Choć dzienna liczba zgłaszanych przypadków SARS-CoV-2 w Polsce maleje w ostatnich 2 tygodniach, (9,6 tys. – 11.01.21, 5,4 tys. – 31.01.21; 14-dniowa, skumulowana zapadalność na 1 milion ludności odpowiednio 3,4 i 2,0 tys., spadek o 34%), jednak mała liczba wykonywanych testów (7,1 na każdy wykryty przypadek; średnia tygodniowa krocząca – 14,2% dodatnich testów wśród wszystkich wykonanych – 28.01.21) wskazuje, że nie testujemy wystarczająco szeroko, by prawidłowo ocenić sytuację epidemiologiczną. Warto zaznaczyć, że współczynnik umieralności pozostaje przez ostatnie dwa tygodnie na wysokim poziomie (101/milion mieszkańców, spadek o 9,7%), wskaźnik zaś śmiertelności wzrósł z 2,0% do 2,4%. Europa zmaga się obecnie z katastrofalnymi skutkami trzeciej fali pandemii, w wielu krajach obecne środki nie zmniejszają rozprzestrzeniania się wirusa w wystarczającym stopniu.
Nowe warianty
W tym kontekście należy wnikliwie obserwować nowo wykryte warianty SARS-Cov-2 o większych zdolnościach do transmisji z uwagi na ich znaczenie z punktu widzenia zdrowia publicznego. Są to warianty B.1.1.7, B1.351 i B.1.1.248, po raz pierwszy zidentyfikowane odpowiednio w Wielkiej Brytanii (wrzesień 2020 r.), Republice Południowej Afryki (październik 2020 r.) i Brazylii (grudzień 2020 r.). Odznaczają się one różnymi mutacjami białka S, mają jednak wspólną mutację o nazwie N501Y. Mutacja ta występuje również w niektórych wariantach, które nie rozprzestrzeniają się szybciej, co sugeruje, że N501Y nie jest samodzielnie odpowiedzialna za wzmożoną transmisję wirusa. W styczniu 2021 r. naukowcy z Wielkiej Brytanii zgłosili dowody, które sugerują, że wariant B.1.1.7 może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem śmierci w porównaniu z innymi wariantami. Istnieją również wstępne dowody na to, że niektóre mutacje w wariancie brazylijskim mogą wpływać na jego profil antygenowy – oddziaływać na zdolność przeciwciał wytwarzanych przez poprzednią naturalną infekcję lub przez szczepienie. Potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić te doniesienia. Opisane warianty uległy rozprzestrzenieniu; według najnowszych danych wariant brytyjski obecny jest już w 73 krajach, południowoafrykański – w 31, brazylijski – w 9. Pierwszy przypadek brytyjskiego wariantu wykryto w Polsce 20 stycznia 2021 r. u zakażonej kobiety pochodzącej z województwa małopolskiego, kolejny – u kobiety z Dolnego Śląska.
Z punktu widzenia zdrowia publicznego należy monitorować potencjalne konsekwencje pojawienia się nowych mutacji SARS-Cov-2, takie jak: zwiększona transmisyjność, cięższy przebieg choroby, uniknięcie wykrycia za pomocą testów diagnostycznych, zmniejszenie skuteczności środków terapeutycznych (np. przeciwciał monoklonalnych), uniknięcie odpowiedzi immunologicznej indukowanej przez naturalne zakażenie lub wywołanej szczepionką.
Wpływ nowych wariantów na trendy epidemiologiczne
W przypadku wariantu B.1.1.7 szacunki sugerują, że transmisyjność może być nawet o 30–50% większa w porównaniu z krążącymi dotychczas wariantami. Większa możliwość przenoszenia może zwiększać efektywny współczynnik reprodukcji R w populacji; może on wzrosnąć z 1 do około 1,4, co ma bezpośrednie przełożenie na trendy epidemiologiczne. Przy tych założeniach szacuje się, że umożliwienie wariantowi B.1.1.7 rozprzestrzeniania się bez zmiany zachowań populacji będzie oznaczać podwojenie liczby przypadków co tydzień. Wraz ze stopniowym wzrostem odsetka osób zakażonych bardziej zakaźnym wariantem powstrzymywanie szerzenia SARS-Cov-2 stanie się trudniejsze. Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) opublikowały badanie oparte na modelowaniu epidemiologicznym, które sugeruje, że choć wariant B.1.1.7 powoduje obecnie mniej niż pół procent przypadków SARS-Cov-2 w USA, może on stać się dominujący już w marcu 2021 r. Obecnie w Wielkiej Brytanii przeważają zakażenia wariantem B.1.1.7., wariant ten powoli zdobywa dominację w Danii, w Portugalii co trzecie nowe zakażenie (co drugie w Lizbonie) dotyczy tego wariantu. Oczekując na dane eksperymentalne, które umożliwią lepsze poznanie i zrozumienie nowych, opisanych wyżej wariantów SARS-Cov-2, należy podjąć szybkie działania w celu powstrzymania ich rozprzestrzeniania.
Znaczenie wykrycia wariantu B.1.1.7 SARS-CoV-2 w Polsce dla rozwoju epidemii COVID-19
Jeżeli dodatkowe środki nie zostaną podjęte liczba przypadków zakażeń SARS-Cov-2 w Polsce będzie wzrastać. Nie ma dowodów, aby nowe warianty powodowały cięższy przebieg choroby, jednak większa liczba zakażonych będzie się wiązać z większą liczbą hospitalizacji, co może wpłynąć na przeciążenie placówek i brak możliwości zapewnienia odpowiedniej jakości opieki wszystkim pacjentom. Tego rodzaju scenariusz obserwujemy obecnie w Wielkiej Brytanii czy Portugalii. Warto zaznaczyć, że opóźniona diagnoza i niewystarczające świadczenie opieki dla osób z innymi chorobami będą stwarzać dodatkowe zagrożenie dla zdrowia i życia, nie tylko dla pacjentów z COVID-19, ale dla całej populacji.
Jeśli nowe warianty doprowadzą do wzrostu liczby zakażeń, może to niekorzystnie wpłynąć na zdrowie fizyczne i psychiczne pracowników ochrony zdrowia, z których wielu pracowało przez większość ubiegłego roku w ekstremalnych warunkach. W konsekwencji może to doprowadzić systemy opieki zdrowotnej do punktu krytycznego. Zapewnienie zmniejszenia obciążeń medyków przy jednoczesnym zapewnieniu zrównoważonego charakteru całego systemu będzie olbrzymim wyzwaniem.
Pomimo dostępności skutecznych szczepionek, adekwatna do zapotrzebowania dostawa i realizacja programów szczepień w Polsce potrwa kolejne miesiące. Choć obecnie nie ma podstaw do wnioskowania, że dostępne szczepionki są nieskuteczne w stosunku do nowych wariantów, możliwe, że kolejne warianty zmniejszą (wyjściowo bardzo wysoką) skuteczność. Wymaga to stałego monitorowania aktywności neutralizacyjnej surowicy osób zaszczepionych wobec nowych wariantów wirusa oraz skuteczności rzeczywistej stosowanych szczepionek przeciwko COVID-19. Takie warianty mogą bowiem szybko zaostrzyć istniejący kryzys zdrowotny na długo przed ewentualnym zmodyfikowaniem istniejących szczepionek i zaszczepieniem nimi wystarczającej liczby osób. Nie jest to wykluczone z uwagi na powoli rosnącą odporność populacji i ewolucyjną presję selekcyjną wirusa.
Działania w celu powstrzymania rozprzestrzeniania nowych wariantów
Podstawowymi zasadami działania są unikanie importowania nowych wariantów, zapobieganie ich rozprzestrzenianiu oraz poprawa nadzoru, w tym nadzoru molekularnego.
1. Unikanie importowania nowych wariantów
Badania profilaktyczne i kwarantanna dla podróżujących do innych krajów spowalniają transgraniczne rozprzestrzenianie się nowych wariantów. Grono ekspertów europejskich zaleca dla każdego, kto przybywa z krajów o wysokiej częstości występowania SARS-Cov-2, szczególnie z krajów z udokumentowaną transmisją nowych wariantów o zwiększonej transmisyjności, wykonanie dwóch testów (24 godz. przed podróżą i 7–10 dni po podróży). Od 28 grudnia 2020 r. osoby, które przekroczyły granicę Polski (stanowiącą zarówno zewnętrzną, jak i wewnętrzną granicę UE) samolotem, autobusem lub innym środkiem transportu zbiorowego podlegają obowiązkowej kwarantannie przez 10 dni, licząc od dnia następującego po dniu przekroczenia granicy. Z kwarantanny zwolnione są osoby posiadające negatywny wynik testu w kierunku SARS-CoV-2. Test należy wykonać przed przekroczeniem granicy; jest ważny przez 48 godzin, licząc od momentu otrzymania wyniku.
2. Zapobieganie rozprzestrzenianiu nowych wariantów SARS-Cov-2
a. Przejrzysta strategia zapobiegania
Tam, gdzie nowe warianty wymagają jeszcze bardziej rygorystycznych i dłużej trwających środków kontroli zakażeń niż istniejące, ważne jest wyjaśnienie uzasadnienia ich wprowadzania oraz jasne określenie celów, które należy spełnić, aby środki te zostały zniesione. Kluczowym zadaniem rządzących powinno być przekonanie społeczeństwa, że walka z pandemią wymaga wspólnego wysiłku, który leży w interesie każdego obywatela. Ważne jest także zapewnienie odpowiedniego wsparcia społecznego i gospodarczego dla potrzebujących. Im dłużej obowiązują ograniczenia i im mniej są skuteczne, tym bardziej wyczerpują się zasoby psychologiczne społeczeństwa. Zatem zapewnienie usług w zakresie zdrowia psychicznego zaspokajających rosnące zapotrzebowanie na radzenie sobie z żałobą, izolacją, utratą dochodów, strachem, nadużywaniem alkoholu i narkotyków, bezsennością i niepokojem w wyniku pandemii powinno stanowić priorytet. Należy również wzmóc działania edukacyjne celem wykształcenia na szczeblu populacji właściwego postrzegania ryzyka zakażenia i stosowanie odpowiednich zachowań prewencyjnych.
b. ograniczenie liczby kontaktów fizycznych
W kontekście znaczącego zwiększenia transmisyjności nowych wariantów ograniczenie liczby kontaktów fizycznych jest szczególnie ważne, aby zmniejszyć liczbę nowych przypadków. W pracy, w szkole, w miejscach publicznych, na spotkaniach rodzinnych i towarzyskich zasadą powinien być kontakt z jak najmniejszą liczbą osób. W odniesieniu do Polski – każde luzowanie restrykcji, np. przywracanie nauczania stacjonarnego w kolejnych rocznikach, otwieranie galerii handlowych, hoteli, restauracji i klubów fitness powinno być oparte na wnikliwej analizie bieżącej sytuacji epidemiologicznej, włącznie z określaniem krążących wariantów SARS-Cov-2. W każdym przypadku, w miarę możliwości, należy rozważyć edukację on-line. W odniesieniu do nauczania stacjonarnego w klasach I–III rozmiary grup powinny być niewielkie, a dzieci z danej grupy powinny pozostać izolowane od innych grup. We wszystkich okolicznościach – prywatnych i zawodowych – należy preferować małe stabilne bańki społeczne w stosunku do kontaktów naprzemiennych.
