Większość pacjentów pozostaje w domu, a do szpitala „covidowego” trafiają tylko osoby niewydolne oddechowo. Trzeba jednak pamiętać, że pacjenci przez długi czas nie odczuwają dolegliwości adekwatnych do ciężkiego stanu, w jakim się znajdują, a który definiujemy na podstawie badań. Innymi słowy prezentują nadmiernie dobry obraz kliniczny – relacjonuje doświadczenia lekarzy pracujących we Włoszech gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego.
gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego
Ewa Stanek-Misiąg: Od piątku, 3 kwietnia, przez tydzień działał we Włoszech – w Brescii – Medyczny Zespół Ratunkowy. Misję zorganizował Wojskowy Instytut Medyczny. Wzięło w niej udział 15 osób. Kto wchodził w skład tej grupy?
Grzegorz Gielerak: Siódemka lekarzy (głównie anestezjolodzy i intensywiści) oraz ratownicy i pielęgniarki. Ten szpital w Brescii, liczący 1200 łóżek został na czas pandemii przeorganizowany tak, że działa w nim obecnie 6 oddziałów intensywnej terapii, każdy po 12 łóżek. Polacy pracowali w zespołach 4-osobowych, w cyklach 8-godzinnych. Zespół tworzyli: lekarz, pielęgniarka i dwóch ratowników. Dlaczego dwóch? Ze względu na stosowane protokoły respiratorowe, które przewidują układanie pacjentów na brzuchu, a to z reguły wymaga dużo siły. Nasza grupa została skrupulatnie sprawdzona przez Włochów, musieliśmy dostarczyć szereg dokumentów potwierdzających kompetencje zawodowe poszczególnych jej członków.
Włosi zapewnili środki ochrony osobistej?
To leżało po naszej stronie. Wysyłając ludzi, trzeba zadbać o ich bezpieczeństwo. Personel wyjechał kompletnie wyposażony.
Celem naszej misji była pomoc humanitarna, ale też zapoznanie się z miejscowymi warunkami organizacji systemu ochrony zdrowia. Interesował nas sposób udzielania pomocy pacjentom, standardy terapeutyczne. Mam wielki szacunek dla Włochów za to, jak w krótkim czasie poradzili sobie z zapanowaniem nad chaosem, jaki wywołała epidemia. Wykonali naprawdę tytaniczną pracę. Wszystkim zarządza Protezione Civile, Obrona Cywilna. Kiedy omawialiśmy przyjazd naszej misji, to do niej należała decyzja o tym, gdzie będziemy pracować.
Jak Włosi sobie radzą z hospitalizacjami?
Opracowali system, w którym większość pacjentów pozostaje w domu, a do szpitala „covidowego” trafiają tylko osoby niewydolne oddechowo. W szpitalu lżej chorzy dostają wspomaganie ciągłym dodatnim ciśnieniem oddechowym (CPAP), chorych poważniej podłącza się do respiratorów. Trzeba jednak pamiętać, że pacjenci przez długi czas nie odczuwają dolegliwości adekwatnych do ciężkiego stanu, w jakim się znajdują, a który definiujemy na podstawie badań. Innymi słowy prezentują nadmiernie dobry obraz kliniczny. Mieliśmy taką sytuację w Instytucie w ostatni piątek. Pacjent skarżył się na dolegliwości ze strony jamy brzusznej, przyszedł sam. Test wykazał zakażenie SARS-CoV-2. W RTG płuc – obraz mlecznej szyby. I do tego zatorowość płucna. Podkreślam: pacjent był wydolny na tyle, żeby samodzielnie zgłosić się do lekarza.
Czyli idea, by jak najdłużej trzymać pacjentów poza szpitalem jest obarczona dużym ryzykiem?
Ale to nie są pacjenci pozostawieni samym sobie. Chorych odwiedzają mobilne zespoły lekarzy rodzinnych. Szeroko stosowana jest też telemedycyna. Proces oddychania można ocenić przez telefon, albo skype`a. Skype jest lepszy, ponieważ wtedy widać pacjenta, który proszony jest na przykład o to, żeby policzyć do 20. Jeśli w trakcie liczenia musi zaczerpnąć powietrza, to może być znak, że jego stan się pogarsza. Powodem do niepokoju jest też saturacja poniżej 90%. Dużą wagę przywiązują Włosi do gorączki. Gorączka, która utrzymuje się dłużej niż 7 dni, wymaga oceny stanu płuc. Gros pacjentów trafia w pierwszej kolejności do doraźnie utworzonych przy szpitalach izb segregacyjnych. Tam pobiera się wymaz i wykonuje się RTG. Włosi podkreślają znaczenie diagnostyczne i rokownicze obrazu RTG, opracowali 18-punktową skalę jego oceny. Oba pola płucne są podzielone na 3 obszary, każdy obszar może otrzymać od 1 do 3 punktów, przy czym 1 punkt to obraz prawidłowy, a 3 punkty to obraz mlecznej szyby. Pacjent, który otrzyma 12 punktów, nawet jeśli twierdzi, że czuje się dobrze i podobnie prezentuje się w obrazie klinicznym, jest uważany za pacjenta dużego ryzyka, któremu grozi dekompensacja oddechowa.
Naprawdę trzeba być bardzo ostrożnym i nie opierać decyzji wobec chorego wyłącznie na badaniu podmiotowym, ponieważ jego wynik bywa bardzo zwodniczy. Kluczowa jest saturacja oraz obraz radiologiczny.
Kiedy stężenia dimeru D, IL-6, CRP i fibrynogenu są duże mówi się o złym rokowaniu. Średni czas trwania choroby to 9 dni, średni czas od wystąpienia objawów do śmierci to 17,3 dnia.
