COVID-19: aktualna sytuacja, część 2 - strona 2

19.11.2020
prof. Jean-Louis Vincent, Katedra Intensywnej Terapii, Université Libre de Bruxelles, były przewodniczący Światowej Federacji Towarzystw Intensywnej Terapii i Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii
prof. Roman Jaeschke, McMaster University, Kanada

Ogólnie może więc wykazywać korzystne działanie, ale niestety nie spektakularne. Potrzeba więcej danych, dlatego kontynuujemy badania.

Musiało mi umknąć badanie na ten temat, nie trafiłem na doniesienie. Czy zostało opublikowane? Są dostępne wyniki? A jeżeli tak, jak się przedstawiają? Gdzieś mi to umknęło.

Przeprowadzono kilka małych badań. Wyniki jednych są raczej negatywne, innych bardziej pozytywne. Jak Pan być może pamięta, wczesne wnioski z Chin, o których pisało czasopismo „JAMA”, były bardzo optymistyczne, ale oparto je na bardzo małej liczbie chorych. Wzbudziły duży entuzjazm, również mój, ale z czasem emocje nieco osłabły i zdaliśmy sobie sprawę z tego, że nawet jeżeli leczenie przynosi korzyści, to nie są one istotne.

Mówiąc o terapiach, którym poświęcono największą liczbę badań, przynajmniej dotychczas, nie sposób nie wspomnieć o najnowszym badaniu dotyczącym hydroksychlorochiny, które opublikowano wczoraj. Cóż, wydaje mi się, że wypadła z gry.

Tak, to koniec. Zapomnijmy o hydroksychlorochinie i nie podawajmy jej chorym na COVID-19.

Skupmy się teraz przez chwilę na chorych hospitalizowanych: deksametazon – tak, remdesiwir – gdybym miał do niego dostęp, prawdopodobnie bym go stosował; jeżeli chodzi o nowe przeciwciała monoklonalne – nie wiedziałbym, co robić. A co z osoczem ozdrowieńców? Powinniśmy je podawać chorym? Przepraszam za nacisk.

Według mnie nadal tylko w ramach badań klinicznych. Ale osobiście chciałbym wziąć udział randomizacji.

A co z lekami przeciwwirusowymi? Cały czas prowadzi się w tym obszarze badania. Czy jest wśród nich taki, który powinniśmy obecnie stosować, czy cały czas wszystkie są w fazie badań?

Na tapecie jest przeciwciało skierowane przeciwko interleukinie 6, obecnie oceniane w prospektywnych badaniach z randomizacją. Na udział w tym badaniu też bym się zgodził.

Gwoli jasności, cały czas podawałbym pacjentom pierwiastki śladowe: cynk, witaminę D i witaminę C. Nie widzę powodów, żeby tego nie robić. Nie uważam, żebyśmy potrzebowali dużych badań na temat stosowania witaminy C albo witaminy D u chorych na COVID-19.

W jakich dawkach?

Umiarkowanych, w ramach suplementacji. To nie powinny być zbyt duże ilości, ale takie, które dają pewność, że pacjent nie ma niedoborów.

Mamy też inne ciekawe doniesienia. Jeżeli chodzi o leki przeciwwrzodowe, to nie za bardzo wierzę w ich skuteczność – wyniki badań nie napawają dużym optymizmem.

Ale pozostaje kwestia płci: kobiety chorują częściej, ale przechodzą COVID-19 lżej niż mężczyźni. Wygląda więc na to, że ochronną rolę odgrywają u nich estrogeny. I tu pojawia się pytanie, dlaczego nie spróbować krótkoterminowej terapii właśnie estrogenami? Oczywiście mam na myśli badania, nie mówię, że podawałbym je pacjentom.

Mieliśmy jakieś zakłócenia, kiedy mówił Pan o lekach przeciwwrzodowych, chyba inhibitorach receptorów H2. Czy mógłby Pan powtórzyć, jak Pan je ocenia?

Były sugestie, że inhibitory pompy protonowej mogą zmniejszać ciężkość przebiegu COVID-19, ale jak dotąd dane nie są zbyt przekonujące. Oczywiście są to łatwo dostępne i tanie leki. Były m.in. w koktajlu, który otrzymywał prezydent Trump, ale nie wydaje mi się, żeby były naprawdę skuteczne.
Być może estrogeny mogłyby mieć zastosowanie w leczeniu COVID-19, ale tego nie wiemy, najpierw trzeba przeprowadzić badania.

No właśnie, badania.
Wobec tego ostatnie pytanie. Jakie jest obecnie standardowe postępowanie i leczenie pacjenta z względnie ciężkim przebiegiem COVID-19 na Pana oddziale?

Przede wszystkim nie możemy zapomnieć o podstawach, czyli odpowiedniej wentylacji i tlenoterapii. Wszyscy o tym mówią, ale powtórzę: nie należy się spieszyć z intubacją dotchawiczą, a stosować ją tylko, jeżeli jest to niezbędne.

Lekarzom zdarza się też nie uwzględnić stanu hemodynamicznego pacjenta i podawać leki moczopędne z uwagi na obrzęk płuc, co prowadzi do niedokrwienia narządów. Leki moczopędne mogą powodować zmniejszenie objętości krwi i upośledzić dopływ tlenu do narządów. To z kolei może prowadzić do niewydolności nerek i innych narządów. Dlatego z jednej strony trzeba unikać przewodnienia, a z drugiej nie wolno dopuścić do hipowolemii. Tego nauczyły nas ostatnie miesiące. Powinniśmy też zachować dalece idącą ostrożność, przywracając równowagę hemodynamiczną. Przede wszystkim trzeba się upewnić, że stężenie mleczanów jest prawidłowe albo wraca do normy.

Dodatkowo zaczęliśmy stosować dość liberalne leczenie przeciwzakrzepowe. Należy podawać chorym przynajmniej heparynę drobnocząsteczkową, a w przypadku objawów zaburzeń krzepnięcia można przejść na dożylną.

Poza tym pacjentom przebywającym na OIT podajemy deksametazon i witaminy oraz cynk, żeby zapobiec niedoborom.

Względnie wcześnie zaczynamy też włączać żywienie – u chorych może dojść do dużej utraty masy ciała i bardzo długo utrzymującego się osłabienia. Uważam, że wczesne wsparcie żywieniowe jest wskazane nawet u tych, którzy wyjściowo nie byli niedożywieni, w celu ograniczenia utraty masy mięśniowej i masy ciała.

Bardzo serdecznie dziękuję za tę podróż i osobiste wytyczne postępowania klinicznego. Wygląda na to, że stopniowo się uczymy, więc oby rozwój naszej wiedzy prowadził do poprawy ogólnych perspektyw. Tymczasem raz jeszcze dziękuję za poświęcony czas.

To prawda, nadal pozostaje dużo do zrobienia.

Dziękuję bardzo za rozmowę i życzę dobrego dnia.

Dziękuję. Cała przyjemność po mojej stronie.

strona 2 z 2
Zobacz także
  • COVID-19: aktualna sytuacja, część 1
  • Co nowego w leczeniu COVID-19?
  • COVID-19: aktualna sytuacja na świecie
Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce Covid - aktualne dane

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!