Która maseczka lepiej zapobiega przenoszeniu wirusa grypy?

Opracowała Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr n. med. Tomasz Ozorowski

Skróty: analiza ITT – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, analiza per protocol – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania, ARD* – bezwzględna różnica ryzyka, aOR* – iloraz szans skorygowany o znane czynniki zakłócające, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, CI* – przedział ufności, aIRR – iloraz współczynników zapadalności skorygowany o znane czynniki zakłócające, RT-PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy z odwrotną transkryptazą

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: pragmatyczne, wieloośrodkowe badanie z randomizacją klastrową (randomizacji poddano całe placówki medyczne, a nie poszczególnych uczestników – przyp. red.), pojedynczo ślepa próba (ze względu na różny wygląd maseczek nie można było zastosować podwójnie ślepej próby, ale osoba oceniająca efekt interwencji nie znała przynależności do grup – przyp. red.); analiza ITT oraz per protocol, badanie przeprowadzono w 137 placówkach pozaszpitalnych w Stanach Zjednoczonych
Populacja: 2371 osób (5180 osobolat; śr. 85% kobiety) w wieku ≥18 lat (śr. 43 lata) zatrudnionych w pełnym wymiarze godzin (≥24 h/tydzień, w tym m.in. pielęgniarki [śr. 41%], lekarze [śr. 8,6%], pozostały personel [50,4%]) w placówkach uczestniczących w badaniu, dla których było to główne miejsce pracy (≥75% czasu pracy) i które deklarowały, że w codziennej pracy mają kontakt z pacjentami w odległości <1,83 m
Interwencja: maseczki chirurgiczne (2668 osobolat)
Kontrola: maseczki z filtrem N95 (2512 osobolat)
Uczestników badania poinstruowano, aby każdego roku w okresie zwiększonej zapadalności na grypę (12 tyg.) zakładali nową maseczkę (chirurgiczną lub z filtrem N95) za każdym razem, kiedy znajdą się w odległości <1,83 m (6 stóp) od pacjenta, u którego rozpoznano lub podejrzewa się zakażenie dróg oddechowych. Wszystkich uczestników pouczono także o przestrzeganiu higieny rąk zgodnie z zaleceniami CDC.
Wyniki: Badanie prowadzono w latach 2011–2015 przez cztery sezony epidemiczne grypy, z których każdy trwał 12 tygodni. W obu grupach był podobny odsetek osób zaszczepionych przeciwko grypie (odpowiednio: 79,3 i 76,8%). W 12-tygodniowych sezonach epidemicznych grypy „zawsze” lub „czasami” maseczki nosiło 89,5% osób z grupy maseczek z filtrem N95 oraz 90,2% z grupy maseczek chirurgicznych.
W grupie osób stosujących maseczki z filtrem N95, w porównaniu z grupą stosującą maseczki chirurgiczne, stwierdzono:

• podobne ryzyko zachorowania na grypę potwierdzoną laboratoryjnie (wykrycie RNA wirusa grypy metodą RT-PCR w materiale pobranym z nosa lub gardła albo ≥4-krotne zwiększenie w surowicy miana przeciwciał hamujących hemaglutynację dla szczepów wirusa grypy krążących w populacji pod koniec okresu obserwacji, w porównaniu z wartością wyjściową [potwierdzenie serologiczne]) – 8,2 vs 7,2%; ARD: 1,0% (95% CI: od -0,5 do 2,5); aOR: 1,18 (95% CI: 0,95–1,45)
• podobne ryzyko choroby układu oddechowego o ostrym przebiegu (wystąpienie ≥1 objawu przedmiotowego [nieżyt nosa, gorączka >37,8°C, powiększenie węzłów chłonnych, częstotliwość oddechów >25/min] oraz ≥1 objawu podmiotowego [ból stawów, mięśni, dreszcze, kaszel, biegunka, duszność, zmęczenie, ból głowy, złe samopoczucie, ból gardła, produkcja plwociny, poty, nudności, wymioty, inne zaburzenia ze strony układu pokarmowego]) potwierdzonej laboratoryjnie lub bez potwierdzenia – 619,4 vs 641,3/1000 osobolat; ARD: -21,9 (95% CI: od -48,2 do 4,4); aIRR: 0,99 (95% CI: 0,92–1,06)
• podobne ryzyko zakażenia wirusami układu oddechowego (potwierdzone metodą RT-PCR lub serologicznie) – 270,3 vs 279,2/1000 osobolat; ARD: -8,9 (95% CI: od -33,3 do 15,4); aIRR: 0,99 (95% CI: 0,89–1,09)
• podobne ryzyko choroby układu oddechowego o ostrym przebiegu potwierdzonej laboratoryjnie (metodą RT-PCR) – 147,7 vs 156,3/1000 osobolat; ARD: -8,6 (95% CI: od -28,2 do 10,9); aIRR: 0,96 (95% CI: 0,83–1,11)
• podobne ryzyko klinicznego rozpoznania choroby grypopodobnej (wystąpienie kaszlu i/lub bólu gardła oraz gorączki ≥37,8°C) potwierdzonej laboratoryjnie lub bez potwierdzenia -51 vs 62,2/1000 osobolat; ARD: -11,3 (95% CI: od -23,8 do 1,3); aIRR: 0,86 (95% CI: 0,68–1,10).

W analizie per protocol uzyskano podobne wyniki.

Komentarz

dr n. med. Tomasz Ozorowski
Sekcja ds. kontroli zakażeń szpitalnych Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Transmisja wirusa grypy odbywa się drogą kropelkową, co oznacza, że wirus grypy może się przenosić na odległość 1 m od osoby chorej podczas kaszlu, kataru lub mowy. Najprawdopodobniej możliwa jest także transmisja oddechowa wirusa, czyli na większą odległość podczas stosowania zabiegów generujących powstawanie aerozoli.^1,2 Środki ochrony osobistej stosowane przez personel w trakcie kontaktu z chorym na grypę obejmują jednorazowe maski chirurgiczne oraz maski z filtrem FFP2/FFP3 (N95). Maski N95 zapewniają bardziej szczelne przyleganie do twarzy i bardzo wydajny system filtracji powietrza.

W metaanalizie przeprowadzonej w 2017 roku wykazano, że stosowanie tych środków ochrony przez personel szpitali zmniejsza ryzyko zakażenia układu oddechowego, natomiast jako nierozstrzygnięte pozostawiono pytanie, w jakich sytuacjach maseczki N95 mogą być skuteczniejsze od zwykłych maseczek chirurgicznych.³ W dotychczasowych badaniach wykazano, że stosowanie środków ochrony dróg oddechowych w ramach profilaktyki grypy u pracowników szpitali jest uzasadnione, a nieznacznie skuteczniejszą ochronę zapewnia stosowanie maseczek N95, choć ze względu na większy dyskomfort pracy mogą nie znaleźć one powszechnego zastosowania. Według wytycznych dotyczących zapobiegania zakażeniom wirusem grypy w szpitalach jednorazowe maseczki chirurgiczne należy używać, jeżeli kontakt z pacjentem chorym na grypę ma miejsce w odległości <1 metra.⁴ Maseczki N95 stosuje się przy wykonywaniu procedur związanych z dużym ryzykiem powstawania aerozolu, takich jak intubacja/ekstubacja, manualna wentylacja, nieinwazyjna wentylacja (np. wentylacja dwufazowym ciśnieniem dodatnim – BiPAP), bronchoskopia i założenie rurki tracheotomijnej.⁴ Zmniejszenie ryzyka zachorowania na grypę w przypadku stosowania maseczek chirurgicznych oraz zachowania odpowiedniej higieny rąk wykazano także w badaniach z randomizacją przeprowadzonych w warunkach opieki ambulatoryjnej.⁵

Zmniejszenie ryzyka transmisji pandemicznie występującego wirusa grypy w ogólnej populacji w przypadku stosowania odpowiedniej higieny rąk oraz mniejszy, ale równie korzystny wpływ noszenia maseczek ochronnych, wykazano natomiast w metaanalizie badań z randomizacją przeprowadzonej w 2017 roku Saunders-Hasting i wsp.⁶

W komentowanym badaniu Radnovich i wsp. wykazali porównywalną skuteczność maseczek chirurgicznych i maseczek z filtrem N95 w praktyce ambulatoryjnej w zapobieganiu zachorowaniom na grypę potwierdzoną laboratoryjnie oraz ostrym zakażeniom dróg oddechowych rozpoznanym jedynie na podstawie obrazu klinicznego. Wyniki tego badania potwierdzają zasadność stosowania zwykłych maseczek chirurgicznych w trakcie sezonu epidemicznego grypy, jako skutecznej ochrony personelu medycznego przed zachorowaniem na grypę. Należy jednak zaznaczyć, że badanie przeprowadzono w grupie 4000 pracowników placówek opieki ambulatoryjnej, w której odsetek zaszczepionych przeciwko grypie wynosił prawie 80%.