Nie można wszystkich dolegliwości zamknąć w haśle post-COVID. Musimy pamiętać o diagnostyce różnicowej chorób, nie możemy ex cathedra zrzucać wszystkiego na przebytą infekcję – przestrzega dr Maria Maślińska, członek komitetu naukowego II Konferencji Naukowej „Pacjent post-COVID-owy. Co już wiemy, a co przed nami?”, specjalista chorób wewnętrznych i reumatolog z Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. Eleonory Reicher w Warszawie.
Dr Maria Maślińska. Fot. NIGRiR
Jerzy Dziekoński: Co obecnie wiadomo na temat przewlekłych powikłań COVID-19 i zespołu po przebyciu COVID-19?
Dr Maria Maślińska: Definicje dopiero próbujemy tworzyć; nie ma jeszcze jednoznacznych odpowiedzi na wiele pytań, czy i kiedy, jako lekarze i pacjenci mierzymy się z chorobą pokowidową.
Według WHO możemy mówić już o chorobie pokowidowej (post-COVID). Według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia, u 10-20% chorych, którzy przebyli COVID-19, mogą rozwinąć się określone jej objawy. Podczas naszej konferencji (II Konferencja „Pacjent post-COVID-owy. Co już wiemy, a co przed nami? – przyp. red.) pojawiały się dwa określenia – long-COVID i post-COVID. WHO podaje jeden termin: post-COVID. Warunek rozpoznania to brak innych powodów, przyczyn zaistniałych objawów, niż przebyta objawowa infekcja SARS-CoV-2. Objawy powinny przy tym wystąpić w określonej odległości czasowej od zakażenia SARS-CoV-2, czyli – według definicji WHO – w ciągu trzech miesięcy. Należy też zwrócić uwagę na to, że długoterminowe skutki choroby mogą być związane z uszkodzeniem i dysfunkcją narządu, do którego doszło w trakcie ostrej i ciężej przebiegającej infekcji, i które będą długofalowo rzutowały na stan zdrowia pacjenta. Patrząc na problem jako klinicysta, dostrzegam, że trudno będzie rozgraniczyć pewne kwestie, bo różni specjaliści będą postrzegać je w różny sposób. Wszyscy jednak zastanawiamy się, czy wiązać pewne objawy z przechorowaniem zakażenia SARS-CoV-2, czy nie.
Infekcje wirusowe znane są z tego, że mają wpływ na układ immunologiczny i występowanie szeregu objawów ogólnych. Pandemia spowodowała, że możemy, co może brzmi niezręcznie, obserwować sytuację wpływu infekcji określonym wirusem w skali masowej, rzec można globalnej. W tym kontekście długofalowe tendencje będą bardziej wyraźne, a obserwacje pełniejsze. Prowadząc badania na większych liczbach, można spodziewać się bardziej wiarygodnych wyników.
W pierwszej kolejności, wskazując na skutki zakażenia i analizując objawy pokowidowe, skupiono się na aspekcie zmian psychologicznych po przebyciu infekcji. Dużo mówi się o mgle mózgowej (ang. brain fog), o zaburzeniach pamięci, obniżeniu sprawności intelektualnej. Objawy te mogą być dyskretne i nie stanowić dużej uciążliwości dla pacjenta oraz przeminąć; nie będą też zauważalne dla otoczenia, mogą jednak stać się bardziej wyraźne i mieć ewidentny wpływ na życie pacjenta. I wcale nie dotyczy to wybiórczo populacji najstarszej. Jeszcze przed pandemią COVID-19 dużo mówiono o problemie przewlekłego zmęczenia, przewlekłych zespołów bólowych, teraz zaś włączono je również do spektrum objawów pokowidowych.
Tak na marginesie, w reumatologii od dawna analizowany jest problem przewlekłego zmęczenia, które może towarzyszyć procesom zapalnym autoimmunologicznym, jak i przewlekłym infekcjom, np. wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, oraz być elementem fibromialgii. Dla wielu pacjentów przewlekłe zmęczenie staje się dominującym problemem rzutującym istotnie na jakość życia. Jest to taki rodzaj zmęczenia, którego nie da się wytłumaczyć przeciążeniem czy nadmierną aktywnością. Może, ale nie musi wiązać się z obniżeniem nastroju czy objawami depresji. Bardzo często pacjenci próbują „przełamać” tę sytuację, co jednak staje się dla nich niewykonalne.
Dla reumatologów duże znacznie mają również bóle mięśni i stawów – z tego powodu chorzy są często kierowani do diagnostyki reumatologicznej. Również niejasne stany podgorączkowe czy gorączkowe są powodem kierowania do reumatologa celem dalszej diagnostyki, jeśli wcześniej nie znaleziono przyczyny.
Jeżeli pacjent w trakcie infekcji miał zajęty układ oddechowy, nierzadko po przechorowaniu utrzymuje się długotrwały kaszel. Zawsze w takich przypadkach oczywista jest konieczność zbadania i przede wszystkim osłuchania pacjenta. Nie można tego zamknąć hasłem post-COVID. Musimy pamiętać o wykluczeniu innych przyczyn przewlekłego kaszlu, przeanalizować inne czynniki ryzyka rozwoju zmian w płucach jak np. palenie papierosów, praca w szkodliwych dla układu oddechowego warunkach czy stosowane leki.
Czy istnieją w takim razie klarowne kryteria diagnostyczne, które pozwalają powiązać objawy, o których rozmawiamy, z długotrwałymi powikłaniami pocovidowymi?
Zgodnie z definicją WHO, stan po COVID-19 definiuje się jako chorobę występującą u osób, u których w przeszłości potwierdzono lub nawet podejrzewano zakażenie SARS-CoV-2. Objawy powinny rozpocząć się w ciągu trzech miesięcy (12 tygodni) od wystąpienia COVID-19 z objawami i skutkami utrzymującymi się przez dłuższy czas. Objawy utrzymujące się kilka dni nie mają przyczyny w zespole post-COVID. Co ważne, można je przypisać przejściu COVID-19 tylko i wyłącznie wówczas, kiedy nie da się wyjaśnić ich innym, alternatywnym rozpoznaniem. Największy haczyk tkwi w tym, że objawy są niespecyficzne. Mogą dotyczyć układu mięśniowo-stawowego, układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, czy nerwowego. COVID-19 w ciężkim przebiegu mógł doprowadzić do trwałych uszkodzeń narządowych i już to jest dla pacjenta dużym obciążeniem. U wielu pacjentów, wykonując tomografię komputerową klatki piersiowej, widzieliśmy zmiany śródmiąższowe. Większość z nich miała szansę na powrót do zdrowia, ale u części mogło dojść do nieodwracalnych zmian w tkance płucnej, w drzewie oskrzelowym.
Trzeba też przyglądać się procesom autoimmunizacyjnym, o których pisze się w kontekście COVID-19. Infekcja wirusowa będzie u części osób czynnikiem spustowym procesów autoimmunologicznych.
Właśnie miałem o to Panią zapytać, ponieważ autoimmunizacja bywa obecnie określana jako cecha charakterystyczna zespołu pokowidowego. Jakie znaczenie mają procesy autoimmunizacyjne w patomechanizmie tych zaburzeń?
Jak już wspomniałam, sam wirus ma zdolność ingerencji w nasz układ immunologiczny. Czasem jest to sytuacja przejściowa, czasem jednak nie. Być może zależne jest to od podatności osobniczej i innych czynników, których nie jesteśmy w stanie prześledzić. U osoby z osłabionym układem immunologicznym może szybciej dochodzić do rozwoju procesów autoimmunologicznych. Organizm może tworzyć autoprzeciwciała przeciwko własnym antygenom, które nie zawsze muszą wiązać się z określoną chorobą autoimmunologiczną, czyli z określoną konstelacją objawów klinicznych. U części pacjentów po przebyciu COVID-19 obserwuje się pojawienie się autoprzeciwciał i objawów ogólnych jak zmęczenie, ogólne osłabienie, u niektórych objaw Raynauda, ale nie spełnione są inne warunki do rozpoznania choroby układowej tkanki łącznej. Takiego pacjenta obserwujemy, czy objawy z czasem zmniejszają się i ustępują. A jeśli były obecne przeciwciała np. przeciwjądrowe (ANA) – czy utrzymują się i nie pojawiają się bardziej swoiste dla chorób układowych autoprzeciwciała w powiązaniu z objawami klinicznymi.
Były opisywane przypadki rozwoju choroby reumatycznej, jak np. toczeń rumieniowaty układowy albo zespół antyfosfolipidowy, po zakażeniu SARS-CoV-2. Toczą się dyskusje na temat tego, którzy pacjenci byliby najbardziej zagrożeni chorobą autoimmunologiczną i dotychczas nie ma wszystkich jasnych odpowiedzi. Na pewno bacznie należy przyglądać się osobom, które przed zakażeniem chorowały już na choroby autoimmunologiczne. Sama infekcja może okazać się silnym stymulantem i doprowadzić do zaostrzenia takiej choroby. Bardziej podatne są również osoby, które chorowały na COVID-19 ze znacznym obniżeniem liczby limfocytów, z bardzo wysokimi wskaźnikami zapalenia takimi jak OB, CRP czy dużym stężeniem D-dimerów. W przypadku pacjentów z objawami ze strony układu nerwowego, istnieje obawa o wystąpienie procesów demielinizacyjnych. Jednak potrzebujemy dłuższego czasu obserwacji i wymiany wiedzy, prowadzenia dalszych badań i statystyk, żeby z większa pewnością stwierdzić, czy pandemia nie zwiększy zapadalności na np. chorobę Alzheimera. W mojej opinii dzisiaj jest na to jeszcze zbyt wcześnie.
W przebiegu COVID-19 pojawia się tendencja do hiperferrytynemii i silnej pro-zakrzepowej aktywności. Na co dzień nie widywaliśmy z reguły tak wysokich wyników stężenia d-dimerów i ferrytyny, występowania zatorowości, mikrozatorowości i aktywacji wykrzepiania w tak wielu przypadkach jak miało to miejsce w przebiegu COVID-19.
Obecnie u części pacjentów kierowanych do naszej Kliniki z zaburzeniami naczyniowymi widocznymi w obszarze dystalnym kończyn (ręce, stopy) tylko część spełnia kryteria objawu Raynauda. Nierzadko są to chorzy z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych, jednak w trakcie diagnostyki nie udaje się potwierdzić spełnienia kryteriów choroby układowej. Jak już mówiłam, pozostawiamy tych pacjentów w obserwacji. U części z nich objawy ustępują, tak samo jak rezolucja zmian płucnych. Obecność autoprzeciwciał niepokoi, ale na razie nie mając rozpoznania i innych klinicznych cech choroby układowej musimy ich obserwować. Obserwowane są też sytuacje, kiedy nawet kilka tygodni po przejściu zakażenia rozwijał się wieloukładowy zespół zapalny (ang. MIS – multi inflammatory syndrome). Uważa się, że dotyczy to przede wszystkim pacjentów, u których zakażenie przebiegało z bardzo wysokimi parametrami zapalnymi oraz z bardzo dużym stężeniem interleukiny 6. W leczeniu COVID-19 sięgaliśmy przecież po inhibitory interleukiny 6, traktując zakażenie jako bardzo gwałtowny rozwój procesu zapalnego (proces autozapalny).
