Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Przypadek zachorowania na tężec nieszczepionego dziecka – Oregon 2017 rok

07.08.2019
Notes from the field: tetanus in an unvaccinated child – Oregon, 2017
J.A. Guzman-Cottrill, C. Lancioni, C. Eriksson, Y.J. Cho, J. Liko
Morbidity and Mortality Weekly Report, 2019; 68: 231–232

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Skróty: DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Translated from Guzman-Cottrill J.A., Lancioni C., Eriksson C., Cho Y., Liko J.: Notes from the Field: Tetanus in an Unvaccinated Child – Oregon, 2017. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2019; 68: 231–232. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6809a3

Tężec jest ostrą chorobą układu nerwowego i mięśniowego wywołaną bakterią Clostridium tetani. Przetrwalniki C. tetani znajdujące się w ziemi mogą wniknąć do organizmu przez uszkodzoną skórę i po okresie wylęgania wynoszącym 3–21 dni (zwykle 8 dni) wywołać objawy choroby. W 2017 roku nieszczepiony przeciwko tężcowi 6-letni chłopiec doznał urazu skóry czoła w trakcie zabawy na świeżym powietrzu w gospodarstwie wiejskim (w stanie Oregon w Stanach Zjednoczoyczonych - przyp. red.). Ranę oczyszczono i zaopatrzono w warunkach domowych. Po 6 dniach u chłopca wystąpiły epizody krzyku, szczękościsku oraz mimowolnych skurczów mięśni w obrębie kończyn górnych, po których następowało wygięcie szyi i pleców w kształcie łuku (opistotonus) oraz uogólniona spastyczność. Tego samego dnia, po wystąpieniu zaburzeń oddychania, rodzice skontaktowali się z oddziałem pomocy doraźnej. Chłopca przetransportowano drogą lotniczą do szpitala dziecięcego trzeciego stopnia referencyjności. U dziecka rozpoznano tężec. Konieczna była 8-tygodniowa hospitalizacja, a następnie rehabilitacja pozwalająca na powrót do normalnej aktywności.

Przy przyjęciu do szpitala u dziecka stwierdzano skurcz mięśni żwaczy (szczękościsk). Chłopiec był przytomny, utrzymywał kontakt z otoczeniem. Prosił o podanie wody, jednak nie mógł otworzyć ust. Zaburzenia oddychania wywołane skurczem przepony i mięśni krtani wymagały sedacji, intubacji dotchawicznej oraz mechanicznej wentylacji. Z uwagi na podejrzenie tężca podano mu immunoglobulinę przeciwtężcową (3000 j.) oraz bezkomórkową szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPa). Chłopca przyjęto na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM) i umieszczono w zaciemnionym pokoju z zatyczkami do uszu, aby ograniczyć do minimum wpływ bodźców z zewnątrz, które nasilały spastyczność. Rozpoczęto dożylne podawanie metronidazolu, a ranę skóry głowy przepłukano i opracowano chirurgicznie.

W trakcie hospitalizacji nasilił się skurcz mięśni tułowia i szyi oraz wystąpiły objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (nadciśnienie tętnicze, tachykardia oraz wahania temperatury ciała w zakresie 36,1–40,5°C). W celu złagodzenia bólu oraz kontroli ciśnienia tętniczego chłopcu podawano wiele leków w ciągłym wlewie dożylnym. Aby złagodzić spastyczność mięśni, zastosowano także blokadę nerwowo-mięśniową. Po 5 dniach hospitalizacji wykonano tracheostomię umożliwiającą wydłużenie czasu wentylacji mechanicznej. Od 35. dnia hospitalizacji stopniowo (przez 5 dni) odstawiano leki zwiotczające, nie obserwując żadnych niepokojących objawów. Po 44 dniach zakończono wentylację mechaniczną. Chłopiec zaczął przyjmować doustnie płyny podawane w małych porcjach. W 47. dniu hospitalizacji pacjenta przeniesiono na oddział przejściowy. 3 dni później, korzystając z pomocy, chłopiec przeszedł kilka metrów. Po 54 dniach usunięto tracheostomię, a 3 dni później pacjenta przeniesiono na oddziału rehabilitacji, gdzie spędził 17 dni.

Chłopiec wymagał w sumie 57 dni hospitalizacji, w tym 47 dni na OIOM. Koszty hospitalizacji związane z jego leczeniem wyniosły łącznie 811 929 dolarów (nie licząc transportu lotniczego, rehabilitacji w trakcie pobytu w szpitalu oraz kosztów opieki ambulatoryjnej). Po miesięcznej rehabilitacji w szpitalu chłopiec powrócił do normalnej aktywności, mógł biegać i jeździć na rowerze. Chociaż lekarz obszernie przedstawił rodzicom korzyści i ryzyko związane ze szczepieniem przeciwko tężcowi, rodzice nie zgodzili się na podanie dziecku drugiej dawki DTPa oraz wszystkich innych zalecanych szczepień.

Był to pierwszy przypadek tężca u dziecka, który wystąpił w stanie Oregon w ciągu >30 lat (dane niepublikowane, Oregon Health Authority, 2018 r.). Rozpoznanie tężca ustala się głównie na podstawie objawów klinicznych, ponieważ wyhodowanie bakterii C. tetani z posiewu z rany jest bardzo trudne. U opisanego dziecka w posiewie materiału pobranego z rany nie uzyskano wzrostu C. tetani. Należy jednak podkreślić, że ujemny wynik hodowli bakteryjnej nie wyklucza rozpoznania tężca. Całkowity koszt, jaki system opieki zdrowotnej poniósł w związku z leczeniem chłopca z powodu choroby, której można było skutecznie zapobiegać, 72-krotnie przekroczył średnie koszty hospitalizacji dziecka w Stanach Zjednoczonych (11 143 dolarów, dane z 2012 r.).1 Koszty hospitalizacji dorosłych chorych opisane w niedawno opublikowanych opisach przypadków mieściły się w granicach 22 229–1 024 672 dolarów.2

Dzięki powszechnym szczepieniom przeciwko tężcowi (w postaci szczepionek zawierających inaktywowany toksoid tężca lub szczepionek skojarzonych, w których toksoid tężca jest jedną ze składowych) oraz stosowaniu immunoglobuliny przeciwtężcowej w ramach zaopatrzenia ran liczba zachorowań na tężec zmniejszyła się od lat 40. ubiegłego wieku o 95%, a liczba zgonów z jego powodu o 99%.3 W latach 2009–2015 w Stanach Zjednoczonych zanotowano 197 zachorowań na tężec oraz 16 zgonów związanych z tą chorobą.4 Osoby nieszczepione lub nieodpowiednio szczepione należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na tężec, niezależnie od wieku, a przechorowanie tężca nie wywołuje odporności.5

Zaleca się, aby wszystkim dzieciom kwalifikującym się do szczepień rutynowo podawać 5 dawek DTPa w wieku 2, 4 i 6 miesięcy, następnie między 15. a 18. miesiącem życia oraz w wieku 4–6 lat. Przez całe życie, co 10 lat, należy także podawać dawki przypominające toksoidu błonicy i tężca.4 Dzieci nieubezpieczone lub których ubezpieczenie nie obejmuje podania tych szczepionek, można zaszczepić nieodpłatnie w ramach programu Vaccine For Children (www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/index.html). Materiały informacyjne i szkoleniowe ułatwiające pracownikom opieki zdrowotnej rozmowę z pacjentami na temat szczepień oraz udzielanie odpowiedzi na zadawane pytania są dostępne na stronie internetowej (www.cdc.gov/vaccines/partners/childhood/professionals.html).

Podziękowania: Tejpratap S. P. Tiwari, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC.

Piśmiennictwo:

1. Witt W.P., Weiss A.J., Elixhauser A.: Overview of hospital stays for children in the United States, 2012. Healthcare cost and utilization project, statistical brief no. 187. Rockville, MD, US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality, 2014. www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb187-Hospital-Stays-Children-2012. pdf
2. Yen C., Murray E., Zipprich J., Winter K., Harriman K.: Missed opportunities for tetanus postexposure prophylaxis – California, January 2008–March 2014. MMWR, 2015; 64: 243–246
3. CDC. Tetanus (Chapter 16). (In): Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. Atlanta, GA, US Department of Health and Human Services, CDC, 2017. www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt16-tetanus.html
4. Liang J.L., Tiwari T., Moro P., et al.: Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2018; 67 (No. RR-2)
5. Yaffee A.Q., Day D.L., Bastin G., et al.: Notes from the field: obstetric tetanus in an unvaccinated woman after a home birth delivery – Kentucky, 2016. MMWR, 2017; 66: 307–308

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań