Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 14: tężec i błonica

04.03.2020
Małgorzata Ściubisz
mgr zdrowia publicznego, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

lek. Iwona Rywczak
Oddział Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: DT – szczepionka błoniczo-tężcowa, OIT – oddział intensywnej terapii, Td – szczepionka skojarzona przeciwko tężcowi i błonicy ze zmniejszoną dawką toksoidu błonicy, Tdap – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca

Wprowadzenie

Czy warto się zaszczepić przeciwko tężcowi i błonicy? Stosunkowo niedawno, gdy tężec i błonica były ważnymi przyczynami zgonów z powodu chorób zakaźnych w Polsce, takie pytanie w ogóle by nie padło. Dzięki powszechnym szczepieniom ochronnym zagrożenie związane z tymi chorobami się zmniejszyło, a pacjenci zapomnieli o ich skutkach dla zdrowia i życia. W konsekwencji tego coraz więcej osób zaczęło się zastanawiać nad ryzykiem związanym ze szczepieniem przeciwko błonicy i tężcowi. W niniejszym artykule porównano ryzyko związane z zachorowaniem na tężec i błonicę ze szczepieniem przeciwko tym chorobom.

Tężec

Tężec (p. tab. 1.) jest ciężką chorobą układu nerwowego o ostrym przebiegu. Czynnikiem etiologicznym jest bezwzględnie beztlenowa, wytwarzająca przetrwalniki, Gram-dodatnia laseczka Clostridium tetanii (C. tetanii).1 Tężec jest wyjątkową chorobą zakaźną, ponieważ nie przenosi się między ludźmi – chory nie zakaża osób z kontaktu.2 Rezerwuarem bakterii jest przewód pokarmowy zwierząt, skąd wraz z odchodami bakterie są wydalane do środowiska. Uszkodzona skóra stanowi wrota zakażenia, do którego najczęściej dochodzi w wyniku zanieczyszczenia rany ziemią nawożoną odchodami zwierząt domowych lub innym materiałem zawierającym przetrwalniki C. tetanii. W warunkach beztlenowych w ranie następuje namnażanie bakterii (sama bakteria nie rozprzestrzenia się po organizmie) i wytwarzanie neurotoksyny (tetanospazminy), która odpowiada za wszystkie objawy tężca.1 Przedostając się do ośrodkowego układu nerwowego (rdzeń kręgowy, pień mózgu), blokuje wydzielanie neuroprzekaźników i znosi ich hamujący wpływ na napięcie mięśni szkieletowych.1 Tetanospazmina jest jedną z najsilniejszych znanych toksyn. Szacuje się, że minimalna dawka śmiertelna dla ludzi wynosi 2,5 x 10-9 g/kg mc.3 Okres wylęgania tężca wynosi 3–21 dni (śr. 8 dni), a w rzadkich przypadkach nawet kilka miesięcy. U noworodków objawy tężca zwykle pojawiają się w ciągu 3–14 dni (śr. 7 dni) po urodzeniu. Krótszy okres wylęgania (1–2 dni) obserwuje się również w zakażeniach ran w obrębie głowy i szyi (tężec mózgowy). Na ogół okres inkubacji jest tym dłuższy, im miejsce urazu (wrota zakażenia) znajduje się dalej od ośrodkowego układu nerwowego. Krótszy okres wylęgania zazwyczaj wiąże się z cięższym przebiegiem choroby i gorszym rokowaniem.2,3

Tabela 1. Charakterystyka tężcaa
epidemiologia – w Polsce w 2018 r. na tężec zachorowało 8 osób (zapadalność: 0,21/100 000)
– w krajach UE/EOG w 2017 r. zgłoszono 82 zachorowania na tężec (zapadalność: 0,02/100 000)
okres wylęgania ogółem 3–21 dni (śr. 8 dni); krótszy w postaci noworodkowej (3–14 dni, śr. 7 dni) oraz mózgowej (1–2 dni)
zakaźność i droga przenoszenia chory nie zakaża osób z kontaktu; do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku zanieczyszczenia rany materiałem zawierającym przetrwalniki C. tetanii
odporność przechorowanie tężca nie pozostawia trwałej odporności

szczepienie podstawowe przeciwko tężcowi nie pozostawia trwałej odporności, konieczne są szczepienia przypominające
skuteczność szczepionek – nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność kliniczną szczepionek w zapobieganiu tężcowi (nie dotyczy tężca u noworodków)
– po szczepieniu pierwotnym, podstawowym i przypominającym ochronne stężenie przeciwciał obserwowano u 99–100% zaszczepionych; zachorowania na tężec u kompletnie zaszczepionych osób są wyjątkowo rzadkie
– w zapobieganiu zgonom z powodu tężca u noworodków (≥2 dawki szczepionki podane w prawidłowych odstępach kobietom w wieku rozrodczym, w tym ciężarnym) skuteczność oszacowano na 94%
a Opracowano na podstawie 1.–7. i 15. pozycji piśmiennictwa.

Epidemiologia tężca

Choć zarodniki tężca występują powszechnie w glebie właściwie we wszystkich obszarach geograficznych,4 to dzięki programom powszechnych szczepień dzieci przeciwko tężcowi, które zaczęto wprowadzać już w latach 40. XX wieku, aktualnie w krajach rozwiniętych zachorowania na tężec (zwłaszcza u noworodków) występują sporadycznie i dotyczą głównie osób nieszczepionych lub takich, u których od ostatniego szczepienia przeciwko tężcowi upłynęło >10 lat.5
Polsce do początku lat 60. XX wieku rejestrowano >300 zachorowań rocznie, a śmiertelność sięgała 70%. Korzystne zmiany w epidemiologii zaobserwowano już kilka lat po wprowadzeniu w 1955 roku powszechnych szczepień dzieci przeciwko tężcowi. Od 1984 roku notowano do 100 zachorowań rocznie, obserwując stałe sukcesywne zmniejszanie się liczby chorych.6 W ciągu ostatnich 10 lat rocznie rejestrowano 8–19 zachorowań na tężec, głównie wśród osób w wieku ≥65 lat, choć śmiertelność nadal wahała się 10–50%.6-14 Ostatni przypadek tężca u noworodka w naszym kraju zarejestrowano w 1983 roku.6 Według najnowszych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH) w 2018 roku w Polsce na tężec zachorowało 8 osób (zapadalność: 0,21/100 000). Dane o zgonach w momencie pisania artykułu nie były jeszcze dostępne.7
W innych krajach rozwiniętych sytuacja epidemiologiczna jest podobna.
W krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG) w 2017 roku zgłoszono 82 zachorowania na tężec (zapadalność: 0,02/100 000). Podobnie jak w Polsce większość przypadków (70%) dotyczyła osób w wieku ≥65 lat (zapadalność: 0,10/100 000). Śmiertelność wyniosła 14,6%. Nie zarejestrowano żadnego przypadku tężca u noworodków.15
Aktualnie na świecie większość zachorowań na tężec obserwuje się w ubogich krajach Azji, Afryki oraz Ameryki Południowej, gdzie mimo działań podejmowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) realizacja programów powszechnych szczepień dzieci przeciwko tężcowi oraz dostęp do świadczeń medycznych nadal są na niedostatecznym poziomie. W 2018 roku na tężec zachorowały 15 103 osoby (w tym noworodki), głównie w Indiach (7000), Ugandzie (1049), Sierra Leone (971) i na Filipinach (943).16 W tych rejonach świata nadal poważny problem stanowią zachorowania na tężec u noworodków. Na przełomie lat 80. i 90. XX w ubogich krajach Afryki, Azji i Ameryki Południowej rocznie notowano około 30 000 zachorowań u noworodków. Dzięki wysiłkom podejmowanym przez WHO liczba tych przypadków znacząco się zmniejszyła, jednak w ostatniej dekadzie nadal co roku notowano około 2000–6000 zachorowań.6 W 2018 roku na świecie zarejestrowano 1803 zachorowania na tężec u noworodków, głównie w Czadzie (189), Mozambiku (160), Nigerii (130) oraz Indiach (129).17

Konsekwencje zakażenia C. tetanii

Przebieg tężca, ryzyko powikłań i zgonu zależą od wielu czynników, w tym m.in. od wieku i status uszczepienia przeciwko tężcowi. Rozwój pełnoobjawowego tężca poprzedza okres zwiastunowy. Chory odczuwa niepokój, ma gorsze samopoczucie, może się pojawić ból głowy, bezsenność, nasilona potliwość, a także zwiększone napięcie różnych grup mięśni (kończyny dolne, brzuch i tułów) oraz ból i parestezje okolicy rany (wrót zakażenia).1 Wkrótce po okresie zwiastunowym rozwija się jedna z trzech postaci klinicznych tężca.
Najczęstszą i niestety najcięższą postacią jest tężec uogólniony, który dotyczy około 80–90% chorych. Jego charakterystyczną cechą są napadowe (trwające 5–10 s), silne i bolesne skurcze różnych grup mięśni tułowia i kończyn wyzwalane przez bodźce zewnętrzne (hałas, światło, dotyk), a ich największe nasilenie utrzymuje się przez pierwsze 2 tygodnie. Początkowo w przebiegu tężca uogólnionego pojawiają się zaburzenia połykania i trudności w żuciu, następnie szczękościsk (zwiększone napięcie mięśnia żwacza) oraz tzw. uśmiech sardoniczny (zwiększone napięcie mięśnia okrężnego ust). Następnie zwiększone napięcie stopniowo obejmuje mięśnie klatki piersiowej, grzbietu i kończyn. Klasyczny napad tężcowy przebiega z charakterystycznym wygięciem tułowia w łuk w stronę grzbietową ze zgięciem kończyn górnych i wyprostowaniem dolnych (opisthotonus). Skurczom tym może towarzyszyć niedrożność dróg oddechowych (w wyniku skurczy mięśni krtani) lub zatrzymanie oddychania (w wyniku skurczu mięśni oddechowych). Skurcz głośni może doprowadzić do natychmiastowego zgonu.1-3,5 Skurcze są bardzo bolesne, a chory ma przez cały czas w pełni zachowaną świadomość. Po kilku dniach dołączają się zaburzenia ze strony wegetatywnego układu nerwowego (nadciśnienie tętnicze i częstoskurcz na zmianę z hipotensją i bradykardią, arytmie, nagłe zatrzymanie krążenia, hipertermia, skurcz krtani, zatrzymanie moczu), które są najczęstszą przyczyną zgonu w przebiegu tężca. Chory bezwzględnie wymaga hospitalizacji, a w przypadku tężca uogólnionego o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu w warunkach intensywnego nadzoru medycznego. Objawy tężca wywołane działaniem tetanospazminy utrzymują się przez 4–6 tygodni, a zwiększone napięcie mięśni i niezbyt nasilone, okresowe skurcze – nawet kilka miesięcy.1,18
Szczególną postacią tężca uogólnionego jest postać noworodkowa, która ma bardzo ciężki przebieg, najczęściej rozwija się w następstwie zakażenia kikuta pępowiny i dotyczy noworodków urodzonych przez matki nieszczepione przeciwko tężcowi.1,5
W uogólnionej postaci tężca powikłania mogą dotyczyć właściwie każdego układu i mogą mieć bezpośredni lub pośredni związek z objawami tężca – w wyniku długookresowej hospitalizacji w warunkach intensywnego nadzoru medycznego i stosowanego leczenia. Skurcz krtani, głośni i/lub mięśni oddechowych może doprowadzić do niedotlenienia, niewydolności oddechowej, w tym ARDS i konieczności mechanicznego wspomagania oddychania. U chorych często obserwuje się także zachłystowe zapalenie płuc, rzadziej zatorowość płucną (głównie u chorych w starszym wieku i osób zażywających narkotyki). Silne i powtarzające się napady tężcowe niekiedy są przyczyną złamania kompresyjnego kręgów, najczęściej w odcinku piersiowym kręgosłupa, a także złamań kości długich. Obserwuje się także rabdomiolizę, mioglobinurię, a w konsekwencji ostrą niewydolność nerek. Z powodu długookresowej hospitalizacji u chorych na tężec często rozwijają się zakażenia szpitalne, m.in. szpitalne zapalenie płuc, sepsa, a także zakażenia odcewnikowe. Objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego mogą być przyczyną nagłego zatrzymania krążenia. U ozdrowieńców, choć rzadko, obserwuje się także odległe powikłania, takie jak przewlekłe osłabienie mięśni, zapalenie kości i stawów, zaburzenia mowy, pamięci oraz zaburzenia psychiczne.1-3,5,19-21
We Francji na 22 oddziałach intensywnej terapii (OIT) przeprowadzono retrospektywną analizę 70 przypadków tężca. Byli to głównie pacjenci w wieku ≥70 lat, nieszczepieni przeciwko tężcowi (37%) oraz osoby, u których od ostatniego szczepienia minęło >10 lat (26%). W pozostałych przypadkach historia szczepień była nieznana. U większości chorych przebieg tężca był ciężki (41%) lub bardzo ciężki (49%), a objawy były typowe dla tężca uogólnionego i obejmowały: szczękościsk (100%), zaburzenia połykania (66%), skurcze miejscowe (49%), klasyczne napady tężcowe (56%), objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (57%), w tym niestabilność ciśnienia tętniczego (41%), rytmu serca (24%), arytmia komorowa (6%). Większość pacjentów z powodu niewydolności oddechowej wymagała mechanicznego wspomagania oddechu (90%), a u ponad połowy z nich konieczne było wykonanie tracheostomii (66%). Jeden pacjent wymagał terapii nerkozastępczej (1,4%). Zakażenia szpitalne rozwinęły się u ponad połowy pacjentów (61%), w tym głównie zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją (46%) oraz zakażenia krwi (14%), m.in. zakażenia odcewnikowe, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz pierwotne zakażenia krwi. Hospitalizacja na OIT trwała zwykle 41 dni, a śmiertelność w tym czasie wyniosła 14%.22
U niektórych chorych (10%) nie dochodzi do rozwoju uogólnionej postaci tężca, a sztywność mięśni ogranicza się tylko do mięśni w okolicy rany (wrót zakażenia). Objawy tężca miejscowego niekiedy ustępują samoistnie (w efekcie częściowej odporności na toksynę tężcową), zwykle jednak stanowią okres zwiastunowy postaci uogólnionej. Rzadką odmianą postaci miejscowej jest tężec mózgowy (ok. 1% przypadków), który rozwija się w następstwie zakażenia rany głowy lub szyi. Objawy obejmują mięśnie unerwiane przez nerwy czaszkowe (najczęściej VII).1,18 Sporadycznie pojawia się również szczękościsk.5
Śmiertelność w przebiegu tężca uogólnionego jest różna, bowiem zależy od wielu czynników. Ogółem wynosi 10–70%, a w ekstremalnych grupach wiekowych sięga do 100%. Przy dostępie do nowoczesnych metod leczenia w warunkach OIT ryzyko zgonu można zmniejszyć do 10–20%.2,5 W przypadku tężca miejscowego ryzyko zgonu wynosi <1%. Gorszym rokowaniem cechuje się natomiast tężec mózgowy, w przypadku którego śmiertelność sięga 15–30%.2

Tabela 2. Konsekwencje zakażenia C. tetanii i szacunkowa częstość ich występowaniaa
tężec 0,21/100 000b
tężec uogólniony
szczękościsk
zaburzenia połykania
skurcze miejscowe
skurcze uogólnione (opisthotonus)
zachłystowe zapalenie płuc
zakażenia wtórne lub związane z hospitalizacją
niewydolność oddechowa
zaburzenia autonomicznego układu nerwowego
hospitalizacja
zgon ogółem
zgon (przy dostępie nowoczesnych metod leczenia w warunkach OIT)
80–90/100c
80–100/100d
60–100/100d
40–90/100d
30–70/100d
7–14/100d
60/100d
36–90/100d
20–60/100d
100/100d
10–70/100d
10–20/100d
tężec miejscowy
hospitalizacja
zgon
10/100c
100/100e
<1/100e
tężec mózgowy
hospitalizacja
zgon
1/100c
100/100f
15–30/100f
a Opracowano na podstawie 1., 4., 5., 7., 15., 18.–22. i 38.–43. pozycji piśmiennictwa.
b dotyczy populacji ogólnej
c dotyczy chorych na tężec
d dotyczy chorych na tężec uogólniony
e dotyczy chorych na tężec miejscowy
f dotyczy chorych na tężec mózgowy
OIT – oddział intensywnej terapii

Błonica

Błonica (p. tab. 3.) jest ostrą, bakteryjną chorobą zakaźną dotyczącą zwykle górnych dróg oddechowych, rzadziej skóry. Czynnikiem etiologicznym jest Gram-dodatnia, bezotoczkowa pałeczka tlenowa Corynebacterium diphtheriae (C. diphteriae) – maczugowiec błonicy (rzadziej C. ulcerans, C. hemolyticum lub C. pseudotuberculosis).23-26
Jedynym rezerwuarem bakterii jest człowiek (chory, ozdrowieniec, nosiciel). Do zakażenia zwykle dochodzi drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt bezpośredni z wydzieliną dróg oddechowych lub wydzieliną owrzodzenia. Okres wylęgania średnio trwa 2–4 dni (1–10 dni). Chory lub nosiciel pozostaje zakaźny przez ostatnie 2 dni przed pojawieniem się objawów, cały okres objawowy oraz 4 dni po ustąpieniu choroby w wyniku leczenia (do 2–3 tyg. u osób nieleczonych). W błonicy skóry okres zakaźności jest znacznie dłuższy.23,25,26 Maczugowiec błonicy, namnażając się we wrotach zakażenia, wytwarza egzotoksynę, która odpowiada za miejscowe i uogólnione objawy błonicy.23

Tabela 3. Charakterystyka błonicya
epidemiologia – ostatnie przypadki w Polsce zarejestrowano w 1996 r.
– w krajach UE/EOG w 2018 r. zarejestrowano 39 zachorowań; zapadalność wyniosła <0,01/100 000
okres wylęgania śr. 2–5 dni (1–10 dni)
zakaźność i droga przenoszenia ostatnie 2 dni przed pojawieniem się objawów, cały okres objawowy oraz 4 dni po ustąpieniu objawów u chorych leczonych; zakażenie przenosi się głównie drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt bezpośredni z wydzieliną dróg oddechowych lub wydzieliną z owrzodzenia
zaraźliwość szacuje się, że 1 chory zaraża 6–8 osób nieuodpornionych
odporność – przechorowanie błonicy nie pozostawia trwałej odporności
– szczepienie podstawowe przeciwko błonicy nie pozostawia trwałej odporności, konieczne są szczepienia przypominające
skuteczność rzeczywista szczepionek >95% u osób zaszczepionych ≥3 dawkami szczepionki, >98% u osób zaszczepionych ≥5 dawkami
a Opracowano na podstawie 23., 25., 28., 30. i 35. pozycji piśmiennictwa.

Epidemiologia błonicy

Przed rozpoczęciem powszechnych szczepień błonica była jedną z groźniejszych chorób zakaźnych na świecie i przyczyną dużych epidemii cechujących się znaczną śmiertelnością (nawet 50%), głównie w populacji dzieci.25,26 W Europie podczas epidemii w 1943 roku na błonicę zachorowało około 1 000 000 osób, z których prawie 500 000 zmarło.27 W latach 50. XX wieku w Polsce rocznie rejestrowano około 40 000 zachorowań i 3000 zgonów. Szczepionki przeciwko błonicy pojawiły się w Europie i w Stanach Zjednoczonych w latach 40. XX wieku i od tego czasu sytuacja epidemiologiczna zaczęła się poprawiać. W latach 1980–2000 liczba zgłaszanych przypadków błonicy na świecie zmniejszyła się o >90%. W Polsce powszechne szczepienia przeciwko błonicy rozpoczęto w 1954 roku, a począwszy od lat 70. XX wieku notowano już tylko pojedyncze zachorowania. Ostatnie przypadki błonicy (9 zachorowań) w naszym kraju zarejestrowano w 1996 roku.28,29 W 2017 roku w krajach UE/EOG zgłoszono 39 zachorowań na błonicę wywołanych przez wytwarzające toksynę C. diphtheriae lub C. ulcerans. Zapadalność wyniosła 0,1/100 000. 9 krajów UE/EOG zgłosiło 18 przypadków błonicy wywołanej przez wytwarzające toksynę szczepy C. diphtheriae. Obserwuje się przesunięcie zachorowań na błonicę na starsze grupy wiekowe – chorują głównie dorośli i młodzież w wieku ≥15 lat. W 2017 roku ponad połowę chorych (65%) stanowili dorośli w wieku ≥45 lat. Jednym krajem, w którym odnotowano przypadki rodzime (3 zachorowania) wywołane przez C. diphtheriae, była Łotwa i tam też zgłoszono 1 przypadek śmiertelny (ryzyko zgonu wyniosło 3%).30 Co roku zachorowania na błonicę notuje się także u naszych wschodnich sąsiadów, tj. na Ukrainie. W 2018 roku na błonicę zachorowało tam 10 osób.29
Obecnie zachorowania na błonicę obserwuje się głównie w krajach Azji Południowo-Wschodniej, Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Łacińskiej. W 2018 roku na świecie odnotowano łącznie 16 648 zachorowań na błonicę, głównie w Indiach (8788), Indonezji (1026), Jemenie (2609), Wenezueli (775), Nigerii (1870) oraz Pakistanie (413).29

Konsekwencje zakażenia C. diphtheriae

Najczęstszą postacią błonicy jest błonica górnych dróg oddechowych (98% zachorowań). Egzotoksyna wytwarzana przez C. diphtheriae miejscowo uszkadza nabłonek dróg oddechowych i powoduje powstawanie błon rzekomych ściśle przylegających do błony śluzowej, które są najbardziej charakterystyczną cechą błonicy. Błony rzekome składają się z martwiczych komórek nabłonka, włóknika, leukocytów, erytrocytów i bakterii. Objawy błonicy dróg oddechowych rozwijają się stopniowo – typowy dla tej choroby jest ból gardła, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, złe samopoczucie oraz niewysoka gorączka.23,24,31,32 Najłagodniejszą postacią błonicy jest błonica nosa, niestety choroba rzadko ogranicza się tylko do tej lokalizacji anatomicznej (2% przypadków). Cechą charakterystyczną tej postaci błonicy jest surowiczo-krwista lub ropno-krwista wydzielina z nosa, a błony rzekome zlokalizowane są głównie na błonie śluzowej przegrody nosa.23,26 W przebiegu błonicy nosa sporadycznie obserwuje się objawy ogólnoustrojowego działania toksyny. Najczęstszą postacią błonicy dróg oddechowych jest błonica gardła (zazwyczaj z zajęciem migdałków podniebiennych), która dotyczy około 60–90% chorych.26,31 Pierwszym objawem błonicy gardła jest nieznaczne zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej gardła, który może postępować. W ciągu 2–3 dni pojawiają się pojedyncze plamy szarego i białego wysięku. Co najmniej u 30% chorych miejscowe działanie toksyny indukuje powstanie błon rzekomych ściśle przylegających do błony śluzowej gardła. Pojawiają się trudności w połykaniu, ślinotok, bolesne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, a w ciężkich przypadkach masywny obrzęk tkanek miękkich szyi (tzw. szyja bawola), który przyczynia się do obturacji dróg oddechowych. U chorych z obturacją dróg oddechowych może się pojawić sinica. Istnieje także ryzyko aspiracji oderwanych fragmentów błon rzekomych i uduszenia.23 Błony rzekome mogą się rozciągać na dowolną część dróg oddechowych – od jam nosowych aż do krtani i tchawicy. Błonica krtani i tchawicy (25% przypadków) stanowi bezpośrednie zagrożenie życia chorego.25 Narastające błony rzekome zwężają światło dróg oddechowych, co w połączeniu z obrzękiem krtani i tchawicy może doprowadzić do niewydolności oddechowej. Pojawia się chrypka, bezgłos, świst wdechowy, głośny „szczekający kaszel” (stridor) oraz duszność. Niewydolność oddechowa spowodowana obturacją dróg oddechowych jest jednym z głównych powikłań błonicy i ważną przyczyną zgonu z jej powodu.23,24 W przypadku obturacji dróg oddechowych i niewydolności oddechowej konieczna może być intubacja. Procedurę tę trudno jednak przeprowadzić u pacjentów z błonicą z powodu rozległego obrzęku dróg oddechowych, a dodatkowo istnieje ryzyko oderwania błon rzekomych i przemieszczenia ich w głąb dróg oddechowych. W idealnych warunkach intubację u chorego na błonicę powinien wykonać doświadczony operator w warunkach umożliwiających ewentualne wykonanie tracheostomii.24 Wraz z rozprzestrzenianiem się błon rzekomych na dalsze odcinki dróg oddechowych zwiększa się toksyczność ogólnoustrojowa i ryzyko rozwoju powikłań.25
Powikłania błonicy górnych dróg oddechowych rozwijają się głównie w wyniku ogólnoustrojowego działa produkowanej przez C. diphtheriae egzotoksyny, która poprzez krew i chłonkę dostaje się do odległych narządów, a największe powinowactwo wykazuje do komórek mięśnia sercowego, obwodowego układu nerwowego oraz komórek cewek nerkowych.23 Dyskretne objawy zapalenia mięśnia sercowego wywołane przez egzotoksynę błoniczą obserwuje się nawet u około 60% chorych (zwłaszcza u chorych nieszczepionych przeciwko błonicy), a klinicznie jawne zapalenie mięśnia sercowego w ciągu 1–2 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów błonicy rozwija się u 10–25% chorych na błonicę i może pozostawiać trwałe uszkodzenie mięśnia sercowego. Toksyna błonicza może także powodować zaburzenia przewodzenia, zaburzenia rytmu serca, zastoinową niewydolność serca i ostrą niewydolność krążenia.23,24,33 Zapalenie mięśnia sercowego jest najczęstszą przyczyną zgonu w przebiegu błonicy (szacuje się, że w przypadku tego powikłania ryzyko jest nawet 4-krotnie większe).24,34 Przy podejrzeniu błonicy górnych dróg oddechowych konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja w warunkach OIT, z monitorowaniem EKG i wydolności oddechowej. Chorego należy hospitalizować przez kilka tygodni do czasu wykluczenia powikłań sercowych.23 Zmiany w układzie nerwowym występują u około 5% chorych na błonicę, ale mogą dotyczyć nawet 75% chorych na ciężką postać. Obserwuje się m.in porażenie podniebienia miękkiego i mięśni gardła, niedowłady i porażenia w zakresie nerwów obwodowych, porażenie mięśni oddechowych oraz neuropatię czuciową (często typu „rękawiczek i skarpetek”). Objawy neurologiczne (szczególnie porażenie opuszkowe) często pojawiają się już w pierwszych dniach, a obwodowa neuropatia czuciowa i ruchowa – w 3.–6. tygodniu choroby; na ogół ustępują powoli, w ciągu wielu tygodni, niepozostawiając trwałych następstw.23,24 Uszkodzenie nerek (martwica cewek nerkowych) przez toksynę błoniczą występuje rzadko i dotyczy ciężkich przypadków błonicy (ok. 5%).23,35
Rzadką postacią błonicy jest również błonica skóry (2% przypadków). Jest to zakażenie przyranne, w postaci przewlekle niegojących się owrzodzeń pokrytych brudnoszarym nalotem lub wypełnionych masami martwiczymi. Błonicy skóry rzadko towarzyszą ogólnoustrojowe objawy działania toksyny (ok. 3% przypadków). Często błonicę skóry wywołują szczepy niewytwarzające toksyny.23,31
Ponieważ zachorowania na błonicę w krajach rozwiniętych to właściwie kazuistyka, aktualne i bardziej szczegółowe dane dotyczące przebiegu i częstości powikłań błonicy pochodzą z krajów rozwijający się i głównie dotyczą populacji o niskim statusie społeczno-ekonomicznym.36,37 U osób szczepionych choroba przebiega łagodniej, a powikłania narządowe występują rzadziej. Śmiertelność w błonicy dróg oddechowych wynosi 5–10%.23

Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko tężcowi i błonicy

U osób szczepionych przeciwko błonicy i/lub tężcowi obserwuje się reakcje miejscowe i ogólne, zwykle o przejściowym charakterze, niewymagające porady lekarskiej.5,26,46-53 Typową reakcją miejscową u większości zaszczepionych osób jest ból w miejscu wkłucia, a rzadziej obrzęk i zaczerwienienie. Wśród objawów ogólnych obserwuje się gorączkę (częściej u dzieci do 2. rż.), ból mięśni, uczucie zmęczenia i ból głowy, a u młodszych dzieci również drażliwość, senność, zmniejszenie łaknienia i wymioty. Objawy te nie różnią się zatem od reakcji występujących po innych, powszechnie stosowanych szczepionkach.
Częstość zdarzeń niepożądanych po szczepionkach zawierających toksoid błoniczy zależy m.in. od dawki toksoidu, przebytych wcześniej szczepień i stężenia przeciwciał przeciwko toksoidowi błonicy przed podaniem szczepionki.46 Częściej obserwuje się je po podaniu kolejnych dawek szczepionki, u osób z dużym stężeniem swoistych przeciwciał oraz po szczepionce z większą dawką antygenu. Podobnie jest w przypadku szczepionek zawierających toksoid tężcowy, jednak nie ma jednoznacznych danych na temat zależności między dawką toksoidu tężcowego a tolerancją szczepionki.5,26
Częstość zdarzeń niepożądanych po zastosowaniu szczepionki błoniczo-tężcowej (DT), szczepionki tężcowo-błoniczej przeznaczonej dla młodzieży i dorosłych (Td), szczepionki przeciwko tężcowi (T) i nieskojarzonej szczepionki przeciwko błonicy opisano w tabelach 5.–8.
U dzieci szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy na ogół wykonuje się preparatami skojarzonymi, zawierającymi toksoid błoniczy, toksoid tężcowy oraz antygeny pałeczki krztuśca (DTP). DT stosuje się w przypadku trwałych przeciwwskazań do szczepienia przeciwko krztuścowi jakąkolwiek szczepionką (również bezkomórkową). Zdarzenia niepożądane po szczepionkach DTP oraz po skojarzonej szczepionce zawierającej toksoid tężcowy, zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca (Tdap) przeznaczonej dla starszych dzieci, młodzieży i dorosłych omówiono w artykule pt. „Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 1: krztusiec” (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2016 lub www.mp.pl/szczepienia/artykuly/przegladowe.html).

Tabela 4. Konsekwencje zakażenia C. diphtheriae i szacunkowa częstość ich występowaniaa
błonica <0,01/100 000b
błonica dróg oddechowych
hospitalizacja
zgon
niewydolność oddechowa
zapalenie mięśnia sercowego
powikłania neurologiczne
powikłania nefrologiczne
98/100c
100/100d
5–10/100d
ok. 7/100d
10–25/100d
5/100d
ok. 4/100d
błonica gardła (z zajęciem migdałków podniebiennych) ok. 60–90/100d
błonica krtani i tchawicy ok. 25/100d
błonica nosa (izolowana) 2/100d
błonica skóry i inne postacie zakażenia 2/100c
a Opracowano na podstawie 23., 25., 26., 30.–33., 36.–38. i 45. pozycji piśmiennictwa.
b dotyczy populacji ogólnej
c dotyczy chorych na błonicę
d dotyczy chorych na błonicę dróg oddechowych
Tabela 5. Zdarzenia niepożądane u dzieci szczepionych szczepionką błoniczo-tężcową (DT)a,b
ból w miejscu wkłucia 4–22/100
obrzęk w miejscu wkłucia 2–19/100
zaczerwienienie w miejscu wkłucia 2–24/100
drażliwość 30–67/100
senność 55–67/100
zmniejszenie łaknienia 22–26/100
wymioty 9–15/100
gorączka
   ≥38°C
   ≥40°C

3–35/100
1–5/1000
płacz utrzymujący się ≥1 h 2/1000
nietypowy płacz 13,5/100
epizod hipotoniczno-hiporeaktywny 0,44/1000
a Opracowano na podstawie 47.–50. pozycji piśmiennictwa.
b częstość podano w przeliczeniu na liczbę zaszczepionych osób
Tabela 6. Zdarzenia niepożądane u osób szczepionych szczepionką tężcowo-błoniczą (Td)a-c
ból w miejscu wkłucia 80–98/100
obrzęk w miejscu wkłucia 30/100
zaczerwienienie w miejscu wkłucia 25/100
gorączka (≥38°C) 7–10/100
ból głowy 22,5/100
zmęczenie 5–25/100
a częstość podano w przeliczeniu na liczbę zaszczepionych osób
b Td podana jako szczepienie przypominające/wychwytujące w odstępie ≥5 lat od ostatniego szczepienia preparatem zawierającym toksoid tężcowy i/lub błoniczy, w grupie wiekowej >16 lat
c Opracowano na podstawie 52. i 53. pozycji piśmiennictwa.
Tabela 7. Zdarzenia niepożądane u osób szczepionych szczepionką przeciwko tężcowi (T)a-c
jakakolwiek reakcja miejscowa (ból i/lub obrzęk i/lub zaczerwienienie) 68/10
ból w miejscu wkłucia 50/100
obrzęk w miejscu wkłucia 26/100
zaczerwienienie w miejscu wkłucia 19–41/100
gorączka (≥38°C) 6/100
ból mięśni 3/100
ból głowy 10/100
a Opracowano na podstawie 51. i 52. pozycji piśmiennictwa.
b częstość podano w przeliczeniu na liczbę zaszczepionych osób
c w grupie wiekowej >16 lat
Tabela 8. Zdarzenia niepożądane u dorosłych szczepionych nieskojarzoną szczepionką przeciwko błonicy (d)a-c
ból w miejscu wkłucia 61/100
obrzęk w miejscu wkłucia 11/100
zaczerwienienie w miejscu wkłucia 8/100
gorączka (≥38°C) brak zgłoszeń
zmęczenie 3/100
ból głowy 3/100
a Opracowano na podstawie 53. pozycji piśmiennictwa.
b Częstość podano w przeliczeniu na liczbę zaszczepionych osób.
c Podana jako szczepienie przypominające/wychwytujące w odstępie ≥5 lat od ostatniego szczepienia preparatem zawierającym toksoid tężcowy i/lub błoniczy u dorosłych.

Reakcja Arthusa

Bardzo rzadkim zdarzeniem niepożądanym jest reakcja Arthusa, która zwykle pojawia się w ciągu 4–12 godzin po podaniu szczepionki. Jest to miejscowe zapalenie naczyń wywołane odkładaniem się kompleksów immunologicznych i aktywacją układu dopełniacza, objawiające się silnym bólem w okolicy wkłucia, z dużym twardym obrzękiem kończyny, które w rzadkich przypadkach może prowadzić do martwicy. Na ogół ustępuje bez trwałych powikłań. Kompleksy immunologiczne powstają w miejscu dużego stężenia antygenu przy dużym stężeniu przeciwciał krążących swoistych dla tego antygenu.5,46
Nie ma dokładnych danych na temat częstości występowania reakcji Arthusa. Autorzy badania opublikowanego w 2019 roku dokonali przeglądu bazy PubMed, Web of Science oraz chińskiej bazy CNKI i Wan Fang, używając słów kluczowych: „reakcja Arthusa” lub „zjawisko Arthusa” w połączeniu ze słowem „szczepionka”.54 Uwzględniono artykuły opublikowane do 28 stycznia 2019 roku. Na tej podstawie zidentyfikowano 30 przypadków reakcji Arthusa (18 po szczepionkach przeciwbakteryjnych i 12 po szczepionkach przeciwwirusowych), z których połowę odnotowano po drugiej dawce szczepionki. W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia poważnych odczynów miejscowych zaleca się, aby minimalny odstęp między kolejnymi dawkami przypominającym szczepionek przeciwko błonicy i/lub tężcowi wynosił 5 lat.46,55 Jeśli jednak konieczne jest wcześniejsze wykonanie szczepienia przeciwko krztuścowi, to korzyści związane z uodpornieniem przeważają nad tym ryzykiem. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca, aby w takim przypadku szczepionkę Tdap podać niezależnie od czasu, jaki upłynął od ostatniego szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi.46 W badaniach u dorosłych nie obserwowano ciężkich zdarzeń niepożądanych w przypadku podania szczepionki przypominającej przeciwko krztuścowi (Tdap) i/lub przeciwko poliomyelitis (Tdap-IPV) w ciągu <2 lat od wcześniejszego szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi (w 1 badaniu odstęp ten wyniósł 1 mies.). Podobne wyniki uzyskano w badaniu oceniającym bezpieczeństwo Tdap u ciężarnych, które dobrze tolerowały szczepionkę zarówno gdy podano ją w ciągu <2 lat od ostatniego szczepienia przeciwko tężcowi, jak i przy odstępie wynoszącym 2–5 lat.56 Warto pamiętać o tych zaleceniach w przypadku dzieci, które zgodnie z programem szczepień ochronnych (PSO) w 6. lub 14. roku życia powinny otrzymać szczepienie przypominające przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, jednak w ramach profilaktyki poekspozycyjnej w niedawnej przeszłości zostały zaszczepione przeciwko tężcowi. W takich sytuacjach nie ma przeciwwskazania do podania szczepienia przypominającego przeciwko krztuścowi zgodnie z terminem przewidzianym w PSO.
Zgodnie z zaleceniami ACIP osobom, u których po szczepionce zawierającej toksoid tężcowy lub błoniczy wystąpiła reakcja Arthusa, kolejne dawki szczepionek należy podawać nie częściej niż co 10 lat.46

Ciężkie zdarzenia niepożądane

Szczegółowego przeglądu danych na temat związku szczepienia przeciwko tężcowi i/lub błonicy z różnymi chorobami układu nerwowego oraz innymi zaburzeniami dokonał amerykański Institute of Medicine (IOM) działający w ramach National Academy of Sciences,57,58 który przeanalizował informacje dotyczące bezpieczeństwa szczepionek stosowanych w ramach programów szczepień. Stwierdzono, że:

  1. nie ma wystarczających danych pozwalających na potwierdzenie lub odrzucenie związku przyczynowego pomiędzy szczepionkami zawierającymi w swoim składzie toksoid tężcowy, błoniczy lub antygeny krztuśca a:
    • encefalopatią
    • zapaleniem mózgu
    • drgawkami
    • ataksją
    • autyzmem
    • ostrym rozsianym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM)
    • poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego
    • zapaleniem nerwu wzrokowego
    • pojawieniem się pierwszych objawów stwardnienia rozsianego (SM) i jego nawrotami u dorosłych
    • nawrotami SM u dzieci
    • zespołem Guillaina i Barrégo (ZGB)
    • zespołem opsoklonii-mioklonii
    • przewlekłą zapalną polineuropatią demielinizacyjną
    • porażeniem Bella
    • przewlekłą pokrzywką
    • chorobą surowiczą
    • zapaleniem mięśnia sercowego
    • fibromialgią
    • pierwotną małopłytkowością immunologiczną (ITP)
  2. nie ma wystarczających danych pozwalających na potwierdzenie lub odrzucenie związku przyczynowego pomiędzy Td lub DT a zespołami padaczkowymi innymi niż zespół Westa
  3. dane przemawiają za odrzuceniem związku przyczynowego pomiędzy szczepionkami Td, DT lub T a:
    • encefalopatią
    • zespołem Westa (dotyczy DT)
    • zespołem nagłego zgonu niemowląt (dotyczy DT)
  4. dane przemawiają za odrzuceniem związku przyczynowego między szczepionkami zawierającymi w swoim składzie toksoid tężcowy, błoniczy lub antygeny krztuśca a cukrzycą typu 1
  5. dane przemawiają za uznaniem związku przyczynowego między szczepionkami zawierającymi toksoid tężcowy a zapaleniem splotu ramiennego – ryzyko oszacowano na 0,5–1 przypadku na 100 000 dawek szczepionki.

W piśmiennictwie są dostępne opisy przypadków ZGB u osób zaszczepionych przeciwko tężcowi. Jak dotąd nie potwierdzono jednak takich zależności w badaniach populacyjnych.5

Podsumowanie

Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko tężcowi i błonicy to na ogół łagodne reakcje miejscowe i ogólne, które ustępują samoistnie i nie wymagają porady lekarskiej. Zachorowania na błonicę i tężec mają ciężki przebieg i wiążą się z dużym ryzykiem zgonu. Od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień choroby te występują bardzo rzadko w krajach rozwiniętych. Szczepienie nie zapewnia jednak trwałej odporności, dlatego konieczne jest podawanie dawek przypominających, a w przypadku tężca nie można wytworzyć odporności zbiorowiskowej. Biorąc pod uwagę ryzyko zgonu i powikłań w przebiegu tężca i błonicy oraz ryzyko i charakter zdarzeń niepożądanych po szczepieniu, bilans wskazuje na przewagę korzyści ze szczepienia.

Piśmiennictwo:

