Nudności i wymioty w przebiegu leczenia opioidami

Skróty: COX-2 – cyklooksygenaza 2, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, NRS – numerical rating scale, p.o.– doustnie, OR – iloraz szans, TTS – transdermal therapeutic system

Nudności i wymioty w przebiegu leczenia opioidami – jak postępować w praktyce ambulatoryjnej?

Każdy lek opioidowy może wywoływać nudności i wymioty, szczególnie w początkowym okresie stosowania u pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie przyjmowali opioidów (tzw. opioid naive). Nudności i wymioty występują zwłaszcza w początkowym okresie leczenia, tj. 7–14 dni od włączenia leku opioidowego. Po tym czasie na objaw niepożądany rozwija się tolerancja i nudności stopniowo ustępują. Dlatego też eksperci zalecają w pierwszej kolejności poinformowanie pacjenta o tym fakcie oraz profilaktyczne zastosowanie leków przeciwwymiotnych. Obecnie nie ma ustalonego algorytmu postępowania profilaktycznego, jednak eksperci zalecają stosowanie leków przeciwwymiotnych (metoklopramid, domperidon) i neuroleptyków (haloperidol, lewomepromazyna, tietyloperazyna). Leki te można dodatkowo łączyć z glikokortykosteroidami. W przypadku braku skuteczności można rozważyć zastosowanie antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT₃ („setronów”).
Poniżej podano dawki najczęściej stosowanych leków.

Leki I wyboru:

• metoklopramid: 10 mg 3–4 × dziennie p.o.
• haloperydol: początkowo 0,5–1,5 mg rano i wieczorem, typowa dawka podtrzymująca wynosi 1,5–3 mg na noc lub 0,5–1,5 mg 2 × dziennie p.o.

W razie braku skuteczności można rozważyć łączne podanie leków I wyboru.

Można także rozważyć zastosowanie następujących leków:

• glikokortykosteroidy: deksametazon 4–8 mg 1 × dziennie p.o.
• małe dawki lewomepromazyny 3,125–6,25 mg/ 24 h w 2 dawkach podzielonych p.o.
• prometazyna: 25 mg p.o. jednorazowo, następnie 10–25 mg co 4–6 h w razie konieczności
• dimenhydrynat: można rozważyć przy pobudzeniu błędnika
• antagoniści receptorów serotoninowych 5-HT3: ondansetron 8–24 mg/24h w 2–3 dawkach podzielonych p.o.

Według zaleceń Twycrossa w przypadku braku skuteczności monoterapii można rozważyć łączne stosowanie leków przeciwwymiotnych o różnych mechanizmach działania.
Należy jednak pamiętać, że zarówno metoklopramid, haloperydol oraz antagoniści receptorów serotoninowych 5-HT₃ mogą wpływać na metabolizm tramadolu i osłabiać jego działanie przeciwbólowe na skutek hamowania cytochromu CYP2D6. Zastrzeżenie to nie dotyczy innych leków opioidowych.