Dokumentacja szczepień dziecka, które przyjechało z zagranicy

Pytanie 1. Czy dziecku, które przyjechało z zagranicy i stale przebywa w Polsce, należy po zapisaniu się do POZ założyć książeczkę zdrowia w celu dokumentowania szczepień i innych świadczeń wykonywanych w ramach POZ? Gdzie można uzyskać książeczkę zdrowia zgodną z aktualnymi przepisami? Zwykle dzieci otrzymują je w szpitalach.

Zasady wydawania książeczki zdrowia dziecka określa § 72 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Obowiązek prawny założenia pierwszej bezpłatnej książeczki zdrowia dotyczy tylko podmiotu leczniczego, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, oraz lekarza albo położnej przyjmujących poród w warunkach domowych. Podmioty te mają obowiązek zachowania pokwitowania wydania książeczki zdrowia dziecka przedstawicielowi ustawowemu dziecka. Dziecku, które nie ma założonej takiej dokumentacji zewnętrznej, bo przyjechało z zagranicy (nie znamy jego historii zdrowia i choroby), ale obecnie stale przebywa w Polsce, można założyć książeczkę zdrowia w poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), choć lekarz POZ nie ma takiego obowiązku. Jego obowiązkiem jest tylko dokonywanie bieżących wpisów do istniejącej książeczki. Brakującą książeczkę zdrowia dziecka mogą więc samodzielnie zakupić jego rodzice (dostępna w sklepach internetowych) i wtedy lekarz powinien dokonywać w niej wpisy po okazaniu na wizycie przez rodzica.

Książeczka zdrowia dziecka powinna zawierać kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach. Obowiązujący wzór książeczki zdrowia dziecka zawiera załącznik nr 6 do tego rozporządzenia.¹ Druk urzędowy książeczki jest dostępny dopiero od 8 grudnia 2015 roku i od tej daty jest ona obowiązkowo wydawana noworodkom. Dopiero od tej daty książeczka zdrowia dziecka stała się formalnie dokumentacją medyczną – dotyczy to także książeczek zdrowia wydanych przed 8 grudnia 2015 roku. Książeczki zdrowia dzieci urodzonych wcześniej różnią się od aktualnego wzoru urzędowego na przykład formatem. Nie mają też polskiego godła na pierwszej stronie (książeczki zdrowia dziecka były przygotowywane zwyczajowo i wydawane po porodzie w szpitalu, ale często zawierały reklamy, co obecnie jest zakazane w dokumentacji medycznej).

Zgodnie z przepisami prawa, odrębnym dokumentem od książeczki zdrowia dziecka jest książeczka szczepień, w której dokumentuje się szczepienia obowiązkowe. Książeczka szczepień (obecnie ma ona taki sam format jak książeczka zdrowia dziecka, czyli A5) powinna być załączona do książeczki zdrowia, a jej wzór określa załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 753).² Do założenia dziecku książeczki szczepień oraz karty uodpornienia są zobowiązane osoby wystawiające zaświadczenie o urodzeniu żywym. W przypadku zalecanych szczepień ochronnych osoby, które je przeprowadzają, dodatkowo:³

• wydają osobie poddawanej szczepieniu zaświadczenie o wykonaniu zalecanego szczepienia ochronnego
• informują osobę poddawaną szczepieniu o możliwości wydania na jej wniosek i koszt Międzynarodowej Książeczki Szczepień, w której odnotowuje się informacje na temat wykonanych szczepień ochronnych, zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia, wymaganych na podstawie międzynarodowych przepisów zdrowotnych od osób udających się poza granice RP. Jej wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 roku w sprawie wykazu zalecanych szczepień ochronnych oraz sposobu finansowania i dokumentowania zalecanych szczepień ochronnych wymaganych międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi (Dz. U. z 2010 r., nr 180, poz. 1215).⁴

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu pacjentowi dokumentacji indywidualnej zewnętrznej i załącza jej kserokopię lub dokładny opis (np. wydano rodzicowi dziecka duplikat książeczki szczepień, wydano zaświadczenie o wykonaniu zalecanego szczepienia ochronnego, wydano Międzynarodową Książeczkę Szczepień).⁵

Pytanie 2. Czy nowo założoną książeczkę zdrowia należy uzupełnić o już posiadane informacje i dokumenty na temat szczepień, czy jedynie uzupełniać na bieżąco?

Książeczka zdrowia dziecka i książeczka szczepień są indywidualną zewnętrzną dokumentacją medyczną pacjenta, a zasady dokonywania w nich wpisów są takie same jak w każdej innej dokumentacji medycznej, tzn. co do zasady lekarz wpisuje do niej tylko swoje działania i powinien to robić na bieżąco. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.¹

Wpisy w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu przez nich świadczenia zdrowotnego lub uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej, jeśli rodzic nie okazał książeczki do wpisu na wizycie (np. zapomniał ją ze sobą zabrać).

Książeczka zdrowia dziecka może się jednak zagubić lub zniszczyć i wówczas trzeba założyć dziecku nową dokumentację. W nowej książeczce można tylko uzupełniać na bieżąco wpisy o kolejno zrealizowanych świadczeniach u dziecka. Na wniosek przedstawiciela ustawowego (rodzica) dziecka można jednak odpłatnie uzyskać odpis z dokumentacji medycznej do nowej książeczki zdrowia i „wstecznie” uzupełnić o posiadane informacje z dokumentacji wewnętrznej przychodni POZ. O odpis informacji na temat porodu i noworodka rodzic może się zwrócić do szpitala, w którym urodziło się dziecko. Innym, tańszym rozwiązaniem jest złożenie wniosku o wgląd w historię zdrowia i choroby, a następnie zrobienie z niej zdjęć przez rodzica, lub o kopię tej dokumentacji (odpłatne ksero lub skan), którą można załączyć do nowej książeczki zdrowia.

W przypadku zagubienia lub zniszczenia książeczki szczepień osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienie ochronne mają prawny obowiązek (bez wniosku rodzica dziecka) wydania na podstawie posiadanej karty uodpornienia duplikatu książeczki szczepień² (ale już nie książeczki zdrowia dziecka, która jest odrębnym dokumentem i nie ma takiej dyspozycji przepisu prawa).

W książeczce zdrowia dziecka i książeczce szczepień rodzice nie powinni samodzielnie niczego uzupełniać – wpisów w dokumentacji medycznej może dokonywać wyłącznie uprawniony do tego personel medyczny, który każdy wpis autoryzuje podpisem z datą.