Profilaktyka poekspozycyjna chorób zakaźnych – cz. 9: błonica

Skróty: ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, NIZP–PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, PSO – Program Szczepień Ochronnych, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2

Wprowadzenie

Błonica to ostra choroba bakteryjna wywoływana przez maczugowca błonicy (Corynebacterium diphtheriae, niekiedy przez Corynebacterium ulcerans) – Gram-dodatnią bakterię produkującą egzotoksynę. W ujęciu historycznym epidemie błonicy były jednymi z najokrutniejszych – chorowały głównie dzieci, a w zależności od sezonu epidemicznego i regionu nawet 50% z nich umierało z objawami toksemii oraz obturacji dróg oddechowych. Dzięki wprowadzeniu do leczenia antytoksyny końskiej na początku XX wieku śmiertelność zmniejszyła się do 15%. Po raz pierwszy leczenie to zastosowali niezależnie od siebie Behring (Niemcy) i Kitasao (Japonia). Dzięki szczepieniom ochronnym (upowszechnianym stopniowo w drugiej połowie XX w.) liczbę zachorowań na świecie udało się zmniejszyć o >90%. Błonica pozostaje jednak chorobą endemiczną w rejonach, w których realizacja szczepień ochronnych u dzieci jest suboptymalna, a jej śmiertelność u osób niezaszczepionych mimo leczenia antybiotykami i antytoksyną utrzymuje się średnio na poziomie 5–10%, osiągając 20% u najmłodszych dzieci oraz dorosłych w wieku >40 lat. W krajach z niedostateczną realizacją programów szczepień ochronnych zmieniła się grupa wiekowa najbardziej narażona na zachorowania – najczęściej chorują tam młodzi dorośli, a w drugiej kolejności dzieci. Najwięcej zachorowań obserwuje się w Indiach, Indonezji, na Madagaskarze, na Bliskim Wschodzie, w Afryce oraz w Ameryce Środkowej. Na obszarze Europy objętym nadzorem European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) w 2017 roku zarejestrowano łącznie 39 zachorowań na błonicę (18 o etiologii C. diptheriae i 21 o etiologii C. ulcerans), z czego połowa była związana z wyjazdami w rejony endemiczne. Łotwa to jedyny kraj w tym regionie, w którym stwierdzano lokalną transmisję bakterii. Na Ukrainie, która nie podlega pod nadzór ECDC, w 2018 roku zarejestrowano 10 przypadków błonicy, a w 2019 roku 21.¹

Szczepienia ochronne są najskuteczniejszą metodą profilaktyki. Skuteczność 3 dawek szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom na błonicę szacuje się na 95%, ≥5 dawek na 98%, a objęcie szczepieniami 95% populacji przerywa łańcuch transmisji choroby. Polski Program Szczepień Ochronnych (PSO) przewiduje podanie łącznie 7 dawek szczepionki do 19. roku życia. Dla podtrzymania odporności zaleca się przyjmowanie dawek przypominających szczepionki co 10 lat. W badaniach Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH) ochronne miano przeciwciał stwierdzano u większości dzieci i młodzieży objętych obowiązkowymi szczepieniami oraz u zaledwie 36% dorosłych w wieku >40 lat. Obecna pandemia SARS-CoV-2, ze względu na zakłócenia w realizacji szczepień, może się przyczynić do zwiększenia zachorowalności także na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, dlatego warto odświeżyć informacje nawet o chorobach już zapomnianych w Polsce, jaką jest błonica.^2-5

W krajach, w których wyeliminowano błonicę, zdarzają się zachorowania wywołane innymi maczugowcami, w tym szczepami Corynebacterium niewytwarzającymi toksyny oraz Arcanobacterium haemolyticum (zakażenia przebiegają w postaci zapalenia gardła z towarzyszącą osutką, głównie u nastolatków).⁶

Obraz kliniczny błonicy

Dla typowej postaci błonicy charakterystyczne są zmiany w obrębie górnych dróg oddechowych, takie jak stan zapalny, obrzęk i martwica nabłonka błon śluzowych z powstawaniem podkrwawiających brunatnoszarych błon rzekomych, oraz obrzęk okolicznych tkanek i węzłów chłonnych. Objawom ze strony dróg oddechowych zwykle towarzyszy niewysoka gorączka. Przebieg choroby i rokowanie zależą m.in. od rozległości zmian zapalnych, które mogą przyjmować łagodną postać ograniczoną do jamy nosowej, wywoływać zapalenie gardła lub prowadzić do zgonu w następstwie zapalenia gardła, krtani oraz tchawicy z masywnym obrzękiem tkanek miękkich szyi (szyja bawola) oraz dusznością wynikającą z obturacji dróg oddechowych.

Za powstawanie błon rzekomych odpowiada egzotoksyna produkowana przez maczugowce błonicy. Po przedostaniu się wraz z krwią do narządów wewnętrznych egzotoksyna blokuje syntezę białek i prowadzi do obumierania komórek, a najczęstsze powikłania wynikające z toksemii to zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia układu bodźco-przewodzącego serca, porażenie nerwów czaszkowych oraz nerwów obwodowych ruchowych (w tym porażenie mięśni oddechowych), neuropatia czuciowa oraz martwica cewek nerkowych. Powikłania kardiologiczne zazwyczaj występują 1–2 tygodni po pojawieniu się objawów, natomiast powikłania neurologiczne rozwijają się później, bo nawet 8 tygodni od początku choroby.

Do rzadszych manifestacji choroby należy błonica skórna (przyranna), która przebiega z długo niegojącymi się owrzodzeniami w miejscu wcześniejszego zranienia. Ranę wypełniają brunatnoszare masy. Szczepy wytwarzające toksynę wywołują dodatkowo opisane powyżej powikłania wynikające z uszkodzenia narządów wewnętrznych. Opisano także przypadki błonicy spojówek, ucha, pochwy i odbytnicy. Wraz z błonicą skórną odpowiadają one łącznie za 2% wszystkich zachorowań (p. Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 14: tężec i błonica).

W opisanych powyżej przypadkach większość powikłań wywołuje egzotoksyna bakteryjna, natomiast same bakterie maczugowca błonicy namnażają się w miejscu wniknięcia do organizmu (w obrębie nabłonka dróg oddechowych, tkanek otaczających ranę lub innym miejscu jw.). Szczepy maczugowca błonicy pozbawione zdolności produkcji egzotoksyny bywają natomiast przyczyną zakażeń inwazyjnych, w tym zapalenia wsierdzia, kości i szpiku, stawów oraz ścian naczyń krwionośnych (tzw. tętniaki mykotyczne). Zakażenia inwazyjne maczugowcem błonicy najczęściej stwierdza się u osób nadużywających alkohol oraz przyjmujących narkotyki dożylnie, a śmiertelność w ich przebiegu sięga 40%.^4,7,8

Rozpoznanie i postępowanie w przypadku zachorowania na błonicę

Zgodnie z definicją NIZP–PZH, za pacjenta, który może być chory na błonicę, należy uznać każdego pacjenta z objawami klinicznymi błonicy ze strony dróg oddechowych, za prawdopodobnie chorego, pacjenta z objawami klinicznymi i dodatnim wywiadem epidemiologicznym, a za pacjenta z potwierdzonym zachorowaniem, osobę z objawami klinicznymi potwierdzonymi laboratoryjnie.⁹

Źródłem zakażenia może być osoba chora, ozdrowieniec lub nosiciel. Zakażenie rozprzestrzenia się drogą kropelkową, drogą bliskich kontaktów oraz przez kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub owrzodzenia skórnego. Okres wylęgania trwa średnio 2–4 dni (1–10 dni). Chory jest zakaźny już 2 dni przed pojawieniem się objawów, przez cały okres ich utrzymywania się oraz przez 2–3 tygodni po ich ustąpieniu u osób nieleczonych oraz do 48 h od rozpoczęcia odpowiedniej antybiotykoterapii u osób leczonych. W rejonach endemicznych możliwe jest nosicielstwo bakterii. U chorych na błonicę skóry (wydzielina z owrzodzenia) okres zakaźności utrzymuje się znacznie dłużej.

Oddechową postać błonicy rozpoznaje się głównie na podstawie obrazu klinicznego. Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki posiewu. Badania mikrobiologiczne mają jednak istotne znaczenie w kontekście epidemiologicznym, dlatego przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy pobrać wymaz ze zmienionych chorobowo miejsc (najlepiej spod błon rzekomych i/lub z ich fragmentem). Pobranie wymazu z kilku lokalizacji (np. nos, gardło, powierzchnia migdałków) zwiększa szansę na uzyskanie wzrostu bakterii w hodowli. Personel laboratoryjny należy poinformować o podejrzeniu błonicy, ponieważ bakterie należy odróżnić od innych maczugowców występujących fizjologicznie w jamie nosowo-gardłowej człowieka. Rozpoznanie błonicy skórnej wymaga potwierdzenia mikrobiologicznego.

Chorego na błonicę należy odizolować oraz monitorować, uwzględniając ocenę rytmu serca, drożność dróg oddechowych, objawy ze strony układu nerwowego oraz laboratoryjne wykładniki uszkodzenia narządów wewnętrznych. Podczas czynności medycznych należy stosować środki ochrony osobistej, aby się zabezpieczyć przed kontaktem z wydzielinami z dróg oddechowych.^4,8,10

W leczeniu zasadnicze znaczenie ma jak najszybsze podanie antytoksyny uzyskiwanej z surowicy koni hiperimmunizowanych toksyną błoniczą (dawkowanie zależy od postaci choroby, a nie od wieku pacjenta) oraz antybiotykoterapia (p. tab. 1.). Rokowanie zależy od czasu podania antytoksyny: śmiertelność w przypadku podania leku do 48 h od pojawienia się objawów wynosi około 4%, w 3. dniu sięga 16%, a po 7 dniach – 30%. Potrzeba natychmiastowego rozpoznania klinicznego podyktowana jest m.in. utrudnionym dostępem do antytoksyny błoniczej. W ostatnich latach w Europie opisano przypadki, w których trzeba ją było sprowadzać za pośrednictwem ECDC z innych krajów. W Polsce dostęp do antytoksyny także jest bardzo ograniczony, dlatego w razie podejrzenia błonicy należy się niezwłocznie skontaktować z NIZP–PZH.^6,11-13 Jeśli leczenie antytoksyną jest niemożliwe, warto rozważyć zastosowanie preparatów immunoglobulin. Wprawdzie takiego postepowania nie uwzględniono w zaleceniach, ale zważywszy na zawartość przeciwciał przeciwko toksynie błoniczej, w szczególnych przypadkach może się okazać korzystne. Stężenie przeciwciał przeciwko błonicy może się różnić w dostępnych preparatach, a nawet w partiach tego samego produktu (p. tab. 2.).¹⁴

Ponieważ przechorowanie błonicy nie gwarantuje wytworzenia przeciwciał i uzyskania pamięci immunologicznej, w fazie rekonwalescencji zaleca się podanie pełnego cyklu szczepienia.

Opis przypadku

W marcu 2016 roku na oddział zakaźny zgłosili się rodzice z 3,5-letnią dziewczynką, którzy 5 dni wcześniej wrócili z Belgii, gdzie mieszkali przez ostatnie 2 lata. Od swoich belgijskich przyjaciół dostali niepokojącą informację, że jedno z dzieci, które uczestniczyło w imprezie pożegnalnej zorganizowanej tuż przed ich powrotem do Polski, trafiło do szpitala. Wczoraj z powodu pogarszającego się stanu zdrowia zostało przeniesione do szpitala w Antwerpii. Tamtejsi lekarze wysunęli podejrzenie błonicy.

Postępowanie

Wywiad epidemiologiczny, badanie podmiotowe i przedmiotowe

Na podstawie dokładnego wywiadu ustalono, że:

1. Na pożegnalnej imprezie 3-letnia Belgijka była już potencjalnie zakaźna (spotkanie miało miejsce dzień przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby u dziewczynki, u której rozpoznano klinicznie błonicę).
2. Od spotkania dzieci minęło 6 dni.
3. Charakter kontaktu stwarzał ryzyko transmisji zakażenia, ponieważ impreza pożegnalna odbyła się w zamkniętym pomieszczeniu, a nie na dworze, dziewczynki bawiły się wspólnie przez około 3 h, a w czasie spotkania zorganizowano poczęstunek w formie szwedzkiego bufetu i nie wykluczone, że dzieci pomyliły kubeczki z napojami lub talerzyki.
4. Rodzice nie zaobserwowali żadnych niepokojących objawów u swojej córki – nie miała gorączki, nie skarżyła się na ból gardła, nie zaobserwowali niechęci do przyjmowania posiłków i płynów. Dziewczynka miała alergię na białko mleka krowiego, poza tym jej wywiad chorobowy nie był obciążony.
5. Dziewczynka była szczepiona zgodnie z PSO w 1. roku życia, nie otrzymała jednak dawki przypominającej w wieku 16–18 miesięcy, co rodzice tłumaczyli zamieszaniem związanym z przeprowadzką do Belgii.

W badaniu fizykalnym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Parametry życiowe były w normie dla wieku. Szczególną uwagę zwrócono na obraz gardła i migdałków – gardło było różowe, natomiast nieznacznie powiększone migdałki wystające spod łuków podniebiennych nie miały cech infekcji. Podczas badania pobrano wymaz z gardła na badanie mikrobiologiczne (tak, aby nie narażać niepotrzebnie kolejnej osoby na kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych), węzły chłonne szyjne były wyczuwalne, ale niepowiększone.

Postępowanie poekspozycyjne

Dziewczynkę zakwalifikowano do postępowania poekspozycyjnego (p. ramka 1.). Po pobraniu wymazu z gardła dziewczynce podano brakującą dawkę skojarzonej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP). Zlecono doustne przyjmowanie erytromycyny w dawce należnej dla masy ciała przez 7 dni. Rodziców dziewczynki poinformowano o objawach choroby oraz konieczności bezzwłocznego zgłoszenia się do szpitala w razie ich wystąpienia. Zalecono im także, aby zgłosili się do kliniki chorób zakaźnych dla dorosłych w celu objęcia postępowaniem poekspozycyjnym, ponieważ oni także spełniali kryteria ekspozycji kwalifikujące do podjęcia interwencji. Oboje rodzice wymagali podania dawki przypominającej szczepienia przeciwko błonicy, ponieważ ostatnią dawkę szczepionki otrzymali >5 lat temu (w wieku 18 i 19 lat).

W kolejnych dniach u dziewczynki w Belgii potwierdzono zakażenie błonicą. Pacjentka zmarła z powodu choroby po 11 dniach od pojawienia się pierwszych objawów. Zarówno u dziewczynki narażonej na kontakt z Belgijką chorą na błonicę, jak i jej rodziców, uzyskano ujemny wynik posiewu wymazu z gardła, u żadnego z nich nie rozwinęły się niepokojące objawy.

Postępowaniem poekspozycyjnym (p. ramka 1.) należy objąć wszystkie osoby, które miały bliski kontakt z chorym z podejrzewanym klinicznie lub potwierdzonym zakażeniem szczepem błonicy wytwarzającym toksynę w ciągu 7 dni przed wystąpieniem u niego pierwszych objawów choroby lub do 48 h po rozpoczęciu antybiotykoterapii. Oceniając ryzyko zarażenia się, należy wziąć pod uwagę charakter kontaktu z chorym oraz czas jego trwania (p. ramka 2.). Do zakażenia najczęściej dochodzi po dłuższym przebywaniu w jednym pomieszczeniu oraz w wyniku bliskiego kontaktu (jak w opisanym przypadku). Jednak może się ono także rozwinąć u osób przebywających w odległości <2 m od osoby kaszlącej oraz korzystających ze wspólnej zastawy kuchennej (np. picie z tej samej butelki), mimo że te formy kontaktu mają charakter krótkotrwały. Największe ryzyko zakażenia dotyczy osób niezaszczepionych oraz nie w pełni zaszczepionych, przy czym każda kolejna dawka zrealizowanych szczepień ochronnych zmniejsza to ryzyko.

W razie uzyskania dodatniego wyniku posiewu wyjściowego po zakończeniu antybiotykoterapii należy wykonać posiew kontrolny. Jeśli nadal stwierdza się wzrost maczugowca błonicy, należy powtórzyć antybiotykoterapię (preferowana erytromycyna przez kolejnych 10 dni) oraz wykonać kolejny posiew wymazu z gardła.

W postępowaniu poekspozycyjnym nie stosuje się rutynowo antytoksyny, ponieważ w tym przypadku potencjalne ryzyko przewyższa korzyści. Taką decyzję można rozważyć:
— u osób, które spełniają wszystkie 3 kryteria: (1) brak szczepienia przeciwko błonicy lub szczepienie niepełne, (2) kontakt z osobą, u której potwierdzono błonicę (szczep produkujący toksynę) oraz (3) brak możliwości obserwacji w kierunku ewentualnych objawów rozwijającej się choroby (np. konieczność wyjazdu w najbliższym czasie)
— u osób, u których doszło do wstrzyknięcia toksyny błoniczej (np. w trakcie pracy w laboratorium).^{4,7,10-12,15,16,19}

Podsumowanie

Błonica jest bardzo niebezpieczną chorobą, charakteryzującą się dużą śmiertelnością w populacji osób niezaszczepionych. Szczepienia ochronne są skuteczną i bezpieczną formą profilaktyki, dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby nimi objąć wszystkie osoby, które nie mają ku temu przeciwwskazań medycznych. Chociaż przypadki błonicy w Europie zdarzają się bardzo rzadko, należy zachować czujność oraz być przygotowanym na ewentualne rozpoznanie tej choroby. Ponieważ rokowanie zależy od czasu rozpoczęcia odpowiedniego leczenia, rozpoznanie powinno się opierać przede wszystkim na obrazie klinicznym oraz danych epidemiologicznych (wyjazd w rejony endemiczne lub kontakt z chorym na błonicę). Badania mikrobiologiczne pomagają prowadzić nadzór epidemiologiczny, ale nie powinny opóźniać rozpoczęcia działań leczniczych ani profilaktycznych u osób z kontaktu z chorym.

Opisany przypadek polskiej rodziny jest hipotetyczną sytuacją, natomiast dane dotyczące zachorowania i jego przebiegu u 3-letniej, nieszczepionej dziewczynki z Belgii są prawdziwe. Postępowaniem poekspozycyjnym w Belgii objęto wówczas rodziców i rodzeństwo dziewczynki, personel medyczny, który miał z nią kontakt (15 osób), oraz kolegów i koleżanki z przedszkola (26 osób). U nikogo z nich nie stwierdzono wzrostu C. diphteriae w posiewach. Przypadek ten wywołał w Europie dyskusję dotyczącą gotowości rozpoznania tej choroby oraz dostępności antytoksyny błoniczej w krajach, w których od wielu lat nie stwierdzano żadnego zachorowania.¹³