Kokonowa strategia szczepień – sposób na ochronę najmłodszych dzieci przed chorobami zakaźnymi

Od Redakcji: Komentarz do artykułu pt. „Kokonowa strategia szczepień – sposób na ochronę najmłodszych dzieci przed chorobami zakaźnymi”, który został opublikowany w „Medycynie Praktycznej – Szczepienia” 3/2013, s. 33–41.

Komentarz

dr med. Ernest Kuchar
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób infekcyjnych Wrocławskiego Uniwersytetu Medycznego

Strategia kokonowa służy przerwaniu transmisji zakażenia przez stworzenie wokół osoby podatnej na zachorowanie bariery ochronnej w postaci otoczenia złożonego z osób czynnie uodpornionych. Przerwanie transmisji jest szczególnie ważne, gdy istnieją przeciwwskazania do szczepienia pacjenta zagrożonego zachorowaniem (z racji wieku – noworodki, młode niemowlęta – lub stanu zdrowia). Co istotne, oceniając efektywność (skuteczność rzeczywistą) szczepień, coraz większe znaczenie przypisuje się przerwaniu transmisji i ochronie populacyjnej, a mniejsze indywidualnemu uodpornieniu. Dzięki powszechnym szczepieniom niemowląt przeciwko pneumokokom szczepionkami skoniugowanymi uzyskano istotne zmniejszenie zapadalności na zakażenia pneumokokowe w całej populacji. Wynika to przede wszystkim ze zmniejszenia odsetka nosicielstwa i przerwania transmisji, a w mniejszym stopniu z indywidualnego uodpornienia. Populacyjna skuteczność szczepień zależy od dużego odsetka zaszczepionych. Dobry przykład stanowi odra, bardzo zaraźliwa choroba, która jest skutecznie kontrolowana w Polsce, a w krajach, w których odsetek zaszczepionych się zmniejszył (np. w Niemczech, Wielkiej Brytanii), obserwuje się nawrót zachorowań. Ochronę populacyjną (odporność zbiorowiskową) poprzez przerwanie transmisji wykazano dla szczepień przeciwko rotawirusom (p. Po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko rotawirusom w Australii zmniejszyła się częstość hospitalizacji z powodu ostrej biegunki – przyp. red.) i ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) w Australii oraz szczepień przeciwko Haemophilus influenzae typu b i meningokokom grupy C w Wielkiej Brytanii.

W pracy przeglądowej Grizassa i wsp. omówiono strategię kokonową zastosowaną w odpowiedzi na nawrót krztuśca. Jak wiadomo, pomimo upowszechnienia szczepionek bezkomórkowych oraz utrzymującego się dużego odsetka zaszczepionych niemowląt i małych dzieci nadal rejestruje się ogniska zachorowań i epidemie krztuśca. Ze względu na zmniejszającą się z czasem odporność poszczepienną zachorowania o łagodniejszym przebiegu dotyczą przede wszystkim młodzieży i młodych dorosłych – potencjalnych rodziców.^1-4 Podobne zjawisko można zaobserwować w Polsce. W ciągu ostatnich lat liczba zgłaszanych zachorowań zwiększyła się kilkakrotnie, przy czym największy wzrost zapadalności obserwuje się w grupie wiekowej 10–20 lat, wśród osób szczepionych w dzieciństwie.⁵ Daremne były jak dotąd wysiłki wprowadzenia strategii kokonowej zarówno na poziomie jednostek, jak i systemu ochrony zdrowia.

Dla przebywających w rodzinach noworodków i niemowląt źródłem zakażeń są przede wszystkim rodzice i rodzeństwo. Myśl, by chronić niemowlęta poprzez szczepienia osób z otoczenia, nie jest nowa. Od dawna zaleca się szczepienia przeciwko grypie osób zamieszkujących z pacjentami z niedoborami odporności. Pojęcie strategii kokonowej w odniesieniu do profilaktyki krztuśca u małych dzieci poprzez szczepienia osób z najbliższego otoczenia pojawiło się w piśmiennictwie cytowanym w bazie Pubmed dopiero w 2004 roku.⁶ Na podstawie modelowania komputerowego autorzy wykazali, że szczepienie domowników jest najlepszą strategią zapobiegania zachorowaniom wśród niemowląt.^6,7 Propagowanie strategii kokonowej było zatem świadomym wyborem wynikającym ze wspomnianego modelowania. Oceniono, że jej wprowadzenie będzie efektywne kosztowo, a nawet może przynieść oszczędności, i zostało zalecone przez Global Pertussis Initiative w 2005 roku. Jak się szacuje, w amerykańskiej sytuacji epidemiologicznej krztuśca, aby zapobiec 1 przypadkowi choroby u niemowlęcia w strategii kokonowej trzeba by zaszczepić 605 domowników; w przypadku tradycyjnego podejścia, tj. szczepienia nastolatków, ten sam efekt wymaga zaszczepienia prawie 4-krotnie większej grupy – aż 2325 osób.^6,7 Dzieje się tak dlatego, że o ile w większości zakażeń to właśnie małe dzieci stanowią źródło infekcji dla pozostałej części populacji (np. grypy, zakażeń pneumokokowych), to w przypadku krztuśca obserwuje się sytuację odwrotną: powszechne szczepienia niemowląt i małych dzieci sprawiły, że zachorowania przeniosły się na starsze grupy wiekowe i źródłem zakażenia stali się domownicy: rodzice i nastoletnie rodzeństwo. Krztusiec awansował w hierarchii problemów zdrowia publicznego także dlatego, że w krajach, które wprowadziły powszechne szczepienia przeciwko pneumokokom, jest to główna przyczyna umieralności niemowląt z powodu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.

Strategia kokonowa, polegająca na podaniu dTpa kobietom, ich partnerom i innym osobom pozostającym w bliskich kontaktach z noworodkami i małymi niemowlętami, jest zalecana między innymi przez amerykański ACIP i władze sanitarne w wielu innych krajach. Ponieważ realizacja tej strategii okazała się trudna, szukano innych rozwiązań, takich jak szczepienia dTpa u ciężarnych. Pierwszym krajem, który wprowadził ogólnokrajową strategię szczepień dTpa kobiet po porodzie, była Kostaryka, gdzie w kwietniu 2007 roku zarejestrowano duże ognisko zachorowań. Bezpłatne szczepienie proponuje się wszystkim matkom i ich partnerom. Kolejny kraj, Panama, wprowadziła program szczepień dTpa po porodzie, a od niedawna również u kobiet ciężarnych.⁸ W 2008 roku zalecenia szczepień dTpa dla kobiet w ciąży wprowadzono w Stanach Zjednoczonych.⁹ Obecnie ACIP zaleca podanie dTpa optymalnie między 27. a 36. tygodniem ciąży.¹⁰ W lutym 2012 roku powszechne szczepienia dTpa ciężarnych rozpoczęła Argentyna, w której stwierdzono ogniska epidemiczne krztuśca i ponad 70 zgonów niemowląt (w 2011 r.).¹¹ Program szczepień ciężarnych realizowano także w Wielkiej Brytanii. W porównaniu ze szczepieniami po porodzie, podanie dTpa w czasie ciąży uznano zatem za skuteczniejszą interwencję, zapobiegającą większej liczbie przypadków krztuśca u niemowląt, w tym większej liczbie zgonów.¹⁰

Podsumowanie

Eliminacja krztuśca będzie bardzo trudna z wielu powodów. Teoretycznie najlepszy sposób kontroli krztuśca to powszechne szczepienia niemowląt, młodzieży i dorosłych oraz realizacja strategii kokonowej. Jednak realizacja wymienionych wcześniej kompleksowych działań jest mało prawdopodobna w najbliższym czasie, choćby ze względów ekonomicznych i logistycznych. Skuteczność strategii kokonowej zależy od wielu czynników – może być zmniejszona na przykład w przypadku zaszczepienia zbyt małego odsetka niemowląt lub niezaszczepienia wszystkich domowników. Z kolei skoncentrowanie się wyłącznie na szczepieniach po porodzie lub kobiet ciężarnych też nie rozwiąże problemu krztuśca. Najlepszym rozwiązaniem wydaje się rozsądne połączenie różnych możliwych do zrealizowania strategii. Co zatem można zrobić już teraz?

• Dbać o terminowe szczepienia niemowląt od 6. tygodnia życia (ochrona pojawia się po drugiej dawce) i nie odwlekać szczepień bez ważnej przyczyny.
• Zachęcać młode matki do wykonania szczepień przeciwko krztuścowi i grypie zaraz po porodzie lub jeszcze pod koniec ciąży.
• Przeprowadzić zalecane w Programie Szczepień Ochronnych na rok 2013 szczepienia przeciwko krztuścowi pracowników oddziałów noworodkowych i dziecięcych oraz propagować szczepienia przeciwko grypie wśród pracowników ochrony zdrowia.

Zainteresowanych szczegółowymi zaleceniami Polskiej Grupy Ekspertów ds. Szczepień przeciwko Krztuścowi odsyłam do opracowania opublikowanego na łamach „Medycyny Praktycznej – Pediatrii”.¹²

Piśmiennictwo do komentarza
1. von König C.H., Halperin S., Riffelmann M. i wsp.: Pertussis of adults and infants. Lancet Infect. Dis., 2002; 2: 744–750
2. Crowcroft N.S., Stein C., Duclos P. i wsp.: How best to estimate the global burden of pertussis? Lancet Infect. Dis., 2003; 3: 413–418
3. Forsyth K.D., Campins-Marti M., Caro J. i wsp.: Global Pertussis Initiative. New pertussis vaccination strategies beyond infancy: recommendations by the global pertussis initiative. Clin. Infect. Dis., 2004; 39: 1802–1809
4. Cherry J.D.: Why do pertussis vaccines fail? Pediatrics, 2012; 129: 968–997
5. Paradowska-Stankiewicz I., Rudowska J.: Krztusiec w Polsce w 2010 roku. Przegl. Epidemiol., 2012; 2: 2115
6. Van Rie A., Hethcote H.W.: Adolescent and adult pertussis vaccination: computer simulations of five new strategies. Vaccine, 2004; 22: 3154–3165
7. Forsyth K.D., Wirsing von Konig C.H., Tan T. i wsp.: Prevention of pertussis: recommendations derived from the second Global Pertussis Initiative roundtable meeting. Vaccine, 2007; 25: 2634–2642
8. Ulloa-Gutierrez R., Gentile A., Avila-Aguero M.L.: Pertussis cocoon strategy would it be useful for Latin America and other developing countries? Expert Rev. Vaccines, 2012; 11: 1393–1396
9. Centers for Disease Control and Prevention; American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Additional recommendations for use of tetanus toxoid, reduced-content diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap). Pediatrics, 2011; 128: 809–812
10. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (tdap) in pregnant women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR, 2013; 62: 131–135
11. Ministerio de Salud de la Nación. Fundamentos de la vacunación de mujeres embarazadas con vacuna triple bacteriana acelular (dTpa). Argentina 2012; http://www.sogiba.org.ar/ profesionales/guias-consensos/LINEAMIENTOENEMBARAZADA.pdf
12. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów ds. Szczepień przeciwko Krztuścowi dotyczące wskazań do stosowania skojarzonych szczepionek przeciwkrztuścowych (dTpa) u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych (marzec 2010). Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2010 (http://www. mp.pl/artykuly/)