Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Czy szczepienie przeciwko grypie jest skuteczne u osób >60. roku życia?

03.01.2017
Omówienie artykuł*: Effectiveness of seasonal influenza vaccination in community-dwelling elderly people: an individual participant data meta-analysis of test-negative design case-control studiem
Darvishian M. i wsp.
The Lancet Respiratory Medicine, 2017; 5 (3): 200–2011

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr hab. n. med. Ernest Kuchar

Skróty: CI – przedział ufności, PCR – polimerazowa reakcja łańcuchowa, RIDT – szybkie testy diagnostyczne w kierunku grypy, RRR – względne zmniejszenie ryzyka (skuteczność szczepienia)

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Wnioski: Szczepienie przeciwko grypie sezonowej jest umiarkowanie skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na grypę potwierdzoną laboratoryjnie u osób w wieku >60 lat.

Metodyka: przegląd systematyczny (35) z metaanalizą badań kliniczno-kontrolnych typu test-negative design (23); przeszukano 3 elektroniczne bazy publikacji medycznych za okres do lipca 2014 roku
Populacja: pacjenci z objawami choroby grypopodobnej
Przypadki (chorzy): 1829 osób z objawami choroby grypopodobnej, u których potwierdzono grypę (hodowla, PCR, RIDT, immunofluorescencja lub test zahamowania aglutynacji)
Kontrola: 3146 osób z objawami choroby grypopodobnej, u których wynik badania w kierunku grypy (te same metody co w grupie przypadków) był ujemny
Ekspozycja (interwencja): szczepienie przeciwko grypie ≥14 dni przed wystąpieniem objawów choroby grypopodobnej
Wyniki: Przeprowadzona metaanaliza wykazała, że skuteczność szczepienia przeciwko grypie sezonowej w zapobieganiu zachorowaniom na grypę potwierdzoną laboratoryjnie u osób w wieku >60 lat:
1) różniła się w zależności od typu wirusa wywołującego grypę i wyniosła:

  • 53,19% (95% CI: 10,25–75,19) w zapobieganiu grypie wywołanej przez wirusa A/H1N1pdm09
  • 21,84% (95% CI: 2,25–37,50) w zapobieganiu grypie wywołanej przez A/H3N2
  • -1,52% (95% CI: od -39,58 do 26,16) w odniesieniu do wirusa grypy typu B

2) różniła się w zależności od wieku chorego i wyniosła:

  • 32,76% (95% CI: 17,08–45,47) w zapobieganiu zachorowaniom na grypę u osób w wieku ≤75 lat
  • 16,29% (95% CI: od -8,18 do 55,23) w zapobieganiu zachorowaniom na grypę u osób w wieku >75 lat

3) była podobna w zależności od czynników osobniczych chorego (w tym obecności czynników ryzyka powikłań grypy) i wyniosła:

  • 31,48% (95% CI: 6,48–49,37) w zapobieganiu zachorowaniom na grypę u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego
  • 31,18% (95% CI: 2,4–51,48) w zapobieganiu zachorowaniom na grypę u osób z chorobami układu oddechowego.

W analizie uwzględniającej czynniki ryzyka grypy i rozwoju powikłań nie wykazano istotnej statystycznie skuteczności szczepienia u chorych na cukrzycę (15,57% [95% CI: od –22,21 do 41,67]). Wyniki badania wskazują również, że skuteczność szczepienia przeciwko grypie jest większa w sezonach epidemicznych, w których skład antygenowy szczepionki odpowiada szczepom wirusa grypy krążącym w populacji w danym sezonie epidemicznym.

Komentarz

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Osoby w wieku ≥65 lat, w porównaniu z ogólną populacją, są narażone na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu grypy i rozwoju powikłań, w tym hospitalizacji i zgonu.1 Szacuje się, że większość hospitalizacji i niemal 90% zgonów z powodu grypy dotyczy właśnie tej grupy wiekowej.1,2 Do grupy szczególnego ryzyka należą pensjonariusze domów opieki, osoby przewlekle chore oraz w immunosupresji. Przyczyną zwiększonego ryzyka mogą być towarzyszące wiekowi zmniejszanie się odporności lub współistniejące choroby przewlekłe, których przeciętna osoba >70. roku życia zwykle ma już kilka.2 Problem zapobiegania grypie również wiąże się ze wspomnianą zmniejszoną odpornością – osoby w wieku ≥65 lat słabiej na szczepienie, osiągając mniejsze miana swoistych przeciwciał. Z tego powodu opracowano dla nich specjalne szczepionki o zwiększonej zawartości antygenów i szczepionki z adiuwantami.3,4 Szczepienia osób starszych są powszechnie rekomendowane przez liczne towarzystwa naukowe i władze sanitarne prawie wszystkich krajów.1-3 W Polsce problemem pozostaje mała akceptacja szczepień – choć spośród wszystkich grup ryzyka osoby starsze stanowią największy odsetek zaszczepionych, nadal jest to jedynie kilkanaście procent.
Choć w ciągu wielu lat zdobyliśmy ogromne doświadczenie w szczepieniu przeciwko grypie sezonowej osób starszych, w związku z czym uznajemy je za bezpieczne i skuteczne, to nadal nie wiadomo, w jakim stopniu skuteczność szczepień zależy od indywidualnych czynników, takich jak wiek pacjenta, płeć czy współistniejące choroby przewlekłe.
W dotychczas przeprowadzonych metaanalizach u osób w wieku ≥65 lat brano pod uwagą średnią skuteczność szczepień, zaniedbując czynniki osobnicze, dlatego celem komentowanej metaanalizy było zwrócenie uwagi na indywidualne cechy pacjentów. Skuteczność szczepień przeciwko grypie oceniono w nowocześnie zaprojektowanych badaniach kliniczno-kontrolnych z grupą kontrolną, którą stanowiły osoby z ujemnym wynikiem testu (case test negative design). Wszystkim pacjentom zgłaszającym się do lekarza z objawami choroby grypopodobnej zlecano wykonanie testu w kierunku grypy. Osoby z dodatnim wynikiem badania kwalifikowano do grupy przypadków, a z ujemnym – do grupy kontrolnej.
W komentowanej metaanalizie wykazano, że skuteczność szczepienia przeciwko grypie sezonowej zależy od szczepu wirusa grypy – lepiej chroni przed zakażeniami wirusami grypy typu A/H1N1pdm09, a najsłabiej przed zakażeniem szczepami wirusa grypy typu B. Okazało się, że czynniki osobnicze nie miały istotnego znaczenia – nie wykazano istotnych różnic między grupami, jednak po raz kolejny potwierdzono skuteczność szczepień w tak ważnych grupach ryzyka wystąpienia powikłań grypy, jak pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego i przewlekłymi chorobami płuc. Szczepienia były też skuteczne u pacjentów w wieku do 75 lat.
Nie ma powodu, by wątpić w rzetelność uzyskanych wyników, chociaż należy zdawać sobie sprawę z ich ograniczeń. Autorzy wykorzystali bardzo heterogenne dane pochodzące z badań z lat 2010–2014, podczas gdy wiadomo, że poszczególne sezony epidemiczne grypy znacznie się różnią pod względem zapadalności i typów wirusów krążących w populacjach, a trafność doboru szczepów szczepionkowych jest zmienna. Występują też duże różnice w epidemiologii grypy między półkulą północną a południową. Zakwalifikowane do metaanalizy badania różniły się pod względem kryteriów włączenia i wyłączenia, metod potwierdzenia rozpoznania (hodowla, polimerazowa reakcja łańcuchowa [PCR], szybkie testy diagnostyczne w kierunku grypy [RIDT], immunofluorescencja lub test zahamowania aglutynacji) oraz populacji osób w wieku ≥65 lat (różne kraje, choć niektóre regiony, np. Stany Zjednoczone, nie uczestniczyły w tym badaniu). Wreszcie objęta metaanalizą populacja nie była zbyt liczna, co mogło sprawić, że oczekiwane różnice w zakresie czynników indywidualnych nie były statystycznie znamienne. Wprawdzie autorzy uwzględnili w analizie poprawki na dopasowanie szczepionki przeciwko grypie do wirusów krążących w populacji w danym sezonie epidemicznym, jednak mogły wystąpić także nieznane i nieuwzględnione czynniki zakłócające, co stanowi wadę badania. Najważniejsze błędy systematyczne wynikają z metodyki włączonych badań kliniczno-kontrolnych z grupą kontrolną, którą stanowiły osoby z ujemnym wynikiem testu (case test negative design) dobieranego ze względu na szybkość i prostotę wykonania. Nawet te nowoczesne badania mogą nie być wolne od błędów systematycznych: błędu selekcji, który może wynikać z definicji przypadku (chorzy na grypę o łagodnym przebiegu nie zgłaszają się do lekarza), oraz błędu wynikającego z braku randomizacji – nierównomierny rozkład czynników zakłócających między grupami.6-9 Ponadto możliwy jest błąd diagnostyczny, czyli fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne wyniki testu w kierunku grypy. Mała czułość testu zmniejsza faktyczną skuteczność szczepień – wynik testu RIDT lub PCR istotnie zależy na przykład od sposobu pobrania materiału z nosa – w przypadku nieodpowiedniej metody pobrania wyniki będę fałszywie ujemne, czym można tłumaczyć m.in. większą skuteczność szczepień ocenianą metodami serologicznymi, które z kolei mogą zwiększać faktyczną skuteczność szczepień.5 Metodyka samej metaanalizy także wiąże się z ryzykiem błędu selekcji – ze względu na dostępność danych indywidualnych pacjentów analizą objęto tylko 23 z 53 zidentyfikowanych badań i nie było to wybór losowy.
Komentując kwestię szczepień przeciwko grypie u osób starszych, dodam, że taka profilaktyka ma długą historię. Świeża pamięć o wielkiej pandemii grypy z 1918 roku sprawiła, że pierwsze, monowalentne inaktywowane szczepionki przeciwko grypie opracowano już w latach 40. XX wieku, wkrótce po wyizolowaniu wirusa grypy typu A w 1933 roku.10 Początkowo szczepionki były przeznaczone dla żołnierzy. Po wykryciu wirusa grypy typu B w 1940 roku wprowadzono szczepionkę 2-walentną, a po pojawieniu się wirusów A/H2N2 w 1958 roku i A/H3N2 w 1968 roku, szczepionkę 3-walentną, która jest dostępna od 1978 roku.11 Począwszy od 1973 roku, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) corocznie ustala skład szczepionki na dany sezon grypowy, od 1999 roku co 6 miesięcy, osobno dla półkuli północnej i południowej. Największym problemem w szczepieniach przeciwko grypie pozostaje nieprzewidywalność wirusów grypy typu A, które szybko mutują. Światowy nadzór na wirusami grypy oraz coroczne uaktualnianie składu szczepionki sprawiły, że od 1987 roku szczepienia przeciwko grypie są skuteczne. Nieco słabszą skuteczność obserwuje się tylko u osób starszych. Błędny dobór szczepów często dotyczył jednej z dwóch linii wirusa grypy typu B (Viktoria lub Yamagata – poprawny wybór w ok. połowie sezonów grypowych).11 Dawniej nie docenialiśmy chorobotwórczego charakteru grypy typu B, uważając ją, niesłusznie, za znaczenie łagodniejszą od grypy wywoływanej wirusem typu A. Dane wskazują jednak, że przebieg kliniczny grypy typu B jest porównywalny z grypą A i prowadzi do rozwoju powikłań w podobnym odsetku przypadków. Dużym krokiem naprzód, który szybko poprawi skuteczność szczepień, jest wprowadzenie na polski rynek szczepionki 4-walentnej, zawierającej obie linie wirusa grypy typu B i od 2013 roku zalecanej przez WHO. Aktualnie powszechne szczepienia grup ryzyka, do których zawsze zalicza się osoby >60., 65. i 70. roku życia, pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, przewlekłymi chorobami płuc lub niedoborem odporności, prowadzi się w około 50 bogatych krajach uprzemysłowionych i niektórych krajach szybko rozwijających się. Choć obowiązujące w poszczególnych krajach rekomendacje dotyczące szczepień przeciwko grypie nieco się różnią (np. w Stanach Zjednoczonych zaleca się powszechne szczepienia całej populacji), to zawsze obejmują one osoby starsze. W kwietniu 2012 roku Strategic Advisory Group of Experts (SAGE), komitet doradczy WHO, wydał zalecenia dla grup priorytetowych, do których zaliczono kobiety w cięży (jako najwyższy priorytet), pracowników ochrony zdrowia, dzieci w wieku 6.–59. miesiąca życia oraz właśnie osoby >60., 65. i 70. roku życia. Ostatnio podobne wytyczne opublikowali eksperci europejscy.12 Dostępne dane potwierdzają skuteczność szczepień w zapobieganiu zachorowaniom na grypę potwierdzoną laboratoryjnie w prawie połowie przypadków oraz w łagodzeniu jej przebiegu u pozostałych chorych. Niestety, mimo wieloletnich wysiłków władz sanitarnych i Krajowego Ośrodka ds. Grypy, w Polsce przeciwko grypie wciąż szczepi się niesatysfakcjonujący odsetek starszych osób. Mam nadzieję, że rozwój diagnostyki, który wyraźnie unaoczni ogromną chorobotwórczość grypy, oraz edukacja młodych lekarzy wkrótce pozwolą poprawić tę sytuację.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Talbot H.K., Libster R., Edwards K.M.: Influenza vaccination for older adults. Hum. Vaccin. Immunother., 2012; 8: 96–101
2. Grohskopf L.A., Sokolow L.Z., Broder K.R. i wsp.: Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR Recomm. Rep., 2016; 65: 1–54
3. Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) 2012 Background paper on influenza vaccines and immunization (www.who.int)
4. Vaccines against influenza. WHO position paper – November 2012. Wkly Epidemiol. Rec., 2012; 87: 461–476
5. Petrie J.G., Ohmit S.E., Johnson E. i wsp.: Efficacy studies of influenza vaccines: effect of end points used and characteristics of vaccine failures. J. Infect. Dis., 2011; 203: 1309–1315
6. Fielding J.: Influenza vaccine effectiveness using the test-negative design: comparability and methodological challenges in meta-analyes. Lancet Respir. Med., 2017; 5: 161–162
7. Zieliński A.: Badania kliniczno-kontrolne. Przegl. Epidemiol. (www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl)
8. Zieliński A.: Epidemiologiczne badanie efektywności szczepionek. Przegl. Epidemiol., 2001; 55: 197–205
9. Zieliński A.: Błąd klasyfikacji w badaniach epidemiologicznych. Przegl. Epidemiol., 2008; 62: 461–470
10. Francis T.: The development of the 1943 vaccination study of the commission on influenza. Amer. J. Epidemiol., 1945; 42: 1–11
11. Hannoun C.: The evolving history of influenza viruses and influenza vaccines. Expert Rev. Vaccines, 2013; 12: 1085–1094
12. Kassianos G., Blank P., Falup-Pecurariu O. i wsp.: Influenza vaccination: key facts for general practitioners in Europe-a synthesis by European experts based on national guidelines and best practices in the United Kingdom and the Netherlands. Drugs Context, 2016; 5: 212–293

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań