Wielu pacjentów otrzymywało antybiotyki, a w kontekście chorób autoimmunologicznych i reumatycznych dużo mówi się dzisiaj o roli dysbiozy. To też może być dodatkowy stymulant procesów autoimmunologicznych.
Jaką diagnostykę należy zaproponować w przypadku podejrzenia autoimmunizacji u pacjenta z zespołem pokowidowym? Czy zasadne jest oznaczanie autoprzeciwciał u takich pacjentów? Jakie badania można/należy wykonać?
Badanie wszystkich na wszystko nie ma większego sensu. Problemy, o których rozmawiamy, dotyczą pacjentów ze spektrum określonych objawów, wśród których można wymienić przewlekłe zmęczenie, zmiany skórne, telogenowe wypadanie włosów. Pacjenci rozwijają objawy z bólami mięśni, stawów, z osłabieniem, ale bez „wyrzutu” enzymów mięśniowych. Musimy przede wszystkim zebrać jak najpełniejszy wywiad – jaki był przebieg zakażenia, ile czasu minęło od zakażenia, czy jest to pierwsze zakażenie, jaka była sytuacja przed zakażeniem SARS CoV-2. Nawet gdy w badaniach obrazowych płuc nic nie znajdujemy i gdy badania podstawowe nie wykazują odstępstw od ustalonych norm, nie możemy lekceważyć pacjentów, którzy mówią, że przebyli COVID-19 i coś się zmieniło: gorzej się czują, są bardziej zmęczeni. Należy takich pacjentów obserwować, szczególnie, jeśli pacjent mówi o osłabieniu mięśni. Sama morfologia, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) czy stężenie białka C-reaktywnego (CRP) nam nie wystarczą. Warto sprawdzić jeszcze transaminazy, kinazę kreatynową. Warto odnieść się do objawów, o których mówi pacjent. Jeśli będą to objawy z układu mięśniowo-szkieletowego, powinniśmy sprawdzić, czy doszło do zapalenia stawów, powinniśmy szukać wskazówek, czy nie doszło do zapalenia mięśni. Na pewno pacjenta trzeba osłuchać i zastanowić się, czy nie wymaga kontrolnej tomografii płuc, czy nie ma zmian osłuchowych mimo prawidłowego obrazu klatki piersiowej. Cześć pacjentów przebyło chorobę w domach i znaczna część obecnie przeszła ją łagodnie, ale byli też tacy, którzy zwlekali z pójściem do szpitala nawet przechodząc ciężką postać COVID-19.
Problem może dotyczyć tez gospodarki węglowodanowej. Niektórzy pacjenci mieli wcześniej nieprawidłowe wartości glikemii i dopiero w czasie pobytu w szpitalu z powodu COVID-19 doszło do rozpoznania cukrzycy. Sama cukrzyca de novo jest też brana pod uwagę jako późne następstwo COVID-19. Uwypuklił się również problem nadciśnienia tętniczego przez to, że pacjenci byli monitorowani w czasie cięższego przebiegu COVID-19, mieli wykonane badanie obrazowe jak CT klatki piersiowej zdiagnozowano wiele tętniaków aorty. Wszystko dlatego, że część pacjentów przez lata chodziła z nieleczonym lub nieregularnie leczonym nadciśnieniem tętniczym. I tak przyrost liczby rozpoznawanych chorób cywilizacyjnych to po części odkrycia pokowidowe.
Czy mamy jakieś konkretne postępowanie terapeutyczne u pacjentów, którzy doświadczają objawów pokowidowych? Dokąd w takiej sytuacji lekarz może skierować chorego?
Jeżeli lekarz POZ ma podejrzenie, że objawy pacjenta wiążą się z przebyciem infekcji SARS-CoV-2, w zależności od tego, jakie wysuwają się na plan pierwszy, może skierować chorego do odpowiedniego specjalisty. U części osób nie wiemy, czy objawy istniały już przed COVID-19 i dopiero infekcja wirusowa je uwydatniła, dlatego warto wykonać podstawowe badania. Idealnego leczenia przewlekłych objawów takich jak przewlekłe zmęczenie nie ma, szukałabym więc przyczyny. W przypadku przewlekłych zespołów bólowych jak np. fibromialgia po wykluczeniu procesu zapalnego stawów, w określonych przypadkach sięgamy po inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny jak duloksetyna. Mówię o obszarze, którym zajmuje się reumatolog. W przypadku problemów ze snem, leki przeciwdepresyjne mogą poprawić jego jakość i zmniejszyć dolegliwości bólowe. Psychiatrzy i psycholodzy są dla nas bardzo pomocni, uczestnicząc w leczeniu pacjenta z dolegliwościami bólowymi.
Czy istnieje możliwość zapobiegania rozwojowi autoimmunizacji związanej z przebyciem COVID-19? W 2022 roku dyskutowano o wynikach badania VITAL, w którym powiązano zmniejszone ryzyko wystąpienia chorób z autoimmunizacji z długoterminowym stosowaniem witaminy D, czy można je odnieść do zespołu pokowidowego? Czy prowadzono badania dotyczące zapobiegania autoimmunizacji pokowidowej?
W ten sposób autoimmunizacji jednoznacznie nie powstrzymamy, chociaż w badaniu wskazywano, że w grupie przyjmującej witaminę D oraz kwasy omega 3 stwierdzano istotnie mniej rozpoznań chorób autoimmunologicznych. Z jednej strony chcemy, żeby przy naszym sposobie żywienia, często niedostarczającym właściwej ilości witaminy D, zastosować zrównoważoną suplementację, szczególnie w średnim i starszym wieku oraz w okresie intensywnego wzrostu, z drugiej strony – należy pamiętać, że można witaminę D również przedawkować i ostatnio częściej niż w latach poprzednich widziałam stężenia witaminy D na granicy toksyczności. Dzieje się tak dlatego, że nie zdając sobie z tego sprawy, pacjenci przyjmują ją w różnych preparatach naraz. Warto na to zwracać uwagę. W przypadku niedoborów witaminy D u chorych na RZS, z zespołem Sjӧgrena czy z toczniem rumieniowatym układowym, szczególnie w chorobach, gdzie dominuje ból jak i zapalenie stawów, okazuje się, że wyrównanie witaminy D z osiągnięciem oczekiwanego stężenia w surowicy znosi część dolegliwości niezależnie od zasadniczego sposobu leczenia choroby. Zatem warto sprawdzić stężenie witaminy D szczególnie u pacjentów z bólami mięśniowo stawowymi czy przewlekłym zmęczeniem, u osób, o których wiemy, że mają dietę eliminacyjną albo o których wiemy, że ich sposób odżywiania jest nieregularny i niepełnowartościowy. Tacy pacjenci mogą mieć duże niedobory witaminy D, skarżą się też częściej na zaburzenia z obszaru poznawczego i zaburzenia koncentracji. Wyrównanie stężenia witaminy D na pewno ma pozytywny wpływ, jednak byłabym ostrożna w jej uzupełnianiu na wszelkie możliwe sposoby bez kontroli, bo chyba częściej niż kiedyś u niektórych osób odbywa się to na wyrost.
Czy możemy prosić o krótkie podsumowanie dotyczące problemów związanych z autoimmunizacją po przebyciu COVID-19 – najważniejsze przesłanie dla lekarzy zajmujących się takimi pacjentami dziś, po prawie 3 latach pandemii?
Trudno tworzyć jednoznaczne porady i wskazówki. O wielu kwestiach wciąż dyskutujemy i nadal nie jesteśmy ich całkowicie pewni. W końcu jako społeczeństwo uwierzyliśmy, że COVID-19 istnieje, a pandemia przez ostatnie kilka lat rzutowała silnie na wszystkie aspekty naszego życia, w tym na ochronę zdrowia, na styl życia czy wzrost problemów związanych z chorobami cywilizacyjnymi. Okres zamknięcia, ograniczenia dostępu do porad lekarskich i właściwego diagnozowania i leczenia wygenerował olbrzymi dług zdrowotny, który ciężko będzie zniwelować w najbliższych latach, bez znaczenia o jakiej dziedzinie medycyny mówimy. Pandemia udowodniła też, że możliwy jest szybki postęp nauki, a mobilizacja myśli naukowej i potencjałów finansowych jest realna, co udowodniło szybkie opracowanie i wprowadzenie szczepień.
Na pewno mamy szereg chorób powiązanych z COVID-19, ale nie wolno jednoznacznie przypisywać wszystkich pojawiających się dolegliwości pandemii. Przebycie infekcji wirusowej, szczególnie w przypadku osób, której członkowie rodziny cierpią na choroby autoimmunologiczne, które już wcześniej chorowały na chorobę autoimmunologiczną może dodatkowo być stymulacją do utajonej i objawowej autoimmunizacji. Alarmować powinny nas nowe, ale przewlekle występujące objawy. Myślę, że w naszych wykładach przestrzegamy jednak, żeby wszystkiego na COVID-19 nie „zrzucać” i poszukiwać tzw. „drugiego dna”. Na pewno każdy pacjent, co do którego lekarze pierwszego kontaktu mają wątpliwości, powinien zostać skierowany do wybranego przez lekarza, zależnie od objawów, podejrzenia choroby, specjalisty. Po naszej stronie będzie leżało przeprowadzenie pełnej diagnostyki. Na pewno pojawią się problemy, o których pacjenci rzadziej mówią, dotyczące choćby zaburzeń w sferze seksualnej, co wiąże się z wieloma problemami w życiu psychospołecznym. Obecna sytuacja powinna nas uczulić na zadanie też trudniejszych pytań, by móc jak najlepiej pomóc pacjentowi.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Rozmowa została przeprowadzona w ramach II Konferencji naukowej „Pacjent post-COVID-owy. Co już wiemy, a co przed nami?”
