14-letnia dziewczyna – jak szczepić?

Skróty: CIN – środnabłonkowa neoplazja szyjki macicy, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy oraz zmniejszoną dawkę bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Opis przypadku (cz. 1.)

Matka zgłosiła się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z 14-letnią córką w celu podania dawki przypominającej szczepionki przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi (dTpa) zgodnie z programem szczepień ochronnych (PSO). Dziewczyna jest zdrowa i nie choruje na choroby przewlekłe.

Zadanie 1.

Co należy sprawdzić w dokumentacji medycznej dziewczyny oraz o jakich szczepieniach poinformować matkę i nastolatkę?
1. Nie ma potrzeby analizować dokumentację dotyczącą szczepień u nastolatki ani informować o innych szczepionkach, ponieważ jedynym obowiązkowym szczepieniem jest podanie dawki przypominającej dTpa.
2. Należy sprawdzić, czy nastolatka otrzymała wszystkie wymagane dawki szczepień i ewentualnie uzupełnić brakujące. Jedyne szczepienie, o którym trzeba poinformować, to dawka przypominająca dTpa.
3. Należy sprawdzić, czy podano wszystkie wymagane dawki szczepień i uzupełnić brakujące. Pacjentkę trzeba też poinformować o dawce przypominającej dTpa i szczepieniach przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), które są najważniejsze w tym wieku.
4. Należy sprawdzić, czy podano wszystkie wymagane dawki szczepień i uzupełnić brakujące. Pacjentkę trzeba też poinformować o dawce przypominającej dTpa i wszystkich szczepieniach zalecanych w tym wieku (przeciwko HPV, meningokokom, ospie wietrznej, grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu A, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze).

Zadanie 2.

Dziewczyna 2 lata temu po urazie otrzymała 1 dawkę szczepionki przeciwko tężcowi. Czy w takiej sytuacji można wykonać szczepienie dTpa?
1. Nie, szczepionkę dTpa można podać dopiero 5 lat po ostatnim szczepieniu przeciwko tężcowi, na obecnej wizycie nie trzeba podawać żadnej szczepionki.
2. Nie, ze względu na zbyt krótki odstęp czasu od podania szczepionki przeciwko tężcowi, ale na obecnej wizycie należy podać dawkę przypominającą szczepionki przeciwko błonicy.
3. Tak, szczepienie dTpa można wykonać zgodnie z terminem przewidzianym w PSO.

Omówienie zadania 1.

U każdego 14-latka zgłaszającego się na szczepienie zgodnie z PSO należy zacząć od sprawdzenia jego stanu uodpornienia (historia szczepień w dokumentacji, czyli karcie uodpornienia i książeczce szczepień) – jakie szczepienia dziecko już otrzymało, czy podano wszystkie wymagane dawki i czy dziecko otrzymało je w odpowiednim wieku. Wizyta w 14. roku życia jest okazją do uzupełnienia brakujących dawek lub całych schematów szczepień (tzw. szczepienia wyrównawcze).
W opisanym przypadku, oprócz powiadomienia o obowiązkowym szczepieniu dTpa (ew. innych brakujących obowiązkowych), lekarz jest zobowiązany do przekazania informacji o możliwości wykonania następujących szczepień zalecanych:

• przeciwko meningokokom grupy C preparatem monowalentnym lub 4-walentnym przeciwko grupie A, C, W-135 i Y (MCV-4). Dostępna jest także szczepionka przeciwko meningokokom grupy B. Wybór zależy od wieku pacjenta, sytuacji epidemiologicznej oraz częstości występowania poszczególnych grup serologicznych na określonym terenie. W Polsce nadal dominują zakażenia wywołane grupą serologiczną B i C, ale w innych krajach meningokoki grup A, Y czy W także są istotnymi czynnikami etiologicznymi inwazyjnej choroby meningokokowej.
• przeciwko HPV
• przeciwko WZW typu A; w przypadku braku szczepienia przeciwko WZW typu B należy także poinformować o możliwości podania skojarzonej szczepionki przeciwko WZW typu A i B. W Polsce dostępny jest preparat Twinrix Junior i Twinrix Adult (dla młodzieży od ukończenia 16. rż. i dorosłych), a szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki podane w schemacie: 0, 1, 6 miesięcy
• przeciwko ospie wietrznej, jeśli dziecko nie chorowało na ospę wietrzną (ocena na podstawie wywiadu)
• przeciwko grypie
• przeciwko zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze (szczególnie w grupach ryzyka).

Należy pamiętać, aby w dokumentacji medycznej pacjenta odnotować fakt przeprowadzenia rozmowy na temat szczepień zalecanych (należy je wymienić).

Omówienie zadania 2.

Wprowadzenie w 2016 roku do polskiego PSO obowiązkowej dawki przypominającej dTpa jest podyktowana przede wszystkim sytuacją epidemiologiczną krztuśca w Polsce.¹ W ostatnich latach – podobnie jak w innych krajach – w populacji młodzieży i młodych dorosłych zwiększył się współczynnik zapadalności na krztusiec.^1-3 W 2012 roku zapadalność wyniosła 12,2/100 000 mieszkańców i w porównaniu z wcześniejszym rokiem (4,3/100 000) była około 3-krotnie większa. Największy odsetek zachorowań, odpowiednio około 22,9% i 54,2% ogółu przypadków, stwierdzono u osób w wieku 10–14 lat i >15. roku życia. W 2015 roku zapadalność była podobna (12,89/100 000), natomiast według wstępnych danych w 2016 roku zgłoszono >6800 zachorowań, a zapadalność wyniosła 17,84/100 000. Liczba zarejestrowanych przypadków może być niedoszacowana. Dominującym objawem klinicznym zakażenia Bordetella pertussis u młodzieży i dorosłych jest przewlekły, męczący kaszel, ale rzadko dochodzi do powikłań (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2016, s. 56–59 – przyp. red.).^3-5 Zachorowania te mają jednak istotne znaczenie epidemiologiczne. Wiele danych wskazuje, że to właśnie młodzież i młodzi dorośli stanowią główne źródło zakażenia dla noworodków i niemowląt w pierwszym półroczu życia, u których przebieg krztuśca jest bardzo ciężki, a ryzyko powikłań (w tym zgonu) duże.^2-5 Szczepienia w populacji młodzieży i dorosłych zaleca m.in. amerykański Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP) oraz American Academy of Pediatrics (AAP), a szczepionka dTpa jest stosowana u nastolatków w ramach narodowych programów powszechnych szczepień w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i w wielu krajach Unii Europejskiej.^3-5 Opublikowano także zalecenia polskiej grupy ekspertów. W Polsce obecnie zarejestrowane są następujące preparaty:

• dTpa (Adacel, Boostrix, Tdap szczepionka SSI)
• dTpa-IPV (Boostrix Polio).

Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) szczepionki te są przeznaczone do szczepienia przypominającego przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (ew. także przeciwko polio) u dzieci wieku od 3 lat (Boostrix Polio) lub 4 lat (Adacel, Boostrix, Tdap szczepionka SSI), młodzieży i dorosłych,⁶ nie powinno się ich natomiast stosować do realizacji szczepienia podstawowego.^4,6 Producent preparatów Boostrix i Boostrix Polio zaznaczył jednak w ChPL możliwość ich stosowania u młodzieży i dorosłych o nieznanej historii szczepień lub z nieukończonym cyklem szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Preparat Boostrix można podawać jako dawki przypominające zgodnie z lokalnymi zaleceniami, zwykle co 10 lat, natomiast kolejne dawki Adacel można stosować w odstępie 5–10 lat, zgodnie z oficjalnymi zaleceniami (w Polsce aktualnie nie ma szczegółowych zaleceń dotyczących powtarzania dawek dTpa).
W omawianym przypadku optymalnym postępowaniem jest kwalifikacja nastolatki do szczepienia dTpa zgodnie z PSO, właśnie z uwagi na ogromne znaczenie kolejnej dawki przypominającej szczepionki przeciwko krztuścowi w ramach profilaktyki zachorowań w populacji nastolatków, a tym samym w całej populacji (także u najmniejszych dzieci w ramach tzw. strategii kokonu). W Polsce nie dysponujemy przecież nieskojarzonym preparatem przeciwko krztuścowi (pa) lub w skojarzeniu z błonicą – (dpa). Zgodnie z dostępnymi danymi, podanie dTpa w odstępie <2 lat od ostatniego szczepienia szczepionką błoniczo-tężcową (Td) nie zwiększa ryzyka wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP).⁷ W PSO na rok 2017 nie ma już zapisu o minimalnym 5-letnim odstępie między kolejnymi dawkami przypominającymi szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi.
Nie zaleca się podawania preparatu Boostrix i Boostrix Polio jednocześnie z innymi szczepionkami, ponieważ nie prowadzono badań klinicznych dotyczących immunogenności i bezpieczeństwa takiego postępowania. Wyjątek stanowi szczepienie przeciwko HPV, szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV) oraz przeciwko ospie wietrznej.^6,8 Preparat Adacel można natomiast podać jednoczasowo ze szczepionką przeciwko grypie, WZW typu B, „żywą” lub inaktywowaną szczepionką przeciwko polio i szczepionką przeciwko HPV. W odniesieniu do innych szczepionek producent zaleca postępowanie zgodne z powszechnie przyjętymi wytycznymi dotyczącymi szczepień.
Szczepionki dTpa nie zawierają żywych drobnoustrojów, dlatego można je podać w dowolnym odstępie od każdego innego szczepienia.⁶

Opis przypadku (cz. 2.)

Matka poinformowana przez lekarza o możliwości szczepienia przeciwko HPV odpowiedziała, że nie wie, co ma na ten temat myśleć, ponieważ słyszała w telewizji i czytała w internecie, że szczepienie nie zapobiega zachorowaniom na raka szyjki macicy, na potwierdzenie jego przydatności trzeba czekać 20 lat, skuteczność jest mała (wcale nie wynosi 100%, jak podają producenci), po szczepieniach w Anglii zmarła nastolatka, a w Stanach Zjednoczonych odnotowano wiele zgonów podczas masowych szczepień, szczepienie może niekorzystnie wpływać na czynność jajników, szczepionki zawierają szkodliwe substancje stymulujące układ immunologiczny, a poza tym szczepionka jest droga i matka nie wie, czy to się opłaca.

Zadanie 3.

Jak należy postąpić?
1. W dokumentacji medycznej pacjenta należy zanotować, że poinformowano go o szczepieniach (też zalecanych) i poprosić o podpis matki.
2. Należy poprosić o przemyślenie decyzji i ponowną wizytę za jakiś czas.
3. Należy wyprosić z gabinetu matkę i poprosić o decyzję tylko córkę.
4. Należy wyjaśnić nieścisłości, przekazać pełną informację, po czym zapytać matkę i córkę, czy teraz wszystko jest jasne i jaką podjęły decyzję (w dokumentacji medycznej pacjenta należy zanotować, że poinformowano go o szczepieniach [również zalecanych] i poprosić o podpis matkę).

Omówienie zadania 3.

Zadanie lekarza polega na wyjaśnieniu wszelkich nieścisłości i wątpliwości dotyczących szczepienia oraz przekazaniu pełnej dostępnej informacji – rzetelnie i obiektywnie – uwzględniającej wszystkie aspekty niezbędne do świadomego podjęcia optymalnej decyzji. Należy to uczynić w przystępny sposób, a następnie upewnić się, czy zarówno matka, jak i nastoletnia córka zrozumiały przekazane informacje.
Wszystkie dostępne w Polsce szczepionki przeciwko HPV to preparaty „nieżywe”, które nie zawierają materiału genetycznego HPV, a tylko rekombinowany antygen białkowy kapsydu o nazwie L1 (tab. 1.).⁹ W wyniku podania szczepionki nie może więc dojść do zakażenia HPV.

Co wiadomo na temat skuteczności szczepień przeciwko HPV?

Szczepienie przeciwko HPV zapobiega bezpośrednio zakażeniu HPV (które przenoszone jest drogą kontaktu seksualnego), a pośrednio wszystkim konsekwencjom wynikającym z zakażenia przetrwałego:^10-16

• stanom dysplastycznym w obrębie nabłonka szyjki macicy – śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) uznawanej w zaawansowanej formie (CIN2, CIN3) za stan przedrakowy
• rakowi szyjki macicy – rakowi in situ i inwazyjnemu
• brodawkom płciowym (kłykcinom kończystym) w przypadku szczepionki 4-walentnej (HPV 6/11/16/18) i 9-walentnej (HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58). Szczepy onkogenne (HPV-16 i -18), których antygeny wchodzą w skład wszystkich dostępnych szczepionek, odpowiadają za >70% zachorowań na raka szyjki macicy. Kliniczny efekt szczepień istotny dla pacjentki, lekarza i zdrowia publicznego to zmniejszenie zapadalności na raka szyjki macicy oraz zmniejszenie liczby (ryzyka) zabiegów inwazyjnych w obrębie szyjki macicy z powodu zmian dysplastycznych lub przedrakowych (niezależnie od typu HPV, który je wywołał).^12-16

U omawianej nastolatki efekt kliniczny (uniknięcie rozwoju raka szyjki macicy) ujawni się dopiero za kilkanaście lub nawet kilkadziesiąt lat. Nie dowodzi to jednak nieskuteczności szczepień, a wynika z naturalnej historii rozwoju raka szyjki macicy. Skuteczność wszystkich dostępnych szczepionek w profilaktyce zmian dysplastycznych szyjki macicy o typie CIN (tab. 2. i 3.), w tym co najmniej CIN2 (CIN2+) potwierdzono w dużych badaniach klinicznych. Z powodów etycznych w badaniach klinicznych jako punktu końcowego nie przyjęto raka szyjki macicy, gdyż pacjentki często monitorowano i interweniowano zanim doszło do rozwoju raka in situ (na etapie zmian przedrakowych).^12-16 Było to zgodne z kryteriami badań klinicznych szczepionek przeciwko HPV ustalonymi przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i amerykański Food and Drug Administration (FDA).

Ocena skuteczności klinicznej szczepionek ma swoisty charakter, ponieważ rak szyjki macicy rozwija się nawet przez kilkanaście lat. W dotychczasowych badaniach klinicznych obu preparatów największą skuteczność kliniczną w profilaktyce CIN zaobserwowano w grupie kobiet wcześniej niezakażonych HPV (tab. 2. i 3.).^11-15 Jest to zasadniczy powód, dla którego szczepienia zaleca się w grupie młodych nastoletnich dziewcząt, jeszcze przed inicjacją seksualną, u których ryzyko zakażenia HPV jest niewielkie. Skuteczność kliniczna jest natomiast dużo mniejsza w przeciętnej populacji kobiet po inicjacji seksualnej (tab. 2. i 3.), ponieważ w tej grupie zwiększa się odsetek kobiet już zakażonych. Szczepionki nie są skuteczne w eliminacji już istniejącego przetrwałego zakażenia (nie mają charakteru terapeutycznego), a korzyści odniosą tylko kobiety niezakażone. Optymalną skuteczność szczepienia można więc uzyskać, szczepiąc młode nastolatki.
Dotychczas nie przeprowadzono badania klinicznego porównującego bezpośrednio skuteczność kliniczną szczepionki 2-walentnej i 4-walentnej, dlatego wyników zamieszczonych w tabeli 3. i 4. nie można ze sobą porównywać. Pochodzą one z różnych badań, w których stosowano różne definicje i metody analizy (przedziały ufności nakładają się na siebie, co pośrednio świadczy o braku statystycznie istotnej różnicy). Wyniki wskazują, że szczepienie – w porównaniu z placebo – zmniejsza ryzyko rozwoju zaawansowanych zmian dysplastycznych szyjki macicy (CIN2+), choć efekt nie jest 100% (w związku z tym szczepienie nie zwalnia z regularnych przesiewowych badań cytologicznych). Nie przeprowadzono badania porównującego szczepionki 2-walentnej z 9-walentną. Dokonano natomiast porównania skuteczności klinicznej preparatu 4- i 9-walentnego w populacji kobiet między 9. a 26. rokiem życia w odniesieniu do zmian przyczynowo związanych z HPV typu 31, 33, 45, 52 i 58 (p. tab. 4.).¹⁶

Skuteczność szczepionki 9-walentnej wobec HPV typu 6, 11, 16 i 18 oceniono na podstawie analizy jej immunogenności, która była co najmniej taka sama jak immunogenność szczepionki 4-walentnej. W grupie, która otrzymała 9-walentną szczepionkę przeciwko HPV, stwierdzono podobną lub większą średnią geometryczną miana przeciwciał (GMT) przeciwko typom 6, 11, 16 i 18 miesiąc po podaniu trzeciej dawki.
W badaniach obserwacyjnych oceniających efekty programów szczepień przeciwko HPV odnotowano korzystne efekty m.in. w zakresie zmniejszenia częstości występowania zakażeń HPV i ryzyka rozwoju zmian dysplastycznych szyjki macicy.^17-19
Szczepienie przeciwko HPV jest więc skuteczne, nie wiadomo natomiast, czy i kiedy trzeba podać dawkę przypominającą (lub dawki?), aby utrzymać odpowiednią ochronę przez cały okres narażenia. Z analizy badania, w którym bezpośrednio porównano immunogenność i bezpieczeństwo szczepionki 2- i 4-walentnej,²⁰ wypływają następujące wnioski:

• miesiąc po zakończeniu schematu podstawowego stężenie swoistych przeciwciał przeciwko HPV-16 i -18 w surowicy było większe u kobiet szczepionych szczepionką 2-walentną
• we wcześniejszych badaniach wykazano, że stężenie to koreluje ze stężeniem swoistych przeciwciał w śluzie szyjki macicy, odsetek serokonwersji po podaniu obu szczepionek był jednak podobny (ok. 100%)
• większy odsetek kobiet z przeciwciałami neutralizującymi HPV w śluzie szyjki macicy obserwowano w grupie szczepionej szczepionką 2-walentną.

W innych badaniach wykazano również, że duże stężenie przeciwciał przeciwko HPV-16 i HPV-18 w surowicy po szczepieniu szczepionką 2-walentną utrzymuje się na stabilnym poziomie przez >10 lat (obserwacje nadal trwają).¹⁵ Efekty kliniczne różnic w zakresie immunogenności obu szczepionek wymagają dalszych obserwacji i na razie nie wiadomo, w jakim stopniu przekładają się na skuteczność ochrony przed CIN2+ i rakiem szyjki macicy. Obecnie nie sformułowano zaleceń dotyczących podawania dawek przypominających w odniesieniu do żadnej z trzech dostępnych szczepionek.

Co wiadomo o bezpieczeństwie szczepionek przeciwko HPV?

Oba preparaty są bezpieczne i dobrze tolerowane.^11-16,20-24 Najczęściej obserwowane NOP mają charakter miejscowy i obejmują ból w miejscu wstrzyknięcia, zaczerwienienie i obrzęk (bardziej nasilone i częstsze po szczepionce 2-walentnej).^21,22 Nie stwierdzono żadnego przypadku zgonu związanego przyczynowo ze szczepieniem. Wszystkie przypadki zgonów zarówno w trakcie badań klinicznych, jak i po wprowadzeniu szczepionki do sprzedaży, w tym podczas masowych szczepień w ramach programów szczepień ochronnych (np. nagłośniony w mediach przypadek nastolatki w Wielkiej Brytanii), ostatecznie zaklasyfikowano jako przypadkową zbieżność ze szczepieniem. Szczepienie nie zwiększa ryzyka chorób autoimmunizacyjnych i poronienia (ale nie należy szczepić kobiet w ciąży).^11-16,20-24 U kobiet zaszczepionych przypadkowo w czasie ciąży szczepionką 4-walentną nie stwierdzono zwiększonego ryzyka powikłań ciąży i jej niekorzystnego zakończenia w porównaniu z kobietami nieszczepionymi.²⁵ W związku z pojawieniem się wstępnych doniesień o związku szczepienia HPV z kompleksowym zespołem bólu regionalnego (CRPS) oraz zespołem tachykardii postawno-ortostatycznej (POTS) u młodych kobiet szczepionych szczepionką 4-walentną, Europejska Agencja Leków (EMA) rozpoczęła przegląd i analizę dostępnych danych pochodzących z badań klinicznych oraz zgłoszeń NOP (dokonanych zarówno przez pracowników medycznych, jak i samych pacjentów). Szczegółowo przeanalizowano także opisy przypadków lub serii przypadków pacjentów, u których rozpoznano CRPS i POTS. W końcowych wnioskach raportu opublikowanego w 2016 roku nie potwierdzono związku przyczynowego między szczepieniem HPV a CRPS i POTS.^26,27
W związku z pojawieniem się opisu przypadków 6 kobiet, u których zaobserwowano czasowy związek między podaniem HPV-4 a tzw. przedwczesnym wygaszaniem czynności jajników (premature ovarian failure – POF), przeanalizowano także tę zależność.²⁸ Aktualnie nie ma żadnych naukowych, wiarygodnych danych potwierdzających ten związek, jednak niezależne ośrodki badawcze wciąż prowadzą prace w tym zakresie. Warto jednakże podkreślić, że od czasu zarejestrowania szczepionki 4-walentnej w Stanach Zjednoczonych nie zaobserwowano zwiększenia zapadalności na POF w ogólnej populacji.
Zgodnie z definicją każde niekorzystne zdarzenie w ciągu 4 tygodni po szczepieniu należy zakwalifikować jako podejrzenie NOP i zgłosić na odpowiednim formularzu do właściwej stacji sanitarno-epidemiologicznej.

Jak wkomponować szczepienie przeciwko HPV w PSO?

Obie dostępne szczepionki (tab. 1.) należą do grupy preparatów inaktywowanych, dlatego można je podać w dowolnym czasie po innych szczepieniach. Możliwość koadministracji z innymi szczepionkami podczas jednej wizyty opisano w tabeli 5.^7-9

Czy rozmowa z nastolatką bez obecności rodzica jest celowa?

Kwalifikacja nastolatki do szczepienia przeciwko HPV nie odbiega od kwalifikacji do każdego innego szczepienia przewidzianego w PSO. Ze względu na specyfikę wieku taka rozmowa sam na sam może ułatwić zbudowanie dobrej relacji i zaufania. Ze względu na swoisty sposób szerzenia się zakażenia HPV rozmowa lekarza z nastolatką bez obecności rodzica pozwoli zebrać więcej informacji podczas wywiadu. Chodzi przede wszystkim o sferę życia płciowego. Należy zapytać:

• czy nastolatka rozpoczęła współżycie płciowe – jeśli tak, to zaleca się konsultację ginekologiczną z badaniem cytologicznym (w celu wykluczenia ew. zmian chorobowych), nie poleca się natomiast badania na obecność HPV;¹⁰ jeśli natomiast pacjenta nie rozpoczęła jeszcze życia intymnego, to nie ma wskazań do badania ginekologicznego
• liczbę partnerów seksualnych
• metody antykoncepcji
• ryzyko ewentualnej ciąży – przeciwwskazanie do szczepienia
• ewentualne kliniczne objawy zakażenia HPV (np. brodawki płciowe) lub innych chorób przenoszonych drogą płciową.

Czy można zaszczepić nastolatkę bez obecności rodziców?

W przypadku dziecka, które ukończyło 6. rok życia, szczepienie można wykonać bez obecności rodzica, przedstawiciela ustawowego czy opiekuna faktycznego). Należy jednak spełnić pewne warunki:

• powiadomić wymienione osoby o szczepieniu dziecka
• uzyskać pisemną zgodę wymienionych osób na wykonanie szczepienia bez ich obecności
• uzyskać niezbędne informacje o stanie zdrowia dziecka (identyfikacja przeciwwskazań do szczepień).