1. Flisiak E.: Tężec. (W): Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2019: 2417–2419
2. WHO. Tetanus vaccines: WHO position paper, February 2017. Weekly epidemiological record, 2017; 92: 53–76
3. Tetanus. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf
4. ECDC: Disease factsheet about tetanus. www.ecdc.europa.eu/en/tetanus/facts
5. Gershon A.A., Marin M., Seward J. F.: Varicella vaccines. (W): Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 7. Elsevier, 2017
6. Zieliński A., Rudowska J.: Tetanus in Poland in 2017. Przegl Epidemiol., 2019; 73: 193–200
7. NIZP–PZH. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce 2010–2018. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html
8. Zieliński A., Rudowska J.: Tetanus in Poland in 2010. Przegl. Epidemiol., 2012; 66: 293–296
9. Zieliński A., Rudowska J.: Tetanus in Poland in 2011. Przegl. Epidemiol., 2013; 67: 253–254, 357–358
10. Zieliński A.: Tetanus in Poland in 2012. Przegl. Epidemiol., 2014; 68: 271–273, 373–374
11. Zieliński A., Rudowska J.: Tetanus in Poland in 2013. Przegl. Epidemiol., 2015; 69: 263–265, 379–380
12. Zieliński A., Rudowska J.: Tetanus in Poland in 2014. Przegl Epidemiol., 2016; 70: 243–247
13. Zieliński A., Rudowska J.: Tetanus in Poland in 2015. Przegl. Epidemiol., 2017; 71: 373–378
14. Zieliński A., Rudowska J.: Tetanus in Poland in 2016. Przegl Epidemiol., 2018; 72: 169–174
15. European Centre for Disease Prevention and Control. Tetanus. (W:) ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm, ECDC, 2019
16. WHO: Tetanus (total) reported cases. apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tsincidencettetanus.html
17. WHO: Tetanus (neonatal) reported cases. apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tsincidencentetanus.html
18. Sexton J. D.: Tetanus. UpToDate. www.uptodate.com/contents/tetanus
19. Luisto M., Zitting A., Tallroth K.: Hyperostosis and osteoarthritis in patients surviving after tetanus. Skeletal Radiol., 1994; 23: 31–35
20. Flowers M.W., Edmondson R. S.: Long-term recovery from tetanus: a study of 50 survivors. Br. Med. J., 1980; 280: 303–305
21. Galazka A., Birmingham M., Kurian M. i wsp.: Tetanus. (W): Murray C.J.L., Lopez A.D., Mathers C.D. (red.): The global epidemiology of onfectious diseases. World Health Organization; 2004: 151–199. apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43048/9241592303.pdf
22. Mahieu R., Reydel T., Maamar A.: Admission of tetanus patients to the ICU: a retrospective multicentre study. Ann. Intensive Care, 2017; 7 (1): 112. doi: 10.1186/s13613-017-0333-y
23. Szymczak A.: Błonica. (W): Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2019: 692–694
24. Barroso F.L., Pegram S.: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of diphtheria. UpToDate. www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-diphtheria
25. WHO: Diphtheria vaccine: WHO position paper – August 2017. Weekly epidemiological record, 2017; 92: 417–436
26. Wharton M., Tiwari S.P.T.: Diphtheria toxoid. (W): Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 7. Elsevier, 2017
27. Galazka A.: The changing epidemiology of diphtheria in the vaccine era. J. Infect. Dis., 2000; 181 (supl. 1): S2–9
28. NIZP–PZH. Meldunek roczny o zachorowaniach na choroby zakaźne, zatruciach i zakażeniach szpitalnych zgłoszonych w 1996 roku. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/1996/M_96_rok.pdf
29. WHO: Diphtheria reported cases. apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tsincidencediphtheria.html
30. European Centre for Disease Prevention and Control. Diphtheria. (W:) ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019
31. Daskalaki I. Corynobacterium diphteriae. (W): Long S.S., Prober G.C., Ficher M. (red.): Pediatrics Infectious Diseases. Wyd. 5. Elsevier, 2018: 773–778
32. Diphteria. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf
33. Kneen R., Nguyen M.D., Solomon T. i wsp.: Clinical features and predictors of diphtheritic cardiomyopathy in Vietnamese children. Clin. Infect. Dis., 2004; 39: 1591
34. Adler N.R., Mahony A., Friedman N.D.: Diphtheria: forgotten, but not gone. Intern. Med. J., 2013; 43 (2): 206–210
35. Hadfield T.L., McEvoy P., Polotsky Y. i wsp.: The pathology of diphtheria. J. Infect. Dis., 2000; 181 (supl. 1): S116–120
36. Meshram M. R.: Clinical profile and outcome of diphtheria in central India: a retrospective observational study. Int. J. Contemp. Pediatr., 2018; 5: 1600–1605
37. Kole A.K., Roy R., Kar S.S., Chanda D.: Outcomes of respiratory diphtheria in a tertiary referral infectious disease hospital. Indian J. Med. Sci., 2010; 64: 373–377
38. Berkowitz A. L.: Tetanus, Botulism, and Diphtheria. Continuum (Minneap Minn), 2018; 24: 1459–1488
39. Khakheli S.M., Khuhro A.B., Jamali H. A.: Tetanus: still a killer in adults. Anaesth, Pain & Intensive Care, 2013; 17: 149–153
40. Sanya E.O., Taiwo S.S., Olarinoye J.K. i wsp.: A 12-year review of cases of adult tetanus managed at the University College Hospital, Ibadan, Nigeria. Trop Doct., 2007; 37: 170–173
41. Marulappa V.G., Manjunath R., Mahesh Babu N., Maligegowda L.: A ten year retrospective study on adult tetanus at the epidemic disease (ED) hospital, Mysore in Southern India: a review of 512 cases. J. Clin. Diagn. Res., 2012; 6: 1377–1380
42. Fan Z., Zhao Y., Wang S. i wsp.: Clinical features and outcomes of tetanus: a retrospective study. Infect. Drug Resist., 2019; 12: 1289–1293
43. Sathirapanya P., Sathirapanya C., Limapichat K.: Tetanus: a retrospective study of clinical presentations and outcomes in a medical teaching hospital. J. Med. Assoc. Thai., 2009; 92: 315–319
44. Anderson E.J., Daugherty M.A., Pickering L. K.: Protecting the community through child vaccination. Clin. Infect. Dis., 2018; 67 (3): 464–471
45. Kadirova R., Kartoglu H.U., Strebel P. M.: Clinical characteristics and management of 676 hospitalized diphtheria cases, Kyrgyz Republic, 1995. J. Infect. Dis., 2000; 181 (supl. 1): S110–115
46. Liang J.L., Tiwari T., Moro P. i wsp.: Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2018; 67: 1–44
47. Greco D., Salmaso S., Mastrantonio P. i wsp.: A controlled trial of two acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. N. Engl. J. Med., 1996; 334 (6): 341–348
48. Uberall M.A., Stehr K., Cherry J.D. i wsp.: Severe adverse events in a comparative efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP (DTP) or DT vaccine. The Pertussis Vaccine Study Group. Dev. Biol. Stand., 1997; 89: 83–89
49. Gustafsson L., Hallander H.O., Olin P.A. i wsp.: A controlled trial of a two-component acellular, a five-component acellular, and a whole-cell pertussis vaccine. N. Engl. J. Med., 1996; 334: 349–355
50. Trollfors B., Taranger J., Lagergard T. i wsp.: A placebo-controlled trial of a pertussis-toxoid vaccine. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 1045–1050
51. Deacon S.P., Langford D.T., Shepherd W.M. i wsp.: A comparative clinical study of adsorbed tetanus vaccine and adult-type tetanus-diphtheria vaccine. J. Hyg. (Lond), 1982; 89: 513–519
52. Macko M.B., Powell C.E. i wsp.: Comparison of the morbidity of tetanus toxoid boosters with tetanus-diphtheria toxoid boosters. Ann. Emerg. Med., 1985; 14: 33–35
53. Bartels I., Jüngert J., Lugauer S. i wsp.: Immunogenicity and reactogenicity of a single dose of a diphtheria–tetanus–acellular pertussis component vaccine (DTaP) compared to a diphtheria–tetanus toxoid (Td) and a diphtheria toxoid vaccine (d) in adult. Vaccine, 2001; 19: 3137–3145
54. Peng B., Wei M., Zhu F.C. i wsp.: The vaccines-associated Arthus reaction. Hum. Vaccin. Immunother., 2019. doi: 10.1080/21645515.2019.1602435
55. Kroger A.T., Sumaya C.V., Pickering L.K. i wsp.: Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60: 1–60
56. Sukumaran L., McCarthy N.L., Kharbanda E.O. i wsp.: Association of Tdap vaccination with acute events and adverse birth outcomes among pregnant women with prior tetanus-containing immunizations. JAMA, 2015; 314: 1581–1587
57. Institute of Medicine: Adverse Effects of Vaccines: Evidence and Causality. 2011 National Academy Press Washington, DC
58. Institute of Medicine: Adverse Events Associated with Childhood Vaccines: Evidence Bearing on Causality. 1994 National Academy Press Washington, DC

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań