Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Wpływ rozmiaru igły na immunogenność i ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych po podaniu szczepionki u niemowląt

05.03.2007
opracowanie na podstawie: Effect of needle size on immunogenicity and reactogenicity of vaccines in infants: randomized controlled trial
L. Diggle, J.J. Deeks, A.J. Pollard
BMJ, 2006; 333: 571–574

Wprowadzenie

Zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w Wielkiej Brytanii do szczepienia niemowląt należy stosować dłuższe igły, tzn. o długości 25 mm i średnicy 23G (niebieska igła). Zalecenia te ustalono na podstawie wcześniejszych badań, w których wykazano, że postępowanie takie zmniejsza ryzyko wystąpienia miejscowych niepożądanych odczynów poszczepiennych (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2001, s. 127–128 – przyp. red.). Jak dotąd nie oceniono natomiast, czy rozmiar igły wpływa także na immunnogeność szczepionki.

Pytanie kliniczne

Czy wytworzenie odpowiedzi immunologicznej i częstość występowania miejscowych niepożądanych odczynów poszczepiennych u niemowląt zależy od grubości i długości igły stosowanej do podania szczepionki?

Metodyka

Badanie z randomizacją, pojedynczo ślepa próba (osoba wykonująca badania immunologiczne nie znała przynależności dzieci do grupy – przyp. red.); analiza ITT

Lokalizacja

18 praktyk lekarzy rodzinnych w Wielkiej Brytanii

Badani

Kryteria kwalifikujące: zdrowe niemowlęta w wieku 8–11 tygodni szczepione zgodnie z obowiązującym kalendarzem.
Kryteria wykluczające: m.in. wcześniactwo (<37. tyg. ciąży), urodzeniowa masa ciała <2500 g, stosowanie leczenia, które mogło wpływać na wytworzenie odpowiedzi immunologicznej dziecka.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).

Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia

urodzeniowa masa ciała 2530 g
chłopcy52%
wiek, w którym podawano szczepionkę 
   1. dawka62. dzień życia
   2. dawka91. dzień życia
   3. dawka121. dzień życia
masa ciała w trakcie szczepienia 
1. dawka5,3 kg
2. dawka6,0 kg
3. dawka6,7 kg

a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla trzech grup


Interwencja

Dzieci przydzielono losowo do jednej z 3 grup, w których w wieku 8–11 tygodni, a następnie w odstępach 4–6tygodniowych otrzymywały 3 dawki dwóch szczepionek (w czasie tej samej wizyty, ale w różne miejsca): (1) szczepionki skojarzonej przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i Haemophilus influenzae typu b (Hib) w prawe udo oraz (2) szczepionki przeciwko meningokokom grupy C w lewe udo. Szczepionki podawano domięśniowo za pomocą:
– igły o średnicy 23G/0,6 mm i długości 25 mm (szeroka długa igła);
– igły o średnicy 25G/0,5 mm i długości 16 mm (wąska krótka igła);
– igły o średnicy 25G/0,5 mm i długości 25 mm (wąska długa igła).

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główny: średnia geometryczna stężenia przeciwciał przeciwko meningokokom grupy C, błonicy, tężcowi i Hib po upływie 28–42 dni od podania 3. dawki obu szczepionek;
– dodatkowe: (1) miejscowy niepożądany odczyn poszczepienny (NOP), (2) ciężki miejscowy NOP, (3) uogólniony NOP.
Definicje:
– miejscowy NOP – zaczerwienienie, stwardnienie lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia; reakcja na ruch i dotyk kończyny; ocenę przeprowadzali rodzice po każdej dawce szczepionki wieczorem w dniu szczepienia (6 h po szczepieniu) oraz w ciągu 3 kolejnych dni; miejscowe NOP oceniano oddzielnie w miejscu podania szczepionki skojarzonej i szczepionki przeciw meningokokom;
– ciężki miejscowy NOP – zaczerwienienie i obrzęk obejmujący >2/3 przedniobocznej powierzchni uda;
– uogólnione NOP – temperatura, senność, wymioty, brak łaknienia, przedłużający się płacz; ból wymagający podania leków przeciwbólowych.

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 696 dzieci: u 240 zastosowano igłę szeroką długą, u 230 – igłę wąską krótką, a u 226 – igłę wąską długą. 84 (12%) dzieci nie ukończyło badania (nie otrzymało pełnej serii szczepień), w tym 11 z powodu ciężkich miejscowych NOP, 3 z powodu uogólnionych NOP, a pozostałe z powodu nieprzestrzegania protokołu badania, niewyrażenia zgody na pobranie krwi do badań immunologicznych lub utraty z okresu obserwacji.
Immunogenność oceniano 28–42 dni od podania 3. dawki obu szczepionek. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie przeciętnych średnich geometrycznych stężenia przeciwciał przeciwko błonicy, tężcowi, Hib oraz meningokokom grupy C.
Miejscowe NOP po podaniu szczepionki skojarzonej wystąpiły u 388 (61%) dzieci. – 6 godzin po podaniu każdej dawki częstość występowania miejscowych NOP była podobna we wszystkich 3 grupach.
– W ciągu kolejnych dni ryzyko wystąpienia miejscowych NOP było istotnie mniejsze w grupie dzieci, u których zastosowano igły szerokie długie, niż u dzieci, u których stosowano igły wąskie krótkie (odpowiednio: w 1. dniu po 1. dawce – RRR*: 51% [95% CI: 16–43], po 2. dawce – RRR*: 24% [95% CI: 8–38], po 3. dawce – RRR*: 22% [95% CI: 6–36] oraz w 3. dniu po 1. dawce – RRR*: 54% [95% CI: 20–73], po 2. dawce – RRR*: 41% [95% CI: 10–61], po 3. dawce – RRR*: 46% [95% CI: 15–66]).
– Ryzyko wystąpienia miejscowych NOP w 1., 2. i 3. dniu po szczepieniu było podobne w grupie szczepionej igłami szerokimi długimi i w grupie szczepionej igłami wąskimi długimi.
Miejscowe NOP rzadziej obserwowano po podaniu szczepionki meningokokowej (u 42% dzieci), a ich częstość była podobna we wszystkich grupach.
Ciężkie miejscowe NOP po podaniu szczepionki skojarzonej wystąpiły u 11 dzieci.
– Ryzyko wystąpienia ciężkich miejscowych NOP było istotnie mniejsze w grupie szczepionej igłami szerokimi długimi niż w grupie szczepionej igłami wąskimi krótkimi (0,4 vs 4%; RRR*: 90% [95% CI: 43–98]), a podobne do ryzyka w grupie szczepionej igłami wąskimi długimi.
Częstość występowania uogólnionych NOP była podobna we wszystkich 3 badanych grupach.
(* obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule)

Wniosek

Stosowanie długiej szerokiej igły do domięśniowego podania szczepionek u niemowląt zmniejszyło, w porównaniu ze stosowaniem igły krótkiej, ryzyko wystąpienia miejscowych niepożądanych odczynów poszczepiennych i pozwoliło na uzyskanie podobnej immunogenności.

Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski
emer. Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci we Wrocławiu

Komentarz

Niepokój przed szczepieniem (zarówno u rodziców, jak i u dziecka) najczęściej wywołuje strach przed bólem i wkłuciem igły oraz obawa o skuteczność szczepionki. Dzieci dobrze pamiętają dolegliwości związane z wcześniejszymi szczepieniami, zwłaszcza jeżeli nie starano się złagodzić stresu związanego z tym zabiegiem. Wyniki wielu badań wskazują, że proste metody, takie jak znieczulenie skóry, spokojne nastawienie rodzica lub opiekuna, podanie dziecku pokarmu lub słodzonego napoju, skutecznie zmniejszają odczuwanie bólu i stresu związanego z drobnymi zabiegami medycznymi, w tym ze szczepieniami (p. Krem zawierający mieszaninę eutektyczną lidokainy i prylokainy zmniejszał odczucie bólu podczas szczepienia przeciwko odrze, różyczce i śwince, nie osłabiając odpowiedzi immunologicznej, Karmienie piersią skutecznie zmniejszało ból związany z nakłuciem pięty i pobieraniem krwi do badań u noworodków; 1/2004, s. 39–48; Ocena skuteczności kremu zawierającego mieszaninę eutektyczną lidokainy i prylokainy w ograniczaniu reakcji bólowej związanej z wykonywaniem nakłucia lędźwiowego u noworodków; Skuteczne metody zmniejszające odczuwanie bólu podczas wykonywania szczepień ochronnych u niemowląt). Warto o nich pamiętać, gdyż strach przed szczepieniem może być czynnikiem decydującym jego akceptację i wykonanie. Niepokój często wzbudza niewłaściwa ("za duża") igła. Opiekunowie dzieci często proszą o użycie do szczepienia jak najkrótszej i jak najcieńszej igły oraz jej możliwie płytkie wprowadzenie. Niekiedy stanowi to nawet element pocieszenia dziecka wypowiadanego w dobrej wierze przez rodzica. Nie wszyscy jednak wiedzą, że dobór właściwej igły może wpływać na przebieg i wynik szczepienia. Zbyt długa igła często wzbudza niechęć i protest, chociaż zgodnie z wynikami komentowanego badania użycie takiej igły zmniejsza częstość i nasilenie niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Należy też pamiętać, że zbyt płytkie wprowadzenie antygenu szczepionki (zazwyczaj u eutroficznego niemowlęcia albo u osoby z obfitą podskórną tkanką tłuszczową) nie pozwala na jej swobodną absorpcję do krwioobiegu i wychwycenie antygenów przez immunocyty, co jest wstępnym etapem immunizacji. Głębokiego wstrzyknięcia domięśniowego wymagają szczególnie szczepionki z adjuwantem aluminiowym. Takie postępowanie umożliwia dobrą penetrację szczepionki do krwioobiegu, wytworzenie lepszej odpowiedzi immunologicznej i zmniejszenie nasilenia miejscowego NOP.[1]

Zbyt krótka igła, wbita aż po nasadkę, może się ułamać podczas szczepienia (czego byłem świadkiem). W takiej sytuacji konieczna jest interwencja chirurgiczna. Użycie igły bardzo cienkiej sprawia, że szczepionka jest wstrzykiwana do wnętrza tkanki pod dużym ciśnieniem, a więc nasila miejscowy ból. Igła zbyt gruba może natomiast być przyczyną miejscowych NOP. Wykonując szczepienie, należy nie tylko dobrać odpowiedni rozmiar igły, ale także miejsce wstrzyknięcia szczepionki.[2] Najkorzystniejsze jest podanie szczepionki w mięśnie udowe lub ramienia (zgodnie z zaleceniami producenta opartymi na wynikach szczegółowych badań), ponieważ tam masa mięśni jest największa. Nie zaleca się natomiast wstrzykiwania szczepionki w mięśnie pośladka, szczególnie u niemowląt, ze względu na obfitą tkankę tłuszczową i bliskość nerwu pośladkowego.

Komentowane badanie przeprowadzono w przychodni, a więc w warunkach, gdzie wykonuje się szczepienia. Udział pielęgniarki, lekarza i statystyka w badaniu są przykładem starania o jakość i bezpieczeństwo szczepienia jak również o poprawność metodologiczną badania. Wyniki badania powinny stanowić czytelną wskazówkę dla lekarzy praktyków i pielęgniarek, jak postępować podczas szczepienia.

prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski
emer. Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci we Wrocławiu

Piśmiennictwo do komentarza

1. Zuckerman J.N.: The importance of injecting vaccines into muscle. Different patients need different needle sizes. BMJ, 2000; 321: 1237–1238

2. Shaw F.E.Jr, Guess H.A., Roets J.M. i wsp.: Effect of anatomic injection site, age and smoking on the immune response to hepatitis B vaccination. Vaccine, 1989; 7: 425–430

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań