Postępowanie w bolesnym miesiączkowaniu

Które leki są najbardziej skuteczne w bólach miesiączkowych o bardzo dużym nasileniu?

Większość kobiet, które mają regularne cykle z owulacją, w czasie miesiączki odczuwa bóle w podbrzuszu o charakterze skurczów. U około 3–30% młodych kobiet są one bardzo nasilone i często towarzyszą im nudności, wymioty, bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, bezsenność, zawroty i bóle głowy, biegunki, drżenie rąk, kołatanie serca oraz osłabienie. Jest to zespół bolesnego miesiączkowania. Ból pojawia się najczęściej w pierwszym dniu menstruacji. Drugiego dnia dolegliwości są już znacznie słabsze i najczęściej zanikają. Zespół ten jest jednym z głównych powodów nieobecności uczennic na zajęciach szkolnych i wyłączania się kobiet z życia towarzyskiego i pracy.

Bolesne miesiączkowanie nierzadko zanika samoistnie, najczęściej po przebytym porodzie. U nieródek kanał szyjki macicy może być bowiem bardzo wąski, co utrudnia odpływ wydzieliny miesiączkowej. Naturalny poród powoduje jego silne rozciągnięcie. Potwierdza to fakt, że u wieloródek znacznie rzadziej obserwuje się zespół bolesnego miesiączkowania.

Bolesne miesiączkowanie dzieli się na pierwotne i wtórne.
Pierwotne bolesne miesiączkowanie występuje u młodych dziewcząt zazwyczaj kilka miesięcy po pierwszej miesiączce i wiąże się z pojawieniem się cykli owulacyjnych. Przemawia to za hormonalną przyczyną dolegliwości, jednak prawdopodobny wydaje się także wpływ wzmożonego napięcia układu współczulnego. U kobiet palących papierosy również zaobserwowano nasilenie się bolesnych miesiączek, co jest związane z wpływem nikotyny na obkurczanie się naczyń.
Wtórne bolesne miesiączkowanie pojawia się po kilku latach bezbolesnych krwawień miesięcznych, a jego występowanie wiąże się z innym nieprawidłowym stanem ginekologicznym i wymaga dokładnej diagnostyki w kierunku wykluczenia szeregu patologii, m.in.: stanów zapalnych w miednicy mniejszej, guzów miednicy mniejszej, endometriozy i adenomiozy, polipów endometrialnych, mięśniaków podśluzówkowych i śródściennych czy wad wrodzonych macicy, a także zaburzeń żołądkowo-jelitowych, takich jak zespół drażliwego jelita czy celiakia.
Ponieważ bolesne miesiączkowanie może mieć wiele przyczyn, przed wdrożeniem leczenia zawsze należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę ginekologiczną i wykluczyć organiczną naturę dolegliwości.

Obecnie uważa się, że powodem pierwotnych bolesnych miesiączek jest zwiększone stężenie prostaglandyn wydzielanych w endometrium podczas owulacyjnych cykli miesiączkowych.

U pacjentek z bolesnymi miesiączkami stwierdzono 2–4 razy większe stężenie PGF2α we krwi menstruacyjnej niż u pacjentek, u których te dolegliwości nie występują. Nasilenie skurczów macicy jest wprost proporcjonalne do stężenia uwalnianych prostacyklin. Prostaglandyny odpowiedzialne są za skurcze myometrium i naczyń wewnątrzmacicznych. Pobudzają miejscowo mięśniówkę macicy do skurczów, które zmniejszają przepływ krwi przez macicę, powodując jej niedotlenienie. Poprzez układ krwionośny prostaglandyny docierają do innych narządów, powodując bóle głowy, nudności i wymioty.

Leczenie zespołu bolesnego miesiączkowania zawsze powinno być indywidualnie dobrane do pacjentki – z uwzględnieniem stopnia nasilenia dolegliwości, potrzeb reprodukcyjnych oraz ewentualnych chorób współistniejących. Pewnym rozwiązaniem problemu bolesnych miesiączek może być zastosowanie terapii hormonalnej. Przeciwbólowymi lekami z wyboru u kobiet z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które zmniejszają syntezę prostaglandyn. Tego rodzaju terapia jest skuteczna w przypadku około 80% pacjentek. Leki z grupy niesteroidowych inhibitorów syntetazy prostaglandyn podaje się od początku miesiączki przez kilka dni. Można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne dostępne bez recepty, lub przepisywane przez lekarza. Poleca się zwłaszcza nimesulid (2 x 100 mg), ketoprofen (2 x 100 mg), kwas mefenamowy (3 x 500 mg), naproksen (3 x 250–500 mg) lub ibuprofen (3 x 200–400 mg). Leki te najlepiej przyjmować w trakcie posiłków. Trzeba pamiętać, że niewskazane jest podawanie systemowo dwóch różnych NLPZ w tym samym czasie. U kobiet, które mają zespół objawów poprzedzających miesiączkę można podać leki tuż przed początkiem miesiączki (wyprzedzenie bólu).

W przypadku niepowodzenia monoterapii można zastosować kombinację dwóch leków – NLPZ i metamizolu, który ma bardzo silny efekt spazmolityczny, czy NLPZ i drotawertyny. Nie zaleca się pochodnych kwasu acetylosalicylowego, ponieważ zaburzają krzepnięcie i mogą przedłużać czas trwania miesiączki oraz zwiększać jej obfitość. W przypadku pacjentek, którym zależy na kontroli płodności, oraz tych, które nie tolerują inhibitorów syntetazy prostaglandyn bądź istnieją u nich przeciwwskazania do ich stosowania, zaleca się hormonalne tabletki antykoncepcyjne zgodnie ze schematem. Wykazują one około 50% skuteczność w leczeniu bolesnego miesiączkowania, a ich działanie wiąże się ze zmniejszeniem syntezy prostaglandyn w endometrium. Zaleca się terapię monofazową, którą w razie potrzeby można uzupełnić podczas 7-dniowej przerwy inhibitorami syntetazy prostaglandyn.

Warto zastosować także metody niefarmakologiczne w leczeniu bólu miesiączkowego:

ćwiczenia relaksacyjne

masaż bolesnej okolicy

okłady rozgrzewające lub chłodzące

przezskórna elektrostymulacja (TENS)

spacer.