Objawy neurologiczne po szczepieniu, czy w wyniku szczepienia?

Data utworzenia:  08.09.2014
Aktualizacja: 29.01.2015
dr n. med. Piotr Sawiec1, dr n. hum. Tomasz Sobierajski2, dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska3, dr hab. n. med. Elżbieta Szczepanik, prof. nadzw.4, lek. Iwona Rywczak5
1 zastępca redaktora naczelnego „Medycyny Praktycznej – Pediatrii”
2 Instytut Stosowanych Nauk Społecznych Uniwersytetu Warszawskiego
3 Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
4 Klinika Neurologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
5 zastępca redaktora naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: MPDz – mózgowe porażenie dziecięce, MR – rezonans magnetyczny, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, USG – badanie ultrasonograficzne

Opis przypadku

Niniejszy opis przypadku dotyczy dziewczynki, u której w wieku 3,5 miesięcy kilkanaście godzin po szczepieniu wystąpiły zaburzenia świadomości. Obecnie dziewczynka ma 4 lata. U dziecka obserwuje się objawy niedowładu prawostronnego z zaburzeniami mowy (zmniejszona aktywność psychoruchowa, zwiększone napięcie mięśniowe). Rodzice są przekonani, że obecny stan neurologiczny jest następstwem szczepienia.

Dziewczynka jest wcześniakiem, urodziła się w 29. tygodniu ciąży z masą ciała 1400 g, w skali Apgar po 1. minucie życia otrzymała 7 punktów (po 1 punkcie za napięcie mięśniowe, odruchy i oddech), a po 5. minucie 8 punktów (po 1 punkcie za napięcie mięśniowe i odruchy). Po porodzie wymagała wsparcia oddechowego w systemie nCPAP (łącznie 2 tygodnie, tlenoterapia maks. 25%). W związku ze zwiększoną wartością wskaźników stanu zapalnego podawano jej antybiotyk. Przez 4 tygodnie dziecko żywiono pozajelitowo, a następnie zaczęto stopniowo wprowadzać żywienie dojelitowe przez zgłębnik, które początkowo dziewczynka źle tolerowała. Pełne żywienie dojelitowe możliwe było po 4. tygodniu życia. Od około 4. tygodnia życia dziewczynkę częściowo karmiono smoczkiem, pełne karmienie smoczkiem prowadzono od 6. tygodnia życia. Z powodu żółtaczki przez 2 dni stosowano fototerapię. W badaniu ultrasonograficznym (USG) mózgu w 1. tygodniu życia stwierdzono hiperechogeniczne strefy wokół lewej bocznej komory mózgu, natomiast pod koniec 1. miesiąca życia obraz USG mózgowia nie wykazał odchyleń od normy. W czasie hospitalizacji nie obserwowano niepokojących objawów neurologicznych. Pierwszą dawkę szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B podano w 2. dobie życia, a kolejną, drugą dawkę po 4 tygodniach (zgodnie z zaleceniami dla dzieci z urodzeniową masą ciała <2000 g). Po osiągnięciu masy ciała 2000 g dziecku podano też szczepionkę BCG. Pacjentkę wypisano do domu w 7. tygodniu jej życia z masą ciała 2400 g. Przed wypisem podano jej pierwszą dawkę wysoce skojarzonej szczepionki 5-składnikowej (DTPa-IPV-Hib) i skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV). Dalszą opiekę prowadzono w poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Dziecko wzrastało prawidłowo. W 13. tygodniu życia podano drugą dawkę szczepionki DTPa-IPV-Hib. Cztery godziny po szczepieniu dziecko głęboko zasnęło i według matki nie wybudziło się do rana następnego dnia (>12 h snu). W rozmowie telefonicznej pediatra nakazał pilnie udać się do szpitala, mówiąc, że może to być niepożądany odczyn poszczepienny (NOP).

Przy przyjęciu na SOR dziecko było mało żywotne, nie dało się w pełni wybudzić. Temperatura ciała była podwyższona (38°C). Wdrożono pełną diagnostykę zaburzeń świadomości (badania w kierunku zakażenia i zaburzeń metabolicznych, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, diagnostyka obrazowa ośrodkowego układu nerwowego). Dwa dni po przyjęciu zaobserwowano drgawki połowicze, lewostronne, bez gorączki. Badania nie potwierdziły zakażenia ani zaburzeń metabolicznych, wyniki USG i tomografii komputerowej (TK) mózgu były prawidłowe. W badaniu metodą rezonansu magnetycznego (MR) mózgu stwierdzono rozlane wzmocnienie sygnału istoty białej po stronie lewej w obrazach T2-zależnych (diffuse, excessive, high signal intensity – DEHSI) oraz nieprawidłowy sygnał tylnej odnogi torebki wewnętrznej (posterior limb of the internal capsule – PLIC).

Zdaniem rodziców lekarze pracujący w szpitalu i w przychodni robili wszystko, aby udowodnić, że objawy nie mają związku ze szczepieniem. Rodzice byli zdenerwowani zakresem wykonywanych badań krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Matka dziewczynki brała czynny udział w nakłuciu lędźwiowym. Kazano jej trzymać dziecko w trakcie nakłucia, co uważa za szokujące.

Rodzice uważają, że córka urodziła się zdrowa, choć była mocno niedojrzałym wcześniakiem.

Po zgłoszeniu incydentu przez matkę w przychodni przeprowadzono kontrolę. Podczas kolejnych wizyt w placówce personel źle odnosił się do rodziców. Czuli się oni „napiętnowani”. Twierdzą, że teraz nie wyraziliby zgody na ponowne szczepienie dziecka. Według rodziców popełniono wiele błędów przy kwalifikacji do szczepienia, nie uwzględniając wcześniactwa oraz małej masy ciała (<3,5 kg). Rodzice twierdzą, że informowano ich, że wcześniaków nie szczepi się do ukończenia 1. roku życia, ponieważ ich układ immunologiczny jest zbyt „niedojrzały”. Uważają, że „śpiączka” po szczepieniu doprowadziła do niedotlenienia, a to z kolei do wolnego przyrostu obwodu głowy i stałego ucisku czaszki na mózg.

W trakcie kontroli w przychodni nie wykazano nieprawidłowości w zakresie przechowywania i podania szczepionki. U innych dzieci, które otrzymały szczepionkę DTPa-IPV-Hib o tym samym numerze serii, nie zgłoszono podobnych zdarzeń, ani innych poważnych lub ciężkich NOP.

Pytanie 1. Czy wcześniactwo jest przeciwwskazaniem do szczepień? Czy szczepienia należy realizować zgodnie z wiekiem skorygowanym? Czy bezpieczniej stosować szczepionki nieskojarzone? Czy należy opóźnić szczepienia do czasu osiągnięcia przez dziecko masy ciała >3,5 kg?

Dzieci urodzone przedwcześnie są narażone na zwiększone ryzyko zakażeń i kolejnych hospitalizacji, dlatego terminowa realizacja szczepień ochronnych ma w tym przypadku istotne znaczenie. Ryzyko wystąpienia inwazyjnej choroby pneumokokowej u wcześniaków w 1. roku życia jest ponad 2,5-krotnie większe niż u dzieci urodzonych o czasie. Ryzyko zachorowania na krztusiec jest większe u niemowląt z małą urodzeniową masą ciała w porównaniu z dziećmi z prawidłową masą. U wcześniaków większe jest też ryzyko zachorowania na grypę i hospitalizacji w 1. roku życia z powodu biegunki rotawirusowej. Zwiększona wrażliwość na infekcje wynika z zaburzeń odporności humoralnej (krótszy przezłożyskowy transfer przeciwciał matczynych) oraz odporności komórkowej (niedostateczna czynnościowa dojrzałość limfocytów, zmniejszona aktywność fagocytarna komórek żernych). W badaniach wykazano jednak, że odpowiedź poszczepienna u wcześniaków jest podobna do odpowiedzi wytwarzanej przez dzieci urodzone o czasie. Szczepienia wcześniaków należy rozpocząć zgodnie z wiekiem metrykalnym, bez względu na masę urodzeniową i masę ciała w dniu szczepienia (wyjątkiem jest tylko BCG), pod warunkiem że nie stwierdza się innych przeciwwskazań. O momencie szczepienia decyduje stan kliniczny dziecka. Takie postępowanie zaleca polski Program Szczepień Ochronnych, a także m.in. wytyczne amerykańskie i brytyjskie. Zasada ta dotyczy zarówno szczepień obowiązkowych, jak i zalecanych.

Wcześniaki można zatem szczepić szczepionkami wysoce skojarzonymi (5- i 6-składnikowymi). Nie ma danych wskazujących na większe ryzyko wystąpienia NOP po podaniu tych szczepionek dzieciom urodzonym o czasie lub wcześniakom. Znane są natomiast doniesienia o wystąpieniu NOP u wcześniaków z zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi (bezdech, zmniejszenie wysycenia hemoglobiny tlenem, bradykardia). Objawy te obserwowano zarówno po szczepieniach DTP, jak i przeciwko poliomyelitis (IPV), Hib czy przeciwko WZW typu B. Nic nie wskazuje na to, że częściej występują one po podaniu szczepionek wieloskładnikowych. W badaniu oceniającym bezpieczeństwo szczepień niemowląt z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW) wystąpienie zaburzeń krążeniowo-oddechowych po pierwszym szczepieniu było jedynym czynnikiem ryzyka nawrotu tych objawów po podaniu drugiej dawki. Dzieciom tym podawano szczepionkę 5- lub 6-składnikową (część dzieci otrzymała jednocześnie PCV lub przeciwciała monoklonalne przeciwko wirusowi syncytium nabłonka oddechowego [RSV]).

Wymienione powyżej objawy krążeniowo-oddechowe u wcześniaków występują jednak po DTPa równie często jak po placebo. Ryzyko wystąpienia wymienionych objawów zwiększa natomiast wczesny wiek urodzeniowy (zwłaszcza przed ukończeniem 28. tygodnia ciąży) oraz zaburzenia ze strony układu oddechowego i układu krążenia w wywiadzie. Informację o ryzyku wystąpienia bezdechu u wcześniaków, zwłaszcza u dzieci urodzonych przed ukończeniem 28. tygodnia ciąży, zamieścili również w charakterystykach produktu leczniczego producenci szczepionek przeciwko pneumokokom i rotawirusom, co nie znaczy, że te szczepienia powodują takie objawy.

Ze względu na charakterystyczną dla wcześniaków małą masę mięśniową należy dążyć do ograniczenia liczby wstrzyknięć i stosowania szczepionek wysoce skojarzonych. Ułatwia to terminową realizację programu szczepień oraz umożliwia podanie także szczepionek zalecanych.

Przebywanie na oddziale noworodkowym lub oddziale intensywnej terapii nie stanowi przeciwwskazania do szczepień, a wręcz przeciwnie – rozpoczęcie szczepień w trakcie hospitalizacji dziecka pozwala monitorować czynność układu krążenia i oddechowego w pierwszych 2–3 dobach po szczepieniu, co jest szczególnie istotne u dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie oraz tych, u których wcześniej występowały zaburzenia ze strony wymienionych układów. (JSK)

Pytanie 2. Czy istnieje związek przyczynowy pomiędzy szczepieniem a objawami neurologicznymi, które wystąpiły u dziecka?

Ocena związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem niepożądanym a szczepieniem zgodnie z algorytmem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO [p. także Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym w praktyce – przyp. red.]):

  1. Sprawdzenie, czy można zastosować protokół WHO (p. tab. 1.)
  2. Tabela 1. Ocena możliwości zastosowania protokołu WHO
    Imię i nazwisko pacjenta Szczepionka Rozpoznanie Definicja przypadku
    XX DTPa-IPV-Hib encefalopatia prawidłowa, zgodna z rozporządzeniem Ministra Zdrowia (p. 13. pozycja piśmiennictwa)

  3. Wypełnienie kwestionariusza oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniu (p. tab. 2.)
  4. Algorytm (ryc. 1.)
  5. Klasyfikacja zdarzenia (ryc. 2.) (IR)

Tabela 2. Kwestionariusz oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniu
Pytania T N BD ND Uwagi
I Czy wiarygodne dane wskazują na inną przyczynę?
Czy badanie przedmiotowe lub badania laboratoryjne potwierdzają inną przyczynę zdarzenia? wynik USG (w 1. tż.) oraz MR mózgu przemawia za powikłaniami wcześniactwa
IIA Czy istnieje udowodniony związek przyczynowy z tą szczepionką lub szczepieniem?
   Szczepionka
   Czy dostępne, wiarygodne publikacje wskazują, że ta szczepionka może powodować zgłaszane zdarzenie niepożądane, nawet przy prawidłowym podaniu? w opublikowanych badaniach z grupą kontrolną, w tym dotyczących szczepionki DTPa-IPV-Hib, nie wykazano związku pomiędzy szczepieniami a padaczką lub encefalopatią
   Czy w swoistym teście potwierdzono, że przyczyną zdarzenia jest szczepionka lub jej składnik?  
   Nieprawidłowo przeprowadzone szczepienie
   Czy popełniono błąd przy przepisywaniu szczepionki lub postąpiono niezgodnie z zaleceniami dotyczącymi jej stosowania (np. podanie poza okresem ważności, podanie niewłaściwej osobie [np. wbrew przeciwwskazaniom] itp.)?  
   Czy szczepionkę (lub jej składnik) podano w niejałowych warunkach?  
   Czy w momencie zabiegu szczepionka wyglądała nieprawidłowo (kolor, mętność, obecność obcych substancji itp.)?  
   Czy popełniono błąd przy przygotowaniu szczepionki do podania (niewłaściwa szczepionka, rozpuszczalnik, nieprawidłowe wymieszanie, nieprawidłowe napełnienie strzykawki itp.)?  
   Czy ze szczepionką obchodzono się nieprawidłowo (nie przestrzegano zasad łańcucha chłodniczego podczas transportu lub przechowywania, lub naruszono procedury szczepienia itp.)?  
   Czy technika szczepienia była nieprawidłowa (niewłaściwa dawka, miejsce lub droga podania, nieodpowiedni rozmiar igły itp.)?  
   Niepokój związany ze szczepieniem
   Czy przyczyną zdarzenia mógł być niepokój związany ze szczepieniem (np. reakcja wazowagalna, hiperwentylacja lub zaburzenie związane ze stresem)?  
IIB (czas) Jeżeli w cz. IIA co najmniej raz zaznaczono odpowiedź „tak”, to czy zdarzenie wystąpiło w okresie zwiększonego ryzyka?
Czy do zdarzenia doszło w odpowiednim czasie po podaniu szczepionki? objawy encefalopatii wystąpiły w ciągu 3 dni od podania szczepionki
III Dowody przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu
Czy istnieją wiarygodne dane przemawiające przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu? wywiad i wyniki badań dodatkowych wskazują, że przyczyną objawów neurologicznych może być wcześniactwo i jego powikłania
IV Inne informacje pomocne w klasyfikacji zdarzenia
Czy zdarzenie może wystąpić niezależnie od szczepienia (zapadalność podstawowa w ogólnej populacji)? duże ryzyko MPDz u dzieci urodzonych w 29. tc., bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW)
Czy zdarzenie może być objawem innej choroby lub zmiany w stanie zdrowia? powikłania wcześniactwa
Czy podobne zdarzenie wystąpiło po podaniu poprzedniej dawki podobnej szczepionki? po pierwszej dawce DTPa-IPV-Hib nie obserwowano niepokojących objawów
Czy przed zdarzeniem doszło do ekspozycji na potencjalny czynnik ryzyka lub toksyny? wcześniactwo
Czy przed zdarzeniem u pacjenta występowała choroba o ostrym przebiegu?  
Czy takie zdarzenie wystąpiło już w przeszłości niezależnie od szczepienia?  
Czy przed szczepieniem pacjent przyjmował jakieś leki?  
Czy zgodnie z aktualną wiedzą szczepionka mogła być przyczyną zdarzenia? ryzyko wystąpienia gorączki i drgawek gorączkowych zwiększa się w ciągu 1–3 dni po szczepieniu DTP, lecz nie zwiększa się ryzyko drgawek bez gorączki, padaczki i encefalopatii
T – tak, N – nie, BD – brak danych, ND – nie dotyczy

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI). World Health Organization, 2013 (ryc. 3., s. 20, http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf [cyt. 03.2013])

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Klasyfikacja zdarzeń niepożądanych w zależności od wyniku oceny związku przyczynowego. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization [AEFI], World Health Organization, 2013 (ryc. 4., s. 21, http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf [cyt. 02.2013])

Pytanie 3. Czy dziewczynkę urodzoną w 29. tygodniu ciąży można uznać za „zdrowe dziecko”?

Rozmawiając z rodzicami wcześniaków podczas moich dyżurów na oddziale intensywnej opieki neonatologicznej, często odnoszę wrażenie, że uważają oni swoje dziecko za zdrowego noworodka, który ma tylko mniejsze wymiary. Jest to oczywiście dalekie od prawdy. Wszystkie wcześniaki obarczone są ryzykiem wystąpienia powikłań i zgonów, których częstość jest tym większa, im mniej dojrzałe jest dziecko. Dotyczy to nawet tzw. późnych wcześniaków urodzonych między 34. a 37. tygodniem ciąży, które w okresie okołoporodowym są zagrożone ponad 3-krotnie większym ryzykiem powikłań i ponad 4-krotnie większym ryzykiem zgonu niż noworodki urodzone w fizjologicznym terminie porodu. Rodzice muszą sobie zdawać sprawę, że wcześniaki mają wiele niedojrzałych życiowo istotnych narządów (m.in. mózg, płuca, serce, układ pokarmowy, nerki), a ich układ odpornościowy nie jest przygotowany do obrony przed groźnymi zakażeniami w jeszcze większym stopniu niż u niemowląt urodzonych o czasie. Niektóre powikłania występujące u wcześniaków wiążą się z niedojrzałością, natomiast inne mogą być powikłaniami jatrogennymi, których często nie można całkowicie uniknąć z uwagi na inwazyjny charakter wielu procedur medycznych. Pewne powikłania, takie jak zespół zaburzeń oddychania, krwawienie dokomorowe, występują i są widoczne w krótkim czasie (kilka dni) po urodzeniu. Natomiast objawy innych zaburzeń niekiedy obserwuje się nawet po upływie wielu tygodni (np. martwicze zapalenie jelit, przewlekła choroba płuc, zaburzenia neurorozwojowe, osteopenia wcześniacza, retinopatia), mimo że prowadzące do nich procesy rozpoczęły się znacznie wcześniej. Zwiększone ryzyko posocznicy utrzymuje się przez wiele tygodni po urodzeniu, a jej dynamika może skutkować zgonem dziecka nawet w ciągu kilku godzin. U dzieci z ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (np. wady rozwojowe, krwawienie dokomorowe) często przez wiele tygodni, a nawet miesięcy nie obserwuje się objawów neurologicznych. Zaczynamy je zauważać dopiero, gdy dziecko nie osiąga należnych „kamieni milowych” rozwoju psychomotorycznego (np. nie obraca się, nie siada). Podsumowując, rozmawiając z rodzicami niedojrzałego wcześniaka, który przebywa na oddziale intensywnej opieki, należy podkreślić, że co najmniej kilka pierwszych tygodni życia dziecka to niekiedy codzienna walka o jego życie i każdego dnia w ciągu kilku godzin może wystą- pić sytuacja, która diametralnie zmieni rokowanie, a nawet bezpośrednio zagrozi życiu.

Nie można zatem powiedzieć, że dziecko urodzone w 29. tygodniu ciąży jest zdrowe. Niewątpliwie po urodzeniu wymagało wsparcia oddechowego i żywienia pozajelitowego. Nie mamy informacji dotyczących wahań ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy, jonów i parametrów gazometrycznych. Nawet jeżeli udało się mu uniknąć typowych wczesnych powikłań wcześniactwa, jest zagrożone wystąpieniem zaburzeń rozwoju somatycznego i psychomotorycznego (w tym mózgowego porażenia dziecięcego [MPDz]). Zaburzenia neurorozwojowe występują nawet u 36% wcześniaków urodzonych w 29.–32. tygodniu ciąży. Ryzyko MPDz u dzieci z urodzeniową masą ciała <1500 g jest nawet około 70 razy większe niż u urodzonych z masą ciała >2500 g. MPDz dotyczy nawet 12% dzieci urodzonych w 29. tygodniu ciąży, z czego porażenie połowicze stanowi około 20% przypadków MPDz. Należy podkreślić, że wcześniactwo i jego powikłania uważa się za najczęstszą przyczynę MPDz.

Ramka

Czy jako podejrzenie NOP należy zgłaszać każdy objaw, który wystąpił w ciągu 4 tygodni po szczepieniu? Kto przeprowadza szczegółowe dochodzenie w sprawie zgłoszonego NOP?
Zgodnie z Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie NOP, ma obowiązek w ciągu 24 godzin od powzięcia podejrzenia jego wystąpienia, zgłoszenia takiego przypadku do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca powzięcia podejrzenia wystąpienia NOP. Zgodnie z przyjętą definicją, NOP nazywamy zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki (innej niż szczepionka BCG). Każde zaburzenie stanu zdrowia mogące mieć związek ze szczepieniem podlega zgłoszeniu. Na podstawie objawów klinicznych oraz badania lekarz podejmuje decyzję o zasadności zgłoszenia danego przypadku do nadzoru jako NOP, kierując się listą NOP wymienioną w załączniku do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania oraz prawdopodobną lub ustaloną etiologią stwierdzonych zaburzeń (np. guz mózgu u dziecka, u którego po szczepieniu wystąpiły drgawki).
Każdy zgłoszony na formularzu zgłoszenia NOP jest analizowany i kwalifikowany na podstawie kryteriów opracowanych przez światowych ekspertów. Uzupełnione formularze zgłoszenia NOP są przekazywane do właściwej terenowo powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej (PSSE). Pracownicy PSSE przeprowadzają dochodzenie epidemiologiczne, które ma wyjaśnić, czy szczepionkę podano prawidłowo oraz czy była ona prawidłowo przechowywana. Ustala się także, ile osób zostało zaszczepionych tą szczepionką, czy i jakie odczyny poszczepienne wystąpiły u osób zaszczepionych oraz czy były różnice między seriami produkcyjnymi szczepionki. Te informacje ostatecznie trafiają do Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH), gdzie są gromadzone, rejestrowane, analizowane, a jeśli zachodzi taka potrzeba – weryfikowane. Pełna odpowiedź na te pytania dostępna jest w serwisie www.mp.pl/szczepienia:
  • Paradowska-Stankiewicz I.: Zgłaszanie podejrzenia niepożądanego odczynu poszczepiennegoa
  • Paradowska-Stankiewicz I.: Szczepienia – co z tym bezpieczeństwem?b

a Zgłaszanie podejrzenia niepożądanego odczynu poszczepiennego
b Szczepienia – co z tym bezpieczeństwem?

W omawianym przypadku widoczne w badaniu USG hiperechogeniczne strefy wokół komór bocznych mózgu mogą odpowiadać wczesnej fazie leukomalacji okołokomorowej, aczkolwiek sam obraz jest nieswoisty. Tylko w niektórych przy- padkach w jego następstwie widoczne są typowe jamy porencefaliczne. W MR u omawianej pacjentki stwierdzono uszkodzenie istoty białej mózgu typowe dla niektórych postaci MPDz u wcześniaków (np. hemiplegia). Odnosząc się zatem do etiologii zaburzeń w omawianym przypadku można wnioskować, że ich najbardziej prawdopodobną przyczyną jest wcześniactwo i jego powikłania. (PS)

Pytanie 4. Czy to możliwe, aby przez 2 miesiące życia dziecka nie obserwowano objawów niedowładu, a pojawiły się one dopiero po szczepieniu?

Przyczyny zaburzeń neurologicznych u dziecka można ustalić na podstawie starannie zebranego wywiadu uwzględniającego przebieg ciąży i porodu oraz wywiad rodzinny, a także wyniki badań pomocniczych, w tym neuroobrazowych.

Powyższe dane wskazują, że u opisanej dziewczynki urodzonej w 29. tygodniu ciąży występuje spastyczna postać MPDz typu porażenia połowiczego prawostronnego. Przemawia za tym wcześniactwo, zaburzenia oddychania od 1. doby życia, prawdopodobna infekcja we wczesnym okresie po urodzeniu oraz wyniki USG i MR mózgowia, które mieszczą się w obrazie przykomorowych uszkodzeń istoty białej o charakterze malacyjnym, charakterystycznych dla niedojrzałego mózgu, powstających przed 35. tygodniem życia płodowego.

Mimo wczesnego, tj. okołoporodowego uszkodzenia mózgu, objawy neurologiczne w postaci niedowładu połowiczego mogą być niewidoczne w ciągu pierwszych 3–5 miesięcy życia. Niedowład wynika bowiem z uszkodzenia drogi piramidowej odpowiedzialnej za ruchy zależne od woli, dlatego staje się on widoczny dla otoczenia w okresie, gdy u dziecka pojawiają się takie ruchy. Nie można wykluczyć, że dokładne badanie neurologiczne ujawniłoby gorszą sprawność ruchową także lewych kończyn. Obustronna dysfunkcja ruchowa może bowiem leżeć u podłoża zaburzeń mowy (artykulacji). Jakkolwiek stwierdzane uszkodzenie dotyczy półkuli dominującej, nie należy oczekiwać, że u dziecka będzie występować afazja. Ośrodek mowy wykształci się w półkuli prawej. Objawy, jakie wystąpiły w związku ze szczepieniami, należy traktować jako reakcję uszkodzonego mózgu na gorączkę. Napad drgawek może być pierwszą manifestacją padaczki, która dość często występuje w postaci spastycznej MPDz – u około 30% chorych z porażeniem połowiczym. U podobnego odsetka chorych obserwuje się opóźnienie rozwoju psychoruchowego/niepełnosprawność intelektualną oraz wtórne małogłowie. (ES)

Pytanie 5. Jakie błędy popełniono w komunikacji z rodzicami?

Jedną z podstawowych przyczyn nieporozumień między lekarzem a pacjentem w procesie leczenia są ich odmienne oczekiwania. Lekarze całkiem słusznie wnioskują, że pacjenci oczekują od nich skutecznego i w miarę możliwości szybkiego działania, prowadzącego do poprawy zdrowia lub wyleczenia pacjenta. Równocześnie nie doceniają przy tym innych oczekiwań pacjentów lub rodziców chorych dzieci, równoważnych ze skutecznym procesem leczenia, czyli empatycznej rozmowy.

Pacjenci bowiem, w takim samym stopniu co wyleczenia, oczekują od lekarzy wysłuchania. Zaniedbanie w procesie leczenia tego drugiego, empatycznego elementu, prowadzi do wielu nieporozumień.

Sytuacja staje się trudniejsza, gdy w celu ratowania zdrowia i życia lekarze muszą działać bardzo szybko, pod dużą presją czasu, emocji i oczekiwań. Nie skupiają się wtedy w ogóle na aspekcie poprawnej komunikacji z pacjentem (co z ich punktu widzenia jest zrozumiałe), ale na jak najlepszym wykonaniu swojej pracy, w którym pacjent staje się przypadkiem. Całość komplikuje się jeszcze bardziej, kiedy w grę wchodzi leczenie dziecka. W takiej sytuacji lekarz musi odpowiedzieć sobie na pytanie, kto jest jego pacjentem? Z medycznego punktu widzenia odpowiedź jest prosta – pacjentem jest chore dziecko. Jednak z punktu widzenia komunikacyjnego oraz z punktu widzenia rodziców – pacjentami są również i oni. I o ile o dziecko lekarz może dbać, ograniczając się tylko do zabiegów natury medycznej i drobnych gestów mających je uspokoić podczas badania (np. uśmiechu, chwili zabawy), o tyle o rodziców powinien zadbać, realizując to drugie, równoważne oczekiwanie, o któ rym wspomnieliśmy – czyli wysłuchanie i rozmowę z rodzicami. Nawet najlepsza, najskuteczniejsza pomoc medyczna udzielona dziecku przy jednoczesnym zaniedbaniu rozmów z rodzicami i informowania ich na bieżąco o planach i procesie leczenia, prowadzi do wielu nieporozumień, które skutkują szukaniem winnego, kiedy dziecko traci zdrowie, oskarżaniem o błędy lekarskie oraz pozywaniem lekarzy oraz szpitali.

Dla lekarza, który w sytuacji zagrożenia życia dziecka musi wybierać: zajęcie się dzieckiem, czy zajęcie się rodzicami, wybór jest prosty – zajmuje się dzieckiem. Niestety zdenerwowani, zdesperowani i spanikowani rodzice, których nikt nie informuje o procesie leczenia ich dziecka, czują się opuszczeni, zignorowani i zdezorientowani. Zaczynają się coraz bardziej bać, a ich strach objawia się najczęściej agresją, czym zamykają przestrzenie komunikacyjne między sobą a lekarzem, ponieważ lekarz nie rozumie, dlaczego rodzice są agresywni wobec niego, kiedy właśnie przed chwilą uratował życie ich dziecku. W opisanym przypadku rodzice twierdzą, że lekarze wykonywali wiele badań, aby ukryć związek szczepienia z objawami. Można podejrzewać, że w rzeczywistości było inaczej. Lekarze robili wszystko, aby znaleźć przyczynę objawów, którą można było leczyć, czyli na przykład neuroinfekcję, inne zakażenie lub zaburzenia metaboliczne. Takie postępowanie tłumaczy liczbę wykonywanych badań. Jednak rodzice mogli nie być poinformowani o celu badań, dlatego zrozumieli to na swój sposób. Decyzję o tym, kto ma trzymać dziecko przy pobieraniu materiału do badań, należy podjąć wspólnie z rodzicami, wcześniej informując ich szczegółowo jaki jest cel zabiegu, na czym on polega i jaka powinna być ich rola. Jeżeli nie czują się oni na siłach, aby sprostać emocjom, ich obecność może nawet nasilić niepokój dziecka. Rodziców nikt nie uświadomił, jakie mogą być powikłania wcześniactwa i kiedy mogą się pojawiać ich poszczególne objawy. Nie sprostowano także ich błędnych poglądów na temat przeciwwskazań do szczepień. Nieporozumieniem jest napiętnowanie rodziców za to, że poszukują przyczyny objawów, nawet jeżeli sprawia to problemy placówce. Szczepionka, jak każdy inny lek, może wywoływać odczyny niepożądane. Zgłoszenie NOP bez względu na jego związek przyczynowy wymaga od placówki przeprowadzania odpowiedniego dochodzenia. Jest to rutynowa proceleży dura, która powinna być wpisana w ryzyko działania każdej placówki, dlatego nie powinna wzbudzać takich emocji.

Jak widać, umiejętność zadbania o pacjentów, a także (a może przede wszystkim) o rodziców, zarówno w aspekcie zdrowotnym, jak i komunikacyjnym jest niezwykle ważna, bo dzięki temu można uniknąć wielu przykrych sytuacji. Rodzice potrzebują wiedzieć, co się dzieje z ich dzieckiem. Codzienna dwu-, trzyminutowa wymiana zdań z rodzicami, zapewnienie ich o postępie leczenia, podtrzymanie na duchu i prośba o zaufanie sprawią, że rodzice staną po stronie lekarzy, dzięki czemu proces leczenia dziecka będzie bardziej efektywny, a praca personelu bardziej komfortowa. (TS, PS)

Piśmiennictwo:

1. Mahon B.E., Ehrenstein V., Norgaard M. i wsp.: Perinatal risk factors for hospitalization for pneumococcal disease in childhood: a population-based cohort study. Pediatrics, 2007; 119: e804–e812
2. Bonhoeffer J., Siegrist C.-A., Heath P.T.: Immunisation of premature infants. Arch. Dis. Child., 2006; 91: 929–935 (p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia 1/2007, s. 4–15 – przyp. red.).
3. Szczepienia dzieci przedwcześnie urodzonych oraz z małą urodzeniową masą ciała. Stanowisko polskiej grupy ekspertów. Pediatria Polska, 2011; 86: 506–516 (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2012, s. 32–43 – przyp. red.)
4. Omenaca F., Garcia-Sicilia J., Garc-Corbeira P. i wsp.: Response of preterm newborn to immunization with hexavalent vaccine. Pediatrics, 2005; 116: 1292–1298
5. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31.10.2013 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2014. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z 31.10.2013 r., poz. 43. (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 51–54 i www.mp.pl/szczepienia – przyp. red.)
6. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morb. Mort. Week. Rep., 2011; 60 (RR-02): 1–60
7. Immunisation of individuals with underlying medical conditions. W: Green Book https://www.gov.uk/government/collections/immunisation-against-infectious-disease-the-green-book
8. Slack M.H., Schapira C., Thwaites R.J. i wsp.: Acellular pertussis and meningococcal C vaccines: cardio-respiratory events in preterm infants. Eur. J. Pediatr., 2003; 162: 436–437
9. Charakterystyka produktu leczniczego: Prevenar 13, Synforix, Rotarix, RotaTeq
10. Carbone T., McEtire B., Kassin D. i wsp.: Absence of an increase in cardiorespiratory events after diphtheria-tetanus-acellular pertussis immunization in preterm infants: a randomized, multicenter study. Pediatrics, 2008; 121: e1085–e1090 (p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia 2/2008, s. 28–31 – przyp. red.)
11. Latz-Jequier A., Posfay-Barbe K.M., Pfister R.E., Siegrist C.A.: Recurrence of cardiorespiratory events following repeat DTaP-based combined immunization in very low birth weight premature infants. J. Pediatr., 2008; 153: 429–431
12. Tozzi A.E., Asturiasb E.J., Balakrishnan M.R. i wsp.: Assessment of causality of individual adverse events following immunization (AEFI): A WHO tool for global use. Vaccine, 2013; 31: 5041–5046
13. Pruna D., Balestri P., Zamponi N. i wsp.: Epilepsy and vaccinations: Italian guidelines. Epilepsia, 2013; 54 (supl. 7): 13–22 (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 22–27 – przyp. red.)
14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania. Dz. U. nr 254 poz. 1711
15. Gouyon J.B., Iacobelli S., Ferdynus C., Bonsante F.: Neonatal problems of late and moderate preterm infants. Semin. Fetal Neonatal Medicine, 2012; 17: 146–152
16. Stoll B.J., Hansen N.I., Bell E.F.: Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics, 2010; 126: 443
17. Eichenwald E.C., Stark A.R.: Management and outcomes of very low birth weight. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 1700
18. Short-term complications of the premature infant. UpToDate. http://www.uptodate. com/contents/short-term-complications-of-the-premature-infant (cyt. 04.03.2014)
19. Larroque B., Ancel P.Y., Marret S.: Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet, 2008; 371: 813
20. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe. Dev. Med. Child Neurol., 2002; 44: 633–640
21. Hagberg B., Hagberg G., Olow I., von Wendt L.: The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VII. Prevalence and origin in the birth year period 1987–90. Acta Paediatr., 1996; 85: 954–960
22. Epidemiology and etiology of cerebral palsy. UpToDate http://www.uptodate.com/ contents/epidemiology-and-etiology-of-cerebral-palsy (cyt. 04.03.2014)
23. Periventricular leukomalacia http://www.uptodate.com/contents/periventricular-leukomalacia (cyt. 04.03.2014)
24. Sobierajski T.: Zasady skutecznej komunikacji lekarza z pacjentem. Med. Prakt. Szczepienia, 1/2012: 93–100
Wybrane treści dla pacjenta
  • Astma u dzieci - mechanizmy i przyczyny
  • Toksoplazmoza u dzieci
  • Cytomegalia u dzieci
  • Ból pleców u dziecka
  • Niedoczynność tarczycy u dzieci
  • Mózgowe porażenie dziecięce
  • Małe dziecko u dentysty
  • Alergia pokarmowa u dzieci
  • Moczenie u dzieci
  • Infekcje dróg oddechowych u dzieci

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań