Jako lekarze zachęcamy do zalecanych szczepień, po czym pacjentka styka się z innymi pracownikami opieki zdrowotnej, którzy zamiast wspierać, podważają nasze rekomendacje – mówi dr hab. n. med. Anna Wójtowicz, specjalista perinatologii z Kliniki Położnictwa i Perinatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Dr hab. n. med. Anna Wójtowicz
Jerzy Dziekoński: Szczepienia ochronne są istotnym elementem profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pacjentem, zwłaszcza chorym przewlekle lub obarczonym innymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. W tym kontekście szczególną grupę stanowią kobiety w ciąży. Co według Pani o tym stanowi?
Dr hab. n. med. Anną Wójtowicz: Ciąża to szczególny stan, w którym pod opieką mamy tak naprawdę dwóch pacjentów – ciężarną kobietę i płód, więc nasza odpowiedzialność także jest podwójna. Ciąża jest stanem fizjologicznym. W tym czasie zachodzą procesy dostosowujące organizm kobiety do ciąży i gwarantujące prawidłowy rozwój dziecka. Wiążą się z tym istotne zmiany w zakresie odpowiedzi immunologicznej i działania układu oddechowego kobiety. To powoduje, że ciężarne pacjentki są narażone na cięższy przebieg wielu infekcji. Kobiety w ciąży chorują tak samo często jak poza okresem ciąży, ale choroby infekcyjne przebiegają u nich ciężej i częściej rozwijają się powikłania. Niekiedy banalne infekcje, przeziębienie, nawet ostry nieżyt nosa, trwają znacznie dłużej niż u kobiety, która nie jest w ciąży. No i musimy przy tym pamiętać o drugim pacjencie, którym jest płód. Infekcje mogą negatywnie wpływać na przebieg ciąży, na stan zdrowia płodu i w konsekwencji na stan zdrowia noworodka w okresie postnatalnym. Ciąża to wyjątkowy, unikalny czas, kiedy kobiety regularnie odwiedzają gabinety lekarskie. Wizyty te dają okazję do tego, aby w ramach szeroko pojętej profilaktyki kształtować właściwe postawy zdrowotne pacjentek poprzez edukację, również w zakresie zalecanych szczepień ochronnych. Powinniśmy wykorzystać ten czas i zachęcać je do przyjmowania szeroko pojętych postaw prozdrowotnych.
Warto też wspomnieć o tym, że korzyści ze szczepień odnosi nie tylko matka, ale przede wszystkim ten drugi pacjent.
Oczywiście, korzyści odnosi również noworodek i niemowlę. Wiele danych z badań wskazuje, że zaszczepienie kobiety ciężarnej skutkuje wytworzeniem przez nią swoistych przeciwciał, które w okresie prenatalnym przenikają przez łożysko do płodu, a w okresie postnatalnym trafiają do organizmu noworodka i niemowlęcia wraz z mlekiem matki. Wyniki opublikowanych badań pokazują, że ta bierna ochrona utrzymuje się nawet przez pierwszych 6 miesięcy życia dziecka.
Które szczepienia rutynowo zaleca się ciężarnym i dlaczego?
Lista szczepień zalecanych kobietom w ciąży ewoluowała na przestrzeni ostatnich lat. Znajduje się na niej szczepienie przeciwko grypie, które wykonuje się sezonowo w okresie zwiększonej zachorowalności. Szczepienie przeciwko grypie chroni ciężarną przed ciężkim przebiegiem grypy, a przeprowadzane w II lub III trymestrze ciąży zapewnia także bierną ochronę noworodkowi i niemowlęciu. Natomiast niezależnie od pory roku, w której pacjentka jest w ciąży, zaleca się szczepienie przeciwko krztuścowi. Przeprowadza się je po ukończeniu 27. tygodnia ciąży, ale do 36. tygodnia ciąży. Należy je powtarzać w każdej ciąży. Nowością jest szczepienie przeciwko RSV, które zaleca się między 32. a 36. tygodniem ciąży. Te dwa szczepienia wykonuje się w celu zapewnienia biernej ochrony dziecku w pierwszych miesiącach po urodzeniu. Nadal w mocy pozostaje szczepienie przeciwko COVID-19, aczkolwiek warianty wirusa, które obecnie krążą w środowisku, na szczęście nie są już tak groźne jak wcześniejsze. Trwa dyskusja nad zmianą niektórych zaleceń w tej kwestii. Podsumowując, obecnie kobietom w ciąży rutynowo zalecamy cztery szczepienia: przeciwko grypie, krztuścowi, RSV i COVID-19.
W ostatnim czasie wiele zmieniło się w zakresie finansowania szczepień dla ciężarnych. Różnymi formami pełnego finansowania objęto szczepionki przeciwko grypie i krztuścowi, a od 1 kwietnia 2025 roku na liście leków refundowanych znajduje się też szczepionka przeciwko RSV. Bezpłatna jest też szczepionka przeciwko COVID-19. Jak ocenia Pani te zmiany i co według Pani należałoby jeszcze poprawić w organizacji i dostępie do szczepień dla ciężarnych?
Wprowadzenie tych szczepień na listę leków refundowanych dla ciężarnych lub objęcie innymi formami finansowania było bardzo dobrym posunięciem, dzięki któremu więcej pacjentek interesuje się szczepieniami. Obserwuję to w swojej praktyce, bo niestety przed wprowadzeniem refundacji szczepionka przeciwko RSV kosztowała około 800 zł. Tak duży wydatek był dla wielu osób barierą nie do pokonania. Zainteresowanie szczepionką przeciwko RSV zaczęło się zwiększać jeszcze przed wprowadzeniem refundacji. Wiele kobiet chciało się zaszczepić, zwłaszcza te, których starsze dzieci przeszły chorobę dróg oddechowych wywołaną RSV, najczęściej wymagającą hospitalizacji, i chciały uchronić przed zachorowaniem najmłodsze potomstwo. Do tego szczepienia najłatwiej przekonać pacjentki, bo jednak rodzice mają już pewną świadomość zagrożenia ze strony RSV.
Zlikwidowanie bariery finansowej z pewnością sprawi, że ciężarne będą mogły skorzystać ze szczepień w jeszcze szerszym zakresie. Dzięki tym zmianom lekarzom łatwiej będzie też rozmawiać z pacjentkami i je edukować. Przywilej bezpłatnego skorzystania z tych szczepień stanowi dla pacjentek dodatkowy argument za poszukaniem informacji na ich temat. Zatem naszym władzom należy się niski ukłon za objęcie finansowaniem szczepień dla ciężarnych.
Z jakimi problemami zdrowotnymi trafiają ciężarne do Kliniki, w której Pani pracuje?
Jesteśmy ośrodkiem III stopnia referencyjności, w związku z tym trafiają do nas pacjentki z wszelkimi powikłaniami, nie tylko związanymi bezpośrednio z samą ciążą, ale też z innymi chorobami: internistycznymi, kardiologicznymi, onkologicznymi, metabolicznymi. Tych problemów jest naprawdę bardzo dużo. Nasza Klinika jest pod tym względem wyjątkowa nie tylko na mapie województwa, ale też kraju.
Czy w Klinice Położnictwa i Perinatologii UJ CM informuje się ciężarne o zalecanych szczepieniach i zachęca do ich wykonania? Czy są wypracowane wystandaryzowane metody przeprowadzania takich rozmów? Czy personel medyczny Kliniki (lekarze, położne) mówi jednym głosem o szczepieniach?
Jako takich osobnych standardów nie mamy, bazujemy na rekomendacjach opracowanych przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników oraz towarzystwa międzynarodowe. W naszej Klinice staramy się ustawicznie szkolić nawzajem – naszych młodszych kolegów i nasze panie położne. Tak więc temat szczepień poruszamy na wewnętrznych szkoleniach, podczas spotkań oddziałowych oraz w raportach. Staramy się podążać za najnowszymi rekomendacjami.
Mimo to uważam, że mamy na tym polu jeszcze wiele do zrobienia. Jak już wspomniałam, wskazania do szczepień ewoluowały – jeszcze 2 lata temu nie mieliśmy szczepienia przeciwko RSV. Wprowadzenie tej szczepionki daje wystarczający powód do uzupełnienia wiedzy całego personelu. Niestety programy specjalizacyjne nie nadążają za zmianami. Za zmianą rzeczywistości powinna pójść modyfikacja edukacji. Podam prosty przykład: w trakcie studiów nie miałam możliwości spotkać pacjenta z krztuścem. W tamtym czasie istniała tzw. odporność populacyjna. Na zajęciach z pediatrii oczywiście byliśmy edukowani na ten temat, ale nikt nie podejrzewał, że jeszcze będziemy się z tą chorobą mierzyć. Niestety od kilku lat mamy okazję obserwować w praktyce, jak uwarunkowania społeczne mogą wpływać na zagrożenia epidemiczne. Dlatego też nasze postrzeganie pewnych chorób powinno ewoluować, zmieniać się i dostosowywać do obecnie panującej sytuacji, tak jak zmienia się postępowanie. Oczywiście dysponujemy zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2023 roku dotyczącymi szczepienia przeciwko krztuścowi oraz zaleceniami dotyczącymi szczepienia przeciwko grypie z 2020 roku, ale tej wiedzy nie ma w podręcznikach z zakresu położnictwa i ginekologii dla studentów. Nie mamy też jeszcze jasno sformułowanych wytycznych, chociażby z ramienia Narodowego Funduszu Zdrowia, w kwestii finansowania szczepień u pacjentek przewlekle hospitalizowanych. Wiele zależy od kierownictwa i personelu danego ośrodka. Jako że jesteśmy placówką uniwersytecką, docieranie do najnowszych danych i ich stosowanie w codziennej praktyce jest niejako wpisane w naszą działalność. Dostrzegam jednak potrzebę pewnej standaryzacji naszych działań, aby zagadnienia związane ze szczepieniami zostały na stałe ujęte w wywiadzie lekarskim.
W okresie jesienno-zimowym mamy zwiększoną czujność i więcej pytań dotyczących szczepień. Pacjentkom zgłąszającym się do poradni patologii ciąży absolutnie zalecamy wykonanie szczepień z racji tego, że u większości z nich występują różne powikłania. To bardzo ważne, żeby takie zalecenia przekazywać. W 2023 roku przeprowadziliśmy w naszej placówce badanie ankietowe na temat szczepień ochronnych zalecanych kobietom w ciąży. Okazało się, że ponad połowa pacjentek poradni patologii ciąży jest nieświadoma, że przed niektórymi chorobami zakaźnymi można się ochronić dzięki szczepieniom. Zatrważające jest to, że pacjentki nadal uważają szczepienia za niebezpieczne – takie przeświadczenie miało >50% ankietowanych kobiet bez wyższego wykształcenia i 30% z wyższym wykształceniem. Wyniki naszego badania ankietowego pokazują, jak dużo mamy jeszcze do zrobienia w kwestii edukacji.
Większość ciężarnych realizuje zalecane szczepienia u swojego lekarza rodzinnego, w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ale nie wszystkie mają taką możliwość. Czy pacjentki, które z powodu powikłań ciąży wymagają długoterminowej hospitalizacji i w okresie optymalnym na szczepienie przebywają w szpitalu, mogą je otrzymać w trakcie hospitalizacji w Klinice? Jak zorganizowano szczepienia dla tej grupy ciężarnych? Czy szczepionki podawane na oddziale są bezpłatne dla ciężarnych?
Tak, w naszej placówce jest taka możliwość, ale niestety pozostaje to nieuregulowane w sensie prawnym. Musimy zatem wystawić tzw. receptę indywidualną, zamówić dla pacjentki szczepionkę i później ją podać. Bywa, że cały proces zajmuje 1–2 dni robocze. Mimo że od 1 kwietnia br. szczepionka przeciwko RSV jest refundowana dla kobiet w ciąży, odpowiednie zapisy dotyczą tylko opieki ambulatoryjnej. Ponieważ szpitalowi zależy na zaszczepieniu hospitalizowanej pacjentki, związane z tym koszty ponosi oddział. Rozumiem, że prawodawcy nie przewidzieli wszystkiego i potrzebny jest czas na przygotowanie odpowiednich regulacji prawnych. W naszym szpitalu pacjentki nie płacą za szczepienie. Jak jest w innych placówkach? Nie wiem. Być może są problemy, bo cena jest jednak wysoka. Musimy jeszcze popracować nad rozwiązaniami formalno-prawnymi.
Jak często Państwa pacjentki trafiają do Was już z pełną wiedzą o szczepieniach zalecanych w okresie ciąży? Jak często są już w pełni zaszczepione?
W dużych ośrodkach miejskich, takich jak Kraków, świadomość potrzeby szczepień wśród pacjentek jest znacznie większa niż w małych miejscowościach. Jeszcze nie mogę dokładnie powiedzieć, jak rozkładają się proporcje, bo właśnie opracowujemy dane z naszych badań – najprawdopodobniej wyniki będą dostępne jesienią br. Jeśli natomiast chodzi o mniejsze miejscowości, to statystyki są porażające. Z rozmów z pacjentkami wynika, że większość z nich nie ma zaleconych szczepień, nie wspominając o ich wykonaniu. Więcej, nawet jeśli my zalecimy takie szczepienie i zaznaczymy to w dokumentacji medycznej, to i tak czasami personel w poradni POZ zasypuje pacjentkę pytaniami, czy na pewno uważa, że to jest bezpieczne. Niespójne przekazy budzą w pacjentkach poczucie zagrożenia. Efektem jest rezygnacja ze szczepień. Pokazuje to, że środowisko medyczne nie mówi w kwestii szczepień jednym głosem. Polskie Towarzystwo Wakcynologii stara się to zmienić, organizując szkolenia i kursy, ale nadal ta informacja nie dociera do wszystkich pracowników opieki zdrowotnej.
Czy są jakieś położnicze przeciwwskazania do podania ciężarnej zalecanych szczepień ochronnych?
W zasadzie istnieje tylko jedno trwałe przeciwwskazanie do szczepienia u ciężarnej i dotyczy ono wszystkich innych pacjentów – stwierdzenie w wywiadzie reakcji anafilaktycznej na jakikolwiek składnik szczepionki lub po podaniu jej poprzedniej dawki. Sytuacją wymagającą zachowania ostrożności jest umiarkowana lub ciężka ostra choroba przebiegająca z gorączką (>38°C) lub bez gorączki oraz zaostrzenie choroby przewlekłej. W takim przypadku szczepienie należy opóźnić do czasu ustąpienia objawów i stabilizacji stanu klinicznego. Poza tym powinniśmy mówić raczej o korzyściach niż o przeciwwskazaniach, nawet w przypadku ciąży zagrożonej przedwczesnym porodem. Pamiętajmy, że wcześniaki są szczególnie narażone na zakażenia oraz ich powikłania, więc zaszczepienie kobiety ciężarnej daje ochronę, która może decydować nawet o życiu noworodka.
Czy zdarzyło się Pani leczyć ciężarne z powodu powikłań chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia? Czy jakiś przypadek szczególnie zapadł Pani w pamięci?
Muszę przyznać, że tych powikłań widzimy bardzo dużo i takich przykładów mogę podać mnóstwo. W sezonie jesienno-zimowym praktycznie nie ma tygodnia, w którym byśmy chociaż nie konsultowali pacjentek, na przykład z powodu arytmii u płodu. Większość z tych pacjentek zgłasza w wywiadzie jakąś infekcję.
Drastyczny przykład pochodzi z czasu pandemii, gdy były już dostępne szczepionki i dominował wariant Omikron. Trafiła do nas niezaszczepiona kobieta w 20. tygodniu ciąży, u której rozwinęła się niewydolność oddechowa. Niestety mimo terapii ECMO (pozaustrojowa oksygenacja krwi – przyp. red.) nie udało się jej uratować. W rozmowie z rodziną dowiedzieliśmy się, że była ona przeciwniczką szczepień. Wiedziała, że istnieje taka możliwość ochrony, ale ją negowała.
W pamięci zapadł mi również przypadek kobiety w ciąży bliźniaczej. Pacjentka była pracownikiem medycznym, więc miała pełną świadomość korzyści wynikających ze szczepienia przeciwko grypie. Uznała jednak, że skoro nie chorowała w czasie wieloletniej pracy w szpitalu, to szczepienie nie jest jej już potrzebne. Pech chciał, że mąż wrócił z delegacji chory na grypę. Pacjentka również zachorowała. To był 21. tydzień ciąży. Niestety doszło do obumarcia jednego z płodów. Potwierdziliśmy wówczas zakażenie szczepem wirusa grypy A/H1N1.
Przebycie grypy w I trymestrze ciąży niestety może mieć poważne konsekwencje. Obumarcie płodu jest tylko jednym z powikłań, bo czasami dochodzi do tachyarytmii lub zaburzeń wzrastania u dziecka. W ostatnim czasie mieliśmy poważne podejrzenia, że grypa, którą dwie pacjentki przeszły między 8. a 12. tygodniem ciąży, mogła mieć znaczący wpływ na wystąpienie nieprawidłowości w zakresie ośrodkowego układu nerwowego u obu płodów. Wykryliśmy je na późniejszych etapach ciąż. Takie przykłady niestety mogę mnożyć. Choćby kilka dni temu opiekowaliśmy się pacjentką, która w III trymestrze ciąży przeszła infekcję. Mimo że udało się jej donosić ciążę, u dziecka w okresie postnatalnym stwierdzono zaburzenia oddechowe najprawdopodobniej związane z infekcją u matki. Nasza codzienna praca, to, z czym się stykamy, pokazuje zasadność prowadzenia profilaktyki za pomocą szczepień u kobiet ciężarnych. Nie chodzi o to, żeby kogokolwiek straszyć, ale tak właśnie przedstawia się rzeczywistość.
Jeśli strach miałby ocalić czyjeś życie, to dlaczego nie?
Staramy się nie straszyć, tylko przekazywać informacje w wyważony sposób. Niekiedy jednak argumenty naukowe nie przemawiają do pacjentek. W takich sytuacjach przytoczenie przypadków klinicznych z naszego doświadczenia może pomóc. Pomocne mogą być także historie o negatywnych skutkach infekcji, które pacjentki czytają w mediach społecznościowych. Myślę, że zmusza to je do myślenia i wpływa na zmianę decyzji. Tak, w takich przypadkach strach może ocalić życie i zdrowie naszych najmłodszych pacjentów.
W 2019 roku po raz pierwszy szczepienia ochronne wymieniono w obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardu opieki okołoporodowej jako jedną z metod profilaktyki chorób zakaźnych w okresie okołoporodowym. Jakie jest miejsce szczepień ochronnych w aktualnie obowiązującym standardzie? Czy są odpowiednio mocno zaakcentowane?
Niestety nie. W ciągu ostatnich 6 lat nic się nie zmieniło w standardzie, a nasza rzeczywistość zdrowotna i społeczna uległa ogromnym zmianom. Nie położono większego nacisku na edukację. Na szczęście Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, Polskie Towarzystwo Wakcynologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej opracowało własne rekomendacje, w których obszernie omówiono ten temat. Jeśli chodzi o wspomniane rozporządzenie ministerialne, to omawiane zagadnienie potraktowano w nim zbyt ogólnikowo i nie wybrzmiewa tak mocno jak zalecenia wspomnianych towarzystw.
Czy w Pani opinii lekarze położnicy generalnie informują pacjentki o szczepieniach zalecanych w okresie ciąży? Jeśli nie, to dlaczego tak się dzieje? Czy zaobserwowała Pani poprawę w tym obszarze w ostatnim czasie? Lekarze rodzinni zgłaszają, że zalecenie ginekologa/położnika bardzo pomaga im przekonać ciężarną do wykonania zalecanych szczepień.
Powołując się na nasze badanie ankietowe przeprowadzone jesienią 2023 roku, a więc w czasie po najgorszych doświadczeniach związanych z pandemią COVID-19, dane nie są zbyt optymistyczne. Wówczas okazało się, że >50% pacjentek zgłaszających się do naszej placówki nie otrzymało tej informacji od lekarza prowadzącego ciążę. W 2025 roku porównamy te wyniki z aktualnymi danymi. Natomiast jeśli chodzi o moje spostrzeżenia niepoparte dowodami naukowymi, ale wynikające z codziennej praktyki, wyraźnie zarysowuje się pewna poprawa. Przykładem jest szczepienie przeciwko RSV i przeciwko krztuścowi. Myślę, że wiąże się to z informacjami pojawiającymi się w przestrzeni publicznej. W wiadomościach od czasu do czasu możemy usłyszeć, że niestety zwiększa się liczba zachorowań. A to powoduje, że zainteresowanie szczepieniami jest nieco większe niż 2 lata temu.
Dwa lata temu nie mieliśmy jeszcze szczepionki przeciwko RSV, ale zbadaliśmy wówczas wyszczepialność przeciwko grypie i krztuścowi. Wyniki nie są optymistyczne, bo niestety >90% pacjentek nie przeszło takich szczepień w okresie ciąży. Widzę jednak, że w ciągu ostatnich 2 lat nastąpiła znacząca poprawa w tym obszarze. Sądzę, że wynika to właśnie ze zwiększającej się świadomości dzięki publicznej debacie.
Jaką rolę odgrywa w tym obszarze edukacja studentów i lekarzy? Czy temat szczepień ochronnych jest uwzględniony w programie specjalizacji z położnictwa i ginekologii oraz zajęć klinicznych dla studentów? Czy zakres tego szkolenia jest wystarczający w Pani opinii?
Absolutnie nie jest wystarczający. Niestety program nauczania nie jest dostosowany do problemów zdrowotnych, z którymi mamy obecnie do czynienia. Jeśli chodzi o temat szczepień, to studenci mogą o nich usłyszeć na zajęciach z pediatrii, ale na zajęciach z ginekologii i położnictwa nie mamy nawet osobnego seminarium dotyczącego tego zagadnienia. Oczywiście w ramach ćwiczeń my tę wiedzę przekazujemy, ale po reakcjach studentów widzimy, że często są zaskoczeni, że kobiety w ciąży także warto szczepić. To pokazuje, że taka informacja nie dotarła do nich wcześniej. Myślę, że nie tylko pediatrzy, ale także lekarze medycyny rodzinnej, i my, położnicy, musimy uwzględniać tę wiedzę w treściach przekazywanych studentom.
Jeśli chodzi o program studiów na wydziale lekarskim, tutaj również zakres przekazywanych informacji jest niewystarczający. W przypadku kształcenia podyplomowego, na specjalizacji z ginekologii i położnictwa, ten temat możemy potraktować jako jeden z elementów szeroko pojętej profilaktyki. Natomiast w moim odczuciu szczepienia ochronne powinny być osobnym tematem, który należałoby poruszać na szkoleniach i seminariach dla lekarzy w trakcie specjalizacji, aby obalać mity i przełamywać tabu, a także zachęcać lekarzy do podejmowania w swoich praktykach działalności edukacyjnej i profilaktycznej.
Wiele mówi się również o roli położnych w informowaniu i zachęcaniu ciężarnych do szczepień, a także pierwszych szczepień u ich dzieci. Taki obowiązek nakłada na położne standard opieki okołoporodowej. Położne mają częsty kontakt z pacjentkami przez całą ciążę, na przykład w szkołach rodzenia. Zdarza się jednak, że treści na temat szczepień przekazywane w szkołach rodzenia, zwłaszcza tych prywatnych, odbiegają od aktualnych danych naukowych. Czy według Pani jest to rzeczywisty problem? Czy szkoły rodzenia powinny być w tym obszarze bardziej kontrolowane?
Mamy niestety takie doświadczenia, że jako lekarze zachęcamy do zalecanych szczepień, po czym pacjentka styka się z innymi pracownikami opieki zdrowotnej, którzy zamiast wspierać, podważają nasze rekomendacje. To nie powinno mieć miejsca. Personel medyczny powinien mówić jednym głosem.
Wyraźnie rysuje się tutaj podział między ośrodkami większymi, wielkomiejskimi, a ośrodkami mniejszymi, gdzie być może ta informacja nie dociera, gdzie jest mniejszy dostęp do szkoleń personelu medycznego. Uważam, że jeśli będziemy mieć dobrze i równomiernie wyszkolony personel, który będzie edukował pacjentki i zachęcał do szczepień, odmów i negacji postępowania profilaktycznego będziemy mieć mniej. Sądzę, że istotny jest również nadzór nad treściami rozpowszechnianymi w systemie ochrony zdrowia zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym. Na razie takich rozwiązań nie mamy, ale dyskusja już trwa. Towarzystwa naukowe wydały już odpowiednie rekomendacje, a pewne sugestie trafiły do Ministerstwa Zdrowia. Mamy więc na czym się oprzeć. Tyle że rekomendacje naukowe pozostają w sferze zaleceń. To, czego potrzebujemy, to rozwiązania prawne, rozporządzenia. Akt prawny wydany przez ministra zdrowia ma inną wagę i przez to moc oddziaływania na pracowników opieki zdrowotnej.
Coraz więcej mówi się również o szczepieniach ochronnych jako elemencie przygotowania do ciąży. Jakie szczepienia warto zalecić pacjentce planującej ciążę lub wobec jakich chorób w szczególności warto zweryfikować status uodpornienia i dlaczego?
To bardzo ciekawy temat. Idealna sytuacja w idealnym świecie to taka, gdy świadome kobiety świadomie planują ciążę i korzystają z porad ginekologa już pół roku przed koncepcją. Wtedy powinny otrzymać informacje na temat zalecanych szczepionek, a następnie je przyjąć. Statystyki pokazują jednak, że 40% pacjentek, a może nawet więcej, zachodzi w ciążę w sposób nieplanowany, dlatego trudno mówić o planowej realizacji działań profilaktycznych. Kiedy natomiast trafia do nas pacjentka świadoma jeszcze przed koncepcją, warto oprócz sprawdzić jej status uodpornienia przeciwko określonym chorobom zakaźnym. Oczywiście pytamy wtedy o szczepienia podstawowe – przeciwko odrze, śwince, różyczce. Jeśli pacjentka nie ma dokumentacji szczepień, możemy zlecić oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał i potwierdzić status uodpornienia. Warto też poprosić o przyniesienie dokumentacji szczepień (np. karty uodpornienia lub książeczki zdrowia dziecka), w której zapisywane są wykonane szczepienia. Ważne jest także pytanie o szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Wciąż trafiają do nas pacjentki w ciąży urodzone w latach 80. XX wieku, kiedy nie podawano jeszcze urodzeniowej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B. Dopiero w latach 90. szczepienie to wprowadzono do programu szczepień. Pamiętajmy też, że na początku lat 2000 swoją działalność rozpoczęły ruchy antyszczepionkowe. Możemy zatem się spodziewać, że część urodzonych wówczas dziewczynek, będących teraz dorosłymi kobietami, nie zostało zaszczepionych. Spotkałam już pacjentki, które były przekonane, że zostały zaszczepione zgodnie z programem szczepień, a po sprawdzeniu książeczki zdrowia okazywało się coś zupełnie innego. Zatem sprawdzajmy status uodpornienia przeciwko WZW typu B, przeciwko odrze, śwince, różyczce oraz ospie wietrznej. Pamiętajmy, że zakażenie wirusem różyczki w okresie ciąży jest bardzo niebezpieczne. Wirus różyczki może przenikać przez łożysko, co zwiększa ryzyko poronienia lub zgonu wewnątrzmacicznego, a także zagraża rozwojem zakażenia wrodzonego u płodu i zespołu różyczki wrodzonej. W przypadku zachorowania ciężarnej na ospę wietrzną zwiększa się ryzyko obumarcia płodu, a w okresie okołoporodowym może skutkować ospą noworodkową. Ponadto zachorowanie ciężarnej na ospę wietrzną w III trymestrze wiąże się z dużym ryzykiem rozwoju u niej ciężkiego zapalenia płuc. Jeśli pacjentka planuje koncepcję w okresie jesienno-zimowym, warto zabezpieczyć ją szczepionką przeciwko grypie. Na te szczepienia powinniśmy zwrócić uwagę. I jeszcze aspekt praktyczny, jeśli chodzi o szczepionki „żywe”, zawierające atenuowane wirusy – okres karencji między szczepieniem a zajściem w ciążę wynosi tylko 1 miesiąc. To też może mieć znaczenie, bo niektóre pacjentki planują bardzo szybkie zajście w ciążę, więc informacja, że nie muszą długo czekać, może być dla nich przydatna.
Czy na Pani oddziale cały personel szczepi się regularnie przeciwko grypie? Czy ma aktualne szczepienie przypominające przeciwko krztuścowi?
Nie jestem w stanie odpowiedzieć na to pytanie, bo nie prowadzimy takich statystyk. Szpital Uniwersytecki zapewnia pracownikom przed rozpoczęciem sezonu jesienno-zimowego bezpłatne szczepienia przeciwko grypie, co jest dobrze odbierane. W ostatnim roku pracownicy szpitala mogli także się zaszczepić bezpłatnie przeciwko krztuścowi. To duże ułatwienie, które sprawia, że większa część personelu jest zaszczepiona. Wcześniej, kiedy nie było takiej praktyki, zdarzało się, że w codziennym zabieganiu niektórzy koledzy po prostu o szczepieniach zapominali. Bo przecież trzeba uzyskać receptę, pójść do apteki, zrealizować receptę i dopiero się zaszczepić. Realizacja szczepień w placówce medycznej, w miejscu pracy, procentuje większą wyszczepialnością. Oczywiście to nie jest obowiązek, to indywidualna decyzja, ale jeśli dyrekcja daje nam taką możliwość, to na zaszczepienie decyduje się jednak znacznie więcej osób. To również kwestia odpowiedzialności za naszych pacjentów. Mam wrażenie, że ze szczepień nie skorzystały pojedyncze osoby.
Opisano przypadki, gdy personel medyczny szpitali, będąc we wczesnym stadium ospy wietrznej (już w fazie zakaźnej, z pierwszymi wykwitami), kontaktował się z ciężarnymi na oddziale lub sali porodowej. Oczywiście wiązało się to z koniecznością objęcia kwarantanną pacjentek i noworodków, zastosowania profilaktyki i zamknięcia oddziałów na kilka tygodni. Czy u pracowników medycznych weryfikuje się status uodpornienia przeciwko ospie wietrznej (dokumenty potwierdzające szczepienie 2 dawkami, przechorowanie ospy wietrznej lub oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał)?
To są dane wrażliwe, do których nie mamy dostępu. Nawet badania okresowe nie obejmują oznaczenia stężenia przeciwciał przeciwko konkretnej chorobie zakaźnej, poza badaniami w kierunku WZW typu B i C oraz HIV i kiły. Także takich danych niestety nie posiadamy. A jest to niezwykle ważne. Mogę posłużyć się własnym przykładem, bo kiedy jako młoda lekarka rozpoczęłam pracę na oddziale, byłam przekonana, że chorowałam na ospę wietrzną i jestem na nią odporna. Niestety kilka miesięcy po podjęciu pracy okazało się, że zachorowałam na ospę! Prowadząc później własne dochodzenie, doszłam do tego, że miałam kontakt z pacjentką poradni patologii ciąży, która była na wizycie właśnie z pierwszymi objawami ospy. Nikt mi o tym nie powiedział. Informacja o tym dotarła do mnie dopiero po fakcie. Po tym, jak zachorowałam, większość moich koleżanek wykonała u siebie oznaczenie stężenia przeciwciał, a te, u których okazało się, że ich nie mają, zaszczepiły się.
Podsumowując, uważam, że jednym ze słabych punktów opieki nad pacjentkami ciężarnymi jest właśnie to, że lekarze i personel nie podlegają weryfikacji odporności na choroby zakaźne, którym można zapobiegać za pomocą szczepień, i że badanie to nie wchodzi w zakres badań okresowych.
Jakie są według Pani najistotniejsze bariery w zakresie powszechnych szczepień ciężarnych w Polsce i jak należałoby je pokonać?
Przede wszystkim edukacja. Pacjentki w ciąży nie muszą dzisiaj płacić za szczepienie i w tym sensie traktowane są jako grupa priorytetowa. To ogromny plus. W moim odczuciu takich pozytywnych zmian, jeśli chodzi o myślenie, o światopogląd pacjentek, zaszło bardzo dużo. Natomiast edukacja personelu medycznego, zarówno lekarzy, jak i położonych oraz pielęgniarek, niestety wciąż pozostawia wiele do życzenia. Żyjemy w stale zmieniającej się rzeczywistości – choroby wieku dziecięcego, o których zapomnieliśmy, dzisiaj do nas wracają, więc musimy na nowo nauczyć się je rozpoznawać, leczyć, ale przede wszystkim im zapobiegać. Zastosowanie profilaktyki pierwotnej w postaci szczepień jest najlepszym rozwiązaniem. I na ten temat musimy mówić jednym głosem, żeby nasz przekaz kierowany do pacjentek był zgodny, żebyśmy nie budzili żadnych wątpliwości u pacjentek, bo to one ostatecznie podejmują decyzję, czy się zaszczepią czy nie. Dbajmy o to, żeby treści przekazywane pacjentkom pokrywały się z wiedzą, którą dostarcza nam nauka, a nie fake newsy. Edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja, począwszy od nauki na uczelniach medycznych, poprzez szkolenia specjalizacyjne, kończąc na konferencjach, kursach i sympozjach dla specjalistów. Ważne jest również to, aby wspierało nas prawo, żeby rozporządzenia ministerialne były aktualizowane. Żebyśmy zawsze byli gotowi do podejmowania wyzwań, które stawia przed nam dzisiejszy świat.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Dr hab. n. med. Anna Wójtowicz – specjalista ginekolog-położnik, specjalista perinatolog. Od 2002 roku zawodowo związana jest z Kliniką Położnictwa i Perinatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Jednocześnie jest pracownikiem Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego na stanowisku adiunkta. Jej główne obszary zainteresowań naukowych i zawodowych są związane z medycyną perinatalną, a zwłaszcza prenatalną detekcją wad sercowo-naczyniowych i współistniejących anomalii u płodów, nadciśnieniem ciążowym i stanem przedrzucawkowym, zaburzeniami wzrastania płodu oraz krzepliwości u ciężarnych i trombofiliami, a zwłaszcza zespołem antyfosfolipidowym. Jest autorką i współautorką wielu publikacji z zakresu perinatologii w czasopismach krajowych i zagranicznych. W latach 2008–2009 odbyła staż zagraniczny w King’s College Hospital w Londynie. Członek Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego oraz International Ultrasound Society of Obstetric and Gynecology (ISUOG) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Posiada certyfikaty umiejętności londyńskiej Fundacji Medycyny Płodowej (Fetal Medcine Foundation – FMF), Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Ultrasonografii w zakresie diagnostyki prenatalnej wad, w tym wad serca płodu.
