Przypadek zachorowania na tężec nieszczepionego dziecka – Oregon 2017 rok

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Skróty: DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Translated from Guzman-Cottrill J.A., Lancioni C., Eriksson C., Cho Y., Liko J.: Notes from the Field: Tetanus in an Unvaccinated Child – Oregon, 2017. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2019; 68: 231–232. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6809a3

Tężec jest ostrą chorobą układu nerwowego i mięśniowego wywołaną bakterią Clostridium tetani. Przetrwalniki C. tetani znajdujące się w ziemi mogą wniknąć do organizmu przez uszkodzoną skórę i po okresie wylęgania wynoszącym 3–21 dni (zwykle 8 dni) wywołać objawy choroby. W 2017 roku nieszczepiony przeciwko tężcowi 6-letni chłopiec doznał urazu skóry czoła w trakcie zabawy na świeżym powietrzu w gospodarstwie wiejskim (w stanie Oregon w Stanach Zjednoczoyczonych - przyp. red.). Ranę oczyszczono i zaopatrzono w warunkach domowych. Po 6 dniach u chłopca wystąpiły epizody krzyku, szczękościsku oraz mimowolnych skurczów mięśni w obrębie kończyn górnych, po których następowało wygięcie szyi i pleców w kształcie łuku (opistotonus) oraz uogólniona spastyczność. Tego samego dnia, po wystąpieniu zaburzeń oddychania, rodzice skontaktowali się z oddziałem pomocy doraźnej. Chłopca przetransportowano drogą lotniczą do szpitala dziecięcego trzeciego stopnia referencyjności. U dziecka rozpoznano tężec. Konieczna była 8-tygodniowa hospitalizacja, a następnie rehabilitacja pozwalająca na powrót do normalnej aktywności.

W trakcie hospitalizacji nasilił się skurcz mięśni tułowia i szyi oraz wystąpiły objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (nadciśnienie tętnicze, tachykardia oraz wahania temperatury ciała w zakresie 36,1–40,5°C). W celu złagodzenia bólu oraz kontroli ciśnienia tętniczego chłopcu podawano wiele leków w ciągłym wlewie dożylnym. Aby złagodzić spastyczność mięśni, zastosowano także blokadę nerwowo-mięśniową. Po 5 dniach hospitalizacji wykonano tracheostomię umożliwiającą wydłużenie czasu wentylacji mechanicznej. Od 35. dnia hospitalizacji stopniowo (przez 5 dni) odstawiano leki zwiotczające, nie obserwując żadnych niepokojących objawów. Po 44 dniach zakończono wentylację mechaniczną. Chłopiec zaczął przyjmować doustnie płyny podawane w małych porcjach. W 47. dniu hospitalizacji pacjenta przeniesiono na oddział przejściowy. 3 dni później, korzystając z pomocy, chłopiec przeszedł kilka metrów. Po 54 dniach usunięto tracheostomię, a 3 dni później pacjenta przeniesiono na oddziału rehabilitacji, gdzie spędził 17 dni.

Chłopiec wymagał w sumie 57 dni hospitalizacji, w tym 47 dni na OIOM. Koszty hospitalizacji związane z jego leczeniem wyniosły łącznie 811 929 dolarów (nie licząc transportu lotniczego, rehabilitacji w trakcie pobytu w szpitalu oraz kosztów opieki ambulatoryjnej). Po miesięcznej rehabilitacji w szpitalu chłopiec powrócił do normalnej aktywności, mógł biegać i jeździć na rowerze. Chociaż lekarz obszernie przedstawił rodzicom korzyści i ryzyko związane ze szczepieniem przeciwko tężcowi, rodzice nie zgodzili się na podanie dziecku drugiej dawki DTPa oraz wszystkich innych zalecanych szczepień.

Był to pierwszy przypadek tężca u dziecka, który wystąpił w stanie Oregon w ciągu >30 lat (dane niepublikowane, Oregon Health Authority, 2018 r.). Rozpoznanie tężca ustala się głównie na podstawie objawów klinicznych, ponieważ wyhodowanie bakterii C. tetani z posiewu z rany jest bardzo trudne. U opisanego dziecka w posiewie materiału pobranego z rany nie uzyskano wzrostu C. tetani. Należy jednak podkreślić, że ujemny wynik hodowli bakteryjnej nie wyklucza rozpoznania tężca. Całkowity koszt, jaki system opieki zdrowotnej poniósł w związku z leczeniem chłopca z powodu choroby, której można było skutecznie zapobiegać, 72-krotnie przekroczył średnie koszty hospitalizacji dziecka w Stanach Zjednoczonych (11 143 dolarów, dane z 2012 r.).¹ Koszty hospitalizacji dorosłych chorych opisane w niedawno opublikowanych opisach przypadków mieściły się w granicach 22 229–1 024 672 dolarów.²

Dzięki powszechnym szczepieniom przeciwko tężcowi (w postaci szczepionek zawierających inaktywowany toksoid tężca lub szczepionek skojarzonych, w których toksoid tężca jest jedną ze składowych) oraz stosowaniu immunoglobuliny przeciwtężcowej w ramach zaopatrzenia ran liczba zachorowań na tężec zmniejszyła się od lat 40. ubiegłego wieku o 95%, a liczba zgonów z jego powodu o 99%.³ W latach 2009–2015 w Stanach Zjednoczonych zanotowano 197 zachorowań na tężec oraz 16 zgonów związanych z tą chorobą.⁴ Osoby nieszczepione lub nieodpowiednio szczepione należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na tężec, niezależnie od wieku, a przechorowanie tężca nie wywołuje odporności.⁵

Zaleca się, aby wszystkim dzieciom kwalifikującym się do szczepień rutynowo podawać 5 dawek DTPa w wieku 2, 4 i 6 miesięcy, następnie między 15. a 18. miesiącem życia oraz w wieku 4–6 lat. Przez całe życie, co 10 lat, należy także podawać dawki przypominające toksoidu błonicy i tężca.⁴ Dzieci nieubezpieczone lub których ubezpieczenie nie obejmuje podania tych szczepionek, można zaszczepić nieodpłatnie w ramach programu Vaccine For Children (www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/index.html). Materiały informacyjne i szkoleniowe ułatwiające pracownikom opieki zdrowotnej rozmowę z pacjentami na temat szczepień oraz udzielanie odpowiedzi na zadawane pytania są dostępne na stronie internetowej (www.cdc.gov/vaccines/partners/childhood/professionals.html).

Podziękowania: Tejpratap S. P. Tiwari, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC.