Ogólne zasady uzupełniania zaległych szczepień

Data utworzenia: 10.01.2018
Data aktualizacji: 03.04.2017
dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Skróty: DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTPw – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – program szczepień ochronnych

Lekarze prowadzący szczepienia coraz częściej spotykają się w swojej praktyce z dziećmi z mniejszymi lub większymi opóźnieniami w realizacja szczepień. Problem zaległych szczepień i konieczność ich uzupełnienia wyszczególniono w aktualnym Programie Szczepień Ochronnych (PSO).

Zasady ogólne

Uzupełniając zaległe szczepienia, należy pamiętać o poniższych zasadach.

  • Zawsze należy wyjaśnić, co było przyczyną opóźnienia w realizacji szczepień:
    – niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) po wcześniejszych dawkach
    – przeciwwskazania do szczepień
    – decyzja lekarza lub rodziców o rozdzieleniu szczepień (niesłuszna, wynikająca np. z obaw przed hipotetycznym „przeciążeniem” układu immunologicznego)
    – brak zgody rodziców.
  • Dłuższa niż zalecana przerwa w serii szczepień nie wymaga rozpoczynania całego schematu od początku ani podawania dodatkowych dawek, jednak jest niekorzystna ze względu na opóźnianie momentu uzyskania optymalnej ochrony.
  • W przypadku opóźnień w realizacji PSO należy dążyć do jak najszybszego uzupełnienia brakujących szczepień.
  • W dokumentacji szczepień należy sprawdzić, jakie szczepionki dziecko otrzymało, ile dawek oraz w jakim wieku. Następnie należy obliczyć, ile dawek należy jeszcze podać, aby zakończyć pełny cykl szczepienia podstawowego (lub dawek przypominających w przypadku starszych dzieci).
  • Należy przestrzegać minimalnych odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami tego samego preparatu oraz minimalnego wieku dziecka wymaganego do podania danej szczepionki (tab.).
  • W przypadku konieczności rozłożenia szczepień na osobne wizyty z powodu braku możliwości jednoczasowego podania szczepionek lub zbyt dużej, nieakceptowanej przez rodziców liczby wstrzyknięć należy pamiętać, że:
    – pomiędzy podaniem dwóch różnych szczepionek zawierających żywe drobnoustroje należy zachować co najmniej 4-tygodniowy odstęp
    – szczepionkę „żywą” i „ nieżywą” oraz dwie różne szczepionki „nieżywe” można podać w dowolnym odstępie czasu
    – w przypadku podania szczepionek w zbyt krótkim odstępie czasu należy powtórzyć szczepienie (drugą szczepionką), chyba że odstęp skrócono tylko o 4 dni lub mniej.

Tabela. Szczegółowe zasady uzupełniania szczepień
Szczepionka Minimalny wiek podania pierwszej dawki
Minimalne przerwy między dawkami
między pierwszą a drugą między drugą a trzecią między trzecią a czwartą między czwartą a piątą
WZW B1
  1. dż. 4 tyg. 8 tyg. (trzecia dawka w wieku ≥24 tyg.)    
RV
  6 tyg. 4 tyg. 4 tyg.    
Hib2
dla dzieci rozpoczynających szczepienie w pierwszym półroczu życia 6. tż. 4 tyg. 4 tyg. 8 tyg. (czwarta dawka w wieku ≥12 mies.)  
dla dzieci rozpoczynających szczepienia w drugim półroczu życia   4 tyg. 8 tyg. (trzecia dawka w wieku ≥12 mies.)    
pneumokoki
dla dzieci rozpoczynających szczepienie w pierwszym półroczu życia 6 tyg. 1 mies. 1 mies. PCV-10: 6 mies. (czwarta dawka w wieku ≥12 mies.)

PCV-13: 8 tyg. (czwarta dawka w wieku ≥11 mies.)
 
  W ramach powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom zarówno PCV-10, jak i PCV-13 można stosować w schemacie 2+1 (2-dawkowy schemat pierwotny oraz dawka uzupełniająca).3

W przypadku obydwu dostępnych szczepionek schemat 2+1 jest zarezerwowany dla szczepień w ramach obowiązkowego programu szczepień.
6 tyg. 2 mies. PCV-10: 6 mies.

