Odkąd w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcjonują Szpitalne Oddziały Ratunkowe, stały się one swoistym tyglem, do którego w godzinach popołudniowych i nocnych trafiają pacjenci z różnego rodzaju dolegliwościami. Lekarze pracujący na tych oddziałach od początku ich istnienia obserwują powtarzające się trudności w leczeniu dolegliwości bólowych oraz dużą liczbę powikłań wynikających z niewłaściwie prowadzonego leczenia. Głównym tematem artykułu są powikłania leczenia nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi, ale nie sposób pominąć najczęściej stosowanego opioidu – tramadolu, któremu poświęcę kilka zdań pod koniec.
Przed wizytą w SOR
Rozpoczynając rozważania nad powikłaniami leczenia bólu, należy zwrócić uwagę na różnorodność grup wiekowych, status materialny, miejsce zamieszkania (wieś/ miasto) i świadomość pacjentów. Ból, zgodnie z definicją, jest nieprzyjemnym doznaniem, którego człowiek chce się jak najszybciej pozbyć. Rozmawiając z pacjentami, można zauważyć pewien naturalny algorytm radzenia sobie z problemem bólu. Najczęściej przed udaniem się do lekarza próbują zwalczyć ból za pomocą leków najłatwiej dostępnych, np. w sklepach spożywczych lub na stacjach benzynowych. Bez recepty można tam dostać wiele preparatów niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), paracetamolu, a także preparaty złożone. W następnej kolejności przychodzi czas na skorzystanie z rady farmaceuty, który bez recepty wystawionej przez lekarza niewiele więcej może zaproponować – leki działające miejscowo, również zawierające NLPZ. Dopiero gdy to nie pomaga, pacjent zgłasza się do lekarza. W tym miejscu rozpoczyna się wędrówka, która wcześniej czy później kończy się w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w godzinach nocnych.
Realia a oczekiwania pacjenta
W obecnych czasach pacjent oczekuje szybkiego, taniego i skutecznego leczenia bólu, co nie w każdym przypadku jest możliwe, gdyż ból jest objawem, a lekarz musi znaleźć przyczynę. Nie zawsze jest to proste, szybkie raczej też nie, ponieważ terminy badań obrazowych są odległe. Większość z nas zaczyna zatem terapię zgodnie z zasadami sztuki od leków znajdujących się na samym dole drabiny analgetycznej, równocześnie kierując pacjenta do dalszej diagnostyki. Najczęściej zapisywanym lekiem jest NLPZ plus lek „osłonowy” – inhibitor pompy protonowej, najczęściej omeprazol. W tym miejscu zaczynają się problemy – lekarze ordynujący leczenie mają pewność, że pacjent pod koniec wizyty został dobrze poinformowany i że zrozumiał ich zamiary co do dalszej terapii. Wielu pacjentów, realizując receptę, rezygnuje jednak z wykupienia leku „osłonowego” z dwóch powodów. Pierwszym jest wcześniejsze kupienie leku „osłaniającego”, kiedy pacjent przyjmował antybiotyk (jest to w rzeczywistości zupełnie inny lek – przywracający prawidłową florę bakteryjną przewodu pokarmowego, często również nazywany lekiem osłonowym), a drugim – koszt leku. Kolejny problem to skuteczność leczenia. Młody pacjent, dotychczas bez dolegliwości bólowych, oczekuje natychmiastowego uśmierzenia bólu, już po przyjęciu pierwszej tabletki zapisanej przez lekarza. Najczęściej wynika to z niewystarczającej informacji o czasie trwania terapii. Ponieważ ból się utrzymuje, pacjent sięga dodatkowo po leki, które wcześniej wykupił sam bez recepty. Na tym etapie leczenia w większości przypadków mamy do czynienia z sytuacją, kiedy pacjent przyjmuje już 2 różne NLPZ oraz lek osłonowy, który dość często nie jest lekiem zalecanym (bloker pompy protonowej). Ponieważ dolegliwości bólowe trwają nadal, pacjent poszukuje pomocy u kolejnych lekarzy, otrzymuje kolejne leki, najczęściej inny NLPZ albo nawet inny preparat tego samego leku.
Ze względu na to, że ból się utrzymuje, a termin badania obrazowego jest dość odległy, pacjent ma poczucie, że przyjmuje za dużo leków, więc często szuka alternatywnych metod leczenia. W naszym kraju, szczególne w środowiskach wiejskich funkcjonują osoby, które, nie mając wykształcenia medycznego, podejmują się leczenia np. bólu kręgosłupa przez tzw. „nastawianie kręgosłupa”. Zabiegi te nie zawsze są skuteczne, często ból narasta.
Po tygodniu przyjmowania 2 NLPZ, często bez leków osłonowych, pacjent zaczyna odczuwać kolejny dyskomfort tym razem w nadbrzuszu. W zależności od liczby przyjmowanych leków i ich dawek często na tym etapie pacjenci po raz pierwszy trafiają na SOR, kierowani z podejrzeniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, nieżytu żołądka lub z powodu bólu brzucha.
Wciąż powszechne jest przekonanie zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy, że leki podane domięśniowo czy doodbytniczo nie powodują powikłań ze strony przewodu pokarmowego.
Najczęstsze powikłania
Rozważając powikłania leczenia bólu, należy brać pod uwagę strukturę wieku. Informacje przedstawione powyżej dotyczą głównie pacjentów bez chorób współistniejących. Z dużo większym problemem spotykamy się u osób już leczonych z powodu chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie tętnicze, utrwalone zaburzenia rytmu serca lub choroba zakrzepowo- zatorowa. W tej grupie pacjentów spotykamy po około 2 tygodniach leczenia kolejne powikłania. U chorych leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego inhibitorem konwertazy angiotensyny dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. NLPZ osłabiają działanie leków z tej grupy, skutkiem czego jest kolejny epizod gorszego samopoczucia oraz ból głowy. Jeżeli przebieg nadciśnienia tętniczego dotychczas był łagodny, pacjenci często nie wiążą bólu głowy ze wzrostem wartości ciśnienia, tylko sięgają po kolejny reklamowany lek uśmierzający ból, zazwyczaj z grupy NLPZ, i po kilku dniach takiego „leczenia” trafiają na SOR z rozpoznaniem przełomu nadciśnieniowego.
U chorych wymagających stałego leczenia przeciwzakrzepowego antykoagulantem doustnym (acenokumarolem lub warfaryną), którym dodano NLPZ, dużo wcześniej obserwuje się krwawienie z błony śluzowej lub ból w nadbrzuszu. Powodem jest zwiększenie przez NLPZ ryzyka krwawienia.
Choć paracetamol jest lekiem bezpiecznym, to jego stosowanie w dawce większej niż zalecana (>4g/d) jest dość powszechne. Często na SOR zgłaszają się młodzi pacjenci, którzy na własną rękę leczyli paracetamolem ból zęba. Twierdzą oni, że przyjęli 10–12 tabletek paracetamolu, a dodatkowo kilka saszetek leku na przeziębienie, który również zawiera lek przeciwbólowy (najczęściej właśnie paracetamol) – wówczas dawka dobowa nierzadko przekracza 6 g! Takie „leczenie” może prowadzić do toksycznego uszkodzenia wątroby.
Warto również powiedzieć słów kilka na temat tramadolu (choć jest to opioidowy lek przeciwbólowy), ze względu na powszechność jego stosowania jako alternatywy u osób źle tolerujących paracetamol i NLPZ lub u których są one przeciwwskazane. W początkowej fazie leczenia tramadolem pacjenci trafiają na SOR z powodu uczucia osłabienia, zawrotów głowy i nudności. U tych pacjentów charakterystyczny jest niepokój związany z brakiem wiedzy, że takie objawy niepożądane mogą wystąpić i że najczęściej są przejściowe. W codziennej praktyce warto pamiętać o preparatach zawierających leki przeciwbólowe o różnych mechanizmach działania, np. opioidowe z nieopioidowymi. Pozwalają one osiągnąć dobry efekt terapeutyczny przy mniejszej dawce, co pozwala zminimalizować możliwe działania niepożądane.
Jak zapobiegać powikłaniom
Podsumowując: z punktu widzenia lekarza SOR, w celu unikania powikłań, bardzo istotnym elementem jest edukacja pacjenta, szczególnie zwrócenie uwagi na możliwość wystąpienia objawów niepożądanych po zastosowanym leczeniu oraz konieczność wizyty u lekarza i weryfikacji leczenia w razie ich wystąpienia. Należy również starannie przeanalizować leki dotychczas przyjmowane przez pacjenta, także te, które sam kupił bez recepty, zapytać o leczenie zastosowane przez innych lekarzy, zarówno z powodu dolegliwości bólowych, jak też innych chorób, aby nie powtarzać podawania tych samych leków (lub leków o takim samym mechanizmie działania). Należy także pamiętać o możliwych interakcjach z lekami przyjmowanymi przewlekle przez chorego.
