Profilaktyka poekspozycyjna chorób zakaźnych. Cz. 4: tężec

Skróty: LIT – ludzka swoista immunoglobulina przeciwtężcowa, PSO – Program Szczepień Ochronnych

Wprowadzenie

Tężec jest ciężką chorobą neurologiczną wywołaną przez bakterie Clostridium tetanii, które wytwarzają silną neurotoksynę tężcową – tetanospazminę, powodującą skurcze mięśni szkieletowych. Chorobie skutecznie zapobiegają szczepienia ochronne, dlatego tężec występuje wśród osób nieszczepionych oraz starszych z zanikającą odpornością poszczepienną. Grupę ryzyka stanowią także osoby przyjmujące narkotyki drogą dożylną oraz pacjenci w immunosupresji. Śmiertelność w przebiegu uogólnionej postaci tężca wynosi 10–70%, w zależności od wieku chorego i dostępu do odpowiedniego leczenia. U ozdrowieńców przez długi czas mogą się utrzymywać powikłania neurologiczne. Aktualnie zachorowania na tężec występują głównie w ubogich krajach Azji, Afryki oraz Ameryki Południowej, a zdecydowaną większość przypadków (80%) stanowi tężec noworodkowy. Według Światowej Organizacji Zdrowia w 2015 roku na całym świecie z powodu tężca zmarło >34 000 noworodków.¹ Dzięki skutecznej profilaktyce tężca za pomocą szczepień w krajach uprzemysłowionych od wielu lat notuje się bardzo małą zapadalność na tę chorobę. Zgodnie z danymi Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny w Polsce, w 2017 roku zarejestrowano jedynie 12 przypadków tężca (roczna zapadalność 0,03/100 000 mieszkańców),² głównie wśród od dawna nieszczepionych osób >60. roku życia. Od 1983 roku w Polsce nie zarejestrowano ani jednego zachorowania wśród noworodków.³

Tężec

Patomechanizm tężca

Laseczki Clostridium tetani są nieinwazyjnymi, beztlenowymi bakteriami Gram-dodatnimi, które bytują w glebie oraz jako saprofity w przewodzie pokarmowym zwierząt. Występują powszechnie na całym świecie, szczególnie w glebie zanieczyszczonej odchodami zwierząt, przede wszystkim koni. Wytwarzają przetrwalniki, które są bardzo odporne na działanie czynników środowiskowych, wysoką temperaturę oraz środki dezynfekcyjne i mogą przetrwać w ziemi nawet kilkaset lat.
Tężec jest zakażeniem przyrannym. Wrota infekcji stanowi uszkodzona skóra, a u niemowląt także przewód pokarmowy. Zakażenie ogranicza się do miejsca wniknięcia (rany skażone ziemią, także kłute, złamania otwarte, oparzenia, przecięta pępowina, szwy chirurgiczne, rzadko otarcia naskórka, pogryzienia przez psy, ukłucia owadów, niejałowe wstrzyknięcia, zakażenia zębów). W warunkach beztlenowych zarodniki kiełkują i wytwarzają polipeptydową neurotoksynę (tetanospazmina), która – rozprzestrzeniając się po organizmie – wywołuje wszystkie objawy tężca. Toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny oraz neuroprzekaźników hamujących w rdzeniu kręgowym. Obliczono, że 1 mg tetanospazminy wystarczy do zabicia około 20 milionów myszy, dlatego tężec rozwija się nawet w przypadku zakażenia niewielkiej masy tkanki. Okres wylęgania tężca wynosi 3–21 dni (śr. 8 dni), a w sporadycznych przypadkach nawet kilka miesięcy. Krótszy okres wylęgania zazwyczaj wiąże się z cięższym przebiegiem choroby i gorszym rokowaniem. U noworodków objawy tężca zwykle pojawiają się w ciągu 3–14 dni po porodzie (śr. po 7 dobach).⁴ Tężec stanowi wyjątek wśród chorób objętych obowiązkiem szczepień w Polsce, ponieważ chory nie stanowi zagrożenia dla otoczenia, choroba nie przenosi się między ludźmi, ale też nie wytwarza się ochrona populacyjna.
Rozwój pełnoobjawowego tężca poprzedza okres zwiastunowy, w przebiegu którego występuje niepokój, gorsze samopoczucie, zwiększone napięcie mięśni, nasilona potliwość, ból głowy, bezsenność, a także ból i parestezje w okolicy rany.

