8-letni chłopiec bez dawki przypominającej DTPa i OPV

Data utworzenia:  21.10.2013
Aktualizacja: 29.02.2016
dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i antygenów krztuśca (bezkomórkowa), DTPw – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, OPV – „żywa” doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis

Opis przypadku

Chłopiec w wieku 8 lat zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ nie otrzymał dawki przypominającej szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPa) i doustnej szczepionki przeciwko polio (OPV) w 6. roku życia.

Zadanie 1.

Jak uzupełnić zaległe szczepienia?

  1. nie szczepić, gdyż cztery dawki szczepienia podstawowego DTPw/DTPa oraz trzy dawki inaktywowanej szczepionki przeciwko polio (IPV) są wystarczające i zapewniają długotrwałą odporność
  2. jak najszybciej podać zaległą dawkę DTPa + OPV
  3. zaproponować szczepienie skojarzoną szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błonicy i zmniejszoną dawką bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca (dTpa) oraz OPV
  4. jeśli dziecko nie miało istotnych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) po DTP, bezpiecznie można podać DTPa + OPV

Omówienie zadania 1.

Szczepienia przypominające przeciwko krztuścowi

Spośród chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, krztusiec jest jedną z najtrudniej poddających się kontroli. Pomimo realizacji programów powszechnych szczepień obserwuje się zwiększenie zachorowalności:

  • u nastolatków – nawet w krajach z dobrą realizacją szczepień (≥90% zaszczepionych),
  • u dorosłych – w krajach z niedostateczną realizacją szczepień (<90% zaszczepionych),
  • u niezaszczepionych niemowląt – zachorowalność w tej grupie świadczy o ogólnej sytuacji epidemiologicznej w starszych grupach wiekowych (źródłem zakażenia tych dzieci są najczęściej rodzice lub starsze rodzeństwo; redukcja zachorowalności w tej grupie jest aktualnie głównym celem działań zmierzających do doskonalenia skuteczności dotychczasowych programów szczepień, ze względu na ciężkość przebiegu krztuśca u dzieci i dużą śmiertelność).

Odporność zarówno po przebytym pełnym szczepieniu podstawowym, jak i zakażeniu naturalnym utrzymuje się średnio 10–15 lat, ale już kilka lat po przebytym szczepieniu u niektórych osób pojawia się ponowna podatność na zachorowanie. W ostatnio opublikowanych badaniach wykazano, że na krztusiec nieco częściej zapadają dzieci szczepione podstawowo wyłącznie DTPa niż dzieci, które otrzymały szczepionki całokomórkowe (DTPw [p. Szczepienie niemowląt przeciwko krztuścowi: większe bezpieczeństwo za cenę krótszej ochrony? – przyp. red.]).1 Odsetek skutecznego uodpornienia dzieci, które otrzymały zgodnie z zaleceniami wszystkie 5 dawek szczepionki bezkomórkowej, sięga przynajmniej 90% w pierwszym roku po piątej dawce. Z każdym kolejnym rokiem ochrona umiarkowanie się zmniejsza. Po 5 latach od ostatniej dawki chronionych jest 70% dzieci, ochrona pozostałych 30% jest niepełna – mogą zachorować na krztusiec, ale są zabezpieczone przed jego ciężkim przebiegiem (p. Zmniejszanie się ochrony poszczepiennej przeciwko krztuścowi wraz z upływem czasu od 5. dawki DTPa – przyp. red.).2,3 Pomimo danych przemawiających za nieco mniejszą skutecznością szczepień realizowanych wyłącznie szczepionkami bezkomórkowymi, w krajach, które wycofały z programów szczepień DTPw, nie przewiduje się ponownego wprowadzenia tych szczepionek ze względu na niekorzystny i nieakceptowalny profil bezpieczeństwa.

Obecnie w Polsce najwięcej zachorowań odnotowuje się wśród osób szczepionych w dzieciństwie, które teraz osiągnęły 10.–20. rok życia.4 Dzieje się tak pomimo zaszczepienia dużego odsetka dzieci w pierwszych dwóch latach życia, stosowania głównie szczepionki całokomórkowej oraz podawania dawki przypominającej DTPa w 6. roku życia.

Zachorowania na krztusiec nie są w praktyce wystarczająco często rozpoznawane ze względu na brak czujności diagnostycznej lekarzy i przecenianie wpływu przebytych szczepień:

  • u niemowląt krztusiec ukrywa się pod „maską”:
    – chorób układu oddechowego wymagających leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego,
    – niewyjaśnionych zaburzeń neurologicznych (np. napadów bezdechu),
  • u szczepionych w dzieciństwie nastolatków i dorosłych krztusiec przebiega pod „maską”:
    – przewlekłego kaszlu (>3 tyg.) bez innych objawów,
    – przewlekłej choroby układu oddechowego z łagodnym kaszlem,
    – przewlekłej choroby układu oddechowego z uporczywym i męczącym kaszlem,
    – zapalenia płuc.

Cztery dawki szczepienia podstawowego DTPw/ DTPa w pierwszych dwóch latach życia nie wystarczają, aby zapewnić długotrwałą odporność przeciwko krztuścowi, na co wskazują dane epidemiologiczne w Polsce i innych krajach świata. Zachorowania na krztusiec u dzieci w wieku 5–10 lat zgłoszone w latach 2000–2007 stanowiły od 40% do 20% przypadków (tendencja malejąca wynika z wprowadzenia dodatkowego szczepienia DTPa w 6. rż.).5 Ryzyko zachorowania na krztusiec u dziecka, które nie otrzymało dawki przypominającej w 6. roku życia, jest więc stosunkowo duże (i zwiększa się wraz z upływem czasu od ostatniej dawki szczepienia przeciwko krztuścowi). Warto pamiętać, że w przypadku zachorowań sporadycznych rozpoznanie krztuśca w okresie objawów nieżytowych – gdy można jeszcze zastosować skuteczne leczenie antybiotykiem – jest bardzo mało prawdopodobne. O wiele łatwiej jest rozpoznać krztusiec we wczesnej fazie, jeśli występują ogniska epidemiczne.

Wcześniejsze szczepienie szczepionką DTPw lub DTPa łagodzi wprawdzie przebieg choroby, jeśli dojdzie do zakażenia po latach, ale nie można przewidzieć, u kogo i w jakim stopniu. Wykazano, że skuteczność trzech dawek szczepionki (szczepienie pierwotne w okresie niemowlęcym lub niepełne szczepienie podstawowe) w profilaktyce cięższych postaci krztuśca u dzieci do 15. roku życia wynosi 48% (95% CI: 39–55).6 Niekompletne szczepienie podstawowe ma też istotny wpływ na ograniczenie rozprzestrzeniania się zakażenia w populacji.

Dwie trzecie zakażeń pałeczką krztuśca (Bordetella pertussis) u dorosłych zaszczepionych podstawowo w dzieciństwie przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo (nietypowo). W badaniach7,8 dzieci i dorosłych, którzy zachorowali na krztusiec pomimo uprzedniego szczepienia podstawowego, zaobserwowano następujące objawy kliniczne:

  • kaszel (85–100%) – w tym suchy u 93%, napadowy u 21%, a wilgotny z odksztuszaniem u 7%,
  • wymioty po napadzie (13%), gorączkę (13%),
  • świst oskrzelowy (7%), napady bezdechu (7%), typowy świst krtaniowy podczas wdechu (6%),
  • sinicę (3%), chrypkę (3%).

Zaledwie u 20% chorych występują zmiany widoczne na radiogramie płuc.

Zachorowania przebiegające ciężko i wymagające hospitalizacji zdarzają się bardzo rzadko. Przypuszcza się, że 20–25% dorosłych z przewlekłym kaszlem jest chorych na krztusiec. W większości przypadków można ustalić kontakt z innym chorym na krztusiec. Rozpoznanie w zachorowaniach sporadycznych jest jednak na tyle opóźnione, że zastosowanie antybiotyku nie wpływa na przebieg choroby.

Po ukończeniu 7. roku życia nie zaleca się stosowania szczepionek DTPa ze względu na zwiększone ryzyko nasilonego odczynu miejscowego. Poza tym żadnej z dostępnych w Polsce szczepionek DTPa nie zarejestrowano do stosowania w tym wieku, co w razie wystąpienia ciężkiego NOP mogłoby mieć przykre konsekwencje dla lekarza. Skłonność do nadmiernych reakcji – głównie miejscowych – zwiększa się wraz z liczbą podanych dawek szczepionki przeciwko krztuścowi (niezależnie od tego, czy są to preparaty DTPw, czy DTPa) oraz z wiekiem szczepionych. Niewystępowanie NOP po wcześniejszych szczepieniach DTP nie gwarantuje dobrej tolerancji szczepionki DTPa w tym wieku.

Do szczepienia przypominającego starszych dzieci, młodzieży i dorosłych zalecana jest natomiast szczepionka ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca (dTpa), która przy mniejszym ryzyku wystąpienia NOP daje dobry efekt odświeżenia odporności. U dzieci w wieku 4–6 lat NOP po dTpa występowały znamiennie rzadziej niż po DTPw (tab.).9

Tabela. Porównanie występowania NOP po szczepieniu dTpa i DTPw u dzieci w wieku 4–6 lat szczepionych podstawowo szczepionką DTPw (na podstawie 9. pozycji piśmiennictwa)
Szczepionka NOP (częstość w %)
  ból obrzęk rumień gorączka (>38°C) drażliwość senność
dTpa (Boostrix) 42 21 24 1,8 23 33
DTPw 67 44 34 4,8 48 55
dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i antygenów krztuśca (bezkomórkowa), DTPw – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), NOP – niepożądane odczyny poszczepienne

Przeciwwskazania do stosowania dTpa obejmują:

  • ogólnoustrojową reakcję anafilaktyczną po poprzedniej dawce szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi,
  • ogólnoustrojową reakcję anafilaktyczną na jakikolwiek składnik szczepionki,
  • encefalopatię o nieustalonej przyczynie w ciągu 7 dni po podaniu wcześniejszych dawek szczepionki przeciwko krztuścowi – takim pacjentom należy podać szczepionkę Td.

Sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji do szczepienia (dawniej tzw. przeciwwskazania względne) obejmują:

  • pacjentów, u których w ciągu 6 tygodni po jakiejkolwiek poprzedniej szczepionce zawierającej toksoid tężcowy (T) wystąpił zespół Guillaina i Barrégo,
  • choroby układu nerwowego o postępującym charakterze.

U młodzieży w wieku 10–18 lat zaleca się powszechne stosowanie dTpa zamiast szczepionki tężcowo-błoniczej (Td) – taka strategia jest już stosowana w wielu krajach.10 Zalecenie szczepienia dTpa zamiast Td wprowadzono również w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) na rok 2013. Według aktualnych zaleceń American Academy of Pediatrics (AAP) odstęp od ostatniej dawki szczepionki zawierającej toksoid tężcowy nie ma znaczenia. Wcześniej, w okresie rejestracji szczepionek dTpa w Stanach Zjednoczonych (2005 r.), nie dysponowano dostatecznymi informacjami na temat reaktogenności szczepionki podanej w krótkim odstępie po szczepionkach zawierający toksoidy tężca i błonicy. Było to powodem zalecania 5-letniego odstępu między szczepieniami z możliwością jego skrócenia do dwóch lat. Obecnie AAP uważa, że w przypadku zwiększonego ryzyka zachorowania na krztusiec, także w realizacji strategii kokonowej, nie ma potrzeby zachowywania minimalnego odstępu pomiędzy Td a dTpa. Przeprowadzona przez AAP analiza publikacji, w których szczepionkę podawano nastolatkom i dorosłym w odstępie krótszym niż 2 lata (28 dni do 2 lat), nie wykazała zwiększonego ryzyka wystąpienia miejscowych ani ogólnych NOP po podaniu dTpa.11

Skuteczność bezkomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi (ap – prototyp szczepionki Boostrix) w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u młodzieży i dorosłych wynosiła 89% (95% CI: 16–99), a po uwzględnieniu poprawki na bardziej swoiste kryteria rozpoznania choroby – 92% (95% CI: 32–99).12

Szczepienie przypominające przeciwko polio

Trzy dawki szczepionki IPV w krajach wolnych od polio – takich jak Polska – można byłoby uznać za wystarczające, ale nie optymalne. Strategia zapobiegania zachorowaniom na poliomyelitis w epoce po certyfikacji nie została ostatecznie ustalona. Nie ma uzgodnień co do liczby dawek przypominających. Przyjmuje się, że odporność po szczepieniu podstawowym IPV utrzymuje się przynajmniej 10 lat. Najczęściej stosuje się następujące sposoby uodparniania po szczepieniu podstawowym (trzy dawki):

  • jedna dawka przypominająca – takie rozwiązanie przewiduje polski PSO,
  • powtarzanie dawek przypominających (trzy i więcej) co 10 lat.

W profilaktyce polio można zastosować IPV albo OPV. W większości rozwiniętych ekonomicznie krajów świata stosuje się obecnie tylko IPV, co eliminuje ryzyko wystąpienia powikłań w postaci ostrego niedowładu wywołanego szczepami szczepionkowymi wirusów polio (VAPP) oraz ogranicza krążenie wirusów polio w populacji i obecność w środowisku.

Przeciwwskazaniami do zastosowania OPV są pierwotne i wtórne niedobry odporności, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań oraz przedłużone (wielotygodniowe) wydalanie wirusów, stwarzające zagrożenie zakażenia niezaszczepionych, podatnych na zakażenie osób z otoczenia. Nie należy także szczepić OPV osób zamieszkujących wspólnie z pacjentami z niedoborami odporności.

Postępowanie w omawianej sytuacji klinicznej

W opisanej sytuacji nie ma przeciwwskazań do podania OPV.

Zgodnie z informacją udostępnioną przez Ministerstwo Zdrowia, w roku 2013 dostępna jest bezpłatna pula szczepionek dTpa do realizacji szczepień wychwytujących dzieci, którym nie podano dawki przypominającej DTPa w 6. roku życia. Zaproponowanie szczepionki dTpa (bezpłatnej) z jednoczasowym podaniem OPV (bezpłatnej) lub zaproponowanie skojarzonej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio (dTpa-IPV – odpłatnej) jest właściwą dla wieku, skuteczną i bezpieczną metodą profilaktyki, która wydaje się optymalna w opisanej sytuacji klinicznej. Szczepionki dTpa można stosować niezależnie od wcześniejszego sposobu immunizacji i rodzaju użytych w tym celu preparatów (DTPw lub DTPa).

PIŚMIENNICTWO
1. Witt M.A., Katz P.H., Witt D.J.: Unexpectedly limited durability of immunity following acellular pertussis vaccination in preadolescents in a North American outbreak. Clin. Infect. Dis., 2012; 54: 1730–1735
2. Misegades L.K., Winter K., Harriman K. i wsp.: Association of childhood pertussis with receipt of 5 doses of pertussis vaccine by time since last vaccine dose, California, 2010. JAMA, 2012; 308: 2126–2132
3. Misegades L.K., Martin S.W., Messonnier N.E. i wsp.: Estimating the effectiveness of acellular pertussis vaccines. Clin. Infect. Dis., 2012; 55: 1432–1433
4. Paradowska-Stankiewicz I., Rudowska J.: Krztusiec w Polsce w 2010 roku. Przegl. Epidemiol., 2012; 2: 211
5. Ślusarczyk J.: Krztusiec u młodzieży i dorosłych – czy należy rozszerzyć wskazania dotyczące szczepień ochronnych? Zakażenia, 2009: 6: 103–107
6. Preziosi M.P., Halloran M.E.: Effects of pertussis vaccination on disease: vaccine efficacy in reducing clinical severity. Clin. Infect. Dis., 2003; 37: 772–779
7. Wright S.W., Edwards K.M., Decker M.D. i wsp.: Pertussis infection in adults with persistent cough. JAMA, 1995; 273: 1044–1046
8. Yaari E., Yafe-Zimerman Y., Schwartz S.B. i wsp.: Clinical manifestations of Bordetella pertussis infection in immunized children and young adults. Chest, 1999; 115: 1254–1258
9. Kosuwon P., Warachit B., Hutagalung Y. i wsp.: Reactogenicity and immunogenicity of reduced antigen content diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine (dTpa) administered as a booster to 4–6 year-old children primed with four doses of whole-cell pertussis vaccine. Vaccine, 2003; 21: 4194–4200
10. Consensus on Pertussis Booster Vaccination in Europe, ESPID 2009
11. Centers for Disease Control and Prevention; American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Additional recommendations for use of tetanus toxoid, educed-content diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap). Pediatrics, 2011; 128: 809–812
12. Ward J.I., Cherry J.D., Chang S.J. i wsp.: Ocena skuteczności bezkomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi zawierającej 3 antygeny pałeczek krztuśca przeznaczonej dla młodzieży i dorosłych – badanie APERT. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 1555–1563 (p. Med. Prakt. Supl. Szczep. 1/2008, s. 33 – przyp. red.)

Prawidłowa odpowiedź:
Zadanie 1.: 3

Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Kamica pęcherzyka żółciowego u dzieci
  • Szczepienie przeciwko środkowoeuropejskiemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu
  • Choroba Kawasakiego u dzieci
  • Wszawica u dzieci
  • Toksoplazmoza u dzieci
  • Celiakia u dzieci
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci
  • Alergia pokarmowa u dzieci
  • Choroby pasożytnicze układu oddechowego

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań