Profesor Waleed Alhazzani z Wydziału Intensywnej Opieki Medycznej Uniwersytetu McMaster, przewodniczący grupy roboczej pracującej nad wytycznymi postępowania z pacjentami chorymi na COVID-19 na oddziałach intensywnej terapii, rozmawia z profesorem Romanem Jaeschke z Wydziału Medycyny tej samej uczelni o zaleceniach w zakresie wspomagania oddechu.
prof. Roman Jaeschke: Dzień dobry. Po raz kolejny moim gościem jest profesor Waleed Alhazzani. Tematem naszych spotkań są nowe wytyczne postępowania z pacjentami chorymi na COVID-19 na oddziałach intensywnej terapii, które lada dzień zostaną opublikowane w europejskich i północnoamerykańskich czasopismach poświęconych intensywnej opiece medycznej (Intensive Care Medicine, Critical Care Medicine).
W poprzednich odcinkach rozmawialiśmy o metodologii i strukturze wytycznych, a także omawialiśmy kwestie związane z ochroną personelu i pacjentów. Dziś naszym tematem będzie leczenie wspomagające.
prof. Waleed Alhazzani: Jak już wspomniałem, w wytycznych skupiliśmy się na 2 aspektach leczenia wspomagającego. Pierwszym z nich jest wspomaganie oddychania, czyli nieinwazyjna wentylacja mechaniczna przed intubacją oraz inwazyjna wentylacja mechaniczna po zaintubowaniu pacjenta. Drugi to wspomaganie hemodynamiczne, stosowane głównie u osób, u których doszło do wstrząsu podczas hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Ponieważ – na szczęście – wstrząs występuje u niewielu pacjentów chorych na COVID-19, nie ma jednoznacznych doniesień na ten temat. Niemniej jednak pomyśleliśmy, że należy pomóc lekarzom w opiece nad takimi osobami.
Zacznijmy zatem od części pierwszej.
Lubię pytania otwarte. W takim razie spróbuję omówić kluczowe informacje.
W przypadku chorego na COVID-19 z hipoksemią, najważniejszy problem stanowi strategia tlenoterapii. Nie dysponujemy bezpośrednimi dobrej jakości dowodami, które pozwoliłyby nam na wydanie zaleceń z dużym stopniem pewności. Opieraliśmy się na pośrednich dowodach z wcześniejszych badań koronawirusów, w tym koronawirusa wywołującego bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej (MERS-CoV) i tego powodującego ciężki ostry zespół oddechowy (SARS-CoV-1) oraz na dowodach z badań ogólnej populacji w stanach krytycznych i informacjach od specjalistów, którzy zajmowali się opieką nad pacjentami z niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19.
Zdaję sobie sprawę, że opinie w tym zakresie są zróżnicowane i podzielone, dlatego zalecenia, które wydaliśmy, mają charakter warunkowy lub słaby. W większości są to po prostu sugestie dla lekarzy.
Załóżmy, że mamy chorego na COVID-19 z hipoksemią. Jeżeli nie ma bezpośredniego wskazania do intubacji, stosuje się takie samo leczenie, jak u innych pacjentów: wdraża się tlenoterapię. Zakładamy, że docelowa saturacja powinna wynosić pomiędzy 92 a 96%. Jak wiadomo, wyższe wartości (hiperoksemia) mogą być szkodliwe. Natomiast najnowsze badania z randomizacją i próbą kontrolną pokazują, że również konserwatywna strategia podawania tlenu, zakładająca osiągnięcie saturacji <92%, to niekoniecznie dobre rozwiązanie. Dlatego wydaliśmy sugestię, aby rozpoczynać tlenoterapię i utrzymywać saturację na poziomie >92% oraz zalecenie, by nie przekraczać 96%. Oznacza to, że po osiągnięciu 96% można zacząć odstawiać tlen. Jeżeli saturacja samoczynnie utrzymuje się na poziomie ?96%, nie ma konieczności podawania tlenu. Zaznaczamy również, że w przypadku spadku saturacji poniżej 90% należy bezwzględnie wdrożyć tlenoterapię, oczywiście z wyłączeniem pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) oraz przewlekłą hipoksemią. Optymalny poziom saturacji to jeden z kluczowych aspektów naszych zaleceń.
Jak wynika z literatury problem w przypadku COVID-19 stanowi stopniowe pogarszanie się stanu pacjentów. Wedle mojej wiedzy nie jest tak, że od momentu wystąpienia pierwszych objawów do czasu wystąpienia niewydolności oddechowej choroba ma cały czas ostry, piorunujący przebieg. Zgodnie z chińską literaturą, do której dotarłem, od początkowych objawów do chwili przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej opieki mija średnio 7-8 dni, jednak w momencie, kiedy objawy stają się nasilone, zmiany w układzie oddechowym postępują szybko. W badaniach radiologicznych w pierwszym tygodniu można obserwować minimalne zacienienia odpowiadające zmianom typu mlecznego szkła. W drugim tygodniu są to już obustronne zacienienia typu mlecznego szkła, z niewielkimi zagęszczeniami, a w trzecim w tomografii obserwuje się zmiany o charakterze mieszanym: zacienienia typu mlecznego szkła i rozległe zagęszczenia. Z tego wynika, że proces chorobowy jest niejednorodny. Rozróżnienie pomiędzy zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) a zapaleniem płuc może nie być oczywiste. Mówię to już w kontekście kolejnych zaleceń, ponieważ istnieje mnóstwo kontrowersji dotyczących wyboru pomiędzy kaniulami donosowymi o wysokim przepływie tlenu, wentylacją nieinwazyjną a wczesną intubacją pacjentów.
