Kto podejmuje decyzję w sprawie szczepienia dziecka umieszczonego w pieczy zastępczej?

Opis przypadku

Do lekarza zgłasza się opiekun z 15-letnim chłopcem objętym pieczą zastępczą w ośrodku opiekuńczym dla dzieci i młodzieży. Jest to kolejna wizyta w celu zaszczepienia dziecka – do czasu objęcia pieczą zastępczą u chłopca nie zrealizowano żadnych szczepień obowiązkowych. Obecnie przygotowano dla nastolatka indywidualny kalendarz szczepień i rozpoczęto jego realizację. Pierwsze trzy szczepienia wykonano bez przeszkód, natomiast przed 3 tygodniami chłopiec odmówił poddania się kolejnemu szczepieniu. Tym razem opiekun zgłasza się, aby podjąć kolejną próbę wykonania szczepienia. Pomimo rozmowy z lekarzem chłopiec nadal odmawia poddania się szczepieniom.

Wnioski

1. Decyzję o szczepieniu dziecka objętego pieczą zastępczą podejmuje rodzina zastępcza, prowadzący rodzinny dom dziecka albo kierujący placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym, gdy piecza zastępcza stanowi wyłącznie formę ograniczenia władzy rodzicielskiej, albo też opiekun ustanowiony przez sąd rodzinny dla dziecka w przypadku pozbawienia jego rodziców władzy rodzicielskiej.
2. Odpowiedzialność za wypełnienie obowiązku poddania szczepieniu ochronnemu osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych ponosi osoba, która sprawuje prawną pieczę nad osobą małoletnią, albo opiekun faktyczny, czyli osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.
3. Małoletni nie ma formalnej możliwości odmówienia zgody na poddanie się szczepieniu obowiązkowemu. Obowiązkiem osoby sprawującej prawną pieczę nad małoletnim jest zapewnienie lekarzowi możliwości wykonania szczepienia ochronnego. Lekarz nie ma prawa stosować przymusu bezpośredniego w celu wykonania szczepienia ochronnego poza sytuacją, w której u danej osoby podejrzewa się (lub rozpozna się) chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną,¹ stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób. W dokumentacji medycznej lekarz zobowiązany jest odnotować fakt niewykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego.

Podstawy prawne oraz uzasadnienie

Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej² system pieczy zastępczej to zespół osób, instytucji i działań mających na celu zapewnienie czasowej opieki i wychowania dzieciom w przypadkach niemożności sprawowania opieki i wychowania przez rodziców (art. 2 ust. 2 ustawy). Z powyższej definicji wynika, że umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej jest formą ograniczenia rodzicom władzy rodzicielskiej. Należy jednak pamiętać, że w sytuacji, w której sąd rodzinny postanowi o ograniczeniu rodzicom władzy rodzicielskiej poprzez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej, rodzice nadal będą uprawnieni i zobowiązani do decydowania o istotnych dla dziecka sprawach, a więc np. o wyrażeniu zgody na leczenie, czy też przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego.
Opisane powyżej uprawnienie (i zobowiązanie) do decydowania o istotnych dla dziecka sprawach nie będzie przysługiwało rodzicom w sytuacji, w której zostaną oni pozbawieni władzy rodzicielskiej. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 25 lutego 1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy,³ jeżeli żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo jeżeli rodzice są nieznani, ustanawia się dla dziecka opiekę (art. 94 § 3 ustawy). W opisanej sytuacji sąd rodzinny ustanowi dla dziecka również opiekuna, którego podstawowy zakres praw i obowiązków pokrywa się z zakresem praw i obowiązków rodziców posiadających władzę rodzicielską (art. 155 ustawy).
Jakkolwiek opiekę należy odróżnić od pieczy zastępczej, która obejmuje prawo i obowiązek wykonywania bieżącej pieczy nad dzieckiem oraz jego wychowania, zaś rodzicom nadal przysługuje prawo do decydowania o istotnych sprawach dziecka (ograniczona władza rodzicielska), to jednak w praktyce może dojść do sytuacji, w której dla dziecka przebywającego w pieczy zastępczej ustanowiona zostanie opieka prawna (a zatem władza rodzicielska nie będzie przysługiwała rodzicom w ogóle i nie będą oni mogli podejmować decyzji nawet w istotnych dla dziecka sprawach). W takiej sytuacji realizację praw i obowiązków w zakresie pieczy nad dzieckiem sąd rodzinny powierzy ustanowionemu opiekunowi. Wyraźnego podkreślenia wymaga w tym miejscu, że dziecko nie może jednocześnie podlegać władzy rodzicielskiej i opiece.
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi⁴ osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane na zasadach określonych w ustawie m.in. do poddawania się szczepieniom ochronnym (art. 5 ust. 1 pkt 1 ppkt b ustawy). Z punktu widzenia przedmiotu niniejszych rozważań najistotniejsze jest jednak, że w przypadku osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych – a więc m.in osoby, która nie ukończyła 18. roku życia – odpowiedzialność za wypełnienie obowiązku poddania szczepieniu ochronnemu ponosi osoba, która sprawuje prawną pieczę nad osobą małoletnią, albo opiekun faktyczny w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – czyli osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga (art. 5 ust. 2 ustawy). Wskazany przepis – jako szczególny względem przepisów zawartych w Ustawie z dnia 25 lutego 1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy, a dotyczących władzy rodzicielskiej – normuje sposób reprezentacji dziecka m.in. w sprawach dotyczących szczepień ochronnych.
Odnosząc powyższe do opisanego na wstępie przypadku, należy wskazać, że to nie rodzice odpowiadać będą za wypełnienie obowiązku poddania dziecka szczepieniu ochronnemu i to niezależnie od tego, czy przysługuje im ograniczona władza rodzicielska, czy też zostali oni pozbawieni władzy rodzicielskiej, a dla dziecka ustanowiono opiekę oraz opiekuna. Będzie tak dlatego, że rodzice nie sprawują bieżącej pieczy nad dzieckiem, ani też w danym momencie nie są jego opiekunami faktycznymi. Z oczywistych względów takiej decyzji nie podejmuje również dziecko, które od strony formalnej nie może sprzeciwić się wykonaniu szczepienia ochronnego.
Aby udzielić pozytywnej odpowiedzi na pytanie o to, kto będzie odpowiadał za wypełnienie powyższego obowiązku, należy rozróżnić dwie sytuacje – pozostawanie dziecka w pieczy zastępczej jako ograniczenie władzy rodzicielskiej oraz pozostawanie dziecka w pieczy zastępczej przy jednoczesnym ustanowieniu dla niego opieki oraz opiekuna.
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 25 lutego 1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy w pierwszym przypadku obowiązek i prawo wykonywania bieżącej pieczy nad dzieckiem, jego wychowania i reprezentowania w tych sprawach należy do rodziny zastępczej, prowadzącego rodzinny dom dziecka albo kierującego placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym (Art. 112 § 1 pkt 1 ustawy²). W zależności od konkretnej sytuacji to właśnie na wskazanych osobach ciążyła będzie odpowiedzialność za wykonanie obowiązku poddania dziecka szczepieniu ochronnemu. Z kolei w drugim przypadku odpowiedzialność taka obciążała będzie ustanowionego przez sąd rodzinny opiekuna dziecka (art. 155 ustawy).
To wskazane powyżej osoby – zależnie od przypadku – mają obowiązek zapewnić lekarzowi możliwość przeprowadzenia szczepienia ochronnego, co stanowi obowiązek wynikający wprost z przepisów prawa. Zabezpieczeniem jego wykonania jest z kolei możliwość zastosowania środków egzekucji administracyjnej w celu wykonania obowiązku poddania osoby małoletniej obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu, a w przypadku ich bezskuteczności – odpowiedzialność karna.
Jedynym środkiem egzekucyjnym służącym realizacji obowiązku niepieniężnego, jakim jest poddanie małoletniego dziecka szczepieniu ochronnemu, jest grzywna w celu przymuszenia. Ustanowione przez ustawodawcę środki mają na celu zdyscyplinowanie opiekuna do dobrowolnego poddania małoletniego dziecka szczepieniu ochronnemu, przy czym w żadnym wypadku nie mogą prowadzić do zastępczego wykonania omawianego obowiązku – a zatem wykonania go wbrew woli opiekuna.
Ponadto należy w tym miejscu wskazać, że zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi zastosowanie środków przymusu bezpośredniego w przypadku osoby, która nie poddaje się obowiązkowi szczepienia, możliwe jest tylko gdy u tej osoby podejrzewa się (lub rozpozna się) chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób (art. 36 ust. 1 ustawy a contrario).
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 20 maja 1971 roku Kodeks wykroczeń,⁵ kto, sprawując pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej, nie poddaje jej m.in. obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu przeciwko gruźlicy lub innej chorobie zakaźnej, podlega karze grzywny do 1500 złotych albo karze nagany (art. 115 § 2 w za. z art. 115 § 1 ustawy).
Należy również zwrócić uwagę, że zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi osoby przeprowadzające szczepienia ochronne zobowiązane są prowadzić dokumentację medyczną dotyczącą obowiązkowych szczepień ochronnych, w tym przechowywać karty uodpornienia oraz dokonywać wpisów potwierdzających wykonanie szczepienia (art. 17 ust. 8 pkt 1), a także sporządzać sprawozdania z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych oraz sprawozdania ze stanu zaszczepienia osób objętych profilaktyczną opieką zdrowotną, które następnie zobowiązane są przekazać państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu (art. 17 ust. 8 pkt 2). Istotnym obowiązkiem lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną jest powiadomienie osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osoby sprawującej prawną pieczę nad osobą małoletnią bądź bezradną, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta o obowiązku poddania się tym szczepieniom, a także poinformowanie o szczepieniach zalecanych (art. 17 ust. 9). Zaniechanie właściwej realizacji wskazanych powyżej obowiązków zagrożone jest karą grzywny (art. 51).
Jeśli zaś chodzi o zawartość dokumentacji medycznej, jaka winna powstać w związku ze szczepieniami ochronnymi, to przedmiotową kwestię reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych.⁶ Zgodnie z przepisami przywołanego aktu prawnego informacje na temat przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia są dokumentowane w karcie uodpornienia, w książeczce szczepień oraz w dokumentacji medycznej (§ 9 ust. 1). Wpisów do karty uodpornienia oraz książeczki szczepień dokonuje się czytelnym pismem odręcznym w odpowiednich częściach dokumentów, bezpośrednio po wykonaniu lub niewykonaniu szczepienia ochronnego (§ 10 ust. 1).
Z powyższego wynika, że również w sytuacji niewykonania szczepienia ochronnego, w szeroko pojętej dokumentacji medycznej pacjenta winien znaleźć się odpowiedni wpis. Lekarz powinien odnotować fakt poinformowania pacjenta (opiekuna) o obowiązku szczepienia oraz o szczepieniach zalecanych. Niezbędne jest odnotowanie samego faktu niewykonania szczepienia ochronnego, a celowe – także przyczyn zaistniałego stanu rzeczy. Warto przy tym podkreślić, że z przepisów nie wynika obowiązek uzyskania pisemnego oświadczenia opiekuna o braku zgody na szczepienie.
Zgodnie z przepisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania⁷ w sytuacji wykonania szczepienia ochronnego lekarz powinien odnotować w dokumentacji medycznej także fakt wyrażenia zgody na udzielenie pacjentowi świadczenia zdrowotnego albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego (§ 8 pkt 3).

Podsumowanie

Reasumując powyższe: do najważniejszych obowiązków osoby przeprowadzającej szczepienia ochronne należy poinformowanie o obowiązkowym oraz zalecanym szczepieniu i – od strony technicznej – jego przeprowadzenie. Do wyłącznych obowiązków opiekuna pacjenta należy umożliwienie lekarzowi wykonania szczepienia. Jeśli szczepienie nie może się odbyć, lekarz zobowiązany jest odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej oraz uwzględnić tę informację w stosownym raporcie składanym inspekcji sanitarnej. Powyższe odnosi się zarówno do sytuacji, w której zgody na szczepienie odmawia wyłącznie opiekun pacjenta, jak i sytuacji, w której zgody takiej odmawiają łącznie opiekun oraz pacjent, który ukończył 16 lat. Jeśli z kolei w ostatnim z opisanych przypadków opiekun wyraża zgodę na przeprowadzenie szczepienia, zaś pacjent sprzeciwia się temu (lub odwrotnie), sprawę winien rozstrzygnąć sąd opiekuńczy – również na wniosek lekarza.

(Stan prawny na 9 września 2019 roku)