Jakie były korzyści programu szczepień przeciwko pneumokokom z użyciem szczepionki 10-walentnej?

14.03.2016
Omówienie artykułu: Impact of ten-valent pneumococcal conjugate vaccination on invasive pneumococcal disease in Finnish children – a population-based study
Jokinen J. i wsp.
PLoS One, 2015; 10 (3): e0 120 290 (doi: 10.1371/journal. pone.0 120 290)

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultowali: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski, dr n. med. Aleksandra Banaszkiewicz

Skróty: ARR* – bezwzględne zmniejszenie ryzyka, CI* – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV-10 – 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – program szczepień ochronnych, RRR* – względne zmniejszenie ryzyka (skuteczność szczepienia)

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik) oraz w Med. Prakt. Szczepienia. 1/2015, s. 44–45.

Metodyka: badanie kohortowe z historyczną grupą kontrolną

Populacja: dzieci mieszkające w Finlandii objęte programem szczepień przeciwko pneumokokom (urodzone nie wcześniej niż w czerwcu 2010 r.) i nieobjęte tym programem (urodzone w latach 2003–2008)

Interwencja: szczepienie PCV-10 w schemacie 2+1 (3., 5. i 12. mż.)

Kontrola: dzieci nieszczepione przeciwko pneumokokom (urodzone przed wprowadzeniem PCV-10 do PSO [lata 2003–2008])

Wyniki: Skuteczność rzeczywistą PCV-10 w zapobieganiu IChP potwierdzonej laboratoryjnie (wyizolowanie S. pneumoniae z płynu ustrojowego jałowego w prawidłowych warunkach) oceniono, porównując zapadalność na IChP w latach 2010–2013 wśród dzieci szczepionych PCV-10 (334 087 osobolat) z zapadalnością w latach 2003–2008 wśród dzieci nieszczepionych (649 877 osobolat). Odsetek dzieci zaszczepionych PCV-10 w ramach PSO w latach 2010–2013 wyniósł 95%.

Wśród dzieci szczepionych PCV-10, w porównaniu z dziećmi nieszczepionymi, odnotowano znamienne zmniejszenie zapadalności na IChP potwierdzoną laboratoryjnie, wywołaną przez: (1) typy pneumokoka uwzględnione w składzie PCV-10; (2) tej samej grupy serologicznej co typy uwzglednione w PCV-10; oraz (3) niezależnie od typu pneumokoka. Skuteczność szczepienia wynosiła 62–100% (p. tab.).

Tabela. Skuteczność rzeczywista PCV-10 w zapobieganiu IChP potwierdzonej laboratoryjnie u dzieci w wieku 3–42 miesięcy
Punkty końcowe Dzieci nieszczepionea Dzieci szczepione PCV-10a RRR (95% CI) ARRa (95% CI)
IChP wywołana przez typy pneumokoka uwzględnione w składzie szczepionkib 49,1 4,2 92% (86–95) 44,9 (39–51)
IChP wywołana przez typy pneumokoka tej samej grupy co typy PCV-10c 8,3 2,7 68% (38–85) 5,6 (3–8)
   IChP wywołana przez typ 6A 2,2 0 100% (41–100) 2,2 (1–3)
   IChP wywołana przez typ 19A 5,5 2,1 62% (20–85) 3,4 (1–6)
IChP niezależenie od typu pneumokoka 62,9 12,9 80% (72–85) 50,1 (43–57)
a liczba przypadków/100 000/rok
b 1, 4, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
c 6A, 7C, 9N, 18B, 19A

W dodatkowej analizie oceniającej pośredni wpływ programu szczepień PCV-10 na dzieci nieobjęte programem ze względu na wiek (urodzone w okresie od stycznia 2008 r. do maja 2010 r.) odnotowano znamiennie mniejszą zapadalność na IChP potwierdzoną laboratoryjnie niż u dzieci urodzonych w latach 2001–2005:

  • o 48% (95% CI: 18–69) niezależnie od typu pneumokoka (ARR: 7,9/100 000/rok [95% CI: 3–13])
  • o 56% (95% CI: 24–76) wywołaną przez typy pneumokoka uwzględnione w PCV-10 (ARR: 7,1/100 000/rok [95% CI: 3–13]).

W obu analizach zaznaczyła się tendencja do nieznacznego zwiększenia zapadalności na IChP potwierdzoną laboratoryjnie wywołaną przez typy pneumokoka nieuwzględnione w PCV-10 i niespokrewnione z typami zawartymi PCV-10, a w drugiej analizie (w nieszczepionych starszych grupach wiekowych) także przez typy spokrewnione (6A, 19A). Różnice te nie osiągnęły jednak istotności statystycznej. Nie miały również istotnego wpływu na bezwzlędną redukcję zapadalności na IChP w obu analizach.

Wnioski: Program powszechnych szczepień niemowląt PCV-10 znamiennie zmniejszył zapadalność na IChP potwierdzoną laboratoryjnie, również wśród dzieci starszych, nieobjętych programem. Podobny wpływ na epidemiologię IChP obserwowano w badaniach oceniających programy z wykorzystaniem szczepionki 7- i 13-walentnej. Autorzy badania wskazali na konieczność dalszego monitorowania zapadalności na IChP wywoływaną przez typy pneumokoka nieuwzględnione w PCV-10 zarówno w populacji dzieci szczepionych, jak i nieszczepionych.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski, dr n. med. Aleksandra Banaszkiewicz
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Badanie Jokinena i wsp. wpisuje się w ciąg prac dotyczących szczepionki przeciwko pneumokokom skoniugowanej z białkiem D bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae, początkowo 11-walentnej (PCV-11), ale ostatecznie 10-walentnej (PCV-10). Pierwsze badanie dotyczące PCV-11 (badanie POET) przeprowadzono w Czechach i na Słowacji metodą podwójnie ślepej próby i z randomizacją. Wykazano w nim, że szczepionka PCV-11 jest skuteczna w zapobieganiu zarówno potwierdzonym zachorowaniom na pneumokokowe zapalenie ucha środkowego (OZUŚ), jak i wszystkie inne przypadki OZUŚ. Autorzy badania wykazali również, że bezpieczeństwo tej szczepionki jest podobne jak bezpieczeństwo wzorcowej 7-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-7).1 Następnie w kolejnych badaniach – już z udziałem polskich badaczy – wykazano nie mniejszą (non inferior) immunogenność szczepionki PCV-10 niż immunogenność standardowa ustalona dla PCV-7, także w przypadku jej stosowania łącznie z innymi szczepionkami.2-5 Skuteczność PCV-10 w zapobieganiu zachorowaniom na pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) potwierdzono natomiast w badaniu z randomizacją i grupą kontrolną (badanie COMPAS) przeprowadzonym w krajach Ameryki Południowej. W Kanadzie i Brazylii, po kilku latach realizacji szczepień, zaobserwowano dużą skuteczność rzeczywistą PCV-10 w profilaktyce inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) i pneumokokowego PZP.7-9

W Finlandii wprowadzenie PCV-10 do krajowego programu szczepień ochronnych (PSO) poprzedzono badaniem z randomizacją i grupą kontrolną, które prowadzono w latach 2009–2010 (tzw. Finish Invasive Pneumococcal disease – badanie FinIP). Ponieważ randomizacja nie dotyczyła poszczególnych pacjentów, ale małych, prawie równych regionów zwanych klasterami, uznano, że badanie FinIP ocenia skuteczność rzeczywistą szczepionki (effectiveness), a nie kliniczną (efficacy). W badaniu tym wykazano, że skuteczność rzeczywista PCV-10 w zapobieganiu IChP wyniosła 100% (95% CI: 83–100) w przypadku szczepienia według schematu 3+1 oraz 92% (95% CI: 58–100) dla schematu 2+1. Biorąc pod uwagę wyniki badania FinIP, we wrześniu 2010 roku szczepionkę PCV-10 wprowadzono do obowiązującego w Finlandii PSO w schemacie 2+1.

Mimo że skuteczność PCV-10 oceniono w 2 badaniach klinicznych w odniesieniu do indywidualnych osób, jak dotąd nie przeanalizowano efektów programu szczepień PCV-10 w całej populacji dzieci. Autorzy komentowanego badania ocenili rzeczywistą skuteczność PCV-10 w Finlandii po jej wprowadzeniu do powszechnych programów szczepień w latach 2010–2013, w porównaniu z dwoma 3-letnimi okresami przed jej wprowadzeniem do PSO, tj. z latami 2003–2006 i 2005–2008. Należy zaznaczyć, że wprowadzenie PCV-10 do PSO obowiązującego w Finlandii nie było poprzedzone wprowadzeniem PCV-7 (po rejestracji PCV-7 w 2001 r. szczepiono tylko dzieci z grupy ryzyka, które stanowiły w sumie <2%). Finowie są przyzwyczajeni do korzystania z szerokiego zakresu świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, w tym szczepień, w przeciwieństwie do Polski, gdzie odpłatne szczepienia PCV-7, PCV-10, a obecnie 13-walentną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-13) objęły nieco ponad 20% dzieci. Należy zaznaczyć, że analogicznego badania dotyczącego skuteczności rzeczywistej PCV-13 i efektów programów powszechnych szczepień tym preparatem nie można byłoby przeprowadzić w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii lub innych krajach, w których przed wprowadzeniem PCV-13 stosowano PCV-7, ponieważ efektywność i wpływ na epidemiologię zakażeń pneumokokowych obu tych szczepionek się zazębia. Niedawno opublikowane dane pochodzące z Wielkiej Brytanii mogą zatem dotyczyć efektywności tylko dodatkowych 6 typów serologicznych. Okazało się, że korzyść z wprowadzenia 6 nowych serotypów w zapobieganiu IChP jest zdecydowanie mniejsza (73% [95% CI: 55–84]) niż po wprowadzeniu PCV-7 (90% [95% CI: 34–98]).10

Autorzy wykazali, że po wprowadzeniu programu powszechnych szczepień PCV-10 liczba wszystkich zachorowań na IChP zmniejszyła się o 80%, a liczba zachorowań na IChP wywołaną przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce – o 92%. Dodatkowo stwierdzono zmniejszenie o 48% liczby zachorowań na IChP wśród dzieci nieszczepionych z różnych powodów. Obserwacja ta potwierdza dotychczas kwestionowaną skuteczność populacyjną szczepionki PCV-10.

Komentowane badanie jest dowodem ogromnej pomysłowości oraz wykorzystania „zwykłej”, ale starannie badanej epidemiologii oraz badania pilotowego (FinIP) do wprowadzenia szczepionki do PSO. Powinno stanowić wzór do prowadzenia badań dotyczących skuteczności rzeczywistej szczepionek. Dla tego typu badań bardzo istotne jest, że zarejestrowano bardzo dużo zachorowań na IChP, a liczba izolatów poszczególnych serotypów była bardzo duża, co sprawdzono we wcześniejszych badaniach.

W Polsce od lat trwają starania o wprowadzenie szczepień przeciwko pneumokokom do PSO. Gdyby PCV-10 wprowadzono 4–5 lat temu, tak jak w Finlandii, Holandii, Czechach, Słowacji czy Bułgarii, to prawdopodobnie moglibyśmy zmniejszyć zapadalność na IChP, pneumokokowe PZP i OZUŚ, a także – jak wskazują wstępne wyliczenia – uzyskać niezły efekt kosztowy. W Polsce stoimy natomiast przed dylematem, czy do PSO warto wprowadzać PCV-10, czy raczej dążyć do wprowadzenia PCV-13. Decyzja ta zależy między innymi od takich czynników, jak zwiększenie znaczenia serotypów nieuwzględnionych w PCV-10 (zwłaszcza 19A) czy trwałość krzyżowej ochrony po PCV-10 (zawierającej antygen 19F) w odniesieniu do pneumokoków typu 19A oraz jej znaczenie dla odporności zbiorowiskowej. Z jednej strony mamy aktualne dane o zwiększaniu się w Polsce zapadalności na IChP wywołaną przez pneumokoki typu 19A (według danych KOROUN z lat 2011–2013 to trzecia najważniejsza przyczyna IChP),11 a także dane z Finlandii wskazujące na zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 19A w kilka lat po wprowadzeniu programu szczepień PCV-10 w grupach wiekowych nieobjętych tym programem (z uwagi na krótki okres obserwacji [1,5 roku] trudno wykluczyć naturalną zmienność występowania różnych serotypów; p. także Skuteczność rzeczywista wszystkich skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom była podobna – przyp. red.).12,13 Z drugiej strony nie mamy obecnie pełnego opracowania dotyczącego skuteczności rzeczywistej PCV-13 w zapobieganiu IChP, jakie uzyskano w Finlandii po zastosowaniu PCV-10.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Prymula R., Peeters P., Chrobok V. i wsp.: Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study. Lancet, 2006; 367: 740–748
2. Vesikari T., Wysocki J., Chevallier B. i wsp.: Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28 (supl. 4): S66–76
3. Wysocki J., Tejedor J.,C., Grunert D. i wsp.: Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) when co-administered with different neisseria meningitidis serogroup C conjugate vaccines. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28 (supl. 4): S77–88
4. Bermal N., Szenborn L., Chrobot A. i wsp.: The 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) co-administered with DTPw-HBV/Hib and poliovirus vaccines: assessment of immunogenicity. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28 (supl. 4): S89–96
5. Knuf M., Szenborn L., Moro M. i wsp.: Immunogenicity of routinely used childhood vaccines when co-administered with the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV). Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: (supl. 4): S97–S108
6. Tregnaghi M.W., Sáez-Llorens X., López P. i wsp.: Evaluating the efficacy of 10-valent pneumococcal nontypeable Haemophilus influenzae protein-D conjugate vaccine (PHiD-CV) against community-acquired pneumonia in Latin America. 29th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). The Hague, The Netherlands, 7–11 June 2011 (streszcz. 1411)
7. De Wals P., Lefebre B., Delay F. i wsp.: Invasive pneumococcal disease in birth cohorts vaccinated with PCV7 and/or PHiD-CV10 in the province of Quebeck, Canada. Vaccine, 2012; 30: 6416–6420
8. De Wals P., Lefebvre B., Markowski F. i wsp.: Impact of 2+1pneumococcal conjugate vaccine program in the province of Quebeck, Canada. Vaccine, 2014; 32: 1501–1506
9. Dominguess C.M., Verani J.R., Montenegro R. i wsp.: Effectiveness of ten valent against invasive pneumococcal disease in Brazil: a matched case control study. Lancet. Resp. Med., 2014; 2960: 464–471
10. Andrews N.J., Waight P.A., Pearce E. i wsp.: Serotype-specific effectiveness and correlates of protection for the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: a postlicensure indirect cohort study. Lancet. Infect. Dis., 2014; 14: 839–846
11. Skoczyńska A., Kuch A., Sadowy E. i wsp.: Recent trends in epidemiology of invasive pneumococcal disease in Poland. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2015; 34: 779–87 (doi: 10.1007/s10 096-014-2283-8)
12. Rinta-Kokko H., Palmu A.,A., Auranen K. i wsp.: Impact of 10-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV10) on invasive pneumococcal disease (IPD) caused by PCV10- related serotypes among vaccine-eligible children. ESPID, 2015, Lipsk (streszcz. 0735)
13. The National Institute for Health and Welfare (THL): Incidence of invasive pneumococcal disease in Finland. Appendix tables by serotype (XLS 84 KB, updated 25 May 2015). www.thl.fi/fi/

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 – Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań