Profesor Bram Rochwerg z Katedry Intensywnej Terapii Uniwersytetu McMastera, pierwszy autor wytycznych postępowania w COVID-19 autorstwa WHO/BMJ, w rozmowie z profesorem Romanem Jaeschke porusza temat najnowszych zaleceń WHO dotyczących stosowania remdesiwiru.
Nagranie z 27 listopada 2020 roku.
Źródła:
Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Nov 19;371:m4475. doi: 10.1136/bmj.m4475. PMID: 33214213. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33214213
Siemieniuk R.A., Bartoszko J.J., Ge L. i wsp.: Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980. doi: 10.1136/bmj.m2980. Update in: BMJ. 2020 Sep 11;370:m3536. PMID: 32732190; PMCID: PMC7390912. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32732190
prof. Roman Jaeschke: Dzień dobry. Witam w kolejnym odcinku McMaster Perspective. Dziś mam przyjemność ponownie gościć profesora Brama Rochwerga z Uniwersytetu McMastera w Kanadzie, głównego autora najnowszych wytycznych dotyczących stosowania remdesiwiru u chorych na COVID-19 opracowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i czasopismo „British Medical Journal” (BMJ).
Panie profesorze, czy mógłby nam Pan na początek pokrótce przybliżyć koncepcję tych stale aktualizowanych wytycznych, nadzorowanych – czy też zleconych – przez WHO?
prof. Bram Rochwerg: Oczywiście. I dziękuję za zaproszenie.
Wytyczne to efekt współpracy WHO, grupy MAGIC (Making GRADE the Irresistible Choice) zrzeszającej epidemiologów, w tym wielu wywodzących się z naszej uczelni, a obecnie także przedstawicieli innych państw z całego świata – i czasopisma BMJ. Podobnie jak wcześniejsze zalecenia BMJ, stanowią one szybką reakcję na pojawiające się nowe dane zmieniające praktykę kliniczną. Dokument opublikowano jako oficjalne wytyczne WHO. Dziś mówimy o drugiej edycji, a w planach są kolejne.
Jakim lekom i jakim interwencjom się przyglądacie?
Ocenie podlegają wszystkie leki. Prowadzona jest dynamiczna metaanaliza sieciowa (https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980) pod kierownictwem dr. Reeda Siemieniuka z Uniwersytetu McMastera, obejmująca wszystkie leki i badania kliniczne z randomizacją dotyczące COVID-19, których wyniki ukazały się do tej pory. Szczególnie kiedy są publikowane wyniki dużego badania zmieniające praktykę kliniczną, w porozumieniu z WHO, podejmujemy decyzję o przeanalizowaniu interwencji, którym było poświęcone.
Ostatnio taka sytuacja miała miejsce po upublicznieniu wyników badania SOLIDARITY, które być może już Pan zna. SOLIDARITY to badanie z randomizacją prowadzone przez WHO. Oficjalna publikacja jeszcze przed nami – słyszałem, że artykuł został już zaakceptowany przez czasopismo „New England Journal of Medicine” (NEJM) (przyp. red. artykuł już jest dostępny https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2023184). Tak czy inaczej, mniej więcej od 3 tygodni jest dostępna jego wstępna wersja. Badanie dotyczy remdesiwiru, lopinawiru z rytonawirem, hydroksychlorochiny i interferonu. Naszą decyzję o dokonaniu ponownej oceny remdesiwiru podjęliśmy właśnie w odpowiedzi na wyniki badania SOLIDARITY.
W pierwszej edycji wytycznych, opublikowanej we wrześniu, odnieśliśmy się do glikokortykosteroidów. Druga jest poświęcona remdesiwirowi.
Czy może nam Pan wobec tego przypomnieć zalecenia dotyczące stosowania glikokortykosteroidów?
Pierwsza edycja powstała pod kierownictwem dr. François Lamontagne’a, również pod patronatem WHO. Zawarto w niej silne zalecenie, aby stosować glikokortykosteroidy u chorych na COVID-19 o ciężkim lub krytycznym przebiegu, czyli, mówiąc prościej, u osób wymagających tlenoterapii – wentylacji mechanicznej albo tlenoterapii donosowej; oraz słabe, czy też warunkowe, zalecenie, aby ich nie stosować u chorych z łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem COVID-19, czyli niewymagających tlenoterapii.
Jestem ciekaw, jaką rolę w powstawaniu dokumentu odegrała WHO? Wydała akceptację czy brała udział w procesie jego tworzenia?
Za te wytyczne całkowicie odpowiada WHO. My pełnimy funkcję konsultantów i udzielamy sugestii dotyczących ich opracowywania, ale stoi za nimi w pełni wydział WHO ds. leków. Czyli tak, wytyczne stanowią wynik współpracy, ale to oficjalny dokument WHO.
Przejdźmy więc do remdesiwiru. Jak podsumowałby Pan dla naszych widzów wytyczne w tym zakresie?
Nasz panel ekspertów odbył wiele ciekawych, szerokich debat na temat remdesiwiru, również z udziałem współpracujących z nami pacjentów, które zakończyły się wydaniem warunkowego – słabego – zalecenia, aby go nie stosować.
Wzięliśmy pod uwagę wiele różnych elementów, w tym np. podgrupy chorych o różnej ciężkości przebiegu COVID-19. Być może słyszał Pan rozmowy na te tematy w środowisku naukowym. Na przykład, jeżeli chodzi o analizy w podgrupach – szczególnie chorych z różnym przebiegiem COVID-19 – mówi się, że choć ogólne wyniki wskazują na brak wpływu remdesiwiru na punkty końcowe, takie jak śmiertelność czy konieczność stosowania wentylacji mechanicznej, to jeśli je zawęzić, wygląda na to, że mogą wskazywać na szkodliwe działanie remdesiwiru u pacjentów w stanie krytycznym i korzystne u chorych w stanie ciężkim, a także w stanie nieklasyfikowanym jako ciężki. Przeprowadziliśmy szczegółowe analizy statystyczne, w tym metaregresję i skomplikowaną analizę bayesowską, a także za pomocą odpowiednich narzędzi oceniliśmy wiarygodność danych uzyskanych w tych podgrupach. Ponieważ okazała się mała, podobnie zresztą jak ogólna pewność oszacowania efektu (stosowania remdesiwiru), panel zdecydował się nie wydawać zaleceń dla poszczególnych podgrup. W związku z tym zalecenie warunkowe, aby nie stosować remdesiwiru, ma zastosowanie bez względu na ciężkość przebiegu COVID-19.