PCV-13: trzecia dawka w wieku ≥11 mies.
   
dla dzieci rozpoczynających szczepienia w drugim półroczu życia   1 mies. 8 tyg. (trzecia dawka w wieku ≥12 mies.)    
dla dzieci rozpoczynających szczepienia w 2. rż.   2 mies.      
DTPw/DTPa4
  6 tyg. 4 tyg. 4 tyg. 6 mies. 6 mies.
dTpa
  4 lata dawki przypominające:
Boostrix: zgodnie z lokalnymi zaleceniami, zwykle co 10 lat
Adacel: 5–10 lat, zgodnie z lokalnymi zaleceniami w Polsce aktualnie nie ma szczegółowych zaleceń
Td5
  7 lat 5 lat      
IPV6
  6 tyg. 4 tyg. 4 tyg. 6 mies.  
meningokoki grupy C7
dla dzieci rozpoczynających szczepienia między 3. mż. a 4. mż. 2 mies. 8 tyg. 6 mies. ( wiek >12. mż.)    
dla dzieci rozpoczynających szczepienie między 5. mż. a 12. mż. 4 mies. 6 mies. (wiek >12. mż.)      
dla dzieci rozpoczynających szczepienie >12. mż. 12 mies.        
meningokoki grupy A, C, W-135, Y skoniugowana z toksoidem tężcowym (Nimerix) – 6 tyg.8        
skoniugowana z białkiem CRM 197 (Menveo) – 24 mies.        
meningokoki grupy B
dla dzieci rozpoczynających szczepienie w wieku 2–5 mies. 8 tyg. 1 mies. 1 mies. 2 mies. (wiek ≥12 mies.)  
dla dzieci rozpoczynających szczepienie w wieku 6–11 mies. 6 mies. 2 mies. 2 mies. (wiek ≥12 mies.)    
dla dzieci rozpoczynających szczepienie w wieku 12–23 mies 12 mies. 2 mies. 12 mies.    
dla dzieci rozpoczynających szczepienie w wieku 2–10 lat 2 lata 2 mies.      
dla dzieci rozpoczynających szczepienie w wieku >10 lat 11 lat 1 mies.      
ospa wietrzna
  9 mies.9 6 tyg.      
MMR
  12 mies. 4 tyg.      
WZW A
  12 mies. 6 mies.      
1 Minimalny odstęp między drugą a trzecią dawką i minimalny wiek dotyczy szczepionki nieskojarzonej; w przypadku preparatu skojarzonego DTPa-IPV-HBV-Hib podawanego w schemacie 3+1 minimalny odstęp między dawką drugą a trzecią wynosi 4 tygodnie; minimalny 8-tygodniowy odstęp oraz minimalny wiek podany powyżej dotyczy ostatniej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B.
2 Zalecenia dotyczą szczepionek PRP-TT (Hiberix, Act-Hib); dzieci, które otrzymały szczepionkę w 2. rż., nie wymagają podania kolejnych dawek.
3 U dzieci z chorobami przewlekłymi (p. cz. I.B PSO) należącymi do grupy ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej należy zastosować schemat 3+1.
4 Podanie piątej dawki DTP nie jest konieczne, jeśli czwartą dawkę podano w wieku 4 lat lub później; w przypadku szczepionki Pentaxim odstęp między 3. a 4. dawką wynosi 12 miesięcy (informacja producenta).
5 Minimalny odstęp między podaniem kolejnej dawki zawierającej toksoid tężcowy wynosi 5 lat, odstęp ten można skrócić w razie konieczności wykonania szczepienia przeciwko krztuścowi; szczepionkę Td można zastąpić szczepionką dTpa u dzieci >4. rż., młodzieży i dorosłych.
6 Podanie czwartej dawki IPV nie jest konieczne, jeżeli trzecią dawkę podano w wieku 4 lat lub później i co najmniej 6 mies. po drugiej dawce.
7 Dzieciom, które otrzymały szczepionkę po ukończeniu 1. rż., nie trzeba podawać kolejnych dawek.
8 U dzieci w wieku 6–12 tygodni schemat szczepienia obejmuje podanie 2 dawek szczepienia pierwotnego w odstępie 2 miesięcy oraz trzeciej dawki (uzupełniającej) w wieku 12 miesięcy.
9 Optymalnie szczepienie zaleca się rozpoczynać po ukończeniu 12. mż.
DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTPw – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), Hib – Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-10 – 10-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, RV – szczepionka przeciwko rotawirusom, Var – szczepionka przeciwko ospie wietrznej, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. Algorytm postępowania w przypadku opóźnień w realizacji programu szczepień

Uzupełnianie poszczególnych szczepień

Szczepienie przeciwko gruźlicy

  • Zgodnie z PSO, dzieciom, których nie zaszczepiono przeciwko gruźlicy, należy możliwie jak najszybciej podać 1 dawkę szczepionki BCG śródskórnie. Zalecenie obowiązuje dzieci i młodzież do ukończenia 15. roku życia.
  • Należy zebrać dokładny wywiad w kierunku kontaktu z chorym na gruźlicę. U pacjentów z ujemnym wywiadem nie trzeba wykonywać próby tuberkulinowej przed szczepieniem.
  • W razie podejrzenia gruźlicy (lub ryzyka zakażenia w wyniku bliskiego kontaktu z prątkującym chorym) należy rozważyć wykonanie próby tuberkulinowej w celach diagnostycznych. W przypadku braku tuberkuliny należy wykonać testy wydzielania interferonu gamma (IGRA).

Szczepienie DTP/DT/Td

  • Całokomórkową szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPw) można zamienić na szczepionkę bezkomórkową (DTPa) na każdym etapie realizacji podstawowego schematu uodpornienia przeciwko krztuścowi.
  • W przypadku stosowania szczepionki DTPa zaleca się, aby cały cykl szczepienia kontynuować preparatem tego samego producenta.
  • Jeśli jednak preparat, którym dziecko było dotąd szczepione, jest niedostępny, nie należy opóźniać szczepienia, tylko zastosować inną szczepionkę o podobnym składzie.
  • Ze względu na ograniczenia w dostępności preparatów DTPa, problem stanowi uzupełnienie szczepienia przeciwko krztuścowi u dzieci w wieku >36 miesięcy. W tym wieku nie można już zastosować DTPw ani szczepionek wysoce skojarzonych DTPa-IPV-(HBV)-Hib.
  • Szczepionki dTpa (ze zmniejszoną dawką antygenu krztuścowego) zarejestrowane ≥3. roku życia (Boostrix i Boostrix Polio [dTpa-IPV]) lub >4. roku życia (pozostałe preparaty dTpa) do realizacji szczepień przypominających można wykorzystać do uzupełnienia brakującej dawki lub podać jednorazowo dzieciom dotychczas niezaszczepionym przeciwko krztuścowi. Szczepionki te nie są jednak przeznaczone do realizacji schematu podstawowego – istnieje możliwość podania jednej dawki, a w przypadku konieczności kontynuowania szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi, należy podać szczepionki przeciwko błonicy i tężcowi – DT lub Td (w zależności od wieku dziecka).
  • Ze względu na brak szczepionek DTPa aktualnie u dzieci w wieku >3 lat, nieszczepionych podstawowo przeciwko krztuścowi, uzupełnienie tego szczepienia jest utrudnione. W celu realizacji szczepień obowiązkowych w 6. roku życia Ministerstwo Zdrowia zakupiło szczepionkę DTPa-IPV (Tetraxim), zbliżoną składem i dawką antygenów Bordetella pertussis do jednego z brakujących preparatów DTPa (Infanrix DTPa). Zgodnie z uzgodnionym w marcu 2017 roku stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Wakcynologii Tetraxim można w aktualnej wyjątkowej sytuacji stosować także do szczepienia podstawowego dzieci do ukończenia 6. roku życia, których wcześniej nie zaszczepiono przeciwko krztuścowi lub zaszczepiono je niekompletnie (należy przestrzegać zasad wymienionych w tabeli).
  • Jeżeli czwartą dawkę szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi podano po ukończeniu 4. roku życia, nie ma potrzeby ponownego podawania szczepionki w 6. roku życia.

Szczepienie przeciwko poliomyelitis

  • Czwartą dawkę szczepionki przeciw poliomyelitis (IPV) należy podać po ukończeniu 4 lat.
  • Odstęp między 3. a 4. dawką musi wynosić co najmniej 6 miesięcy.

Koadministracja

Podczas jednej wizyty można podać różne szczepionki.

  • Podejmując decyzję o podaniu różnych szczepionek podczas jednej wizyty, należy się kierować informacjami podanymi w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) oraz zaleceniami PSO dotyczącymi podania różnych preparatów podczas tej samej wizyty.
  • Najczęstsze wątpliwości dotyczące podawania różnych szczepionek podczas jednej wizyty wymieniono poniżej.

Na podstawie ChPL zarejestrowanych w Polsce szczepionek oraz badań klinicznych dopuszcza się jednoczesne podanie:

  • skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom (PCV) ze szczepionką przeciwko meningokokom grupy C – sprzężonej z toksoidem tężcowym (MenC-TT [NeisVac-C] i Synflorix) oraz PCV-13 (Prevenar 13) lub sprzężonej z toksoidem błoniczym (MenC-CRM [Meningitec])
  • PCV (PCV-10, PCV-13) i szczepionki przeciwko ospie wietrznej (Var)
  • PCV (PCV-10, PCV-13) i szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR)
  • Var i MenC – nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność jednoczesnego podawania szczepionki przeciwko ospie wietrznej i skoniugowanej szczepionki przeciwko meningokokom; wprawdzie oba preparaty można podać podczas jednej wizyty, jednak wobec braku danych potwierdzających skuteczność takiego postępowania należy rozważyć korzyści zastosowania takiego schematu
  • szczepionka przeciwko meningokokom grupy B (Bexsero) i NeisVac-C – brak danych, w badaniach nie stwierdzono natomiast zmniejszenia odpowiedzi immunologicznej w przypadku jednoczasowego podania szczepionki Bexsero i Meningitec.

Niedostępna dokumentacja szczepień

Wszystkie wykonane szczepienia zapisuje się w odpowiednich dokumentach (książeczka zdrowia, karta szczepień, zaświadczenie o wykonaniu szczepienia). Wyjątek może stanowić szczepienie przeciwko grypie oraz przeciwko pneumokokom szczepionką polisacharydową (PPSV-23).

  • W przypadku braku dokumentacji plan szczepień należy opracować dla każdego pacjenta indywidualnie, uwzględniając jego wiek i stan zdrowia.
  • Należy zawsze rozważyć korzyści oraz ryzyko wynikające z ewentualnego podania zbyt dużej liczby dawek poszczególnych antygenów.
  • Zawsze zależy uzupełnić szczepienie podstawowe przeciwko błonicy i tężcowi (schemat 3-dawkowy). Obydwie dostępne szczepionki DT oraz Td można zastosować w ramach realizacji szczepienia podstawowego. W przypadku podania większej od zalecanej liczby dawek szczepionek zawierających toksoid tężcowy zwiększa się ryzyko wystąpienia miejscowych NOP, jednak w tym przypadku korzyści przewyższają ryzyko ich wystąpienia.
  • Nie stwierdzono niekorzystnych zdarzeń po podaniu dodatkowych dawek szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, dlatego u pacjentów, którzy nie posiadają odpowiednich dokumentów potwierdzających przeprowadzenie szczepienia, należy zastosować schemat podstawowy.
  • Nie stwierdzono negatywnych skutków podania dodatkowej dawki szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) – szczepienie należy uzupełnić u dzieci do lat 5.
  • Należy uzupełnić szczepienie MMR.

Piśmiennictwo:

1. Kroger A.T., Sumaya C.V., Atkinson W.L., Pickering L.K.: General recommendations on immunization. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60
2. CDC. Immunization schedules. www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html
3. Charakterystyki produktów leczniczych: Synflorix, Prevenar 13, Varilrix, Bexsero, Neisvac-C, Boostrix, Adacel, Nimenrix
4. Southern J., Borrow R., Andrews N. i wsp.: Immunogenicity of reduced schedule of meningococcal group C conjugate vaccine given concomitantly with the Prevenar and Pediacel vaccines in healthy infants in the United Kingdom. Clin. Vaccine Immunol., 2009; 16: 194–199
5. Martinon-Torres F., Gimenez-Sanchez F., Gurtman A. i wsp.: 13-valent pneumococcal conjugate vaccine given with meningococcal C-tetanus toxoid conjugate and other routine pediatric vaccinations: immunogenicity and safety. Pediatr. Infect. Dis. J., 2012; 31: 392–399
6. Rekomendacje zespołu ekspertów dotyczące stosowania dwudawkowego schematu szczepień przeciw ospie wietrznej. Pediatr. Pol., 2010; 85 (3): 243–250
7. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/polio.html

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 – Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań