Jak szczepić dzieci z przewlekłymi chorobami wątroby?

Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IDSA – Infectious Diseases Society of America, IP-CZD – Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PChW – przewlekłe choroby wątroby, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Dzieci z przewlekłymi chorobami wątroby (PChW) są szczególną grupą pacjentów. Często stwierdza się u nich niedożywienie, żółtaczkę, nadciśnienie wrotne, żylaki przełyku, wodobrzusze lub koagulopatię. U niektórych dochodzi do powiększenia śledziony, co może prowadzić do leukopenii i małopłytkowości wynikających ze zjawiska hipersplenizmu. Ponadto chorzy z autoimmunizacyjnymi chorobami wątroby (autoimmunizacyjne zapalenie wątroby [autoimmune hepatitis – AIH], zespoły nakładania AIH/pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych [primary sclerosing cholangiti – PSC]/wrzodziejącego zapalenia jelita grubego [colitis ulcerosa – CU], olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby z niedokrwistością autoimmunohemolityczną) przewlekle przyjmują leki immunosupresyjne. Okoliczności te sprawiają, że lekarze rodzinni i pediatrzy pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), a także rodzice chorych dzieci, obawiają się wykonywania szczepień i niestety czasami odmawiają ich realizacji. Zjawisko niepełnej realizacji zaleceń dotyczących szczepień u dzieci z PChW, które mogą stanowić wskazanie do przeszczepienia, opisało wielu badaczy.^1-4

Tymczasem szczepienia są nowoczesną metodą profilaktyki, która zmniejsza ryzyko powikłań i ciężkiego przebiegu chorób zakaźnych potencjalnie groźnych dla zdrowia i życia.

Uzasadnienie szczepienia dzieci z PChW

Choroby zakaźne mogą pogorszyć stan ogólny dzieci z PChW, nasilić nieodżywienie, a nawet spowodować dekompensację marskości wątroby, prowadząc do wodobrzusza i/lub krwawienia z żylaków przełyku. Z kolei u chorych po przeszczepieniu wątroby, w związku z leczeniem immunosupresyjnym, często obserwuje się wcześniejsze niż u dzieci zdrowych zmniejszanie się stężenia swoistych przeciwciał poszczepiennych.^5,6 W przeciwieństwie do szczepień wiele chorób zakaźnych może zainicjować proces ostrego odrzucenia przeszczepu.^1,7

Konieczność skutecznej profilaktyki zakażeń u dzieci przygotowywanych do przeszczepienia narządu wynika także z faktu, iż biorcy są obciążeni zwiększonym ryzykiem zachorowania na choroby zakaźne i zgonu z tego powodu. Wielu chorobom z tej grupy można zapobiec dzięki szczepieniom. W wieloośrodkowym badaniu kohortowym z retrospektywnym zbieraniem danych przeprowadzonym w USA, do którego włączono 6980 dzieci po przeszczepieniu narządu, wykazano, że – w porównaniu z populacją dzieci zdrowych – były one obciążone aż 87-krotnie większym ryzykiem hospitalizacji z powodu tych chorób w ciągu pierwszych 5 lat po zabiegu. Najczęściej były to: grypa, ospa wietrzna oraz zakażenia wywołane przez pneumokoki i rotawirusy.⁵

W wielu publikacjach badacze z ośrodków transplantacyjnych dla dzieci wskazują na bezpieczeństwo i zadowalającą immunogenność szczepień prowadzonych po przeszczepieniu, dostarczając także dowody na brak związku epizodów ostrego odrzucania przeszczepu z realizacją szczepień.^1,4,6 Autorka niniejszego artykułu przeprowadziła w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” (IP-CZD) w Warszawie badanie obejmujące 30 dzieci z chorobami dróg żółciowych (atrezja dróg żółciowych, zespół Alagille’a), wykazując, że u żadnego chorego z marskością wątroby zaszczepionego przed przeszczepieniem oraz po przeszczepieniu nie wystąpiły poważne niepożądane odczyny poszczepienne (NOP), jak również u żadnego z nich nie odnotowano epizodu ostrego odrzucania przeszczepu mogącego mieć związek ze szczepieniem.⁷

Realizacja szczepień u dzieci z PChW

Należy podkreślić, że dzieci z PChW można bezpiecznie szczepić w placówkach POZ. Wyjątek stanowią chorzy w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia wątroby, u których szczepienia realizuje się w IP-CZD w Warszawie (jedyny ośrodek w Polsce, w którym wykonuje się przeszczepienie wątroby u dzieci), jeśli wypis do domu nie jest możliwy.

Realizację szczepień obowiązkowych i zalecanych zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) u dzieci z PChW, będącymi wskazaniem do przeszczepienia wątroby, należy rozpocząć jak najwcześniej, przed wystąpieniem ciężkich powikłań marskości wątroby i aktywacją na Krajowej liście oczekujących na przeszczepienie. Przeprowadzenie szczepień przed przeszczepieniem narządu wpływa korzystnie na odpowiedź immunologiczną na dawki przypominające podane już po zabiegu.⁴ Dlatego skrupulatna realizacja szczepień w tej grupie pacjentów powinna być jednym z priorytetów lekarzy sprawujących nad nimi opiekę.^1,4,7

Niestety wśród lekarzy niezajmujących się na co dzień dziećmi z PChW wciąż pokutują błędne przekonania dotyczące przeciwwskazań do szczepień, co utrudnia rodzicom naszych pacjentów sprawną realizację zaleceń.

Fałszywe przeciwwskazania do szczepienia u dzieci z PChW

Zgodnie z ogólnymi wytycznymi dotyczącymi realizacji szczepień amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) uniwersalnym przeciwwskazaniem do wszystkich szczepień jest ciężka reakcja alergiczna (np. anafilaksja) po podaniu poprzedniej dawki szczepionki lub na jakikolwiek jej składnik.⁸ U chorych na PChW wymagających leczenia immunosupresyjnego (glikokortykosteroidy, cyklosporyna A, azatiopryna) lub przyjmujących leki biologiczne (rytuksymab, inhibitory czynnika martwicy nowotworów [TNF] α i inne) przeciwwskazane są także szczepionki „żywe”. W przypadku leczenia rytuksymabem szczepienia można wznowić 6–12 miesięcy po podaniu ostatniej dawki leku, optymalnie po ocenie immunologicznej. Natomiast brakujące szczepionki „żywe” można uzupełnić w okresie remisji AIH, gdy podtrzymująca dawka prednizonu wynosi <0,5 mg/kg mc. lub gdy chory przyjmuje jedynie azatioprynę.

Szczepionek nie należy również podawać w trakcie umiarkowanej lub ciężkiej ostrej fazy choroby przebiegającej z gorączką lub bez oraz w trakcie zaostrzenia choroby przewlekłej (w przypadku chorób autoimmunizacyjnych oznacza to konieczność intensyfikacji leczenia immunosupresyjnego) – szczepienie należy odroczyć do czasu ustabilizowania się stanu klinicznego pacjenta oraz zmniejszenia dawki leków immunosupresyjnych, aby uzyskać optymalną odpowiedź układu odpornościowego, a ewentualnego nasilenia objawów choroby lub jej powikłań nie zinterpretować błędnie jako NOP.^8,9

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami przeciwwskazaniem do szczepień NIE JEST:

1. przedłużająca się żółtaczka u niemowląt (jest wskazaniem do pilnej diagnostyki, aby nie przeoczyć cholestazy, szczególnie wywołanej atrezją dróg żółciowych)
2. cholestaza
3. niedożywienie
4. hiperaminotransferazemia
5. koagulopatia
6. wodobrzusze
7. żylaki przełyku
8. małopłytkowość spowodowana hipersplenizmem
9. antybiotykoterapia profilaktyczna zalecana w okresie 6 miesięcy po hepatoportoenterostomii metodą Kasai (operacja wykonywana u dzieci z atrezją dróg żółciowych)
10. niedokrwistość.

Szczepienie dzieci przed przeszczepieniem wątroby

Dzieci, które w związku z progresją choroby wątroby są kwalifikowane do jej przeszczepienia, wymagają indywidualnego kalendarza szczepień (IKSz), uwzględniającego wszystkie szczepienia obowiązkowe zgodnie z PSO oraz wiele szczepień zalecanych.^4,10,11

W pierwszej kolejności należy ocenić dotychczasową realizację PSO.^12,13 W razie potrzeby, tzn. jeżeli dziecko wymaga szybkiego uodpornienia przed zabiegiem, zaleca się skrócenie odstępów między dawkami tej samej szczepionki do minimalnych zalecanych (p. Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Aktualne [2021] zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] – przyp. red.). Chorym, którzy po urodzeniu nie otrzymali szczepionki przeciwko gruźlicy (BCG), zaleca się ją pilnie podać, pamiętając, że po przeszczepieniu nie będzie to możliwe z powodu leczenia immunosupresyjnego. Czasowym przeciwwskazaniem do szczepienia BCG są choroby przebiegające z gorączką (np. zapalenie dróg żółciowych), nasilenie wodobrzusza lub krwawienie z żylaków przełyku. Po ustąpieniu powikłań PChW i ustabilizowaniu się stanu ogólnego dziecko można zaszczepić BCG, pamiętając o zachowaniu 4-tygodniowego odstępu od innych szczepionek „żywych”.

Aby usprawnić realizację szczepień, zaleca się podawać kilka szczepionek na jednej wizycie (np. przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi + poliomyelitis + Haemophilus influenaze typu b + pneumokokom), a także wcześniejsze podanie szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) oraz ospie wietrznej.^4,10 Zgodnie z zaleceniami Infectious Diseases Society of America (IDSA) dzieci przygotowywane do przeszczepienia narządu można szczepić MMR i przeciwko ospie wietrznej już po 6. miesiącu życia (pod warunkiem, że nie otrzymują leków immunosupresyjnych).^4,10,11

Niezwykle istotna dla dzieci z PChW, zwłaszcza przygotowywanych do przeszczepienia wątroby, jest realizacja szczepienia przeciwko pneumokokom. W Polsce w populacji ogólnej dzieci jest ono obowiązkowe do ukończenia 5. roku życia, a dla dzieci z grup ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) do ukończenia 19. roku życia. Niestety aktualny PSO nie wymienia wszystkich dzieci z PChW w grupie ryzyka IChP, a jedynie dzieci przed leczeniem immunosupresyjnym lub biologicznym oraz w trakcie takiego leczenia. Odmienne podejście do tego zagadnienia ma amerykański ACIP, który dzieci z PChW umieścił w grupie ryzyka IChP.¹² W Polsce do realizacji PSO bezpłatnie dostępna jest skoniugowana szczepionka 10-walentna (dla dzieci do ukończenia 5. rż.) oraz 13-walentna (PCV-13; dla dzieci z grup ryzyka po ukończeniu 5. rż. i wcześniaków <27. tc.). Komercyjnie dostępna jest PCV-13, skoniugowana szczepionka 20-walentna (PCV-20) i polisacharydowa szczepionka 23-walentna (PPSV-23). W IP-CZD dzieciom z PChW zalecamy realizację szczepienia przeciwko pneumokokom z użyciem preparatu o najszerszym składzie antygenowym, tzn. PCV-13 lub PCV-20. Zgodnie z PSO u dzieci z grup ryzyka schemat szczepienia z użyciem PCV-13 powinien również uwzględniać PPSV-23 (dotyczy dzieci >2. rż.).^4,11

Równie ważne jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B.^4,7,12 Należy dołożyć wszelkich starań, aby chory otrzymał pełny 3-dawkowy schemat szczepienia. W tej grupie chorych zaleca się, aby stężenie swoistych przeciwciał anty-HBs wynosiło >100 IU/l. Zgodnie z praktyką przyjętą w IP-CZD, jeśli stężenie jest mniejsze, podajemy dziecku dodatkową dawkę szczepionki i kontrolujemy stężenie przeciwciał anty-HBs po 4 tygodniach. Nieliczni chorzy, którzy tak zaszczepieni nie osiągnęli zalecanego stężenia przeciwciał anty-HBs, dzień przed przeszczepieniem są poddawani uodpornieniu biernemu przy użyciu swoistej immunoglobuliny przeciwko WZW typu B (HBIG).

Równie istotne jest szczepienie przeciwko WZW typu A.^4,11,13 Można je rozpocząć po ukończeniu 12. miesiąca życia, a drugą dawkę podać po 6 miesiącach (co można zaplanować także po transplantacji, ponieważ szczepionki te należą do kategorii „nieżywych”).

Wszystkim dzieciom z PChW, a szczególnie tym, u których rozważa się splenektomię, zaleca się szczepienie przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, Y i W.^4,13 Im więcej dawek uda się podać przed przeszczepieniem, tym większą korzyść ze szczepienia odniesie pacjent, choć schemat można dokończyć w okresie potransplantacyjnym, gdyż są to szczepionki „nieżywe”.

Spośród szczepień zalecanych szczególnie ważne dla dzieci z PChW jest także szczepienie przeciwko grypie, które – zgodnie z aktualnymi rekomendacjami – można zrealizować już po ukończeniu 6. miesiąca życia. Szczepienie należy powtarzać co roku zarówno u chorych na aktywnej liście oczekujących, jak i po przeszczepieniu (z użyciem szczepionek inaktywowanych).^4,13

Dzieciom >9. roku życia zalecamy także szczepienie przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), ponieważ leczenie immunosupresyjne stosowane po przeszczepieniu wątroby zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów związanych etiologicznie z zakażeniem HPV.⁴

Chorych na PChW należy także zaszczepić przeciwko COVID-19 zgodnie z aktualnymi zaleceniami, komunikatami Ministra Zdrowia i Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) dostępnej w Polsce szczepionki.

Termin ukończenia szczepień u dziecka kwalifikowanego do przeszczepienia wątroby zależy od jego stanu ogólnego (np. możemy bezpiecznie zaszczepić dziecko z dużym stężeniem bilirubiny i łagodnym wodobrzuszem), daty przeszczepienia od dawcy rodzinnego oraz daty aktywacji na Krajowej liście oczekujących na przeszczepienie. Szczepienie należy jednak zaplanować najpóźniej 2 tygodnie przed procedurą dla szczepionek „nieżywych” i 4 tygodnie dla szczepionek „żywych”, aby układ odpornościowy pacjenta miał czas na skuteczną odpowiedź – wytworzenie swoistych przeciwciał poszczepiennych i limfocytów pamięci, a także, by uchronić chorego otrzymującego po przeszczepieniu leki immunosupresyjne w dużej dawce przed zakażeniem atenuowanymi szczepami drobnoustrojów zawartych w szczepionkach „żywych”.^4,11,13

Szczepienie dzieci po przeszczepieniu wątroby

IP-CZD w Warszawie to jedyny ośrodek w Polsce, w którym wykonywane są operacje przeszczepienia wątroby u dzieci. W codziennej praktyce opieramy się m.in na zaleceniach IDSA z 2013 roku dotyczących szczepienia pacjentów z niedoborami odporności.¹¹

Najważniejsze zalecenia IDSA dotyczące szczepienia chorych po przeszczepieniu narządu wymieniono poniżej.

1. W związku ze zwiększonym ryzykiem zakażeń dzieci po przeszczepieniu powinny otrzymać wszystkie szczepionki „nieżywe” zgodnie z aktualnym PSO.
2. Realizację szczepień zgodnie z PSO można wznowić 3–6 miesięcy po zabiegu przeszczepienia.
3. W sezonie epidemicznym grypy dopuszcza się podanie dziecku szczepionki przeciwko grypie już miesiąc po przeszczepieniu.
4. U dzieci niezaszczepionych przeciwko pneumokokom przed zabiegiem szczepienie to należy wykonać 2 miesiące po zabiegu, mimo znacznej immunosupresji.
5. Jeśli w okresie przygotowania do przeszczepienia nie przeprowadzono szczepień zalecanych (np. przeciwko WZW typu A, meningokokom, HPV), należy je uzupełnić 3–6 miesięcy po zabiegu.
6. Dzieci po przeszczepieniu narządu nie należy szczepić:
   • szczepionkami „żywymi”
   • w okresie intensywnej immunosupresji, czyli w ciągu pierwszych 3–6 miesięcy po przeszczepieniu, w ciągu pierwszego miesiąca po podaniu glikokortykosteroidów w dużej dawce (w tzw. pulsach steroidowych) z powodu ostrego odrzucania przeszczepu, przez 6–12 miesięcy po leczeniu globuliną antytymocytarną (ATG) z powodu steroidoopornego ostrego odrzucania przeszczepu, 6–12 miesięcy po leczeniu przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20 z powodu potransplantacyjnej choroby limfoproliferacyjnej (PTLD) lub odrzucania humoralnego.

U dzieci po przeszczepieniu wątroby nie ocenia się rutynowo stężenia swoistych przeciwciał poszczepiennych.¹² Wyjątek stanowią przeciwciała anty-HBs, których stężenie należy monitorować. Zaleca się, aby u pacjentów po przeszczepieniu utrzymywać stężenie przeciwciał anty-HBs ≥100 IU/l, a oznaczenia wykonywać co najmniej raz na 6 miesięcy.¹² Jeśli stężenie zmniejszy się poniżej tej wartości, zaleca się rewakcynację podwójną dawką szczepionki, a nawet powtórzenie cyklu szczepienia podwójną dawką, gdy stężenie przeciwciał anty-HBs zmniejszy się do <10 IU/l.^7,13

Szczepienie osób z otoczenia dziecka po przeszczepieniu narządu

Osoby z bliskiego otoczenia chorego po przeszczepieniu narządu:

• mogą otrzymać szczepionkę BCG;
• należy zaszczepić przeciwko ospie wietrznej, MMR, COVID-19 oraz grypie w ramach strategii kokonu (szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest obowiązkowe dla dzieci do ukończenia 19. rż. z otoczenia osób z niedoborem odporności, a także przed planowanym leczeniem immunosupresyjnym);¹⁴
• rodzeństwo należy szczepić zgodnie z PSO, realizując także szczepienia zalecane;
• niemowlęta z otoczenia chorego można szczepić „żywą” szczepionką przeciwko rotawirusom; zaleca się jednak, aby chorzy otrzymujący leki immunosupresyjne w dużej dawce nie zmieniali pieluch dzieciom przez 4 tygodnie po tym szczepieniu, ponieważ wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem;^15,16
• nie powinny być szczepione „żywą”, doustną szczepionką przeciwko polio (OPV; wprawdzie w Polsce OPV nie stosuje się od 2016 r., ale jest ona używana do realizacji PSO w Ukrainie, dlatego może do nas trafić dziecko z Ukrainy świeżo po podaniu tej szczepionki);
• pracownicy medyczni sprawujący opiekę nad chorymi po przeszczepieniu narządu powinni się co roku szczepić przeciwko grypie i COVID-19, a także przyjmować inne szczepionki zalecane dorosłym.^11,13

Kontrowersje związane z zakazem stosowania szczepionek „żywych” po przeszczepieniu narządu

W przeszłości opiniotwórcze towarzystwa naukowe, takie jak IDSA i American Society of Transplantation (AST), nie zalecały podawania szczepionek „żywych” biorcom narządów z 2 powodów. Pierwszym była obawa, że atenuowany szczep wirusa lub bakterii zawarty w szczepionce może wywołać chorobę zakaźną u biorcy z niedoborem odporności spowodowanym leczeniem immunosupresyjnym, natomiast drugim – słabsza immunogenność szczepionek, a przez to ich mniejsza skuteczność w tej grupie pacjentów.^1,4,10,11

Zakaz stosowania szczepionek „żywych” u chorych po przeszczepieniu narządu od lat budzi kontrowersje. Według zwolenników zmiany zaleceń takie postępowanie naraża na zachorowanie nieuodpornione dzieci po przeszczepieniu narządu. W ostatnich latach ryzyko to zwiększyło się w związku ze zmniejszającą się odpornością zbiorowiskową, co jest następstwem szkodliwych działań ruchów antyszczepionkowych, a także pandemii COVID-19, które przyczyniły się do zmniejszenia odsetka dzieci zaszczepionych przeciwko wielu chorobom zakaźnym, w tym przeciwko ospie wietrznej, odrze, śwince oraz różyczce.

Od >30 lat zagadnieniu szczepień przeciwko tym chorobom poświęcają uwagę badacze amerykańscy, europejscy i japońscy.^17-20 Ich prace dostarczyły wielu dowodów na zadowalającą immunogenność oraz bezpieczeństwo szczepionek „żywych” przeciwko ospie wietrznej, odrze, śwince i różyczce u dzieci po przeszczepieniu narządów. Co niezwykle istotne, w żadnym badaniu nie odnotowano epizodów ostrego odrzucania narządu, które mogło mieć związek ze szczepieniem, a u żadnego dziecka zaszczepionego tymi „żywymi” szczepionkami nie stwierdzono ciężkich objawów wywołanych wirusem szczepionkowym.^17-20

Zwiększające się zainteresowanie tym problemem doprowadziło w 2018 roku do spotkania wielospecjalistycznej grupy roboczej składającej się z pediatrów, immunologów, wakcynologów i transplantologów, którzy na podstawie przeglądu piśmiennictwa z lat 1990–2018 sformułowali rekomendacje dopuszczające stosowanie wybranych szczepionek „żywych” u dzieci po przeszczepieniu narządu spełniających określone kryteria.²¹

Zgodnie z tymi zaleceniami „żywą” szczepionkę można podać dzieciom po przeszczepieniu wątroby lub nerki:

1. po upływie ≥1 roku od przeszczepienia i >2 miesięcy od zakończenia leczenia epizodu ostrego odrzucania przeszczepu;
2. przyjmujących prednizon w dawce <2 mg/kg mc./24 h i <20 mg/24 h;
3. ze stężeniem takrolimusa <8 ng/ml lub cyklosporyny A <100 ng/ml w 2 kolejnych oznaczeniach;
4. ze stężeniem IgG w surowicy w normie dla wieku;
5. z liczbą limfocytów we krwi obwodowej >1500/µl u chorych <6. roku życia i >1000/µl u dzieci >6. roku życia;
6. z liczbą limfocytów T CD4+ >700/µl u chorych <6. roku życia i >500/µl u dzieci >6. roku życia.

Zalecenia te zaczęto wprowadzać w życie w USA oraz w niektórych europejskich ośrodkach transplantacyjnych. Dzięki temu udało się przeprowadzić badanie LIVE VAC, którym objęto 281 dzieci po przeszczepieniu wątroby i/lub nerki z 18 ośrodków w USA.²² W ramach badania 172 dzieci zaszczepiono MMR i przeciwko ospie wietrznej, 64 – MMR, a 45 – tylko przeciwko ospie wietrznej. Wykazano, że większość chorych uzyskała ochronne stężenie przeciwciał (78% przeciwko ospie wietrznej, 86% przeciwko odrze, 83% przeciwko śwince i aż 99% przeciwko różyczce), które utrzymywało się również rok po szczepieniu. Co istotne, u żadnego dziecka nie zaobserwowano poważnych NOP ani epizodów ostrego odrzucania przeszczepu w ciągu miesiąca po szczepieniu. U 5 dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej, które leczono więcej niż 2 lekami immunosupresyjnymi w dużej dawce, rozwinęła się poszczepienna ospa wietrzna o łagodnym przebiegu. Autorzy badania stwierdzili, że u odpowiednio dobranych pacjentów po przeszczepieniu narządu podanie tych szczepionek „żywych” może być bezpieczne i skuteczne.²²

Na podstawie dostępnego piśmiennictwa, obserwacji własnych oraz pozytywnych doświadczeń innych ośrodków europejskich skupionych w TransplantChild¹³ transplantolodzy w IP-CZD uważają to podejście do wybranych szczepionek „żywych” za słuszne. Z tego powodu opracowujemy plan wdrażania szczepienia MMR i przeciwko ospie wietrznej u wybranych pacjentów po przeszczepieniu wątroby po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej. Niewątpliwie cenne byłoby uzyskanie akceptacji dla tak ważnej zmiany postępowania opiniotwórczych towarzystw naukowych w Polsce (Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Polskie Towarzystwo Wakcynologii). Czas pokaże, czy jesteśmy gotowi na tę rewolucyjną zmianę zaleceń.

Podsumowanie

1. Dzieci z PChW można bezpiecznie szczepić w warunkach POZ. Niezwykle istotne jest również, aby lekarze POZ realizowali IKSz przygotowane przez specjalistę z ośrodka hepatologii dziecięcej.
2. Szczepienia dzieci przygotowywanych do przeszczepienia wątroby oraz po przeszczepieniu powinny być priorytetem dla lekarzy sprawujących nad nimi opiekę.
3. Realizację szczepień obowiązkowych i zalecanych zgodnie z PSO u dzieci z PChW należy rozpocząć jak najwcześniej, zanim rozwiną się ciężkie powikłania marskości wątroby, a dzieci zostaną aktywowane na Krajowej liście oczekujących na przeszczepienie. Dotyczy to zwłaszcza szczepienia preparatami „żywymi”, które są przeciwwskazane u chorych po przeszczepieniu.
4. Spośród szczepień zalecanych w PSO u dzieci z PChW szczególnie istotna jest realizacja szczepienia przeciwko WZW typu A, meningokokom grupy B oraz A, C, W, Y (zwłaszcza przed planowaną splenektomią), grypie i COVID-19.
5. U dzieci z PChW przyjmujących leki immunosupresyjne lub biologiczne przeciwwskazane są szczepionki „żywe”. Natomiast w trakcie takiego leczenia mogą otrzymywać szczepionki „nieżywe”. Terminy szczepienia należy tak zaplanować, aby uzyskać możliwie najlepszą odpowiedź immunologiczną.
6. Jesteśmy świadkami (r)ewolucji rekomendacji dotyczących stosowania niektórych szczepionek „żywych” u dzieci po przeszczepieniu narządu. Jednak w Polsce nadal szczepionki „żywe” są przeciwwskazane u chorych po przeszczepieniu narządu.