Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym szczepienia zapobiegają – cz. 1: krztusiec

08.08.2016
lek. Iwona Rywczak
zastępca redaktora naczelnego „Medycyna Praktyczna – Szczepienia”

Skróty: DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, HHE – epizod hipotoniczno-hiporeaktywny

Dzięki wprowadzeniu powszechnych programów szczepień znacząco zmniejszyła się zapadalność na wybrane choroby zakaźne. Rzadziej słyszy się o ciężkich zachorowaniach i powikłaniach chorób zakaźnych, dlatego obawy rodziców koncentrują się na potencjalnych działaniach niepożądanych szczepionek. Realizacja szczepień ochronnych staje się więc coraz większym wyzwaniem dla lekarzy. Coraz częściej proces kwalifikacji do szczepienia nie ogranicza się do zebrania wywiadu i przeprowadzenia badania fizykalnego, ale także wymaga długiej rozmowy z rodzicami o ich wątpliwościach na temat szczepień. Zadaniem lekarza jest przedstawienie rzetelnego bilansu korzyści i ryzyka szczepienia. Szczepionki, tak jak każdy produkt leczniczy, mogą powodować działania niepożądane. Ryzyko ich wystąpienia należy jednak porównywać z ryzykiem związanym z chorobą, której zapobiegamy poprzez szczepienie (ryzyko zachorowania, ryzyko wystąpienia powikłań).

Powikłania krztuśca

Szacuje się, że powikłania krztuśca (charakterystyka krztuśca – tab. 1.) występują u około 6% chorych ze wszystkich grup wiekowych. Około 5% chorych wymaga leczenia szpitalnego. Priorytetem w czynnej immunoprofilaktyce krztuśca jest uodpornienie niemowląt, które są narażone na największe ryzyko hospitalizacji z powodu krztuśca oraz wystąpienia powikłań, takich jak zapalenie płuc, bezdech, drgawki, encefalopatia i zgon (p. tab. 2.). Leczenia krztuśca w warunkach szpitalnych wymaga około 50% dzieci w 1. roku życia. Odsetek ten jest większy w grupie najmłodszych niemowląt. Dla przykładu, w Stanach Zjednoczonych w latach 2001–2003 leczenia szpitalnego wymagało 69% dzieci do 6. miesiąca życia. Według innych publikacji odsetek ten wyniósł 71% w grupie wiekowej ≤3 miesięcy i 29% w grupie wiekowej 4–11 miesięcy.

Tabela 1. Charakterystyka krztuśca
epidemiologia w Polsce 50 000–60 000 zachorowań rocznie przed wprowadzeniem szczepień
2015 r.: 4956 zachorowańa (zapadalność 12,89/100 000), w tym 1215 (24,5%) wymagających hospitalizacji
2014 r.: 2102 zachorowaniaa (zapadalność 5,46/100 000), w tym 603 (28,7%) wymagające hospitalizacji
zakaźność duża, po kontakcie z chorym (we wczesnej fazie nieżytu) zakażeniu ulega 80–90% nieuodpornionych osób z domowego kontaktu
nieleczone osoby mogą być zakaźne przez >3 tygodnie, po okresie nieżytowym zakaźność jest jednak znacznie mniejsza
odporność brak trwałej odporności zarówno po przechorowaniu krztuśca, jak i po szczepieniu przeciwko krztuścowi – ryzyko ponownego zachorowania zwiększa się w ciągu 5 lat
skuteczność szczepienia skuteczność szczepienia pierwotnego (3 dawki DTP) wynosi ok. 80–85%
u niemowląt skuteczność 1 dawki DTPa wynosi ok. 55%, 2 dawek – ok. 83%
po podaniu 5 dawek DTPa (szczepienie podstawowe + dawka przypominająca) skuteczność w okresie do 2 lat po podaniu piątej dawki wynosi >90%, a po upływie 5 lat ok. 70%
a dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny z biernego systemu nadzoru, liczba zachorowań może być niedoszacowana
DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Tabela 2. Częstość powikłań krztuśca i zdarzeń niepożądanych po szczepieniu przeciwko krztuścowi u dzieci do ukończenia 6. roku życia
Powikłania krztuśca Zdarzenia niepożądane po szczepieniu
drgawkia 1–2/100 niemowląt drgawki gorączkowe 6–9/100 000 dawek DTPw
5,2/100 000 dawek DTPa
4/100 000 dawek DTPa-IPV-Hib
encefalopatia 1–10/1000 niemowląt drgawki bez gorączki, padaczka, encefalopatia brak zwiększonego ryzyka
zgonb 2–10/1000 niemowląt zgon brak zwiększonego ryzyka
bezdechya 60/100 dzieci do 3. mż.
40/100 dzieci w wieku
4–11 mies.
zespół hipotoniczno-hiporeaktywny 145/100 000 dawek DTPw podanych w ramach szczepienia pierwotnego
10/100 000 dawek DTPa podanych w ramach szczepienia pierwotnego
hospitalizacja 50/100 niemowląt ciężkie reakcje alergiczne 1,3/100 0000 dawek DTPw
<1/1000 000 dawek DTPa, dTpa
zapalenie płuc ≤25/100 niemowląt
ok. 9/100 dzieci do 2. rż.
nieukojony płacz (min. 3 h) 1/100 dawek DTPw
1/1000 dawek DTPa
powikłania ogółem 24/100 niemowląt gorączka ≥40,5°C 300/100 000 dawek DTPw
6/100 000 dawek DTPa
gorączkac 254,8–509,3/1000 dawek DTPw
60,2–226,1/1000 dawek DTPa
sennośćc 172,7–364,5/1000 dawek DTPw
120,4–267,5/1000 dawek DTPa
drażliwośćc 343,1–573/1000 dawek DTPw
181,7–309,9/1000 dawek DTPa
niechęć do jedzeniac 141,9–308,9/1000 dawek DTPw
79,5–112,3/1000 dawek DTPa
łagodne reakcje w miejscu wkłucia 25/100 dawek DTPa
3,33/100 dzieci zaszczepionych czwartą lub piątą dawką DTPa duży odczyn, z obrzękiem całej kończyny
wymiotyc 33,3–80,9/1000 dawek DTPw
32,7–65,2/1000 dawek DTPa
a odsetek powikłań u niemowląt wymagających hospitalizacji
b W Stanach Zjednoczonych w latach 2008–2011 notowano rocznie średnio 16 zgonów niemowląt z powodu krztuśca (zakres 11–25), przy średniej liczbie zachorowań i hospitalizacji odpowiednio 3132 i 1158
c dane z przeglądu Cochrane (p. 22. pozycja piśmiennictwa) obejmującego badania porównujące DTPw z DTPa, różna częstość w zależności od tego, która dawka w schemacie szczepienia, uwzględniono szczepienie pierwotne i uzupełniające/przypominające
DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

U starszych dzieci, młodzieży i dorosłych krztusiec przebiega łagodniej, a powikłania występują rzadko (p. tab. 3.). Osoby te mogą być jednak źródłem zakażenia dla najmłodszych niemowląt, które ze względu na wiek nie otrzymały jeszcze szczepionki DTP lub nie ukończyły schematu szczepienia.

Tabela 3. Częstość powikłań krztuśca i zdarzeń niepożądanych po szczepieniu przeciwko krztuścowi u młodzieży i dorosłych
Powikłania krztuśca Zdarzenia niepożądane po szczepieniu
hospitalizacja ≤5/100 ból w miejscu wkłucia 75/100 dawek dTpa
nietrzymanie moczua ≤28/100 dorosłych
≤34/100 osób >50. rż.
obrzęk w miejscu wkłucia 25/100 dawek dTpa
złamania żebera 4/100 ból głowy upośledzający aktywność 14,3/100 dawek dTpa u nastolatków
10/100 dawek dTpa u dorosłych
zapalenie płuca 2/100 obrzęk całego ramienia ≤2/1000
drgawki 3–6/1000 gorączka 40/1000 dawek dTpa u nastolatków
10/1000 dawek dTpa u dorosłych
inne powikłania – krwawienia wewnątrzczaszkowe, rozwarstwienie tętnicy szyjnej, ból zamostkowy pojedyncze doniesienia gorączka ≥39oC 10/1000 dawek dTpa u nastolatków
4/1000 dawek dTpa u dorosłych
ciężkie reakcje alergiczne <1/1000 000 dawek dTpa
a częstość u chorych hospitalizowanych
dTpa – szczepionka skojarzona zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca

Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko krztuścowi

Do najczęstszych zdarzeń niepożądanych po szczepieniu przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP) należą odczyny miejscowe (ból, zaczerwienienie, obrzęk w miejscu wkłucia), a z objawów ogólnych u dzieci do 2. roku życia – gorączka i drażliwość. Na ogół mają one łagodny przebieg i nie wymagają porady lekarskiej. O możliwości ich wystąpienia warto jednak uprzedzić rodziców, jednocześnie informując ich, w jakich odstępach i w jakich dawkach podawać leki przeciwgorączkowe lub przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen). Gorączka może się pojawić do 3 dni po szczepieniu DTP. Ciężkie zdarzenia niepożądane, które zwykle wiążą się z koniecznością hospitalizacji, to epizody hipotoniczno-hiporeaktywne (HHE), drgawki gorączkowe i ciężkie reakcje alergiczne. Występują one rzadko.

HHE najczęściej dotyczy dzieci <2. roku życia. Występuje w ciągu 48 godzin po szczepieniu i objawia się zmniejszeniem napięcia mięśniowego, znacznym osłabieniem lub brakiem reakcji na bodźce i bladością skóry. Zwykle związany jest ze szczepieniem przeciwko krztuścowi, rzadziej z innymi szczepionkami. Objawy ustępują całkowicie i nie mają trwałych następstw. Istnieją różne doniesienia o częstości występowania HHE, która według różnych autorów mieści się w zakresie 3,5–291 przypadków na 100 000 podanych dawek szczepionki całokomórkowej (DTPw). W przeglądzie Cochrane 11 badań porównujących szczepionkę bezkomórkową (DTPa) z DTPw częstość HHE u dzieci poddanych szczepieniu pierwotnemu wyniosła 81/100 000 dawek DTPa oraz 145/100 000 dawek DTPw. W 4 badaniach porównujących DTPa z placebo lub szczepionką przeciwko błonicy i tężcowi (DT) częstość ta wyniosła 10/100 000 dawek DTPa. W analizowanych badaniach nie odnotowano HHE po podaniu dawki uzupełniającej.

Drgawki gorączkowe mogą wystąpić w okresie do 3 dni po szczepieniu DTP. Nie wykazano, aby dzieci, u których po szczepieniu DTP wystąpiły drgawki gorączkowe, były narażone na większe ryzyko drgawek bez gorączki lub rozpoznania padaczki, w porównaniu z dziećmi, u których drgawki gorączkowe nie były związane ze szczepieniem.

Nieukojony płacz związany z podaniem DTP występuje w ciągu 48 godzin po szczepieniu i trwa co najmniej 3 godziny. Nie ma danych o związku nieukojonego płaczu z trwałymi powikłaniami ze strony układu nerwowego.

Podsumowanie

Porównanie ryzyka wystąpienia powikłań krztuśca i szczepienia przeciwko krztuścowi wskazuje na korzyści ze szczepień.

  • Co najmniej połowa niemowląt chorych na krztusiec wymaga leczenia szpitalnego. Zdarzenia niepożądane po szczepieniu DTP wymagające hospitalizacji występują znacznie rzadziej.
  • Encefalopatia jest rzadkim, lecz udowodnionym powikłaniem krztuśca. Nie wykazano, aby szczepienie DTP zwiększało ryzyko jej wystąpienia.
  • Łagodne miejscowe i uogólnione odczyny poszczepienne występują stosunkowo często, lecz zwykle ustępują w ciągu 3 dni. Objawy krztuśca (uwzględniając okres zdrowienia) mogą się utrzymywać nawet przez kilka miesięcy.
  • Szczepienie młodzieży i dorosłych jest bezpieczną metodą zapobiegania zachorowaniom na krztusiec, która może zmniejszyć ryzyko zachorowań wśród nieuodpornionych niemowląt.
  • Krztusiec charakteryzuje się dużą zakaźnością, a jego przechorowanie nie daje trwałej odporności.

Piśmiennictwo:

1. Meldunki epidemiologiczne PZH. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html (cyt. 31.03.2016)
2. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pert.html (cyt. 31.03.2016)
3. CDC. Pertussis (whooping cough). www.cdc.gov/pertussis/index.html
4. www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/current-vis.html (cyt. 31.03.2016)
5. Edwards K.M, Decker M.D.: Pertussis vaccines. W: Plotkin S.A, Orenstein W., Offit P.A. (red). Vaccines. Wyd. 6, 2013: 447–492
6. American Academy of Pediatrics: Pertussis. W: Pickering L.K. (red.): Red book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 28, Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, 2009: 512
7. Bocka J.J, McNeil B.K., Aronoff S.C. i wsp.: Pertussis. emedicine.medscape.com/article/967 268-overview#a6 (cyt. 31.03.2016)
8. Quinn H.E., Snelling T.L., Macartney K.K., McIntyre P.B.: Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics, 2014; 133: e513–e519 (www.mp.pl/szczepienia/przeglad/blonicakrztusiectezec.html)
9. Misegades L.K., Winter K., Harriman K. i wsp.: Association of childhood pertussis with receipt of 5 doses of pertussis vaccine by time since last vaccine dose, California, 2010. JAMA, 2012; 308: 2126–2132 (www.mp.pl/szczepienia/przeglad/blonicakrztusiectezec/show.html?id=82238)
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis – United States, 2001–2003. MMWR, 2005; 54: 1283–1286
11. Barlow W.E., Davis R.L., Glasser J.W. i wsp.: The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles, mumps, and rubella vaccine. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 656–661
12. Jackson L.A., Carste B.A., Malais D. i wsp.: Retrospective population-based assessment of medically attended injection site reactions, seizures, allergic responses and febrile episodes after acellular pertussis vaccine combined with diphtheria and tetanus toxoids. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21: 781–785
13. Sun Y., Christensen J., Hviid A. i wsp.: Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphteria, tetanus, acellular pertussis, inactivated poliovirus, and Haemophilus influenzae type b. JAMA, 2012; 307: 823–831
14. Pruna D., Balestri P., Zamponi N. i wsp.: Epilepsy and vaccinations: Italian guidelines. Epilepsia, 2013; 54 (supl. 7): 13–22
15. Pertussis vaccines: WHO position paper. www.who.int/wer/2015/wer9035.pdf?ua=1 (cyt. 31.03.2016)
16. Brooks D.A., Clover R.: Pertussis infection in the United States: role for vaccination of adolescents and adults. J. Am. Board. Fam. Med., 2006; 19: 603–611
17. Berti E, Chiappini E., Orlandini E. i wsp.: Pertussis is still common in a highly vaccinated infant population. Acta Paediatr., 2014; 103: 846–849
18. Halperin S.A., Wang E.E., Law B.E. i wsp.: Epidemiological features of pertussis in hospitalized patients in Canada, 1991–1997: report of the Immunization Monitoring Program–Active (IMPACT). Clin. Infect. Dis., 1999; 28: 1238–1243
19. Long S.S.: Age-specific presentation and burden of pertussis. Adv. Stud. Med., 2005; 5: S444–S449
20. World Health Organization. Information Sheet. Observed rate of vaccine reactions. Diphteria, pertussis, tetanus vaccine. www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1 (cyt. 29.03.2016)
21. Zhang L., Prietsch S.O.M., Axelsson I., Halperin S.A.: Acellular vaccines for preventing whooping cough in children (review). www.cochrane.org/CD001478/ARI_acellular-vaccines-for-preventing-whooping-cough-pertussis-in-children (cyt. 29.03.2016)
22. Halperin S.A., Scheifele D., De Serres G. i wsp.: Immune responses in adults to revaccination with a tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine 10 years after a previous dose. Vaccine, 2012; 30: 974–982
23. www.mp.pl/szczepienia/praktyka/ekspert/blonica_tezec_krztusiec_ekspert.html (cyt. 29.03.2016)
24. Mrukowicz J.: Czy szczepienia powodują encefalopatię? www.mp.pl/szczepienia/praktyka/ekspert/zagadnienia_rozne_ekspert/show.html?id=111650

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań