceniami, choć odpowiedź poszczepienna po zastosowaniu ¹³¹I w dużej dawce może być nieco słabsza.

Tak samo należy postępować w przypadku rzadziej stosowanych w endokrynologii leków immunosupresyjnych (np. biologicznych). Przed rozpoczęciem leczenia biologicznego należy w miarę możliwości zrealizować wszystkie zalecane szczepienia (zwłaszcza „żywe”, np. przeciwko ospie wietrznej lub odrze, śwince i różyczce), natomiast w trakcie terapii i przez określony czas po jej zakończeniu nie należy podawać szczepionek „żywych”.^6,49,50 Szczególną uwagę należy zwrócić na rytuksymab stosowany w ciężkiej orbitopatii w przebiegu ChGB. Rytuksymab (i inne przeciwciała anty-CD20) silnie upośledza odpowiedź humoralną, dlatego osoby leczone rytuksymabem słabiej odpowiadają na szczepienia, zwłaszcza te, w których kluczowe jest wytworzenie swoistych przeciwciał (np. szczepienie przeciwko WZW typu B, grypie). W przypadku leczenia rytuksymabem (lub innymi przeciwciałami anty-CD20) szczepienie preparatami „żywymi” można wznowić ≥12 miesięcy (niektóre wytyczne dopuszczają wznowienie szczepień po ≥6 mies.), a „nieżywymi” ≥6 miesięcy po zakończeniu terapii.^6,56-59

Podsumowując, pacjentów z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego leczonych immunosupresyjnie należy szczepić zgodnie z zasadami dla innych pacjentów z niedoborem odporności, tzn. przed rozpoczęciem leczenia należy im podać jak najwięcej brakujących szczepionek zalecanych (szczególnie „żywych”), w trakcie terapii można podawać tylko szczepionki „nieżywe” („żywe” tylko pacjentom przyjmującym GKS w małej dawce, po indywidualnej ocenie bilansu korzyści i ryzyka), a po zakończeniu intensywnego leczenia immunosupresyjnego odczekać zalecany czas przed wznowieniem szczepień, zwłaszcza preparatami „żywymi”.^6,49,50

Szczepienie pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi tarczycy lub innych gruczołów dokrewnych

Choroby autoimmunizacyjne, również układu wewnątrzwydzielniczego (np. choroba Hashimoto, ChGB, autoimmunizacyjna niewydolność nadnerczy [choroba Addisona]), budziły w przeszłości obawy dotyczące bezpieczeństwa szczepień, które wynikają z teoretycznego ryzyka zaostrzenia choroby autoimmunizacyjnej lub indukcji nowej reakcji autoimmunizacyjnej. Obawy te często zgłaszają również pacjenci. W patogenezie niektórych chorób sugerowano mechanizm mimikry molekularnej, ale jak dotąd dla żadnej z rutynowo podawanych szczepionek nie wykazano, aby zwiększały ryzyko chorób autoimmunizacyjnych lub zaostrzały przebieg istniejących chorób z autoagresji.^31,60 W 1 dużym badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w ramach projektu Vaccine Safety Datalink nie wykazano związku między szczepieniem przeciwko WZW typu B a występowaniem choroby Hashimoto lub ChGB.³¹ Z kolei w badaniu kohortowym z retrospektywnym zbieraniem danych, które przeprowadzono po wprowadzeniu programu szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), nie odnotowano częstszego występowania zapalenia tarczycy o podłożu autoimmunizacyjnym w szczepionej populacji.⁶¹ Natomiast to właśnie zakażenie może wpływać negatywnie na układ odporności. Na przykład opisano przypadki rozwoju ChGB po przebyciu COVID-19, co wiązano z poliklonalną stymulacją limfocytów podczas zakażenia SARS-CoV-2.³¹ Podobnej zależności nie zaobserwowano po podaniu szczepionek przeciwko COVID-19 – ryzyko zapalenia tarczycy lub nadczynności było podobne do obserwowanego w grupie kontrolnej.^62,63 Dostępne dane wskazują, że szczepionki „nieżywe” są bezpieczne dla pacjentów z autoimmunizacyjną chorobą gruczołów dokrewnych – po szczepieniu nie obserwowano rzutów choroby ani trwałego pogorszenia funkcji zajętego gruczołu.⁶⁰ Co więcej, zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych (np. European Society of Endocrinology [ESE]) pacjentów ze stabilną chorobą układu wewnątrzwydzielniczego o podłożu autoimmunizacyjnym należy szczepić według takich samych zasad jak populację ogólną.⁶⁴ Właściwie leczona choroba Hashimoto sama w sobie nie jest przeciwwskazaniem do jakiegokolwiek szczepienia. Podobnie samo występowanie autoprzeciwciał lub przebycie autoimmunizacyjnego zapalenia gruczołu dokrewnego nie stanowią przeciwwskazania do jakiejkolwiek szczepienia. Przykładowo, pacjentka w ciąży chora na autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy powinna otrzymać wszystkie szczepienia zalecane kobietom w ciąży: przeciwko krztuścowi, tężcowi i błonicy (Tdap) grypie, RSV oraz COVID-19. Choroba Hashimoto nie zwiększa ryzyka niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). W praktyce oznacza to, że pacjent (dziecko i dorosły) z autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy, który przyjmuje przewlekle lewotyroksynę, może otrzymać wszystkie szczepienia należne dla wieku (obowiązkowe i zalecane), a także zalecane dla grupy ryzyka, jeśli stwierdza się dodatkowe czynniki ryzyka (np. choroby towarzyszące, takie jak cukrzyca, choroba niedokrwienna serca lub POChP, narażenie zawodowe). Podobnie jest w przypadku pacjentów z ChGB, których po opanowaniu ostrej fazy tyreotoksykozy zaleca się zaszczepić przeciwko grypie, COVID-19 i innym chorobom zgodnie z aktualnym PSO. Zakażenie może doprowadzić do zaostrzenia choroby, na przykład infekcja dróg oddechowych może spowodować przełom tarczycowy u nieleczonego pacjenta z ChGB, a zakażenie wirusowe – przełom nadnerczowy u pacjenta z autoimmunizacyjną niewydolnością nadnerczy. Zgodnie z ogólnymi zasadami dotyczącymi szczepień w okresie zaostrzenia choroby przewlekłej, również autoimmunizacyjnej choroby układu wewnątrzwydzielniczego (np. aktywnej orbitopatii tarczycowej w przebiegu ChGB, przełomie tarczycowym lub ostrej chorobie Addisona), zaleca się odroczenie planowanych szczepień do czasu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta. Zalecenie to wynika z ostrożności, aby objawów ewentualnego zaostrzenia choroby nie zinterpretować błędnie jako NOP. Szczepienia można wykonać, jeśli choroba jest dobrze kontrolowana (pacjent wyrównany hormonalnie, prawidłowo leczony).

Podsumowując, choroba autoimmunizacyjna układu wewnątrzwydzielniczego nie powinna zniechęcać do szczepień, ponieważ stanowi wręcz silne wskazanie do ich wykonania, aby chronić pacjenta przed zakażeniami, które mogą zaostrzyć przebieg choroby podstawowej lub spowodować rozwój ciężkich powikłań.

Szczepienie pacjentów z rzadkimi zespołami wielogruczołowymi z asplenią lub niedoborem odporności

APS-1 (autoimmune polyglandular syndrome type 1; inaczej zespół APECED) jest rzadką chorobą monogenową (częstość: 1/100 000–500 000), której przyczyną jest mutacja genu AIRE uczestniczącego w regulacji tolerancji immunologicznej. Współistnieją w niej dysfunkcje gruczołów wydzielania wewnętrznego, głównie pierwotna niedoczynność przytarczyc i choroba Addisona, oraz wrodzone zaburzenia odporności (przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry, skłonność do chorób autoimmunizacyjnych, asplenia czynnościowa). W patogenezie kandydozy wymienia się występowanie autoprzeciwciał neutralizujących cytokiny szlaku interleukiny 17 i uszkodzenie bariery błon śluzowych na skutek nadmiernej produkcji interferonu γ.⁶⁵ Pacjenci z APS-1 stanowią wyjątkowe wyzwanie w kontekście realizacji szczepień ochronnych, ale z powodu dużej podatności na zakażenia powinni być nimi objęci priorytetowo.³ Wśród chorych z APS-1 odnotowano zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, prawdopodobnie w związku z występowaniem autoprzeciwciał przeciwko interferonom typu I.⁶⁶ Z tego powodu zalecano, by w tej grupie pacjentów stosować pełny schemat szczepienia przeciwko COVID-19, łącznie z dawkami dodatkowymi (przypominającymi), podobniej jak u osób w immunosupresji.⁶⁶ Dostępne obserwacje kliniczne wskazują, że pacjenci z APS-1 dobrze tolerują szczepionki mRNA przeciwko COVID-19 – nie obserwowano żadnych nietypowych NOP.³ Również inne szczepionki „nieżywe” (np. przeciwko grypie, WZW typu B, pneumokokom) są uznawane za bezpieczne i zalecane pacjentom z APS-1. Pewne obawy mogą dotyczyć stosowania u pacjentów z APS-1 szczepionek „żywych”, ponieważ chorobie tej mogą towarzyszyć autoprzeciwciała neutralizujące cytokiny przeciwwirusowe. Istnieje zatem teoretyczne ryzyko zmniejszonej kontroli replikacji atenuowanych drobnoustrojów szczepionkowych. Nie ma jednak doniesień o ciężkich NOP wśród chorych z APS-1 po podaniu szczepionek „żywych” (np. MMR lub szczepionki przeciwko ospie wietrznej).⁶⁵ Wielu pacjentów zaszczepiono tymi preparatami w dzieciństwie, jeszcze przed rozpoznaniem APS-1, i nie zanotowano NOP. Jednak decyzję o podaniu szczepionki „żywej” pacjentowi z APS-1 (np. przeciwko żółtej gorączce przed podróżą) należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie, a w razie wątpliwości zalecić konsultację immunologiczną. Polska Grupa Robocza ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności zaleca pacjentom z APS-1 szczepienia „żywymi” szczepionkami przeciwbakteryjnymi i przeciwwirusowymi.⁶⁷

Osobnego omówienia wymagają pacjenci z asplenią (anatomiczną lub czynnościową), która może być elementem zespołu uwarunkowanego genetycznie lub następstwem wycięcia śledziony. W endokrynologii asplenia nie jest typowym elementem choroby, ale może się zdarzyć z innego powodu, na przykład w przebiegu niedokrwistości hemolitycznej u chorych z APS-2 lub przy współistnieniu wad wrodzonych (np. zespół DiGeorge’a może łączyć wady grasicy, przytarczyc i śledziony). Asplenia istotnie zwiększa ryzyko ciężkiego zakażenia wywołanego przez bakterie otoczkowe, takie jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (Hib) typu b i Neisseria meningitidis, dlatego wszystkich pacjentów z asplenią anatomiczną lub czynnościową należy objąć rozszerzonym programem szczepień. Pacjentom z tej grupy szczególnie zaleca się: szczepienie przeciwko pneumokokom (w schemacie: PCV-20 albo PCV-13/PCV-15 + PPSV-23 po 8 tyg.), meningokokom serogrupy A, C, W, Y i B (jeśli byli szczepieni w dzieciństwie, należy podawać dawki przypominające co 5 lat) oraz Hib (1 dawka u osób, które w dzieciństwie nie otrzymały pełnego schematu).^6,49,50 Szczepienia te zaleca się wykonać (o ile to możliwe) ≥2 tygodnie przed planowanym usunięciem śledziony albo ≥2 tygodnie po jej wycięciu, gdy stan kliniczny pacjenta się ustabilizuje.^6,49,50 Niezależnie od realizacji szczepień ochronnych w razie wystąpienia gorączki pacjentom tym zaleca się podać profilaktycznie antybiotyk, a w razie ekspozycji na drobnoustroje chorobotwórcze (np. meningokoki) pilnie zgłosić się do lekarza w celu przeprowadzenia profilaktyki. Pacjentom z asplenią dodatkowo zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie (która może predysponować do nadkażeń bakteryjnych), a ze względu na obecną sytuację epidemiologiczną także przeciwko COVID-19 i RSV.

Podsumowując, szczepienie pacjentów z rzadkimi zespołami niedoboru odporności z komponentem wewnątrzwydzielniczym (np. APS-1) może wymagać ścisłej współpracy endokrynologa z immunologiem klinicznym i lekarzem wykonującym szczepienia (zwykle pediatrą lub lekarzem rodzinnym). Z powodu dużej podatności pacjenta na ciężkie zakażenia należy zaplanować rozszerzenie programu szczepień preparatami „nieżywymi”, a także rozważyć podanie szczepionek „żywych” w zależności od bilansu korzyści i ryzyka oraz wyniku oceny stanu odporności.

Wskazania do rozszerzenia szczepień pacjentów z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego

Zgodnie z polskim PSO oprócz szczepień obowiązkowych (finansowanych ze środków publicznych dla określonych grup wiekowych) dostępne są szczepienia zalecane, szczególnie istotne dla osób z chorobami przewlekłymi. Pacjenci z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego często kwalifikują się do grupy ryzyka, dla których przeznaczone są szczepienia zalecane. W tabeli 2 podsumowano kluczowe wskazania do rozszerzenia PSO w populacji takich chorych. Natomiast w tabeli 3 przedstawiono praktyczne wskazówki (w postaci listy kontrolnej) ułatwiające lekarzowi kwalifikację i prowadzenie profilaktyki za pomocą szczepień pacjentów z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego.

Finansowanie szczepień ochronnych

Szczepionki kupowane przez Ministerstwo Zdrowia do realizacji obowiązkowego PSO są bezpłatne dla dzieci (jeżeli rodzice zdecydują się na szczepienie innymi preparatami, wówczas ponoszą koszt zakupu szczepionki) i dorosłych (obowiązkiem szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, Hib, pneumokokom, odrze, śwince i różyczce, polio oraz WZW typu B objęci są pacjenci przed przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych i narządów miąższowych lub po przeszczepieniu oraz z anatomiczną lub czynnościową asplenią). Dzieci mogą również skorzystać z bezpłatnych szczepień zalecanych przeciwko HPV (w ramach programu powszechnego lub refundacji aptecznej) i przeciwko grypie (refundacja apteczna). Dla wybranych grup dorosłych niektóre szczepionki zalecane (przeciwko grypie, pneumokokom, RSV, półpaścowi, HPV) są objęte pełną lub 50% refundacją apteczną (szczegóły p. Które szczepionki są objęte refundacją apteczną od 1 kwietnia 2026 roku? – przyp. red.).

Podsumowanie

Pacjenci z przewlekłymi chorobami układu wewnątrzwydzielniczego wymagają szczególnej troski w zakresie profilaktyki zakażeń. Cukrzyca, przewlekłe leczenie GKS, zespół Cushinga, autoimmunizacyjne zapalenia gruczołów dokrewnych lub rzadkie zespoły z niedoborem odporności istotnie zwiększają podatność na zakażenia i ryzyko rozwoju ciężkich powikłań.^1,64 Jak pokazują liczne badania, właściwie zastosowane szczepienia ochronne umożliwiają realne ograniczenie zachorowań, hospitalizacji i zgonów w tej wrażliwej populacji (np. szczepienie przeciwko grypie zmniejsza umieralność ogólną pacjentów z cukrzycą, a szczepienie przeciwko pneumokokom zmniejsza ryzyko zapalenia płuc i IChP).^1,2 Co równie istotne, nowoczesne szczepionki cechują się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa w tej populacji chorych (nie obserwuje się, aby zaostrzały przebieg chorób autoimmunizacyjnych lub zaburzały równowagę hormonalną).^31,60 Jest to zatem bezpieczna i skuteczna interwencja, która może zapobiec wielu powikłaniom, poprawić jakość życia oraz je wydłużyć.

W świetle niedawnej pandemii COVID-19 profilaktyka za pomocą szczepień nabrała jeszcze większego znaczenia. Okazało się, że chorzy na cukrzycę lub zespół Cushinga są narażeni na szczególnie ciężki przebieg zakażeń, co skłoniło do propagowania tej metody profilaktyki w wymienionych grupach pacjentów.²⁰ Towarzystwa naukowe (m.in. ADA, AACE, ESE) jednoznacznie zalecają włączenie szczepień ochronnych do standardu opieki nad pacjentami z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego. Lekarze powinni aktywnie identyfikować wskazania do szczepienia wśród swoich pacjentów (p. także HALO? Jakich szczepień potrzebuje Twój pacjent? – przyp. red.), edukować ich oraz rozwiewać zgłaszane obawy i wątpliwości związane ze szczepieniami ochronnymi.

Kluczem jest indywidualizacja realizacji szczepień, z uwzględnieniem choroby podstawowej i stosowanego leczenia, oraz podejmowanie decyzji na podstawie aktualnych zaleceń popartych danymi naukowymi. Tylko takie podejście zapewni chorym optymalną ochronę, minimalizując jednocześnie ryzyko NOP. W praktyce klinicznej oznacza to ścisłą współpracę lekarzy różnych specjalności (medycyny rodzinnej, pediatrii, chorób wewnętrznych [pracujących w POZ], endokrynologów, diabetologów, immunologów, chorób zakaźnych) i świadome włączenie profilaktyki za pomocą szczepień do planu opieki nad pacjentem z chorobą układu wewnątrzwydzielniczego.