Szczepienie przeciwko żółtej gorączce przed podróżą w pytaniach i odpowiedziach

26.03.2014
dr n. med. Agnieszka Wroczyńska
Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, Gdański Uniwersytet Medyczny

Skróty: IHR – Międzynarodowe Przepisy Zdrowotne, YEL-AND – choroba neurotropowa związana ze szczepieniem przeciwko żółtej gorączce, YEL-AVD – choroba wiscerotropowa związana ze szczepieniem przeciwko żółtej gorączce, YFV – wirus żółtej gorączki, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Żółta gorączka jest chorobą z grupy wirusowych gorączek krwotocznych, występującą w tropikalnej części Afryki oraz Ameryki Południowej i Środkowej. Wywołuje ją wirus żółtej gorączki (yellow fever virus – YFV) z rodzaju Flavivirus, przenoszony przez komary, głównie z rodzaju Aedes lub Haemagogus. Żółta gorączka stanowi istotny problem zdrowia publicznego w krajach tropikalnych, w których warunki środowiskowe sprzyjają transmisji YFV.

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) rocznie notuje się 200 000 przypadków żółtej gorączki. Trudno jest dokładnie określić ryzyko zachorowania u osób podróżujących, bowiem zależy ono od wielu czynników, takich jak epidemiologia zakażeń YFV w rejonie docelowym, okres ekspozycji na wirusa w trakcie podróży, charakter wyjazdu i związanego z nim narażenia na ukłucia komarów oraz stosowanie przez podróżnego środków ochrony przed owadami. Szacuje się, że ryzyko zachorowania w ciągu 2-tygodniowego pobytu w Afryce dotyczy 50 na 100 000 osób, a w Ameryce Południowej 5 na 100 000 podróżnych. Zagrożenie jest największe podczas pory deszczowej, zwłaszcza pod koniec tego okresu oraz na przełomie pory deszczowej i suchej.1

W większości przypadków zakażenie YFV u ludzi nie stanowi zagrożenia życia, jednak u około 15% chorych przebiega z dysfunkcją wątroby i zaburzeniami krzepnięcia, a także wstrząsem i niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność u takich pacjentów sięga 50%. W leczeniu żółtej gorączki stosuje się postępowanie objawowe, a jej zapobieganie u podróżnych polega na szczepieniach ochronnych oraz stosowaniu środków ochrony przed ukłuciami komarów.

Kwalifikacja do szczepień przeciwko żółtej gorączce u podróżnych

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce obecnie jest jedynym szczepieniem objętym regulacjami Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych (International Health Regulations – IHR) WHO z 2005 roku.2 Jest ono obowiązkowe u podróżnych przybywających do kilkunastu państw endemicznego występowania żółtej gorączki w Afryce i Ameryce Południowej, a także wymagane od osób przekraczających granice niektórych innych krajów tropikalnych o małym ryzyku zakażenia YFV lub wolnych od żółtej gorączki, o ile przybywają oni bezpośrednio z państw zagrożonych tą chorobą. Niezależnie od wymogów wynikających z IHR, uodpornienie jest zalecane osobom udającym się w rejony zagrożone żółtą gorączką ze względu na ryzyko zachorowania w podróży (p. www.apps.who.int).1,3

Zgodnie z IHR, szczepienie przeciwko żółtej gorączce należy przeprowadzać wyłącznie przy użyciu preparatów zaakceptowanych przez WHO. Taką akceptację posiada jedyna dostępna w Polsce szczepionka przeciwko żółtej gorączce, zawierająca atenuowane wirusy szczepu 17 D-204, uzyskane z hodowli na zarodkach kurzych.4 Szczepienie podstawowe u dorosłych i dzieci w wieku ≥9 miesięcy obejmuje podanie jednej dawki szczepionki. Zgodnie ze stanowiskiem WHO z 2013 roku, szczepienia przypominające przeciwko żółtej gorączce nie są potrzebne z uwagi na wieloletnie utrzymywanie się odporności po szczepieniu podstawowym, jednak wpis dotyczący szczepienia przeciwko żółtej gorączce do Międzynarodowej Książeczki Szczepień, stanowiący dowód uodpornienia podróżnego, nadal utrzymuje swoją ważność przez 10 lat. Osobom objętym obowiązkiem szczepień w związku z przekraczaniem granic państwowych w tropiku zalecane są więc w dalszym ciągu szczepienia przypominające co 10 lat.3,5

Zgodnie z rekomendacjami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), w kwalifikacji do szczepienia przeciwko żółtej gorączce należy uwzględnić indywidualne ryzyko zakażenia YFV związane z trasą i charakterem podróży, potencjalne konsekwencje kliniczne w razie zachorowania, znaczną śmiertelność w przebiegu objawowej żółtej gorączki, wymogi wynikające z IHR, a także ewentualne przeciwwskazania oraz ryzyko rzadko występujących, ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych u danego podróżnego, w tym związanej ze szczepieniem choroby wiscerotropowej (yellow fever vaccine-associated viscerotropicdisease – YEL-AVD) i związanej ze szczepieniem choroby neurotropowej (yellow fever vaccine-associated neurotropic disease – YEL-AND).

YEL-AVD przypomina ciężkie postaci kliniczne żółtej gorączki, z niewydolnością wielonarządową oraz śmiertelnością ocenianą na >60%. Do potwierdzonych czynników ryzyka YEL-AVD należą choroby grasicy oraz wiek ≥60. roku życia. YEL-AND może przebiegać pod postacią różnorodnych zespołów neurologicznych, do których rozwoju dochodzi w mechanizmie bezpośredniej inwazji wirusowej ośrodkowego układu nerwowego po szczepieniu lub w przebiegu procesów autoimmunizacyjnych. W przeszłości zapalenie mózgu po szczepieniu przeciwko żółtej gorączce rozpoznawano przede wszystkim u niemowląt szczepionych w wieku <6. miesiąca życia, dlatego obecnie szczepienie to jest przeciwwskazane w tej grupie wiekowej. Zarówno YEL-AVD, jak i YEL-AND stwierdzano wyłącznie po podaniu pierwszej w życiu dawki szczepionki przeciwko żółtej gorączce.

Jeżeli ryzyko YEL-AVD i YEL-AND (tab. 1.) jest większe niż przeciętne, kwalifikację do szczepień przeciwko żółtej gorączce należy przeprowadzać ze szczególną ostrożnością. W niektórych okolicznościach indywidualna ocena ryzyka zachorowania w podróży może się okazać trudnym zadaniem ze względu na brak wystarczających danych epidemiologicznych z niektórych krajów tropikalnych. Każdego pacjenta należy wyczerpująco poinformować o zagrożeniu YFV w podróży oraz korzyściach i ryzyku związanych z uodpornieniem. Niekiedy optymalnym rozwiązaniem dla podróżnego może się okazać zmiana trasy wyjazdu.6

Tabela 1. Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko żółtej gorączce oraz sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności przy kwalifikacji do tego szczepienia wg ACIP6
Przeciwwskazania Okoliczności wymagające zachowania szczególnej ostrożności
nadwrażliwość na składniki szczepionki
wiek <6. mż.
zakażenie HIV (objawowe lub liczba limfocytów T CD4+ <200/mm3 lub <15% u dzieci <6. rż.)
choroby grasicy związane z zaburzeniem odporności
pierwotne niedobory odporności
nowotwory złośliwe
transplantacja (w wywiadzie)
leczenie immunosupresyjne lub immunomodulujące
wiek 6.–8. mż.
wiek ≥60. rż.
zakażenie HIV bezobjawowe z liczbą limfocytów T CD4+ 200–499/mm3
(15–24% <6. rż.)
ciąża
karmienie piersią

Sytuacje kliniczne

41-letnia turystka, bez istotnych obciążeń w wywiadzie, wybiera się na wycieczkę do Afryki Wschodniej. Podróżna ma zamiar spędzić 2 dni na safari w parku narodowym w centralnej części Kenii, a kolejne 2 tygodnie będzie wypoczywać w hotelu na Zanzibarze (Tanzania). Pacjentka znalazła w internecie dane, według których na Zanzibarze od wielu lat nie stwierdza się przypadków żółtej gorączki. Czy powinna się zaszczepić przeciwko tej chorobie?

Szczepienie turystów przeciwko żółtej gorączce jest zgodne z wymogami IHR (szczepienia obowiązkowe) i stanowi osobistą ochronę przed zachorowaniem w przypadku podróży w rejony o znaczącym ryzyku zakażenia, nawet jeśli nie są one objęte obowiązkiem szczepienia.

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce nie jest obowiązkowe u podróżnych przylatujących do Tanzanii bezpośrednio z Europy, jednak jest ono wymagane od wszystkich osób ≥1. roku życia, przybywających do tego kraju z terenów zagrożonych transmisją YFV.1,3 Pobyt w Kenii po drodze na Zanzibar traktowany jest jako pobyt w strefie występowania żółtej gorączki i może stanowić podstawę do odmowy prawa wstępu na terytorium Tanzanii osoby nieuodpornionej. W opisanej sytuacji pacjentkę należy zaszczepić zarówno ze względu na zagrożenie YFV podczas pobytu na safari w centralnej części Kenii, jak i na przepisy IHR. W świetle tych przepisów, potwierdzeniem uodpornienia jest wpis do Międzynarodowej Książeczki Szczepień, który uzyskuje ważność 10 dni po podaniu szczepionki.

Przy okazji warto podkreślić, że brak doniesień o zachorowaniach na żółtą gorączkę i niektóre inne choroby tropikalne w danym regionie nie jest równoznaczny z brakiem zagrożenia dla podróżujących. Utrzymywanie się transmisji YFV, a więc ryzyko zakażenia u turysty, możliwe jest bez udziału człowieka (np. w przypadku odporności poszczepiennej miejscowej populacji), zatem nadal istniej ryzyko zakażenia turysty.

35-letni pacjent, leczony przewlekle azatiopryną z powodu choroby Leśniowskiego i Crohna, planuje podróż do Brazylii. Plan wycieczki zakłada kilkudniowy pobyt w okolicach Manaus (Amazonia), z noclegami w dżungli. Choroba obecnie jest w fazie remisji, pacjent nie zgłasza dolegliwości, a gastroenterolog prowadzący nie stwierdza przeciwwskazań do podróży. Jakie środki ochrony przed żółtą gorączką należy zaproponować temu pacjentowi?

Szczepionka przeciwko żółtej gorączce zawiera żywe wirusy, a przy kwalifikacji do jej zastosowania należy ocenić wymogi wynikające z IHR, rzeczywiste ryzyko zakażenia uzależnione od trasy i charakteru podróży oraz ewentualne przeciwwskazania. Przyjmowanie leków immunosupresyjnych, w tym azatiopryny, stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do podania szczepionki przeciwko żółtej gorączce. Szczepienie to nie jest wymagane od przybywających do Brazylii. Uodpornienie jest natomiast zalecane osobom udającym się do Amazonii brazylijskiej z uwagi na istotne ryzyko zachorowania. Ryzyko zakażenia YFV zwiększa się wraz z długością okresu ekspozycji na ukłucia komarów w strefie występowania żółtej gorączki, jednak chorobę tę rozpoznawano także po kilkudniowych pobytach w opisywanym regionie Brazylii.7

Optymalnym rozwiązaniem dla tego pacjenta jest zmiana planów podróży (rezygnacja z wyjazdu do Brazylii lub zmiana trasy podróży po tym kraju – unikanie rejonów zagrożonych żółtą gorączką zgodnie z mapą udostępnianą przez WHO oraz Centers for Disease Control and Prevention [CDC]1,3). Wyjazd do kraju o istotnym ryzyku zakażenia YFV, bez uprzedniego uodpornienia, może narażać osobę z zaburzeniami odporności na szczególnie ciężki przebieg choroby.

Jeśli pacjent nie zmieni planów mimo zagrożeń związanych z taką podróżą, należy go poinformować o konieczności rygorystycznego przestrzegania zasad nieswoistej profilaktyki chorób zakaźnych podczas pobytu w Brazylii, ze szczególnym uwzględnieniem ochrony przed ukłuciami komarów, m.in. za pomocą repelentów oraz środków owadobójczych.

62-letni turysta wyjeżdża na miesiąc do RPA, gdzie będzie przebywał w stolicy tego kraju. W trakcie pobytu planuje 2-dniową podróż do Zambii, wyłącznie w celu wycieczki do Wodospadów Wiktorii. Czy należy go zaszczepić przeciwko żółtej gorączce?

Pacjent nie planuje pobytu w rejonie o istotnym ryzyku zakażenia YFV, w którym zalecane jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce. RPA jest krajem wolnym od tej choroby, natomiast w Zambii zagrożenie YFV jest bardzo małe, a szczepienie zaleca się wyłącznie w niektórych regionach tego kraju, w wyjątkowych sytuacjach, takich jak szczególne narażenie na infekcję w związku z długotrwałą podróżą, bardzo duża ekspozycja na ukłucia komarów lub brak możliwości ochrony przed nimi.1,3 Żaden z wymienionych czynników ryzyka nie dotyczy opisywanego pacjenta. Wiek podróżnego (>60. rż.) nakazuje zachowanie szczególnej ostrożności przy kwalifikacji do szczepienia przeciwko żółtej gorączce. Jednak zgodnie z przepisami IHR oraz lokalnymi wymogami RPA ogłoszonymi przez władze sanitarne tego kraju w 2011 roku, szczepienie przeciwko żółtej gorączce wymagane jest od osób przybywających do RPA z Zambii. Podróży powinien zatem posiadać dowód uodpornienia przeciwko żółtej gorączce na potrzeby kontroli granicznej podczas powrotu do RPA z planowanej wycieczki do Zambii. W tym nietypowym przypadku wskazania do szczepienia wynikają więc z regulacji prawnych, a nie rzeczywistego narażenia na żółtą gorączkę, chociaż jednocześnie u pacjenta stwierdza się czynnik zwiększający ryzyko YEL-AVD oraz YEL-AND (wiek ≥60. rż.). Jak dotąd nie opracowano jednoznacznych wytycznych postępowania w takiej sytuacji. Zgodnie z zaleceniami ACIP, jeżeli wyjazd jest nieunikniony, to decyzja o pierwszym w życiu szczepieniu osób w wieku ≥60. roku życia powinna się opierać na indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka szczepienia, uwzględniającej ekspozycję na YFV podczas danej podróży. Powszechnie zaleca się także przestrzeganie obowiązku szczepień wprowadzanego przez kraje położone w strefie tropikalnej ze względu na potencjalną możliwość zawleczenia YFV do państwa docelowego i poważne konsekwencje takiej sytuacji dla zdrowia publicznego. U omawianego pacjenta należy zatem w pierwszej kolejności omówić powyższe zagadnienia i zalecić modyfikację trasy podróży. IHR dopuszcza możliwość wystawienia przez lekarza zaświadczenia zwalniającego podróżnego z obowiązkowego szczepienia przeciwko żółtej gorączce ze względów medycznych, które powinno być respektowane przez graniczne służby sanitarne. Jednak przepisy IHR nie gwarantują, że zaświadczenie zostanie zaakceptowane w kraju docelowym, o czym należy poinformować podróżnego. Przyczyny inne niż przeciwwskazania zdrowotne nie stanowią podstawy do zwolnienia ze szczepienia przeciwko żółtej gorączce.2,6 IHR nie posiada wzoru dokumentu zwalniającego ze szczepienia, a w Polsce jak dotąd oficjalnie nie opublikowano wzoru takiego zaświadczenia.

24-letnia pacjentka, w 16. tygodniu pierwszej ciąży, planuje pilny wyjazd na południe Etiopii, gdzie zamierza spędzić około 2–3 miesięcy w regionie wiejskim. Kobieta pochodzi z tego kraju i obecnie chce odwiedzić chorą matkę. Deklaruje, że nie zamierza rezygnować z podróży, mimo świadomości ryzyka związanego z takim wyjazdem w ciąży. Czy pacjentkę należy zaszczepić przeciwko żółtej gorączce?

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce jest wymagane od osób w wieku ≥1. roku życia przybywających do Etiopii z państw zagrożonych tą chorobą. Jest ono również zalecane przed wyjazdem do większej części terytorium Etiopii, w tym na południe kraju, ze względu na ryzyko zakażenia YFV. Ponadto, od stycznia 2013 roku obserwuje się ognisko zachorowań na żółtą gorączkę wśród ludności zamieszkującej Dolinę Omo w południowo-zachodniej części Etiopii. Są to pierwsze udokumentowane zachorowania wywołane YFV od 45 lat.

Ciąża nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do podania szczepionki przeciwko żółtej gorączce, w przeciwieństwie do większości innych szczepionek „żywych”. Zgodnie z wytycznymi ACIP, przy kwalifikacji ciężarnych do uodpornienia tym preparatem należy zachować szczególną ostrożność. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że szczepienie przeciwko żółtej gorączce nie zwiększa ryzyka zgonu płodu ani wystąpienia wad wrodzonych, jednak dane te nie są wyczerpujące i ograniczają się do wyników nielicznych badań, pochodzących przede wszystkim z obserwacji kobiet zaszczepionych przypadkowo we wczesnej ciąży. Jak dotąd nie oceniono także dokładnie, jaką odpowiedź immunologiczną po szczepieniu przeciwko żółtej gorączce wytwarzają kobiety w ciąży. W badaniu obejmującym kobiety w III trymestrze ciąży serokonwersję obserwowano jedynie u 39% zaszczepionych. Wyników tych nie potwierdzono w badaniach obejmujących ciężarne szczepione we wczesnej ciąży. Nie wiadomo, jaki jest wpływ żółtej gorączki przebytej w ciąży na zdrowie płodu i noworodka.6

Jeżeli podróż do miejsc zagrożonych YFV jest nieunikniona, a ryzyko zachorowania wydaje się przewyższać ryzyko szczepienia, należy uodpornić ciężarną. Dokładne dane epidemiologiczne dotyczące rejonu będącego celem podróży pacjentki są niedostępne, a jeśli kilka miesięcy temu na tym terenie pojawiło się nowe ognisko zachorowań, to w najbliższej przyszłości ryzyko zachorowania może się znacznie zwiększyć. Wydaje się, że szczepienie opisanej pacjentki jest uzasadnione, ale należy ją poinformować o korzyściach i ryzyku związanych z uodpornieniem, braku wyczerpujących danych dotyczących bezpieczeństwa szczepienia w ciąży, niepewnej sytuacji epidemiologicznej w rejonie docelowym, a także pozostałych zagrożeniach zdrowotnych istotnych dla kobiet ciężarnych w tropiku, zwłaszcza dużego ryzyka zimnicy w południowej Etiopii. Wobec tych kwestii, warto spróbować przekonać pacjentkę do zmiany swoich planów wyjazdu. Według zaleceń CDC, w razie szczepienia kobiety w ciąży noworodka należy obserwować pod kątem potencjalnych działań niepożądanych związanych ze szczepieniem.1

Piśmiennictwo:

1. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Health Information for International Travel 2014. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2013
2. World Health Organization: International Health Regulations (2005). Second Ed., WHO Press, Geneva, 2009
3. World Health Organization: International travel and health 2012. WHO Press, Geneva, 2012
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Stamaril
5. World Health Organization. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization. April 2013 – conclusions and recommendations. 17.05.2013, vol. 88, 20: 201–216
6. Staples J., Gershman M., Fischer M. i wsp.: Yellow fever vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2010; 59: 1–27
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Fatal yellow fever in a traveler returning from Amazonas, Brazil, 2002. MMWR, 2002; 5: 324–325

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań