Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Ospa wietrzna

14.04.2014
dr med. Bożena Dubiel1, Ewa Duszczyk2
1Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków
2Warszawski Uniwersytet Medyczny
Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2013 ; str. 2268–2270

Etiologia i patogeneza

1. Czynnik etiologiczny: wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Wrota zakażenia: górne drogi oddechowe i/lub spojówki, skąd wirus przenika do okolicznych węzłów chłonnych, a po kilku dniach do wątroby i śledziony (replikacja), następnie powoduje wiremię i zakaża komórki nabłonka skóry oraz błon śluzowych (a także wielu innych tkanek i narządów), ulega utajeniu w komórkach zwojów korzeni grzbietowych (po latach możliwa reaktywacja w postaci półpaśca).

2. Rezerwuar i droga przenoszenia: ludzie są jedynym rezerwuarem. Źródłem zakażenia jest chory na ospę wietrzną, rzadziej na półpasiec. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni oraz przez łożysko.

3. Czynniki ryzyka (cięższego przebiegu i powikłań): wiek >20 lat; ciąża, zwłaszcza II i III trymestr (ciężkie zapalenie płuc, zgon); immunosupresja, w tym przewlekła kortykoterapia (>1 mg prednizonu/kg mc./d ≥14 dni) i istotne niedobory odporności komórkowej (ciężki przebieg, zgon); noworodki matek, które zachorowały na ospę (wystąpienie osutki) w ciągu 5 dni przed porodem lub do 48 h po nim (ciężki przebieg, zgon).

4. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania 10–21 dni (śr. 14; u noworodków i niemowląt krótszy; u osób w stanie immunosupresji dłuższy – do 35 dni). Zakaźność dla osób z kontaktu jest bardzo duża (w kontaktach domowych >90%), począwszy od 48 h przed wystąpieniem osutki ospowej do przyschnięcia (pokrycia strupem) ostatnich pęcherzyków (zwykle ~7 dni). Noworodki i niemowlęta z zespołem ospy wietrznej wrodzonej nie zakażają kontaktujących się z nimi osób.

Obraz kliniczny

Rzadko przebieg bezobjawowy.

1. Okres objawów zwiastunowych


Ryc. 1. Ospa wietrzna – osutka pęcherzykowa na skórze, wykwity w różnym stadium rozwoju (obraz gwiaździstego nieba)

1–2 dni przed pojawieniem się osutki (częściej u młodzieży i dorosłych) występują objawy grypopodobne – gorączka lub stan podgorączkowy, złe samopoczucie, ból głowy i mięśni, zapalenie gardła, nieżyt nosa, pogorszenie łaknienia; czasem przemijające zaczerwienienie skóry; ból brzucha, rzadziej biegunka.

2. Okres osutkowy

  1. swędząca osutka pęcherzykowa na całym ciele – początkowo rumieniowe plamki, następnie grudki śr. 5–10 mm, na których pojawiają się niewielkie pęcherzyki wypełnione przejrzystym, a potem mętnym płynem. Po 2–3 dniach powstają krostki, zasychające w strupki po kolejnych 3–4 dniach. Po odpadnięciu strupków przemijające drobne blizny i przebarwienia, ustępują bez śladu w postaciach niepowikłanych. W stanach upośledzonej odporności możliwe wykwity krwotoczne. Wykwity pojawiają się rzutami w ciągu pierwszych 3–4 dni, w pełni rozwoju osutka ma charakter wielopostaciowy, tzn. występują wszystkie etapy ewolucji wykwitu – (obraz gwiaździstego nieba – ryc. 1.). Osutka pojawia się na głowie (także na skórze owłosionej) i tułowiu, następnie na ramionach, na końcu na kończynach dolnych; rzadziej na rękach i stopach. Nasilenie różne – od kilku do kilkuset wykwitów. W 10–20% przypadków także na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła, narządów płciowych oraz na spojówkach i rogówce (drobne owrzodzenia).
  2. gorączka (zwykle w ciągu 4 pierwszych dni osutki), powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie gardła

3. Ospa wietrzna wrodzona

Obraz kliniczny zależy od okresu ciąży, w którym doszło do zakażenia VZV. Zachorowanie w I i II trymestrze ciąży może prowadzić do obumarcia płodu lub zespołu ospy wietrznej wrodzonej u dziecka (u 1–2% dzieci, których matki zachorowały do 20. tygodnia ciąży) – zniekształcenia kończyn, głębokie blizny skórne, wady ośrodkowego układu nerwowego (małogłowie, wodogłowie), zaćma, zapalenie siatkówki i naczyniówki. Zachorowanie po 20. tygodniu ciąży nie prowadzi do pojawienia się u dziecka objawów ospy wietrznej, ale we wczesnym okresie życia może wystąpić półpasiec. Wystąpienie osutki u matki w ciągu 5 dni przed porodem lub w ciągu 48 h po porodzie może prowadzić do zachorowania noworodka na ospę wietrzną o bardzo ciężkim przebiegu (brak ochronnych przeciwciał od matki), zapalenie płuc i wątroby wywołane przez VZV; śmiertelność bez leczenia przeciwwirusowego do 30%.

4. Ospa wietrzna u osób szczepionych

Przebieg jest łagodny, często bezgorączkowy; zwykle niewiele wykwitów (do 50) plamisto grudkowych (przypominają ukąszenia owadów; zwykle nie występują pęcherzyki).

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się zwykle na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu (kontakt z chorym).

Badania pomocnicze

Wskazane w wątpliwych przypadkach (zwykle u pacjentów w stanie immunosupresji i kobiet w ciąży, gdy istotne jest leczenie przyczynowe).

1. Izolacja wirusa (materiał: płyn z pęcherzyka): w hodowli komórkowej lub wykrywanie DNA VZV metodą PCR.

2. Wykazanie antygenów VZV w komórkach naskórka metodą immunofluorescencji bezpośredniej (materiał: zeskrobiny z dna pęcherzyka).

3. Metody serologiczne: nie nadają się do szybkiej diagnostyki; wykrywanie swoistych IgG w surowicy zwykle stosowane do potwierdzenia przebytego zakażenia i odporności; komercyjnie dostępne testy ELISA nie nadają się do oceny swoistych przeciwciał po szczepieniu (często wyniki fałszywie ujemne) – nie zaleca się badania odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu.

Rozpoznanie różnicowe

Rozsiana postać opryszczki zwykłej, półpasiec uogólniony, zakażenie wirusem Coxsackie lub enterowirusami; w nietypowych przypadkach – liszajec gronkowcowy, osutka alergiczna (np. polekowa), ukąszenia owadów, liszaj pokrzywkowy, trądzik pospolity.

Leczenie

U pacjentów ≤12. rż. z prawidłową odpornością i w łagodnym przebiegu ospy stosuje się tylko leczenie objawowe. W każdym przypadku wskazana codzienna kąpiel (prysznic) z delikatnym osuszaniem skóry ręcznikiem.

Leczenie przyczynowe

Wskazane w razie powikłań wywołanych zakażeniem VZV, ciężkiego przebiegu ospy lub w grupach ryzyka powikłań. Lekiem pierwszego wyboru jest acyklowir:

  1. zdrowe osoby młode i dorosłe (w tym kobiety w II i III trymestrze ciąży) – 800 mg p.o. 5 × dz. przez 5–7 dni, podawanie należy rozpocząć w ciągu 24 h od wystąpienia osutki
  2. powikłania wywołane przez VZV, bardzo ciężki przebieg lub każdy chory z upośledzeniem odporności komórkowej (niedobór pierwotny lub wtórny, w tym immunosupresja) – 10 mg/kg mc. i.v. wlew w dużym rozcieńczeniu (≤4 mg/ml) w ciągu ≥1 h, co 8 h przez 7–10 dni.

Ze względu na ryzyko krystalizacji w nerkach podczas leczenia konieczne jest dobre nawodnienie pacjenta (obfita diureza), przed podaniem leku i.v. wskazany jest wlew krystaloidów (objętość równa objętości leku) i kontrola stężenia kreatyniny w surowicy co 3 dni. W niewydolności nerek wskazana jest modyfikacja dawki.

Leczenie objawowe

1. Leki przeciwgorączkowe: np. paracetamol, nie należy stosować kwasu acetylosalicylowego (zwiększone ryzyko zespołu Reye’a).

2. Leki przeciwświądowe: leki przeciwhistaminowe I generacji p.o., np. dimetynden; nie należy stosować leków miejscowych w postaci pudru i papek (mogą zwiększać ryzyko wtórnego zakażenia bakteryjnego wykwitów).

3. Leki przeciwbólowe: w razie potrzeby stosuje się paracetamol, ibuprofen lub silniejsze leki przeciwbólowe.

Powikłania

1. Wtórne bakteryjne zakażenie wykwitów skórnych: najczęstsze powikłanie, ryzyko (zwłaszcza martwiczego zapalenie powięzi) zwiększają NSLPZ, preparaty miejscowe na skórę (np. puder) oraz zaniedbania higieniczne.

  1. miejscowe (najczęściej Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) – ropień, ropowica, róża, płonica przyranna, STSS
  2. inwazyjne zakażenia paciorkowcowe (Streptococcus pyogenes) – martwicze zapalenie powięzi, bakteriemia i posocznica (sepsa)

2. Zapalenie płuc

  1. ospowe (śródmiąższowe) – najczęstsze powikłanie u dorosłych (do 20% przypadków), zwłaszcza u kobiet w II i III trymestrze ciąży i w stanie immunosupresji (śmiertelność do 40%); zazwyczaj rozwija się w 3.–5. dniu choroby
  2. wtórne bakteryjne (najczęściej S. aureus, także S. pneumoniae, H. influenzae) – może wikłać ospowe zapalenie płuc lub występować niezależnie (także w okresie rekonwalescencji); trudne do odróżnienia od zapalenia ospowego; w razie wątpliwości należy brać pod uwagę także zakażenie bakteryjne

3. Powikłania neurologiczne

  1. zapalenie móżdżku (zespół ataksji móżdżkowej) – występuje głównie u dzieci <15. rż. (1/4000), zazwyczaj w 1.–3. tygodniu choroby, przebieg na ogół łagodny, ustępuje w ciągu 3–4 tygodni
  2. zapalenie mózgu – występuje głównie u dorosłych (1–2/1000), przebieg ciężki, trwa ≥2 tygodni, śmiertelność wynosi 5–20%, w 15% przypadków trwałe następstwa neurologiczne
  3. zapalenie opon mózgowo rdzeniowych, poprzeczne zapalenie rdzenia, zespół Guillaina i Barrégo, porażenie nerwów czaszkowych, zapalenie siatkówki (może wystąpić do kilku tygodni po zachorowaniu).

4. Inne (rzadkie): zespół Reye’a (u chorych leczonych kwasem acetylosalicylowym, głównie u dzieci), zapalenie mięśnia sercowego, stawów, nerek, objawowe zapalenie wątroby, małopłytkowość, zapalenie cewki i/lub pęcherza moczowego (dysuria).

Rokowanie

U osób z prawidłową odpornością przebieg zazwyczaj łagodny; choroba pozostawia długotrwałą odporność na ospę wietrzną (na całe życie). W grupach ryzyka ospa trwa dłużej, ma cięższy przebieg, większe jest ryzyko powikłań. Zgony z powodu powikłań ospy wietrznej są rzadkie (1/50 000 zachorowań; u dorosłych 1/3000), ale u chorych z upośledzoną odpornością śmiertelność do 15%, a w zapaleniu płuc u kobiet w ciąży ~40%.

Zapobieganie

Metody swoiste

1. Szczepienie ochronne – p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych; podstawowa metoda profilaktyki.

2. Immunoprofilaktyka bierna (swoista immunoglobulina – VZIG [Varitect]; p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych) w profilaktyce poekspozycyjnej:

  1. noworodki, których matki zachorowały na ospę wietrzną między 5. dniem przed porodem a 2. dniem po porodzie
  2. pacjenci (nieszczepieni, nie chorowali na ospę wietrzną) z istotnym niedoborem odporności komórkowej (pierwotnym lub nabytym, np. w stanie immunosupresji) po kontakcie z chorym na ospę.

3. Profilaktyka farmakologiczna – u pacjentów z pkt. 2), gdy VZIG niedostępna lub >96 h po kontakcie – acyklowir 800 mg p.o. co 6 h przez 7 dni.

Metody nieswoiste

1. Izolacja (zwłaszcza od osób z grupy ryzyka):

  1. chorych – przez ≥5 dni po wystąpieniu osutki do przyschnięcia wszystkich wykwitów; w przypadku plamisto grudkowej osutki u osoby szczepionej – do czasu gdy nie pojawiają się nowe wykwity i/lub osutka ustępuje (blednie; zmiany nie muszą zniknąć)
  2. podatnych na zakażenie osób po kontakcie z chorym – od 10. do 21. dnia po kontakcie, a gdy podano VZIG (Varitect ) lub IVIG, to do 28. dnia; jeśli to możliwe, pacjentów po kontakcie należy wypisać ze szpitala do domu, a nieuodporniony personel, który miał kontakt z chorym, trzeba odsunąć na ten czas od opieki nad pacjentami.

2. Przesiewowe badania serologiczne personelu medycznego i osób z grupy ryzyka, którzy nie byli szczepieni i nie chorowali na ospę (brak dokumentacji lekarskiej). Gdy nie stwierdzono swoistych IgG, należy pilnie wykonać szczepienie (jeśli nie ma przeciwwskazań).

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 20–21 października 2017 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2017 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań