Czy szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom wpłynęło na zapadalność na zapalenie płuc?

06.11.2017
Omówienie artykułu*: Impact of ten-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumonia in Finnish children in a nation-wide population-based study
Palmu A.A. i wsp.
PLoS One, 2017; 12: e0 172 690

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Skróty: ARR* – bezwzględne zmniejszenie zapadalności, CI* – przedział ufności, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, RRR* – względne zmniejszenie zapadalności

Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: badanie kohortowe z historyczną grupą kontrolną
Populacja: dzieci w wieku 3–42 miesięcy mieszkające w Finlandii objęte programem szczepień przeciwko pneumokokom (urodzone w latach 2010–2013) i nieobjęte tym programem (urodzone przed rozpoczęciem programu, tj. w latach 2003–2008); w analizie nie uwzględniono dzieci, które były szczepione przeciwko pneumokokom w ramach badania FinIP (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2015, s. 47–51)
Interwencja (ekspozycja): szczepienie PCV-10 w schemacie 2+1 (3., 5. i 12. mż.)
Kontrola: dzieci nieszczepione przeciwko pneumokokom (urodzone przed wprowadzeniem PCV-10 do programu szczepien ochronnych [lata 2003–2008])
Wyniki: Efekt programu szczepień przeciwko pneumokokom z użyciem PCV-10 oceniono, porównując zapadalność na zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych (rozpoznanie zgodne z kodami: J10.0, J11.0, J12–J18 oraz J85.1, J86 w klasyfikacji ICD-10) w latach 2010–2013 u dzieci objętych tym programem (urodzone nie wcześniej niż w czerwcu 2010 r. – 334 087 osobolat) z zapadalnością w populacji dzieci w okresie przed rozpoczęciem programu szczepień (lata 2003–2008; 649 877 osobolat). W obu grupach okres obserwacji trwał 3.–42. miesiąca życia dziecka. Odsetek dzieci zaszczepionych PCV-10 w ramach PSO w latach 2010–2013 wyniósł 93% dla 1 dawki szczepienia oraz 92% dla pełnego, 3-dawkowego schematu.
Wśród dzieci objętych programem szczepień PCV-10, w porównaniu z dziećmi nieobjętymi programem, odnotowano (tab. 1.) znamienne zmniejszenie zapadalności na: (1) zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) rozpoznane w warunkach szpitalnych, (2) zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) leczone w warunkach szpitalnych (główne rozpoznanie na karcie wypisowej ze szpitala), (3) pneumokokowe zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych, (4) zapalenie płuc z bakteriemią (wywołane przez typy serologiczne uwzględnione w składzie PCV-10) rozpoznane w warunkach szpitalnych (tab. 1.).

Tabela 1. Wpływ programu powszechnych szczepień PCV-10 na zapadalność na zapalenie płuc w populacji dzieci w wieku 3–42 miesięcy
Punkt końcowy Dzieci nieszczepionea Dzieci szczepione PCV-10a,b RRR (95% CI) ARR (95% CI)
zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) rozpoznane w warunkach szpitalnych 980c
1080d
900 13% (9–16) 130 (90–170)
zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) leczone w warunkach szpitalnyche 510c
560d
410 23% (18–28) 130 (100–150)
pneumokokowe zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych 23c
27d
6 77% (64–86) 20 (10–20)
ropniak opłucnej 1,6c
1,5d
1,5 3% (od -174 do 70) 0 (od -2 do 2)
pneumokokowe zapalenie płuc z bakteriemią (wywołane przez typy serologiczne uwzględnione w PCV-10) rozpoznane w warunkach szpitalnych 12c
12d
1,5 87% (72–96) 10 (7–13)
a liczba przypadków/100 000/rok
b w populacji dzieci urodzonych w latach 2010–2013 (po rozpoczęciu programu szczepień)
c w populacji dzieci urodzonych w latach 2003–2008 (przed rozpoczęciem programu)
d w populacji dzieci urodzonych w latach 2005–2008 (przed rozpoczęciem programu)
e główne rozpoznanie na karcie wypisowej ze szpitala
ARR – bezwzględne zmniejszenie zapadalności, CI – przedział ufności, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, RRR – względne zmniejszenie zapadalności

W dodatkowej analizie oceniono pośredni efekt programu szczepień PCV-10 w populacji nieszczepionej. U dzieci, które w okresie pierwszych 3 lat trwania programu (lata 2010–2013) miały 19–71 miesięcy (nieobjęte programem ze względu na wiek), w porównaniu z dziećmi, które przed rozpoczęciem programu (lata 2001–2003) miały 19–71 miesięcy, odnotowano mniejszą o 18% (95% CI: 10–25) i 70% (95% CI: 49–84) zapadalność odpowiednio na: zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych i pneumokokowe zapalenie płuc wymagające leczenia szpitalnego.

Wnioski: Program powszechnych szczepień niemowląt PCV-10 znamiennie zmniejszył zapadalność na zapalenie płuc wśród objętych nim dzieci. Efekt ten zaobserwowano również wśród dzieci starszych, urodzonych przed rozpoczęciem programu.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Szczepionki skoniugowane przeciwko pneumokokom (PCV) są wprowadzane do narodowych programów szczepień od 2000 roku (Stany Zjednoczone, 7-walentna PCV [PCV-7]). Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że wśród zaszczepionych dzieci oprócz zmniejszenia zapadalności na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) obserwuje się redukcję liczby hospitalizacji z powodu zapalenia płuc.1-3 Zjawisko to dotyczące populacji dzieci szczepionych wskazuje na bezpośredni efekt ochronny szczepionki. Ponadto dla szczepionek PCV-7 oraz 13-walentnej (PCV-13) wykazano także pośredni efekt w postaci zapobiegania zachorowaniom na zapalenie płuc, tzn. zmniejszenie wskaźników hospitalizacji z powodu tej choroby wśród dorosłych, nieszczepionych przeciwko pneumokokom, ale żyjących w tej samej populacji.4,5
Dotychczas brakowało potwierdzenia, że pośredni efekt, tzn. w populacji osób nieszczepionych, w postaci rzadszego występowania zapalenia płuc, bez względu na etiologię, obserwuje się także w przypadku powszechnych szczepień niemowląt szczepionką 10-walentną (PCV-10). To zagadnienie było jednym z celów badania przeprowadzonego przez Palmu i wsp.
Wyniki badania wskazują, że stosowana w programie szczepień niemowląt szczepionka PCV-10 w schemacie 2+1 wykazuje także pośredni efekt (czyli w grupie nieszczepionych dzieci w wieku 19–71 mies.) w postaci zmniejszenia zapadalności na zapalenie płuc o dowolnej etiologii i pneumokokowe zapalenie płuc wymagające leczenia szpitalnego.
Wyniki komentowanego badania należy analizować z uwzględnieniem ograniczeń metodologicznych. Zastosowana w pracy historyczna grupa kontrolna (dzieci w wieku 19–71 mies. w okresie przed wprowadzeniem powszechnych szczepień za pomocą PCV-10) stwarza pewne ryzyko błędu wynikającego ze zmienności epidemiologicznej, ale warto zauważyć, że przed wprowadzeniem tych szczepień w Finlandii liczba hospitalizacji dzieci z powodu zapalenia płuc stale się zwiększała, a po ich wprowadzeniu tendencja ta uległa odwróceniu. Bezpośrednią skuteczność szczepionki PCV-10 w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych wykazano w innym badaniu przeprowadzonym w Finlandii – FinIP. Dla schematu 2+1 efektywność wyniosła 27,6% (95% CI: 5,5–44,6). W badaniu COMPAS, przeprowadzonym w krajach Ameryki Południowej, dla 3-dawkowego schematu szczepienia efektywność PCV-10 w zapobieganiu pierwszemu epizodowi pozaszpitalnego zapalenia płuc o prawdopodobnej etiologii bakteryjnej wyniosła 22% (95% CI: 7,7–34,2), a rozpoznanemu na podstawie kryteriów WHO – 25,7% (95% CI: 8,4–39,6 [p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2014, s. 65–68]).6,7
Przyjęcie jako punkt końcowy zapobiegania każdemu zachorowaniu na zapalenie płuc rozpoznanego w warunkach szpitalnych (bez uwzględnienia obrazu RTG) stwarza ryzyko włączenia do wyników badania zachorowań o etiologii innej niż pneumokokowa. W dyskusji autorzy artykułu odnieśli się do nasilenia zachorowań wywołanych przez wirusa grypy, RS, Mycoplasma pneumoniaeBordetella pertussis, wykazując, że te czynniki etiologiczne nie miały istotnego wpływu na uzyskane wyniki. Silnym argumentem za wpływem szczepionki PCV-10 na wytworzenie odporności zbiorowiskowej jest wykazane w omawianej pracy zmniejszenie zapadalności na pneumokokowe zapalenie płuc wymagające leczenia szpitalnego. Analizując krytycznie wyniki tej pracy, wydaje się, że autorom udało się przekonująco wykazać bezpośredni i pośredni wpływ programu powszechnych szczepień PCV-10 na zmniejszenie zapadalności na zapalenie płuc.
Wyniki przedstawione w omawianej publikacji są interesujące dla polskiego Czytelnika ze względu na wprowadzone w Polsce od stycznia 2017 roku do programu szczepień ochronnych (PSO) obowiązkowe szczepienia niemowląt przeciwko pneumokokom szczepionką PCV-10. Byłoby bardzo istotne, gdybyśmy w niedługim czasie mogli poddać analizie polskie dane, na przykład dotyczące wskaźników hospitalizacji z powodu zapalenia płuc przed wprowadzeniem tych szczepień i po ich wprowadzeniu. Rodzą się jednak wątpliwości, czy dane zbierane przez Narodowy Fundusz Zdrowia pozwolą na wiarygodną ocenę efektów wprowadzenia tych szczepień do polskiego PSO.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Arbogast P.G. i wsp.: Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet, 2007; 369: 1179–1186
2. Berglund A., Ekelund M., Fletcher M.A., Nyman L.: All-cause pneumonia hospitalizations in children <2 years old in Sweden, 1998 to 2012: impact of pneumococcal conjugate vaccine introduction. PLoS One, 2014; 9: e112 211
3. Afonso E.T., Minamisava R., Bierrenbach A.L. i wsp.: Effect of 10-valent pneumococcal vaccine on pneumonia among children, Brazil. Emerg. Infect. Dis., 2013; 19: 589–597
4. Griffin M.R., Zhu Y., Moore M.R. i wsp.: U.S. hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N. Engl. J. Med., 2013; 369: 155–163
5. Rodrigo C., Bewick T., Sheppard C. i wsp.: Impact of infant 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on serotypes in adult pneumonia. Eur. Respir. J., 2015; 45: 1632–1641
6. Plosker G.L.: 10-Valent pneumococcal non-typeable haemophilus influenzae protein D-conjugate vaccine: a review in infants and children. Pediatr. Drugs, 2014; 16: 425–444
7. Tregnaghi M.W., Sáez-Llorens X., López P. i wsp. Efficacy of pneumococcal nontypable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) in young latin american children: a duble-blind randomized controlled trial. PLOS Medicine, 2014; 11 (6): e1 001 657–e1 001 657

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań