1 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Reumatologia dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Artroskopowe oczyszczanie stawu w porównaniu z samym leczeniem zachowawczym nie przyniosło korzyści w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego

Artroskopowe oczyszczanie stawu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego

26.02.2009
opracowanie na podstawie: A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee
A. Kirkley, T.B. Birmingham, R.B. Litchfield, J.R. Giffin, K.R. Willits, C.J. Wong, B.G. Feagan, A. Donner, S.H. Griffin, L.M. D'Ascanio, J.E. Pope, P.J. Fowler
The New England Journal of Medicine, 2008; 359: 1097–1107

Opracowali: lek. Agnieszka Cybulska, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska,
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Skróty: ASES – The Arthritis Self-Efficacy Scale, MACTAR – The McMaster-Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire, NSLPZ – niesteroidowy lek przeciwzapalny, VAS – wzrokowa skala analogowa, WOMAC – The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

Wprowadzenie

W chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego stosuje się fizjoterapię, farmakoterapię i leczenie inwazyjne, w tym artroskopowe oczyszczenie stawu. Zabieg ten polega na płukaniu jamy stawowej 0,9% roztworem NaCl oraz na usunięciu fragmentów chrząstki stawowej, zwapnień i tkanek martwiczych lub uszkodzonych, co powoduje wygładzenie powierzchni stawowych i osteofitów. W ten sposób zmniejsza się zapalenie błony maziowej i mechaniczne utrudnienia ruchów w stawie. Pomimo stosowania chirurgii artroskopowej w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, korzyści z tej metody dotychczas nie były potwierdzone.

Pytanie kliniczne

Czy u chorych z pierwotną lub wtórną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (stopień zaawansowania 2–4 w skali Kellgrena i Lawrence’a) wykonanie artroskopowego oczyszczenia stawu w porównaniu z samym leczeniem zachowawczym zmniejsza natężenie bólu i sztywności stawu kolanowego oraz niesprawność?

Metodyka

badanie z randomizacją, pojedyncza ślepa próba; analiza ITT

Lokalizacja

1 ośrodek w Kanadzie

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek >=18 lat, pierwotna lub wtórna choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego o stopniu zaawansowania zmian radiologicznych 2–4 w skali Kellgrena i Lawrence'a. Kryteria wykluczające: m.in. duże uszkodzenia łąkotki typu "rączki od wiadra" w badaniu podmiotowym lub w MR, infekcyjne lub poinfekcyjne zapalenia stawu, przebyty zabieg artroskopowy z powodu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, szpotawość lub koślawość >5°, przebyty poważny uraz stawu kolanowego, dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów w ciągu ostatnich 3 miesięcy, zaburzenia neurologiczne, inne ciężkie choroby i ciąża.

Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.), z wyjątkiem całkowitego wyniku w skali WOMAC i w części dotyczącej sztywności stawów, które były większe (na granicy istotności statystycznej) w grupie leczonej inwazyjnie, w porównaniu z grupą kontrolną.

Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia

wiek 60 lat
mężczyźni 37%
masa ciała 88 kg
wzrost 169 cm
wskaźnik BMI 31 kg/m2
czas trwania objawów w badanym stawie kolanowym44 miesięce
stopień zaawansowania zmian radiologicznych w skali Kellgrena i Lawrence'a  
   244%
   351%
   45%
objawy blokowania stawu kolanowego 48%
wysięk stawowy61%
dodatni wynik testu McMurraya 1%
ból przy nasilonym zgięciu 66%
tkliwość na linii stawu piszczelowo-udowego89%
punktacja w skali WOMAC  
   ból226,5 pkt
   sztywność 117 vs 103 pkt; p = 0,05
   niesprawność 778 pkt
   całkowity wynik1187 vs 1043 pkt; p = 0,06
jakość życia w skali sprawności fizycznej SF-3633,8 pkt

a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
_______________________________________________________________________

Interwencja

Chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których poddawano ich odpowiednio:
zabiegowi artroskopowego oczyszczenia stawu i leczeniu zachowawczemu
samemu leczeniu zachowawczemu.
Zabieg artroskopowy wykonywano w ciągu 6 tygodni od randomizacji, w znieczuleniu ogólnym. W ciągu 7 dni po zabiegu rozpoczynano leczenie zachowawcze obejmujące rehabilitację i farmakoterapię w obu grupach. Chorych rehabilitowano 1 h/tydz. przez 12 tygodni. Wszystkim chorym zalecono indywidualne ćwiczenia w domu, w zależności od nasilenia choroby, wieku i potrzeb pacjenta (2 razy dziennie i 1 raz dziennie w dniu wyznaczonych ćwiczeń rehabilitacyjnych). Chorych pouczono także co do sposobu wykonywania czynności domowych, chodu, użycia schodów oraz sposobów leczenia przy użyciu wysokich i niskich temperatur. Po ukończeniu 12 tygodni rehabilitacji nadzorowanej chorzy kontynuowali ćwiczenia bez medycznego nadzoru w domu do zakończenia badania. Wszyscy chorzy otrzymywali kolejno acetaminofen, NSLPZ, kwas hialuronowy dostawowo, a także kwas hialuronowy p.o. oraz glukozaminę p.o.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główny: natężenie bólu i sztywności stawu kolanowego oraz niesprawność mierzone za pomocą wskaźnika WOMAC po 2 latach
– dodatkowe: 1) jakość życia w skali sprawności fizycznej SF-36 po 2 latach, 2) natężenie objawów i niesprawność w skalach MACTAR i ASES
Definicje i metody pomiaru:
– wskaźnik WOMAC – obejmuje 24 pytania dotyczące natężenia bólu (5 pytań), sztywności stawu (2 pytania) i ograniczenia czynności stawów (17 pytań) – ocena w skali od 0 (bez bólu) do 4 (największe natężenie) lub we wzrokowej skali analogowej (VAS) od 0 do 100 mm; łącznie 0 (najlepszy wynik) do 2400 pkt (największe nasilenie objawów)
– jakość życia – oceniano w skali sprawności fizycznej SF-36 – od 0 (najgorszy wynik) do 100 (najlepszy); nasilenie objawów i niesprawność oceniano w skali MACTAR (oceniającej znaczenie ograniczenia czynności dla chorego – od 0 [najlepszy wynik] do 500 [największa niesprawność]) i w skali ASES (oceniającej zdolność radzenia sobie z następstwami choroby – od 10 [najgorszy wynik] do 100 [najlepszy wynik]).

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 188 chorych, ostatecznej analizie poddano 178 chorych: 92 poddano zabiegowi artroskopowemu, a 86 leczono wyłącznie zachowawczo. Okres obserwacji wynosił 2 lata. W grupie poddanej zabiegowi artroskopowemu, w porównaniu z grupą leczoną zachowawczo, nie stwierdzono znamiennych różnic pod względem:
– natężenia bólu i sztywności stawu kolanowego oraz niesprawności, mierzonych za pomocą wskaźnika WOMAC, zarówno w ocenie całkowitej (874 ±624 vs 897 ±583; różnica po uwzględnieniu poprawki na wyjściowy wynik i stopień zaawansowania zmian radiologicznych: -23 ±605 [od -208 do 161]; p = 0,22), jak i w poszczególnych skalach częściowych
– jakości życia w skali sprawności fizycznej SF-36 (37,0 ±11,4 vs 37,2 ±10,6; różnica: –0,2 ±11,1 [od –3,6 do 3,2]; p = 0,93)
– nasilenia objawów i niesprawności w skalach MACTAR (238 ±146 vs 244 ±133; p = 0,58) i ASES (ból: 68,8 ±18,5 vs 63,8 ±19,8 pkt; p = 0,23; niesprawność: 83,5 ±17 vs 81,9 ±18,4 pkt; p = 0,2; inne objawy: 78,8 ±16,3 vs 73,4 ±18,2; p = 0,05).

Wnioski

U chorych z pierwotną lub wtórną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego o stopniu zaawansowania zmian radiologicznych 2–4 w skali Kellgrena i Lawrence'a wykonanie artroskopowego oczyszczenia stawu, w porównaniu z samym leczeniem zachowawczym, nie zmniejszało natężenia bólu i sztywności stawu kolanowego oraz niesprawności po 2 latach obserwacji. Według autorów wyniki tego, jak i wcześniejszego podobnego badania przeprowadzonego w grupie osób w wieku >=75 lat (głównie mężczyzn; Moseley i wsp.: N. Engl. J. Med. 2002; 347: 81–88) podważają zasadność wykonywania tego zabiegu u chorych o podobnej charakterystyce jak uczestnicy tych 2 badań.

Podsumowanie badania

W tym badaniu z randomizacją autorzy zadali pytanie, czy u chorych z pierwotną lub wtórną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego o średnim lub dużym stopniu zaawansowania wykonanie artroskopowego oczyszczenia stawu zmniejsza objawy i stopień niesprawności, w porównaniu z samym leczeniem zachowawczym (rehabilitacja i farmakoterapia). 92 chorych poddano zabiegowi atroskopii, a 86 leczono wyłącznie zachowawczo. Po 2 latach nie stwierdzono znamiennych różnic między tymi grupami pod względem natężenia bólu i sztywności stawu kolanowego oraz stopnia niesprawności.

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj