Profesor Waleed Alhazzani z Wydziału Intensywnej Opieki Medycznej Uniwersytetu McMaster, przewodniczący grupy roboczej pracującej nad wytycznymi postępowania z pacjentami chorymi na COVID-19 na oddziałach intensywnej opieki medycznej, rozmawia z profesorem Romanem Jaeschke z Wydziału Medycyny tej samej uczelni o zaleceniach w zakresie wspomagania hemodynamicznego.
prof. Roman Jaeschke: Dzień dobry. Witam w kolejnym odcinku McMaster Perspective. Po raz kolejny moim gościem jest profesor Waleed Alhazzani.
Ostatnio rozmawialiśmy o strategiach wspomagania oddechu. A co ze wspomaganiem hemodynamiki? Czy możemy prosić o kilka słów na ten temat i zestawienie wytycznych dotyczących COVID-19 z tymi dla Sepsy (Surviving Sepsis Campaign, SSC), które również Pan współtworzył?
prof. Waleed Alhazzani: W wytycznych wydaliśmy zalecenia dotyczące wspomagania hemodynamicznego pacjentów, u których doszło do wstrząsu. Na szczęście to rzadkie przypadki wśród osób chorych na COVID-19, niemniej jednak u niewielkiego odsetka rozwija się sepsa i wstrząs septyczny. Zgłaszano też przypadki piorunującego zapalenia mięśnia sercowego lub uszkodzenia serca związanego prawdopodobnie z zespołem uwalniania cytokin. Z tego, co wiem z korespondencji z lekarzami, we Włoszech przypadki uszkodzenia lub niewydolności serca odnotowywano rzadziej niż w Chinach.
W wytycznych skupiliśmy się przede wszystkim na opiece nad pacjentami, u których wystąpił wstrząs. Niemal wszystkie zalecenia oparliśmy na istniejących dowodach dotyczących leczenia osób ze wstrząsem septycznym.
Omówiliśmy leki wazoaktywne i wskazaliśmy, które leki obkurczające naczynia krwionośne należy stosować. Z oczywistych względów opowiadamy się za noradrenaliną: jest najlepiej przebadana i ma korzystniejszy bilans korzyści do szkód niż inne aminy katecholowe, np. dopamina.
Jest jednak pewien problem. Ostatnio dowiedziałem się, że w niektórych biedniejszych krajach noradrenalina jest niedostępna. Nie dotyczy to raczej Ameryki Północnej, ale w innych regionach świata są takie miejsca. Dlatego uznaliśmy, że w przypadku niedostępności noradrenaliny można stosować adrenalinę lub wazopresynę.
Ostrzegamy natomiast przed dopaminą, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, a dodatkowo może zwiększać ryzyko śmierci i wstrząsu w porównaniu z noradrenaliną. Czasami jednak nie ma wyboru.
W przypadku innych leków jest więcej niepewności, dlatego nie odnosiliśmy się do każdego z nich z osobna.
Zasugerowaliśmy, żeby nie zwiększać dawek noradrenaliny, ale dołączyć do niej wazopresynę, jeżeli wzrasta zapotrzebowanie pacjenta na leki obkurczające naczynia krwionośne i nie można uzyskać docelowej wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP), stosując samą noradrenalinę.
Czyli podejście podobne jak to zalecane w międzynarodowych wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC)?
Tak. Główna różnica polega na tym, że w przypadku pacjentów z COVID-19 opieraliśmy się na najnowszych dowodach dotyczących docelowych wartości MAP i na tej podstawie wydaliśmy sugestię, by dążyć do MAP w granicach 60–65 mm Hg.
Opowiedzieliśmy się też za restrykcyjną płynoterapią jako korzystniejszą od standardowej. Jednym z powodów takiego stanowiska jest fakt, że większość pacjentów ma problemy z układem oddechowym, np. zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), w związku z czym dążenie do normowolemii i unikanie hiperwolemii prawdopodobnie stanowi u nich korzystniejsze rozwiązanie.
Nawet jeżeli to oznacza konieczność stosowania leków obkurczających naczynia?
To zależy od oceny klinicznej. Na podstawie wskaźników dynamicznych trzeba przewidzieć odpowiedź pacjenta na płynoterapię, a do tego przeprowadzić badanie echokardiograficzne albo nawet zwykłe badanie fizykalne, w zależności od możliwości i jeżeli lekarz uzna, że doszło do hipowolemii i trzeba uzupełnić płyny, to zdecydowanie powinno się to wykonać. Należy jednak pamiętać, że podanie zbyt dużej ilości płynów może być niebezpieczne. Nie byliśmy w stanie zalecić jednej, konkretnej strategii, ponieważ badania w tym zakresie nie są jednoznaczne i nie można na ich podstawie stworzyć definicji strategii konserwatywnej. Ogólna zasada prowadzenia płynoterapii w tej populacji pacjentów jest taka, że mniej znaczy więcej.