Postacie kliniczne tężca

Po okresie zwiastunowym rozwija się jedna z postaci klinicznych tężca. Najczęściej (80% przypadków) jest to uogólniona postać choroby, w przebiegu której zwiększa się napięcie wszystkich mięśni szkieletowych i występują napadowe, silne i bolesne skurcze różnych grup mięśni bez towarzyszących zaburzeń świadomości. Po kilku dniach dołączają objawy ze strony układu wegetatywnego. Dla postaci miejscowych charakterystyczna jest sztywność mięśni w okolicy rany stanowiącej wrota zakażenia. Należy jednak pamiętać, że objawy miejscowe mogą zapowiadać rozwój tężca uogólnionego. Najrzadszą postacią kliniczną choroby jest tężec mózgowy, który występuje w następstwie zranienia głowy i zajmuje mięśnie unerwiane przez nerwy czaszkowe. Szczególną postacią jest tężec noworodkowy – ciężka postać uogólniona rozwijająca się zwykle w następstwie zakażenia kikuta pępowinowego.⁵ Czynniki ryzyka zachorowania na tężec wymieniono w ramce.

Opis przypadku

Na szpitalny oddział ratunkowy zgłosił się 53-letni mężczyzna z raną szarpaną prawej dłoni. Mężczyzna pracował fizycznie przy drogowych pracach remontowych. Według jego relacji dzień wcześniej w czasie robót ziemnych zranił się w dłoń wystającym z ziemi kawałkiem ostrego metalu. Po zdarzeniu owinął rękę chusteczką i kontynuował pracę. Wyjaśnił, że w miejscu pracy nie było dostępu do bieżącej wody i apteczki. Zapytany o szczepienia przeciwko tężcowi twierdził, że w dzieciństwie przebył wszystkie obowiązkowe wówczas szczepienia. Pamięta również, że dostał dodatkową dawkę szczepionki po podobnym wypadku, który miał miejsce około 15 lat temu. Jedyną nieprawidłowością stwierdzoną w badaniu przedmiotowym była obecność podłużnej, głębokiej rany o nierównych brzegach i długości około 4 cm w okolicy kłębu kciuka prawej dłoni. Skóra brzegów rany była tkliwa, nieznacznie zaczerwieniona i zanieczyszczona zaschniętą krwią oraz niewielką ilością ziemi. Ranę opracowano chirurgicznie i zlecono podstawowe badania laboratoryjne. Ze względu na brak udokumentowanych szczepień oraz duże ryzyko zachorowania na tężec pacjentowi podano swoistą ludzką immunoglobulinę przeciwtężcową (LIT) oraz pojedynczą dawkę szczepionki skojarzonej przeciwko błonicy i tężcowi (Td [tab. 1.]).

Tabela 1. Profilaktyka poekspozycyjna tężca po zranieniua
Historia szczepień pacjenta	Ryzyko zachorowania na tężec
	małeb	dużec
osoba nieszczepiona lub niekompletnie zaszczepiona, lub niepewna historia szczepień	szczepionka Td lub T, a następnie kontynuować szczepienie podstawowed-f	szczepionka Td lub T + antytoksyna,g a następnie kontynuować szczepienie podstawowed-f
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana >10 lat temu	1 dawka przypominająca szczepionki Td lub Td	1 dawka przypominająca szczepionki Td lub T + antytoksynaf
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana 5–10 lat temu	1 dawka przypominająca szczepionki Td lub Td,e	1 dawka przypominająca szczepionki Td lub Td,e
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana <5 lat temu	immunoprofilaktyka niepotrzebna	immunoprofilaktyka niepotrzebna, w przypadku szczególnie dużego ryzyka zakażenia należy rozważyć podanie 1 dawki przypominającej szczepionki Td lub Td,e
a Opracowano na podstawie Załącznika do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dz. U. Ministra Zdrowia, poz. 104. b świeże, mało zanieczyszczone rany, niezawierające martwych tkanek c rany mocno zanieczyszczone lub zawierające zmiażdżone, martwe tkanki, opracowane po upływie >24 h od zranienia; rany kłute, miażdżone i postrzałowe d zgodnie z zaleceniami grupy polskich ekspertów, u młodzieży i dorosłych kwalifikujących się do szczepienia przypominającego przeciwko krztuścowi należy rozważyć zastosowanie 1 dawki szczepionki dTpa (Adacel, Boostrix, Tdap, szczepionka SSI – przyp. red.) e UWAGA! W przypadku dzieci do 7. rż. wymagających uzupełnienia szczepienia przeciwko krztuścowi (jeżeli nie ma przeciwwskazań) należy wybrać szczepionkę DTP, która umożliwi dokończenie cyklu uodpornienia przeciwko krztuścowi. f szczepienie podstawowe przeciwko tężcowi obejmuje 3 dawki wg schematu: 0, 1, 6 mies. g swoista immunoglobulina w dawce 250 lub 500 j.m. DTP – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi dla niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy i antygenów krztuśca, T – nieskojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, Td – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy

Profilaktyka poekspozycyjna

Profilaktykę poekspozycyjną tężca należy przeprowadzić najszybciej jak to możliwe. Zasada ta dotyczy zarówno profilaktyki swoistej, jak i nieswoistej.

Profilaktyka swoista

W ramach profilaktyki swoistej stosuje się zarówno szczepionki (profilaktyka czynna) zawierające komponentę (toksoid) tężcową, jak i LIT w ramach profilaktyki biernej. Decyzja dotycząca konieczności zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej oraz jej rodzaju (czynna lub czynno-bierna) zależy od dwóch głównych czynników: stanu uodpornienia osoby narażonej (historia szczepień) oraz ryzyka zachorowania (rodzaju rany). Podstawowe zasady postępowania w swoistej profilaktyce poekspozycyjnej tężca przedstawiono w tabeli 1.⁶

Profilaktyka swoista czynna

Na polskim rynku dostępne są szczepionki zawierające sam toksoid tężcowy (T), w skojarzeniu z toksoidem błoniczym (Td), szczepionką przeciwko krztuścowi (DTP lub dTpa), szczepionką przeciwko durowi brzusznemu (TyT – szczepionka durowo-tężcowa) oraz szczepionką przeciwko durowi brzusznemu i polio (dT-IPV), a także w postaci szczepionek wysoce skojarzonych typu „4 w 1” (DTPa-IPV [Tetraxim], dTpa-IPV [Boostrix Polio]), „5 w 1” i „6 w 1”. Zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych (PSO) w profilaktyce poekspozycyjnej tężca podstawowe znaczenie pełni szczepionka T oraz Td. Jednak zarówno Centers for Diseases Control and Prevention, jak i American Academy of Pediatrics zalecają, aby w niektórych grupach wiekowych stosować preparaty zawierające również komponentę krztuścową.⁶ Dotyczy to profilaktyki poekspozycyjnej po zranieniu u dzieci do 7. roku życia, starszych dzieci oraz młodzieży <18. roku życia, o ile w ciągu ostatnich lat (zwykle 5 lat) nie były planowo szczepione przeciwko krztuścowi oraz nie obserwuje się u nich przeciwwskazań do szczepienia.⁷ W zależności od zaleceń producenta szczepionkę podaje się głęboko podskórnie lub domięśniowo. W tabeli 2. wymieniono szczepionki zarejestrowane w Polsce do stosowania w profilaktyce tężca.^8-14

Tabela 2. Szczepionki przeciwko tężcowi zarejestrowane w Polsce do stosowania w profilaktyce poekspozycyjneja
Rodzaj szczepionki		Nazwa handlowa	Wiek, w którym dopuszczono oficjalnie stosowanie szczepionki
szczepionka tężcowa	T	Tetana	>6. tż.
szczepionka błoniczo-tężcowa	Td	Clodivac	>7. rż.
		Td-pur	>5. rż.
szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi	dTpa	Adacel	>4. rż.
		Boostrix	>4. rż.
		Tdap szczepionka SSI	>4. rż.
szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i polio	dT-IPV	Dultavax	>6. rż.
szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio	DTPa-IPV	Tetraxim	>6. tż do 12. rż.
	dTpa-IPV	Boostrix Polio	>4. rż.
szczepionka durowo-tężcowa		TyT	6–60 lat
a Opracowano na podstawie ChPL poszczególnych preparatów. Nie uwzględniono preparatów wysoce skojarzonych stosowanych do 3. rż. ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, DTP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy (ze zmniejszoną dawką toksoidu błonicy) oraz krztuścowi (bezkomórkowa, o zmniejszonej zawartości antygenu), PSO – Program Szczepień Ochronnych, T – szczepionka przeciwko tężcowi, Td – szczepionka przeciwko błonicy i tężcowi

Profilaktyka swoista bierna

LIT wstrzykuje się głęboko domięśniowo w dawce 250 j.m. lub 500 j.m. w inną okolicę anatomiczną niż podaną wcześniej szczepionkę. Wielkość dawki nie zależy od wieku ani masy ciała pacjenta, ale należy ją dostosować do ryzyka zakażenia tężcem. Jeśli rana jest zakażona i nie można zapewnić jej chirurgicznego oczyszczenia w ciągu 24 godzin lub rana jest głęboka i zanieczyszczona, doszło do uszkodzenia tkanki lub ma ograniczony dostęp tlenu, a także przy zranieniach, m.in. przez zwierzęta (np. ugryzienia, ukąszenia, użądlenia, ukłucia) lub ciała obce (np. rany postrzałowe), zgodnie z ChPL należy zastosować większą dawkę LIT (500 j.m.). Natomiast w przypadku mniejszego ryzyka zakażenia wystarczy podać mniejszą dawkę LIT (250 j.m.), o ile istnieją wskazania do jej zastosowania.¹⁵ Jeśli nie ma dostępu do LIT, dopuszcza się zastosowanie zwykłej immunoglobuliny ludzkiej lub swoistej końskiej immunoglobuliny przeciwtężcowej (preparat niedostępny w Polsce).⁴ Zgodnie z zaleceniami CDC immunoglobulinę ludzką można podać w dawce 200–400 mg/kg mc., jednak warto wspomnieć, że Food and Drug Administration nie zaakceptował takiego postępowania¹⁶ i nie zostało ono uwzględnione w polskim PSO.⁶ Jeżeli istnieją wskazania do zastosowania swoistej immunoglobuliny przeciwtężcowej, należy ją podać jak najszybciej po urazie, aczkolwiek stosuje się ją także u chorych, którzy zgłaszają się do lekarza z opóźnieniem, niezależnie od czasu, jaki upłynął od momentu zranienia. Uzasadnieniem takiego postępowania są jej właściwości lecznicze (immunoglobulinę stosuje się także w leczeniu tężca) oraz okres wylęgania tężca.

Profilaktyka nieswoista

Niezależnie od wywiadu dotyczącego szczepień, każda osoba, u której doszło do zranienia, wymaga zastosowania profilaktyki nieswoistej. Ranę należy jak najszybciej oczyścić z zabrudzeń, a w razie potrzeby opracować chirurgicznie w celu usunięcia uszkodzonych fragmentów tkanek i ciał obcych. Należy przy tym pamiętać, że zbyt obszerne opracowywanie może być niekorzystne w przypadku ran kłutych.⁴ Następnie, w zależności od ryzyka zachorowania na tężec, należy przystąpić do kolejnych procedur.

Profilaktyczna antybiotykoterapia

W profilaktyce tężca nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyków. Wskazana jest natomiast obserwacja rany i zlecenie odpowiedniej antybiotykoterapii w przypadku wystąpienia objawów zakażenia rany.¹⁶

Sytuacje szczególne

Tężec noworodkowy

W Polsce zdecydowana większość porodów przebiega w szpitalach, dlatego od 1983 roku nie odnotowano przypadku tężca noworodkowego. Należy jednak pamiętać, że każdej ciężarnej zagraża poród niesterylny (tzw. poród uliczny), co istotnie zwiększa ryzyko zakażenia kikuta pępowiny lub innych ran. W takiej sytuacji należy jak najszybciej przewieźć dziecko na oddział noworodkowy lub pediatryczny i przeprowadzić profilaktykę nieswoistą oraz bierną. Warto nadmienić, że kompletne szczepienie matki przeciwko tężcowi nie zwalnia z podania noworodkowi LIT (w dawce 250 lub 500 j.m., w zależności od ryzyka zachorowania).¹⁷ Ze względu na brak rejestracji szczepionki do stosowania u niemowląt <6. tygodnia życia nie zaleca się natomiast stosowania profilaktyki poekspozycyjnej czynnej. Po osiągnięciu odpowiedniego wieku dziecko należy natomiast jak najszybciej zaszczepić zgodnie z kalendarzem szczepień ochronnych oraz ChPL.⁶

Pacjenci zakażeni HIV (seropozytywni) oraz pacjenci z ciężkimi niedoborami odporności

Niezależnie od wcześniejszej historii uodpornienia przeciwko tężcowi osoby będące nosicielami wirusa HIV oraz z ciężkimi niedoborami odporności powinny otrzymać LIT, nawet jeśli ryzyko zachorowania na tężec oceniono u nich jako małe.¹⁸

Kobiety w ciąży

U kobiet w ciąży wymagających zastosowania profilaktyki czynnej po zranieniu preferuje się szczepionkę dTpa.¹⁹

Podsumowanie

Ze względu na prowadzenie powszechnych szczepień ochronnych przeciwko tężcowi, poprawę warunków sanitarnych oraz powszechny dostęp do opieki zdrowotnej, obecnie tężec rzadko występuje w krajach wysokorozwiniętych, w tym w Polsce. Pomimo korzystnej sytuacji epidemiologicznej należy pamiętać, że w przypadku zachorowania na tężec śmiertelność w polskich warunkach wynosi 30%,²⁰ a u ozdrowieńców często występują trwałe powikłania, które znacznie pogarszają jakość życia. W przypadku narażenia na zachorowanie można zaproponować skuteczną profilaktykę poekspozycyjną nieswoistą, która polega na oczyszczeniu rany, oraz swoistą: bierną, polegającą na podaniu LIT, lub czynną, polegającą na podaniu szczepionki zawierającej toksoid tężcowy. Profilaktykę poekspozycyjną tężca należy przeprowadzić jak najszybciej, zaraz po ocenie ryzyka zakażenia. U osób, u których zastosowano uodpornienie czynne, należy również pamiętać o kontynuacji szczepienia przeciwko tężcowi zgodnie z aktualnymi zaleceniami zapisanymi w PSO.